Afecções do Colo Uterino e HPV + Câncer de Vulva

Question 1

Quais são os fatores de risco para CA de Colo Uterino?

Answer 1

• HPV: Sorotipos 16 (principal) e 18
• Fatores de risco para IST’s
• Multiparidade
• Imunodepressão
• Baixo nível socioeconômico

Question 2

Quais características poderemos encontrar na anamnese/exame físico em relação ao CA de Colo Uterino?

Answer 2

Em fases iniciais: praticamente nada.

Em fases avançadas: dor, corrimento e sangramento.

Question 3

Em relação ao CA de Colo Uterino:

• Como e quando rastrear ?
• Como colher o exame de rastreio?
• Como é a classificação do exame de rastreio?
• Como conduzir?

Answer 3

COMO e QUANDO RASTREAR
Rastreio: Colpocitologia Oncótica
- 1x ao ano -> 2 resultados negativos -> A cada 3 anos.
- Entre 25-64 anos, após a sexarca.

Situações especiais: 
- Virgem: Não colher.
- Gestante: Tudo igual ao normal. 
- HIV: Após a sexarca, em qualquer idade
1° ano: 6 em 6 meses 
2° ano em diante: Anualmente 
Se CD4 < 200: Manter de 6 em 6 meses

# COMO COLHER
- Coleta Ectocérvice: Espátula de Ayre
- Coleta Endocérvice: Escova endocervical 
E o fundo de saco? MS não preconiza. 

CLASSIFICAÇÃO & CONDUÇÃO

Antes da classificação abaixo de Bethesda, se ao exame físico parecer CA (macroscopicamente), a paciente deverá ser encaminhada para a Colposcopia independentemente.

• > LIE-BG (LSIL) = NIC 1
• 25 anos ou mais: Repetir em 6 meses
• < 25 anos: Repetir em 3 anos
• Se após repetir vier positivo: Colposcopia
• Se HIV positivo: Colposcopia

-> ASC-US
- 30 anos ou mais: Repetir em 6 meses
- 25-29 anos: Repetir em 1 ano
- < 25 anos: Repetir em 3 anos
- Se após repetir vier positivo: Colposcopia
- Se HIV positivo: Colposcopia
Obs¹: Pode significar uma vulvovaginite ou mesmo atrofia vaginal. Por isso, na presença de tais fatores, esses devem der corrigidos e o preventivo repetido.

• > ASC-H
• Colposcopia para todos.
• > AGC (AGUS)
• Colposcopia para todos.
• Avaliar o canal endocervical +/- o endométrio
• > LIE-AG (HSIL) = NIC 2-3 ou CA in situ
• Colposcopia para todos +/- “Ver e tratar” (diretriz orienta mas é questionável)
• > ATIPIA DE ORIGEM INDEFINIDA (AOI)
• Colposcopia para todos.

Question 4

Cite 3 achados citopáticos compatíveis com HPV. Tais achados, se presentes, indicam colposcopia?

Answer 4

ACHADOS

• Coilocitose
• Discariose
• Disceratose

Nenhum achado citopático indicará colposcopia.

Question 5

Como deve ser feito o diagnóstico de CA de Colo Uterino? Cite detalhes da coleta de material. E em relação à gestante, como proceder?

Answer 5

COLPOSCOPIA + BIÓPSIA

Na colposcopia podemos utilizar métodos que evidenciam e direcionam a área a ser biopsiada por significarem maior suspeição, sendo eles:

• Ácido Acético: Impregna-se em locais com alta atividade proteica (típico das neoplasias), tornando essa área acetobranca. Acetobranco = Suspeito.
• Teste de Schiller (Lugol): Células normais são ricas em glicogênio e, portanto, coram com o iodo. Células neoplásicas têm pouco glicogênio e não coram pelo iodo. Iodo negativo ou Schiller positivo = Suspeito.

NA GESTANTE: Só deveremos biopsiar lesões que tenham suspeita de [INVASÃO]. O principal achado de invasão são os VASOS ATÍPICOS = Neovascularização

Question 6

Quando considerar uma colposcopia como insatisfatória? Como proceder diante de tal conclusão?

Answer 6

COLPOSCOPIA INSATISFATÓRIA

• Quando não há visualização da JEC
• JEC é o ponto mais crítico, de maior risco de CA.

CONDUTA

1. Abrir mais o espéculo
2. Utilizar espéculo endocervical
3. Utilizar estrogênio vaginal para expor mais a JEC

Question 7

Quando há necessidade de avaliação do canal endocervical? Como avaliar o canal endocervical?

Answer 7

Necessidade de avaliar: Na AGC (AGUS).

Avaliação do Canal Endocervical:
(além da colposcopia já preconizada) 
1. Escovado endocervical (MS preconiza) 
2. Curetagem endocervical 
3. Histeroscopia

Question 8

Em relação à biópsia, podemos ter como resultado as neoplasias intraepiteliais (NIC). Quais as lesões intraepiteliais podemos encontrar? Qual a conduta em cada caso?

Answer 8

NIC I: Acompanhar por 2 anos

• Se persistir por > 2 anos: Tratamento destrutivo
• Tratamentos destrutivos: Crioterapia ou Cauterização

NIC II, III ou CA in Situ:
Exérese da Zona de Transformação
- Lesão superficial/Visualiza JEC: EZT Tipo 1 ou 2.
- Lesão mais profunda/Não visualiza JEC/Limites da lesão são imprecisos: EZT Tipo 3 (= Conização).

Obs: A EZT é feita com uma alça com corrente elétrica, por isso antes chamada de Cirurgia de Alta Frequência (CAF)

Question 9

Em relação à biópsia, podemos ter como resultado o Câncer de Colo de Útero. Qual é o 1° e 2° CA mais comuns? Como devemos estadiar e conduzir?

Answer 9

CA mais comum: Carcinoma epidermoide
2° mais comum: Adenocarcinoma (HPV 18)

ESTADIAMENTO (FIGO 2018): É clínco.
- Estádio 0: Carcinoma in situ.
Conduta: Conização é diagnóstica e terapêutica.

• Estágio IA1: Restrito ao Colo Uterino, < 3mm.
  Conduta: Padrão: HT Tipo 1 / Deseja gestar: Cone
• Estágio IA2: Restrito ao Colo Uterino, 3-5mm.
  Conduta: HT Tipo 2 + Linfadenectomia Pélvica
• Estágio IB1: Restrito ao Colo Uterino, 5mm-2cm
• Estágio IB2: Restrito ao Colo Uterino. 2cm-4cm
  Conduta: Cirurgia de Wertheim-Meigs* (HT Tipo 3)
• Estágio IB3: > 4cm
• Estágio IIA1: Parte superior da vagina, até 4cm
  Conduta: Wertheim-Meigs ou QMT+RT
• Estágio IIA2: Parte superior da vagina, > 4cm.
• Estágio IIB: Invasão de paramétrio (toque retal)
• Estágio IIIA: 1/3 inferior da vagina
• Estágio IIIB: Parede pélvica/Hidronefrose
• Estágio IIIC: Linfonodo pélvico (1); Para-aórtico (2)
• Estágio IVA: Bexiga e reto
• Estágio IVB: Metástase à distância
  Conduta: QMT+RT

Obs¹: Todas as lesões macroscopicamente visíveis são consideradas pelo menos estágio IB. Além disso, o comprometimento linfático ou vascular na peça de biópsia não altera o estadiamento.
Obs²:

*Wertheim-Meigs: Histerectomia total + retirada de paramétrios e uterossacros + retirada do terço superior da vagina + linfadenectomia pélvica. NÃO é obrigatório tirar os anexos!

Complicação de Wertheim-Meigs: Risco de fístula uretero-vaginal (secreção contínua pela vagina)

Question 10

Diante da associação de CA de Colo Uterino Invasivo e Gestação, como deve ser a conduta?

Answer 10

• Até o Estádio IA1: Aguarda-se o parto com rigoroso controle. Após o parto, realiza-se terapêutica definitiva.
• A partir do Estágio IA2: A conduta normal do CA terá que ser prioridade. Se feto viável, realizar a cesariana antes.

Question 11

Em relação ao Câncer de Vulva, responda:

• Quais são seus fatores de risco?
• Como é a clínica e seu local mais comum?
• Como dar o diagnóstico?
• Qual é a forma de disseminação?
• Como tratar?

Answer 11

FATORES DE RISCO

• HPV
• Linfogranuloma venéros
• Tabagismo

CLÍNICA

• Inicial: Prurido (mais comum)
• Avançado: Úlcera indolor
• Local mais comum: Grandes lábios

DIAGNÓSTICO

• É dado pela biópsia da vulva
• O teste de Collins é historicamente conhecido e caracteriza-se pela impregnação de Azul de Toluidina em áreas suspeitas da neoplasia. Pouco usado hoje.

DISSEMINAÇÃO: Linfática

TRATAMENTO

• Lesões até 2cm: Ressecção com margem cirúrgica
• Lesões > 2cm: Vulvectomia

Question 12

Em relação ao Condiloma Acuminado, responda:

• Quais os tipos de HPV envolvidos?
• Como tratar?
• Em grávidas é contraindicação ao parto vaginal?

Answer 12

TIPOS DE HPV: 6 e 11

TRATAMENTO
- Eletrocautério/Laser: Ideal nas lesões extensas, em centro cirúrgico.
- Ác. tricloroacético: Ideal em lesões menores e é permitido em gestante.
- Imunomoduladores (ex: Imiquimod): Uso domiciliar
Obs¹: Os imunomoduladores são menos eficazes e muito mais caros.

GRAVIDEZ
A cesariana só está indicada nos casos de condilomas gigantes que obstruem o canal de parto ou por outras indicações obstétricas, pois não protege o RN da infecção.