accident anticoag

Question 1

épidémio

Answer 1

• 1 % de la population traitée par AVK en France
• surdosage en AVK: première cause d’hospitalisation iatrogène en France
• sous AVK: incidence annuelle saignements fatals 1% / majeurs 7%

Question 2

Critères de gravité d’une hémorragie

Answer 2

Abondance du saignement appréciée par:
- état de choc
- PAS < 90 mmHg ou diminuée de 40 mmHg
- PAM < 65 mmHg
- hématocrite
Localisation (pronostic vital ou fonctionnel)
Hémorragie non contrôlable par les moyens usuels
Nécessité d’une transfusion
Nécessité d’un geste hémostatique en urgence

Question 3

CaT surdosage en AVK asymptomatique
INR cible 2,5
INR mesuré > cible mais < 4

Answer 3

• Pas de saut de prise
• Pas d’apport de vitamine K
• Diminuer la dose d’AVK
  contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain

Question 4

CaT surdosage en AVK asymptomatique
INR cible 2,5
4 ≤ INR < 6 mesuré

Answer 4

• Saut d’une prise
• Pas d’apport de vitamine K
  contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain

Question 5

CaT surdosage en AVK asymptomatique
INR cible 2,5
6 ≤ INR < 10

Answer 5

• Arrêt du traitement
• 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
  contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain

Question 6

CaT surdosage en AVK asymptomatique
INR cible 2,5
INR ≥ 10

Answer 6

• Arrêt du traitement
• 5 mg de vitamine K par voie orale
  contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain

Question 7

CaT surdosage en AVK asymptomatique
INR cible 3,5
4 ≤ INR < 6

Answer 7

• Pas de saut de prise
• Pas d’apport de vitamine K
• Diminuer la dose d’AVK
  contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain

Question 8

CaT surdosage en AVK asymptomatique
INR cible 3,5
6 ≤ INR < 10

Answer 8

• Saut d’une prise
• avis spécialisé: discuger 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
  contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain

Question 9

CaT surdosage en AVK asymptomatique
INR cible 3,5
INR ≥ 10

Answer 9

avis spécialisé / hospitalisation

contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain

Question 10

CaT hémorragie grave (selon critères) sous AVK

Answer 10

• nécessité d’un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire à discuter rapidement
  Objectif d’un INR inférieur à 1,5:
• arrêt AVK
• en urgence PPSB 25 UI/kg, 1 ml/kg et vitamine K 10 mg per os ou IVL

Question 11

Intérêt conjonction PPSB et antivitamine K

Answer 11

Le PPSB corrige immédiatement le déficit de coagulation, mais de façon non durable du fait de la demi-vie courte des facteurs injectés
L’effet antidote de la vitamine K est plus tardif (6 à 12 heures selon le mode d’administration), mais plus prolongé

Question 12

PPSB

Answer 12

fraction coagulante extraite du plasma et contenant:
Prothrombine (II)
Proconvertine (VII)
facteurs Stuart (X)
facteur antihémophilique B (IX)
appelé aussi CCP: concentré de complexe prothrombique

Question 13

CaT saignement sous héparine

Answer 13

• antidote: sulfate de protamine
• 1 ml neutralise 100 U d’HNF
• neutralisation incomplète de l’HBPM: neutralisation de l’activité anti-IIa mais pas de l’activité anti-Xa
• tenir compte 1/2 vie

Question 14

Risque sulfate de protamine

Answer 14

• si surdosage important: saignement
• bradycardie
• hypotension

Question 15

Antidotes autres anticoagulants

Answer 15

n’existent pas

Question 16

Ostéoporose sous héparine

Answer 16

Un traitement prolongé de plusieurs mois peut entraîner une ostéoporose. Le phénomène semble plus fréquent et important avec l’HNF qu’avec l’HBPM.

Question 17

Physiopath thrombopénie induite par l’héparine

Answer 17

• production d’anticorps dirigés contre le complexe héparine-facteur 4 plaquettaire (F4P), se liant aux plaquettes qui sont fortement activées
• agrégation des plaquettes et libération de microparticules, riches en phospholipides procoagulants
• élimination des plaquettes recouvertes d’anticorps => thrombopénie
• les anticorps activent aussi les monocytes et les cellules endothéliales qui synthétisent le facteur tissulaire et libèrent également des microparticules procoagulantes
  => agrégation intravasculaire des plaquettes + activation systémique de la coagulation
  => risque élevé de thromboses artérielles et veineuses

Question 18

Délai survenue TIH

Answer 18

typiquement entre le 5e et le 21e jour d’un traitement par héparine

Question 19

Bio faisant évoquer TIH

Answer 19

chute des plaquettes de plus de 50 %

Question 20

Héparines induisant TIH

Answer 20

Le risque de thrombopénie induite par l’héparine (TIH) survient plus fréquemment avec les HNF qu’avec les HBPM, et est actuellement considéré comme inexistant avec le fondaparinux

Question 21

Diagnostic TIH

Answer 21

doit être confirmé par la mise en évidence d’anticorps anti-FP4 en ELISA, et/ou par des tests fonctionnels montrant l’activation des plaquettes en présence d’héparine

Question 22

CaT devant TIH

Answer 22

arrêt immédiat du traitement en cours par l’héparine et prescription d’un traitement antithrombotique de substitution: danaparoïde de sodium (Orgaran®) ou lépirudine (Refludan®)
surveillance clinique et bio (nfs + efficacité de l’antithrombotique de substitution)