Acidente Vascular Encefálico

Question 1

Quais são os esforços empregados para mudar o manejo agudo do AVC ?

Answer 1

➪ Criação de Unidades de AVC e Unidades Vasculares

➪ Tratamento de reperfusão no AVCi agudo

Question 2

O que são as unidades de AVC ?

Answer 2

Espaços físicos definidos, com protocolos padronizados e equipe treinada para o atendimento especializado

Question 3

Qual o tempo de monitoramento e tratamento para pacientes vítimas de AVC em Unidades Vasculares no Brasil ?

Answer 3

24h a 48h

Question 4

Quais as vantagens de se abordar precocemente um AVCi ?

Answer 4

A rápida reperfusão pode limitar a lesão isquêmica e diminuir ou evitar sequelas

Question 5

Qual o tratamento nível Ia de evidência na abordagem de AVCi?

Answer 5

TROMBÓLISE

Uso de ativador do plasminogênio tecidual recombinante - rtPA (Alteplase) endovenoso.

Question 6

Qual a janela terapêutica para TROMBÓLISE ?

Answer 6

4,5 horas a partir do início dos sintomas

Se a vítima for encontrada sozinha/dormindo com presença de déficit neurolígco - TEMPO ZERO será aquele em que a vítima foi vista sem presença de sintomas.

Question 7

Quando suspeitar de AVC ?

Answer 7

1. Alterações de força e sensibilidade em 1 ou ambos os lados do corpo
2. Dificuldade visual em 1 ou ambos hemicampos visuais
3. Dificuldade de falar, compreender a fala
4. Vertigem, desequilíbrio, falta de coordenação, associado a 1 ou mais dos sintomas acima descritos
5. Cefaleia súbita, atípica, comum no AVCh

Question 8

Escala mais usada para quantificar, de forma mais objetiva, o déficit neurológico

Answer 8

NIH

ZERO ➪ Sem déficit

42 ➪ Maior déficit

Question 9

Qual a aplicabilidade da Escala de Rankin Modificada ?

Answer 9

Mede o resultado funcional após o AVC

⇩

Estudo de tratamento ENDOVASCULAR na fase aguda do AVC até 8 a 9 horas do início dos sintomas.

ZERO ➪ Ausência de disfunção

5 ➪ Disfunção grave

6 ➪ Morte encefálica

Question 10

Diagnósticos diferenciais de AVC ? ❾

Answer 10

➪ Convulsões

➪ Estado confusional

➪ Meningite / Encefalite

➪ Encefalopatia hipertensiva

➪ Síncope

➪ Enxaqueca

➪ Tumores

➪ Hematoma subdural

➪ Distúrbios tóxicos e metabólicos

Question 11

Escala de mRankin - Escore 0

Answer 11

Sem sintomas

Question 12

Escala de mRankin - Escore 1

Answer 12

Nenhuma deficiência significativa

Question 13

Escala de mRankin - Escore 2

Answer 13

Leve deficiência

Question 14

Escala de mRankin - Escore 3

Answer 14

Deficiência moderada

Question 15

Escala de mRankin - Escore 4

Answer 15

Deficiência moderadamente grave

Question 16

Escala de mRankin - Escore 5

Answer 16

Deficiência grave

Question 17

Escala de mRankin - Escore 6

Answer 17

Óbito

Question 18

Quando realizar os exames de imagem na suspeita de AVC ?

Answer 18

Imediatamente à suspeita - possibilitar terapia de reperfusão dentro da janela terapêutica

Question 19

Em quanto tempo aparecem os sinais precoces de infarto/oclusão arterial em TCC ?

Answer 19

Primeiras horas após o AVC

60% com 2h de evolução

Question 20

O que significa a presença do “sinal da corda”

em TCC pós-AVCi ?

Answer 20

Oclusão da ACM

Hiperdensidade na topografia da ACM

Question 21

Quais sao os sinais precoces de isquemia cerebral em TCC ? ❺

Answer 21

➪ Indefinição dos núcleos da base

➪ Perda de diferenciação de substância branca/cinza

➪ Apagamento de córtex insular

➪ Apagamento dos sulcos corticais

➪ Área de penumbra

Question 22

Qual a contraindicação no uso de TROMBOLÍTICO em AVCi ?

Answer 22

Maior área de penumbra e isquemia ➪ maior chance de transofrmação hemorrágica após o uso de rtPA.

Quando a área de penumbra for > ⅓ do território da ACM.

Question 23

Qual exame se mostra mais sensível que a TCC no diagnóstico de AVCi ? Por quê ? Em quê esse exame é útil ?

Answer 23

Ressonância Magnética de Crânio

Identifica agudamente os eventos isquêmicos

(aprox. 35 minutos).

Útil na dúvida diagnóstica.

Question 24

Em quê se baseia a janela terapêutica para AVCi ?

Answer 24

É baseada na TOLERÂNCIA fisiológica do paciente à isquemia e nas características de circulação colateral de cada paciente.

Varia com a presença de tecido cerebral viável - área de penumbra

Question 25

Defina e interprete: **MISMATCH**

Answer 25

Diferença entre: ## Footnote Área alterada na difusão (núcleo do AVCi) e Hipoperfusão (área de penumbra) ⇩ Quando \> 20% ⇨ maior a chance de benefício do paciente para rtPA

Question 26

**V ou F** A aplicabilidade do **MISMATCH** se baseia em _excluir_ pacientes da terapia de reperfusão, se o benefpicio for baixo (relação \<20%)

Answer 26

**FALSO** **Não usar para excluir** pacientes da terapia de reperfusão se eles estiverem **dentro da janela terapêutica** de até 4,5 horas a partir do início dos sintomas !

Question 27

Exame úteis na localização da obstrução arterial em AVCi ?

Answer 27

AngioTCC AngioRNM de Crânio Úteis para critérios de tratamento endovascular

Question 28

Qual a forma mais objetiva de diferenciar AVCi de ACVh ?

Answer 28

TCC ou RNMC ## Footnote Suficiente, rápida e acessível Realizar **SEM** contraste Afasta causas hemorrágicas Informações prognósticas - sinais precoces Baixa sensibilidade para infartos agudos, principalmete FP

Question 29

Para pacientes com suspeita de AVCi cadidatos à terapia com rtPA, qual a abordagem propedêutica ?

Answer 29

Realizar TCC em até 25 minutos após chegada no PS 20 minutos de interpretação das imagens / dados

Question 30

Quais exames complementares são necessários na abordagem de AVCi ? ❾

Answer 30

➪ Hemograma Completo ➪ Coagulograma ➪ TP + RNI ➪ TTPa ➪ Eletrólitos - Na / K / Ca / Mg ➪ Creatinina ➪ Ureia ➪ Glicemia ➪ ECG

Question 31

Quais as medidas de suporte para pacientes com ACVi agudo ?

Answer 31

➪ Manter PA e SatO₂ adequadas (\<94%) ➪ Temperatura \< 37,5 ºC ➪ Normoglicemia ➪ Monitorização

Question 32

Para pacientes não submetidos à trombólise, qual a conduta de suporte ?

Answer 32

➪ **Anti-hipertensivo** ➙ Se PAS atingir \> 220 mmHg ou PAD \> 110 mmHg ➪ Evitar Nifedipina SL ➙ rápida absorção + queda brusca da PA

Question 33

Para pacientes candidatos à trombólise, qual a conduta de suporte ?

Answer 33

➪ **rtPA** : _não iniciar_ se PA ≥ 185x110 mmHg - controlar PA ➪ **Monitorar PA** antes, durante e depois da rtPA - se hipotensão: SF 0,9% ou vasopressor se necessário ➪ **Evitar**: _solução glicosada_ - piora quadro neurológico - hiperglicemia e hiponatremia dilucional

Question 34

Para pacientes candidatos à trombólise, qual a conduta farmacológica adequada ?

Answer 34

➪ **Nitroprussiato de Sódio** - Nipride® - 1 amp - 50 mg Diluir em 250 ml de SG 5% - usar 0,5 a 8 mcg/kg/min ➪ **Metoprolol** - Seloken® - 1 amp - 5 mg Aplicar EV 5 mg a 1 ml/minuto a cada 10 minutos até máx de 20 mg ➪ **Esmolol** - Brevibloc® - 1 amp - 2500 mg - 10 ml Diluir 1 amp em 240 ml de SF 0,9% - Dose ataque: 0,5 mg/kg em 1 min Paciente 70 kg: 3,5 ml Infusão contínua de 0,05 a 3 mg/kg/min - iniciar com menor dose e ajustar a cada 4 minutos - repetir dose de ataque - aumentar infusão até PA adequada

Question 35

Critérios de inclusão para uso de Alteplase ❹

Answer 35

1. Déficit neurológico compatível com AVCi em qualquer território encefálico 2. Possibilidade de infusão de rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas 3. TCC ou RNMC sem evidências de hemorragia 4. Idade superior a 18 anos

Question 36

Critérios de exclusão **absolutos** para uso de Alteplase ❾

Answer 36

1. AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses 2. Suspeita clínica de HSA ou dissecção de aorta 3. Punção arterial em local não compressível na última semana 4. HP de neoplasia cerebral, HIC, MAV ou aneurisma 5. Cirurgia intracraniana ou intrarraquiana recente 6. Aumento da PA ≥ 185x110 mmHg - 3 ocasiões - 10 min de intervalo - refratária ao uso de anti-hipertensivos 7. Sangramento interno ativo, diátese hemorrágica incluindo, mas não limitado a plaquetas \< 100.000. Uso de Varfarina com TP \> 15s (RNI \> 1,7), uso de heparina nas últimas 48h com TTPa elevado, uso de novos anticoagulantes orais com alteração laboratorial associada 8. Glicemia \< 50 ou \> 400 mg/dL, com reversão dos sintomas após correção 9. TCC com hipodensidade precoce ≥ ⅓ da ACM

Question 37

Critérios de exclusão **relativos** para uso de Alteplase ❼

Answer 37

1. Déficits em melhora rápida no período anterior ao início da rtPA, desde que leves e não incapacitantes 2. Gravidez 3. IAM nos últimos 3 meses 4. Evidência de endocardite ou êmbolo séptico 5. Cirurgia de grande porte ou trauma grave nos últimos 14 dias 6. Crise epilética na instalação do quadro que mantenha déficits neurológicos residuais compatíveis com AVCi 7. Hemorragia de TGU ou TGI nas últimas 3 semanas ou varizes esofageanas

Question 38

Critérios de exclusão **relativos** para uso de Alteplase - específico para janela de 3 a 4,5 horas ❹

Answer 38

1. Idade \> 80 anos 2. AVC grave (NIH \> 25) 3. Uso de anticoagulantes mesmo se RNI \< 1,7 4. HP de DM associado a AVCi prévio

Question 39

Regime de tratamento com Alteplase EV ❽

Answer 39

1. Tranferir paciente para Unidade de AVC ou UTI 2. Iniciar Alteplase EV 0,9 mg/kg 10% em bolus por 1 minuto - restante em 1h - não exceder dose máxima de 90 mg 3. Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas primeiras 24h de trombólise 4. Manter paciente em jejum por 24h - risco de hemorragia e necessidade de abordagem cirúrgica de urgência 5. Realizae exame neurológico - NIHSS - a cada 15 minutos durante a infusão → a cada 30 minutos nas 6h seguintes → a cada 1h até completar 24h 6. Monitorar PA a cada 15 minutos - primeiras 2h → a cada 30 minutos nas 6h seguintes 1. Se PA ≥ 180x105 mmHg - Metoprolol / Esmolol 2. Manter PAS entre 160 e 180 mmHg 3. Monitorar PA a cada 15 minutos de anti-hipertensivo 4. Observar hipotensão 7. Se suspeita de Hemorragia Intracraniana 1. Suspender rtPA 2. TCC de urgência 3. Hemograma, TAP, TTPa, Plaquetas, Fibrinogênio 8. Após 24h da trombólise: 1. Orientações seguem o mesmo protocolo para paciente que não recebeu rtPA: **ANTIAGREGANTE + ANTICOAGULANTE**

Question 40

Fatores prognósticos pós-trombólise

Answer 40

1. Idade 2. Gravidade do déficit neuro 3. Janela terapêutica 4. PAS pré-tratamento 5. Extensão da penumbra 6. Hiperglicemia à admissão

Question 41

Fatores prognósticos pós-trombólise isolados ❸

Answer 41

Idade avançada NIH elevado Hipodensidade precoce

Question 42

Vantagens do tratamento endovascular do AVCi ❸

Answer 42

1. Diminuir necessidade de trombólise endovenosa química - diminui risco de hemorragia e aumenta a janela para entre 6h a 8h 2. Aumento da penetração do plasminogênio - aumenta velocidade de trombólise 3. Recanalização mais rápida - maior eficiência na remoção de materiais mais resistentes à degradação enzimática

Question 43

Tratamento farmacológico agudo em pacientes sem indicação de terapia de reperfusão ?

Answer 43

💊 AAS - 100 mg a 325 mg - diminui riscos de eventos cardiovasculares graves; 💊 CLOPIDOGREL - 4 cps - alternativo ao AAS Não usar dupla antiagregação em AVCi Maior RSCO DE TRANFORMAÇÃO HEMORRÁGICA.

Question 44

Anticoagulação está _______________ (indicada/contraindicada) na fase aguda do AVCi.

Answer 44

CONTRAINDICADA Aumento dos riscos de eventos hemorrágicos intracranianos Uso restrito ao AVCi cardioembólico.

Question 45

No AVi por trombose cerebral, qual a conduta farmacológica a ser precrita ?

Answer 45

Anticoagulação na fase aguda mesmo com presença de sangramentos por estase venosa. 💊 HEPARINA ➪ ANTICOAGULAÇÃO VO Trombo intraluminal Dissecção arterial extracraniana de carótidas e vertebrais

Question 46

Quais as condutas pós-AVCi mais adequadas? ❿

Answer 46

➪ **Estatina**: reduz recorrência de AVC - não retirar na fase aguda pois aumenta risco de morte ou sequelas - AVC aterotrombótico. ➪ **Profilaxia para TVP** - **HNF** 5000 UI SC 8/8h / **Enoxa** 40 mg SC MID - Iniciar até 2º dia de AVCi ➪ **Antitrombóticos** - Iniciar até 48h pós-internação ➪ **AIT / AVC + FA** - Anticoagulação - Dabigatrana ➪ **AVC/AIT** **aterotrombótica** - Antitrombóticos ➪ **Trombolíticos** - se indicado ➪ **Avaliar disfagia** antes de liberar dieta VO ➪ **Educação** sobre AVCi ➪ **Orientar** sobre hábitos e tabagismo ➪ **Encaminhar** para reabilitação