Atrial fibrillation Harrison 246 + pleural effusion 288

Question 1

מה ההגדרה של פרפור פרוזדורים?

Answer 1

איבוד הכיווץ העליתי עם קצב אי רגולרי חדרי שנקבע ע”י יכולת ההולכה של ה-AV.

Question 2

מהו הגיל הטיפוסי בו נראה

AF

Answer 2

95% above 60 years old

prevalence 10% by age 80

Question 3

מהם גורמי סיכון אפשריים לפיתוח של

AF

5 עיקריים

Answer 3

1. יל”ד
2. סכרת סוג II
3. מחלה קרדיאלית
4. השמנה
5. אפניאה בשינה

Question 4

מהו אחד מהסיבוכים השכיחים של

AF

Answer 4

Stroke- 25% of causes of stroke

Question 5

מהם טריגרים אפשריים ל

AF

5

Answer 5

• היפרתירואידיזם
• MI
• הרעלת אלכוהול
• תסחיף ריאתי
• Cardiac surgery- inflammatory pericarditis

Question 6

מה ההגדרה של 3 המצבים הבאים

Paroxysmal AF

Persistent AF

Long standing persistent AF

Answer 6

Paroxysmal AF- start spontaneously and stop within 7 days of onset trigger Ectopic foci

Persistent AF- > 7 days. continue indefinitely unless cardioversion is performed Trigger electrophysiologic remodeling fibrosis

Long standing persistent AF- > 1 year, almost impossible to return the sinus rate Trigger chronic substrate fibrosis

Question 7

מהי הגישה הטיפולית ל

new onset AF with severe Hypotension, pulmonary edema or angina

כלומר מטופל לא יציב עם פרפור ולא יודעים כמה זמן היה הפרפור

Answer 7

cardioversion started with 200J

if AF terminates and reintiates- Ibutildine will be given IV ** contraindicated in ppl with prolong QT or severe LV dysfunction

Question 8

מהי הגישה הטיפולית למטופל יציב עם AF

Answer 8

1. Rate control → consider anti-coagulant therapy- heparin ( AF > 48 hours) or TEE → consider cardioversion if possible to gain sinus rythem

Question 9

מי הם החולים הנמצאים בסיכון גבוהה לטרומבואמבוליזם בהקשר של

AF

2 אוכלוסיות עיקריות של חולים

Answer 9

חולים עם MS

חולים עם HCM

**בחולים אלו היפוך קצב כרוך בסיכון גבוהה לתסחיף

Question 10

מהי הגישה למטופל עם

AF < 48 hours

low risk and high risk

Answer 10

1. patients with low risk for thromboembolism (absence of MS or HCM or previous emboli event) - Cardioversion → Anti-coagulation min for 4 weeks
2. patients with high risk for thromboembolism- TEE / 3 weeks of anti-coagulation → Cardioversion → Anti-coagulation min for 4 weeks

Question 11

מהי הגישה למטופל עם

AF > 48 hours or unknown

Answer 11

2 approaches

3 weeks of anti-coagulation → Cardioversion → Anti-coagulation min for 4 weeks

TEE + start anticoagulation → Cardioversion → Anti-coagulation min for 4 weeks

Question 12

מהי הגישה התרופתית ל-

Acute rate control

Chronic Rate control

Answer 12

Acute rate control- Beta-blockers and / or CCB with adverse effect or HF patients adding Digoxin goal ventricular rate < 100

Chronic Rate control- Beta-blockers + CCB in combination, digoxin added as second line when first are not suffecint. goal Resting HR < 80, Light exertion > 100

**if hard to acheive rate control- consider ablation or permanent pacemaker

Question 13

what is the major risk in Rate control of HR ≤ 110

Answer 13

Development of Tachycardia induces cardiomyopathy

Question 14

באילו מטופלים נשתמש ב

Warfarin as anti-coagulation treatment on AF

2

Answer 14

• Rheumatic mitral stenosis
• Mechanical heart valve

Question 15

מהם האינדיקציות להם ישר ניתן אנטי-קואגולציה מבלי לבדוק במדד

CHA2DAS2-VAS

Answer 15

1. MS
2. HCM
3. prior history of Stroke

Question 16

Warfarin

• מהו אתר הפינוי
• ומהם הסיכונים העיקריים בשימוש בתרופה

Answer 16

פינוי כבדי

סיכונים עיקריים- 1% לדימום מסיבי , 0.1-0.6% לדימום אינטרא-קרניאלי

צריך לשמור על INR 2-3

Question 17

מהו היתרון של

DOACs

מתי לא נוכל להשתמש בהם

Answer 17

• לא מצריכות ניטור
• פחות קשורות באוכל ואינטראקציות עם תרופות

לא נוכל להשתמש עם פינוי כלייתי של מתחת ל-15

CCr < 15 ml/min

Question 18

כיצד נוכל לטפל במצב שדורש אנטידוט באנטיקואגולקציה הנתנת תחת טיפול ב-

AF

Answer 18

Warfarin → without bleeding = Vit. K with bleeding = Vit. K + Fresh plasma

Dabigatran → Idarucizumab (Antidote)

Rivaroxaban, Apixaban, Edoxban → antidote exist

Question 19

מהי קונטרא-אינדיקציה למתן אנטי-קואגולציה

מה יהיה הכיוון הטיפולי שנוכל לשקול במטופלים תחת הסט-אפ של AF

Answer 19

קונטרא-אידניקציה- סיכון מוגבר לדימום (גיל מעל 65-75, אי ספיקה לבבית, אי ספיקה כלייתית, דימום קודם, שימוש יתר אלכוהול, שימוש ב-NSAIDS)

כיוון טיפולי- כריתה של האזונית בעלייה השמאלית

Question 20

מהם האינדיקציות לביצוע Rhythm control

AF

Answer 20

• Symptomatic Paroxysmal AF
• Symptomatic persistent of AF (recurrent episodes)
• AF with difficult of Rate control
• AF with depressed ventricular function

Question 21

מהן תרופות הבחירה לשמירה על

Sinus Rhythm on patients with AF

Answer 21

Class I Na-Channel blockers- flecainide, propafenone, disopyramide **only without significant structural Heart disease or coronary heart disease

Class III- sotalol and dofetilide → what we will give for patients with structural Heart disease or coronary heart disease **risk to QT prolongation (torsade’s de pointes) *only start with monitoring in hospital **Dioderone- contraindicated in ppl with HF

Amiodarone- maintain sinus rhythm in 66% of patients (more effective then others), can be given to patients with HF and CAD.

Question 22

לאיזה מטופלים נעדיף לתת קומידין על

NOAC / DOAC

Answer 22

patients with valvular heart disease

Question 23

מהם האינדיקציות לביצוע היפוך חשמלי באדם עם מופע אקוטי של פרפור

Answer 23

כלב

• כאבים בחזה
• לחץ דם פחות מ-90/60
• בצקת חדשה

Question 24

מהם הקריטריונים של

CHA₂DS₂-VAS

Answer 24

• C- CHF
• H- Hypertension
• A- age > 75 *2 points
• D- DM
• S-stroke or TIA
• V- Vascular disease
• A- 65< age <75
• S- sex Female

Above 2 - Anti-coagulation for life

1- considerable

0- not needed

Question 25

מהם המצבים בהם יכול להיווצר נוזל פליאורלי 2 מצבים עם תת קטגוריות

Answer 25

1. **מצבים בהם יש יצירה בעודף של נוזל פליאורלי-** המרחב האינטרסטיצאלי, קפילרות בפלאורה הפריאטלית, מהפריטונאום דרך חורים בדיאפרגמה 2. **מצבים בהם יש פינוי ירוד של נוזל פליאורלי ע"י המע' הלימפטית**

Question 26

מהי בדיקת הבחירה לאבחון של נוזל פליאורלי

Answer 26

אולטראסאונד

Question 27

מהו השלב הראשון שנבצע באבחנה של נוזל פליאורלי ומדוע זה חשוב

Answer 27

**_נבצע ניקור של הנוזל ונבדוק האם הנוזל הינו טראנסודטיבי או אקסודטיבי_** סיבות לטראנסודאט- העיקרית אי ספיקת לב שמאלית סיבות לאקסודאט- תסחיף ריאתי, ממאירות, פניאומוניה חיידקית, זיהום ויראלי

Question 28

כיצד נבדיל בין נוזל טראנסודטיבי לאקסודטיבי

Answer 28

**_Amount of LDH and protein levels in pleural effusion_** **_לפחות 1 מתוך ה-3 הבאים_** 1. pleural fluid protein / serum protein \> 0.5 2. Pleural fluid LDH/ Serum LDH \> 0.6 3. Pleural fluid LDH more then ⅔ of normal upper limit for serum \*\*\*25% of cases will be false positive to exudate (its actually transudate)

Question 29

מה עושים אם חושב שיש בניקור נוזל פלאורלי טראנסודאט אבל מבחינת הקריטריונים של אקסודאט הוא ענה על אחד מהם לפחות? כיצד נוכל לאשש או לשלול נוזל אקסודטיבי

Answer 29

צריך למדוד את ההבדלים בין רמת החלבונים בסרום לזאת בנוזל הפלאורלי if Gradient is \> 3.1 gr/dL **its transudate and we can ignore the exudate categorize**

Question 30

מהי הסיבה השכיח הביותר לתפליט פלאורלי ומתי ננקר אותו

Answer 30

אי ספיקת לב ננקר אם התפליט חד צדדי ובכמות משמעותית, או אם אין שיפור למרות טיפול

Question 31

איזה מדד ניתן לקחת שיאבחן תפליט פלאורלי על רקע של אי ספיקת לב

Answer 31

NT-proBNP \> 1500 pg/mL

Question 32

מהי הסיבה הראשונה והשנייה הכי שכיחה לנוזל אקסודטיבי פלאורלי בארה"ב

Answer 32

1. **_parapneumonic effusion_** ( bacterial pneumonia, abscess, bronchiectasis) 2. **_malignancy_**

Question 33

מהי empyema

Answer 33

תפליט פורלנטי (מוגלתי)

Question 34

מה ההבדלים בין חולים עם פניאומוניה שנגמרת מחיידק אירובי או אנאירובי

Answer 34

חיידק אירובי- מחלקה קשה, כאבים בחזה, כיח, לויקוציטוזיס חיידק אנאירובי- מחלה סאב-אקוטית, איבוד משקל ולויקוציטוזיס לזמן קצר, אנמיה מתונה וטריגר שגרם לאספירציה שלהם

Question 35

אילו מדדים יכוונו אותנו לתפליט פליאורלי פארא-פניאומוני ומתי ננקר

Answer 35

סיפור ואבחנה קלינית של פניאומוניה נוזל שניתן לראות בהדמייה של מעל 10 מ"ל, מעל 48 שעות ללא שיפור במתן אנטיובטיקה- אינדיקציה לניקור

Question 36

מהם האינדיקציות להכנסת נקז חזה בנוזל פארא-פניאומוני

Answer 36

1. lobulated pleural fluid 2. pleural fluid PH \< 7.2 3. Pleural fluid glucose \< 60 mg/ dL 4. positive culture of the fluid 5. presence of puss in the pleural space

Question 37

מהי ההתייצגות הקלינית של נוזל פליאורלי מה נראה גם בבדיקה גופנית

Answer 37

דיספניאה, כאבים בחזה, דה-סטורציה, כחלון. **בבדיקה גופנית-** התרחבות לא תקינה של בית החזה, ניקוש עמום, כניסת אווי מופחתת, לעיתים גם בצקות פריפריות

Question 38

מהם 3 האבחנות האפשריות Glucose \< 60 in pleural fluid

Answer 38

1. ממאירות 2. RA 3. תפליט פארא פניאומוניק

Question 39

מהם 3 הגידולים שגורמים ל-75% מהתפליטים הפליאורליים מה תיהיה ההתייצגות הקלינית

Answer 39

1. lung carcinoma 2. Breast carcinoma 3. lymphoma **התייצגות קלינית-** דיספניאה שאינה פרופרציונאלית לכמות התפליט הפליאורליטי, גלוקוז מתחת ל-60, נוזל אקסודטיבי

Question 40

כיצד נאבחן ממאירות תפליט פליאורלי

Answer 40

ניקור חזה **שליחה לציטולוגיה-** אם שלילי אך עדיין יש חשד חזק ← טורקוסקופיה /ביופסיה מונחת אולטראסאונד או סיטי

Question 41

מהו הטיפול בתפליט פליאורלי על רקע של ממאירות

Answer 41

טיפול סימפטומתי כי מדובר בממאירות מפושטת אופציות לטיפול 1. הכנסת קתטר 2. נקז חזה עם דוקסיציקלין למניעת הצטברות של נוזל

Question 42

מהי ההתייצגות הקלינית של מזיותליומה ומה נראה בצילום חזה

Answer 42

כאבים בחזה ודיספניאה בצילום חזה- עיבוי של הפלאורה, תפליט פלאורלי, ותמט קטן אבחנה באמצעות ביופסיה או טרונכוסקופיה

Question 43

מתי נחשוב על תפליט פליאורלי שניוני לתסחיף ריאתי

Answer 43

כשלא נגיע לאבחנה אחרת של תפליט פליאורלי, נוזל כמעט תמיד אקסודאט ומתייצב עם דיספניאה. **אבחון:** סיטי או אתריוגרפיה ריאתית. **טיפול זהה לטיפול של תסחיף**

Question 44

מהי הסיבה הכי שכיחה לאקסודאט פליאורלי בארצות לא מפותחות

Answer 44

TB

Question 45

כיצד נאבחן תפליט פליאורלי על רקע של שחפת

Answer 45

לרוב יהיה אקסודאט עם מספר נמוך של לימפוציטים **_High levels of TB markers in the pleural fluid:_** **_Adenosine deaminase \> 40 IU/L or INF-gamma \> 140 pg/mL_** דרך נוספת לאבחון ← **תרבית מהנוזל הפליאורלי , או ביופסיה** _טיפול זהה לזה של שחפת_

Question 46

במה נחשוד אם אחרי בירור מקיף לא מצאנו את הסיבה לתפליט הפליאורלי

Answer 46

**_תפליט שניוני לזיהום ויראלי_** מאפיין שהתפליט משתפר מעצמו ללא אבחנה

Question 47

מהי האתיולוגיה של Chylothorax כיצד נאבחן ומה הטיפול

Answer 47

**אתיולוגיה-** קריעה של צינור הלימפה הראשי ונוזל לימפה מצטבר, _לרוב בגלל טראומה_ **אבחון-** Triglyceride \> 110 mg/dL **טיפול-** Chest tube + administration of octreotide

Question 48

כיצד נאבחן Hemothorax

Answer 48

המטוקריט בנוזל הפליאורלי \> 50% המטורקיט של הדם הפריפרי

Question 49

מתי נחשוד במחלה פאנריקאטיטית או בקרע של הוושט איזו בדיקה נעשה לנוזל הפליאורלי

Answer 49

בדיקה של רמות עמילאז

Question 50

אילו תאים נראה בד"כ בתפליט פליאורלי על רקע תרופתי

Answer 50

אאוזינופילים

Question 51

אילו פרוצדורות רפואיות עלולות להוביל לתפליט פליאורלי

Answer 51

* ניתוח בטן * טיפולי קרינה * השתלת כבד, לב ,ריאות * הכנסת ליין מרכזי