Acquired pneumonia + sepsis + septic shock

Question 1

כמה גורמי סיכון צריך כדי לקבוע שמדובר

ב=MDR

(multi-drug resistance)

Answer 1

צריך 2 אם לא 3.

Question 2

אלו פתוגנים יכולים להוביל לפניאומוניה

CAP

Answer 2

• Strep. Pneumonia- most common
• Mycoplasma pneumonia
• Clamydia pneumonia
• H. influenza
• Respiratory viruses
• Legionella Spp.- Hospitalized agent
• Gram negative Bacilli (klebsiella + pseudomonas arginousa)- Hospitalized ICU

Question 3

מי הם הפתוגנים הא-טיפיים ומי הם הלא א-טיפיים

Answer 3

Typical:

1. S. pneumoniae
2. Haemophilus influenzae,
3. (in selected patients) S. aureus
4. gram-negative bacilli → Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa.

A-typical:

1. Mycoplasma pneumoniae
2. Chlamydia pneumoniae
3. Legionella
4. respiratory viruses such as influenza viruses,- Covid, adenovirus, influenza viruses

Question 4

חיסונים הורידו הדבקות יחד עם זאת העלו הדבקות של אילו 2 חיידקים

Answer 4

Mycoplasma pneumonia + chlamydia pneumonia

Question 5

כמה % מתוך הפניאומוניות נגמרות ע”י וירוסים?

מיהם ה-2 הכי נפוצים

Answer 5

20–30% of healthy adults and
in the same percentage of patients with pneumonia, including those
who are severely ill.

• influenza
• parainfluenza
• Respiratory syncytial viruses )RSV(

Question 6

מה מאפיין פתוגנים א-טיפיים

Answer 6

1. לא ניתן לגדלם במצעים סטנדרטים או לראותם בצביעת גרם
2. כולם עמידים לביתא-לקטאמים וצריכים להיות מטופלים עם

Macrolide, Fluoroquinolone , tetracycline

Question 7

איזה חיידק לרוב יתלבש על זיהום ויראלי של

influenza virus

Answer 7

S.aures → most common MRSA (primary etiologic of CAP)

Question 8

כיצד מטופלים החולים ב-

CAP

(בית חולים, טיפול בקהילה)

ומהו % התמותה בכל אחת

Answer 8

בקהילה 80%, אחוז תמותה < 5%

בבית חולים 20%, אחוז תמותה 12%-40%

United States, CAP is the number one cause of death from infection among patients >65 years of age.

Question 9

מהם גורמי סיכון ל-CAP

Answer 9

• alcoholism
• asthma
• immunosuppression
• institutionalization
• age of .70 years.

In elderly, factors such as decreased cough and gag reflexes as well as reduced antibody and Toll-like receptor responses increase the likelihood of pneumonia

Question 10

מהם גורמי הסיכון לפניאומוניה של פניאומוקוק

Answer 10

dementia, seizure disorders, heart failure, cerebrovascular disease, alcoholism, tobacco smoking, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and HIV infection.

Question 11

איזו התייצגות קלינית יכולה להחשיד לכיוון של

CA-MRSA

Answer 11

Gross hemoptysis

Question 12

כמה % מהמטופלים עם פניאומוניה יציגו תסמינים גסטרו-אינטסטינאליים

Answer 12

Up to 20%

Question 13

מהו סימפטום ראשוני אפשרי של התייצגות פניאומוניה באנשים זקנים

Answer 13

בלבול

Question 14

אילו בדיקות נעשה בחשד לפניאומונה

Answer 14

1. צביעות גרם ותרבית לכיח- סטרפ. פניאומוניה, סטרפ.ארוס, ובצילי, דגימה לתרבית כיח לפחות מעל 25 נויטרופלים ומעל 10 תאים אפיתלאליים בשדה. 50% מהתרביות כיח מניבות תרבית חיובית
2. תרביות דם- רק 5%-14% יהיו חיובים באנשים עם קאפ, הפתוגן הכי מבודד הינו סטרפ. פניאומוניה
3. מבחן אנטיגן בשתן- לאיתור לגיונלה, פניאומוקוק, 2 הבדיקות יכולות לתת תוצאות גם לאחר התחלת אנטיובטיקה
4. PCR- איתור פתוגן ויראלי, לגיונלה, מיקופלזמה פניאומוניה, קלמידיה פניאומוניה ומיקובקטריה. עומס בקטריאלי של פניאומוקוק יכול להעיד על סיכון גבוה לשוק ספטי והנשמה ולכן עוזר למיין אנשים לטיפול נמרץ
5. סרולוגיה- בחשד ספציפי, רמות גבוהות של IgM עוזר באורגנזמים א-טיפיים
6. ביומרקרים - CRP, PCT (acute phase reactant)

Question 15

מהם 2 הכלים שעוזרים לקבל החלטה האם לאשפז / לא לאשפז מטופל עם פניאומוניה CAP

Answer 15

1. PSI (pneumonia severity index)- נקודות עבור 20 משתנים (גיל, מחלות רקע, ממצאים מעבדתיים) בהתאם לתוצאות מסווגים ל-1 מ-5 קבוצות עם אחוזי תמותה. קבוצה 3 ומעלה (2.8%) צריכה להיות מאושפזת להשגחה
2. CURB-65 (severity of illness score)- כולל 5 משתנים, בסקור של 1-2 המטופל צריך להיות מאושפז אלא אם כן זה רק גיל מעל 65. מעל סקור 3 % תמותה 22% ולעיתים יצטרכו טיפול במחלקה לטיפול נמרץ

Question 16

מהו

CURB-65 (severity of illness score)-

Answer 16

כולל 5 משתנים כל משתנה חיובי מקבל נקודה, מעל 1-2 צורך באשפוז אלא אם כן גיל מעל 65 ואז מעל 3.

C-Confusion

U- Urea > 7mmol/L

R-Respiratory rate > 30 min

B- Blood pressure Sys ≤ 90, diastolic ≤ 60

65- Age ≥ 65

Question 17

מהי אינדיקציה ברורה לטיפול נמרץ בחולה עם פניאומוניה

Answer 17

התייצגות עם שוק ספטי / כשל ריאתי- 2 קריטריונים מאג’ורים

**פניאומוניה חמורה- 1 מאג’ורי עם 3 מינורים

Question 18

אילו גורמי סיכון יכולים לזהות מטופלים שיכולים להחמיר

CAP

Answer 18

Question 19

אילו 2 פתוגנים עיקריים של

CAP

יוצרים בעיה של עמידות לאנטיובטיקה, באיזה מנגנונים

ומהם גורמי סיכון לכל אחד

Answer 19

S .pneumonia- recent antimicrobial therapy, an age of <2 years or >65 years, attendance at day-care centers, recent hospitalization, and HIV infection.

Penicillin resistance in platue while macrolide resistance rising

• Target site modification
• Efflux mechanism

CA-MRSA- 5 SCCmec types identified. hospitalized MRSA type II-III, CA-MRSA type IV. CA-MRSA carries genes for superantigen

Question 20

מה ההגדרה של

MDR strain

Answer 20

Multi drug resistance strain

Isolates resistant to drugs from three or more antimicrobial
classes with different mechanisms of action

Question 21

מהו גורם הסיכון הכי חשוב בזיהום פניאומוקוקי עמיד לאנטיביוטיקה

Answer 21

שימו ש באנטיובטיקה ב-3 חודשים האחרונים

Question 22

מהו הכיסוי האנטיובטי לפתוגנים א-טיפיים פניאומוניה

Answer 22

הוספה של מאקרולידים לבטא-לקטאמים

או

פלואורוקינולון לבד

Question 23

מהו הטיפול האנטיובטי למטופלים בקהילה

CAP

Answer 23

1. מטופלים בריאים ללא שימוש באנטיובטיקה ב-3 חודשים האחרונים-** מאקרוליד / דוקסיציקלין- אם יש חשש לעמידות למאקרוליד ורמות העמידות לדוקסיציקלין נמוכות במ-25% נשתמש בדוקסי **אבל בכל מקרה אחר בטא-לקטאם + מאקרוליד / פלואורוקינולון ביחד צריכים להיות
2. מטופלים עם מחלות רקע / שימוש באנטיובטיקה ב-3 חודשים האחרונים- פלאורוקינולון או בטא-לקטאם + מאקרוליד
3. באזורים עם עמידות פנאומוקוקליות גבוה למאקרולידים- פלואורוקיווינולון

Question 24

מהו הטיפול האנטיובטי למטופלים באשפוז לא בטיפול נמרץ

CAP

ומה למטופלים בטיפול נמרץ

Answer 24

מטופלים מחוץ לטיפול נמרץ

Fluoroquinolone- למטופלים עם אלרגיות לבטא לקטאם

או

בטא לקטאם + מאקרוליד

מטופלים בטיפול נמרץ

בטא לקטאם + מאקרוליד (אזיתרומיצין) / פלואורוקינולון

Question 25

מהם 3 סיבוכים חשובים של CAP

Answer 25

1. **Metastatic infection**- like brain abscess or endocarditis 2. **Lung abscess-** aspiration (polymicrobial) / CA-MRSA, pseudomonas, S. pneumonia (rarely) (monomicrobial) 3. **complicated pleural effusion-** PH \< 7, glucose \<60, LDH \>1000 / bacteria seen or cultured

Question 26

מהו משך הזמן לממצאים בצילום חזה לחלוף ב- CAP ומהו טווח לעשות follow up לחולים מאושפזים

Answer 26

4-12 שבועות חום ולויקוציטוזיס- 2-4 ימים \*\*Follow up radiograph after 4-6 weeks במידה ויש פניאומוניה חוזרת בעיקר באותו סגמנט ריאתי- מרמז על ממאירות

Question 27

מה ההגדרה של ספסיס

Answer 27

dysregulated host response to infection that leads to acute organ dysfunction

Question 28

מה ההגדרה של שוק ספטי

Answer 28

subset of sepsis cases in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality risk.

Question 29

מה כוללים Sepsis -3 clinical criteria 2 דברים

Answer 29

* a suspected infection * acute organ dysfunction, defined as an increase by two or more points from baseline (if known) on the sequential (or sepsis-related) organ failure assessment (SOFA) score

Question 30

מה כוללים הקריטריונים של שוק ספטי

Answer 30

**Sepsis plus the need for vasopressor therapy** to elevate mean arterial pressure to \>65 mmHg with a serum lactate concentration \>2.0 mmol/L **despite adequate fluid resuscitation.**

Question 31

מהם הגורמים לספסיס הכי שכיחים מהכי שכיח מטה

Answer 31

1. pneumonia- accounting for about half of cases; 2. intraabdominal and genitourinary infections.

Question 32

מהי ההתייצגות הקלינית של שוק ספטי אילו מערכות מעורבות ואילו תופעות אפשריות

Answer 32

**Cardiorespiratory failure-** ARDS (hypoxemia with bilateral infiltrates of non cardiac origin that arise within 7 days of the suspected infection) _Can be classified by berlin criteria.,_ Hypotension as Cardiovascular compromise **Kidney injury-** \>50% of septic patients. oliguria, azotemia, rising sCr **Neurologic complications-** Sepsis-associated delirium is considered a diffuse cerebral dysfunction caused by the inflammatory response to infection without evidence of a primary central nervous system infection _detect by Confusion assessment method for ICU (CAM-ICU) + intensive care delirium screening checklist (ICDSC)_ **Additional-** DIC, elevated liver enzymes, thrombocytopenia, Addison disease, sick euthyroid syndrome

Question 33

מהם הממצאים הפיזיולוגיים הכי שכיחים בספסיס

Answer 33

* טכקרדיה \> 50% מהמטופלים * טכיפניאה (מעל 20 נשימות) * תת לחץ דם- מתחת ל-100 * היפוקסיה, סטורציה מתחת ל90

Question 34

What is an SOFA score?

Answer 34

The SOFA score ranges from 0 to 24 points, with up to 4 points accrued across six organ systems. With ≥2 new SOFA points, the infected patient is considered septic and may be at .10% risk of in-hospital death.

Question 35

מהו Quick Sofa score מהם הקריטריונים שלה

Answer 35

the quick SOFA (qSOFA) score was pro posed as a clinical prompt to identify patients at high risk of sepsis outside the ICU, whether on the medical ward or in the emergency department Each value if positive get 1 point **_Systolic hypertension_** **_Tachypnea_** **_Altered mentation_** qSOFA score of ≥2 points has a predictive value for sepsis.

Question 36

מהם 3 הקריטריונים לשוק ספטי שלושתם צרכים להתקיים

Answer 36

(1) sepsis (2) the need for vasopressor therapy to elevate mean arterial pressure to .65 mmHg (3) a serum lactate concentration \>2.0 mmol/L after adequate fluid resuscitation

Question 37

מהו מרקר בדם של היפופרפוזיה

Answer 37

Atrial lactate ≥ 2.5 mmol/L

Question 38

מהם שלבי הניהול של מטופל עם שוק ספטי וספסיס

Answer 38

forming a probable diagnosis, obtaining samples for culture, initiating empirical antimicrobial therapy, and achieving source control.

Question 39

מהו האחוז של העלייה בסיכוי לתמותה בכל התעכבות של שעה במתן אנטיובטיקה

Answer 39

בין 3-7% על כל שעה שמתעכבים במתן אנטיובטיקה ## Footnote administration of appropriate broad-spectrum antibiotics within 1 h of recognition of severe sepsis or septic shock.

Question 40

מה כולל ה: ומהם טווחי הזמנים שכל אחד מהבנדלים צריכים להיות מבוצעים ## Footnote Initial management bundle of care Management bundle

Answer 40

**_Initial management bundle of care- 3h within presentation:_** 1. מתן מוקדם של אנטיובטיקה רחבת טווח 2. איסוף תרביות דם לפני מתן אנטיביוטיקה 3. מדידת רמות סרום הלקטאט **_Management bundle 6h withhin presentation_** 1. בולוס נוזלים דרך הוריד 2. טיפול בואזופרסורים לתת לחץ או שוק 3. מדידה שוב של רמות סרום הלקטאט

Question 41

מה היתרון של GFDT פרוטוקול

Answer 41

EGDT offered no mortality benefit in early septic shock but did increase treatment intensity and cost