Anemias hiperproliferativas

Question 1

O que significa hemocaterese?

Answer 1

Hemocaterese é o processo fisiológico de destruição das hemácias a partir de 120 dias de vida. O principal local da hemocaterese, assim como a hemólise, é no baço, o que justifica uma esplenomegalia em uma hemólise.

Question 2

Nem toda hemólise vai gerar uma anemia. Explique os mecanismos necessários para uma hemólise compensada.

Answer 2

Há 3 mecanismos/fatores necessários:

1. hiperplasia da medula
2. estoques adequados Fe, B12 e ác. fólico (esse é o que acaba mais facilmente, por isso sua reposição em deonças hemolíticas crônicas)
3. morre com mais de 20 dias (se antes disso, não tem como ser compensada)

Question 3

Como se dá a hiperplasia de medula a fim de compensar a hemólise?

Answer 3

Com a hemólise, há uma queda de hemácias e consequentemente diminuição do aporte de O2 para os tecidos. O rim é especialmente sensível à essa hipóxia e então produz e libera eritropoietina, a qual age na medula estimulando sua hiperplasia. A medula é capaz de hiperplasiar de 6 a 8x sua capacidade. Com a hiperplasia, haverá grande produção de reticulócitos, os quais acabam sendo liberados no sangue, gerando reticulocitose e, por fim, aumento de hemácias, compensando a hemólise. Como os reticulócitos são células maiores que as hemácias, acabam aumentando o VCM.

Question 4

Quais as principais causas de reticulocitose?

Answer 4

A grande causa é anemia hemolítica.

Outra possível causa é a melhora a anemia ferropriva, após cerca de 7 a 10 dias do início do tratamento.

Por fim, sangramentos agudos, porém não é tão comum na prática e nem em provas.

Question 5

Consequências imediatas da hemólise?

Answer 5

↑LDH (enzima intracelular que é liberada após hemólise e por isso aumenta)

↑bilirrubina ind. (após hemólise, é liberada a protoporfirina do grupo heme que é convertida em biliverdina e posteriormente em bilirrubina ind.)

↓haptoglobina (proteína que se liga às globinas após hemólise. Ao se ligar às globinas, vai ser metabolizada no fígado e seus níveis caem). É um marcador muito sensível de hemólise.

Question 6

Qual a clínica da anemia hemolítica?

Answer 6

Sd. anêmica: letargia, fadiga, cefaleia, angina, taquicardia, palpitação

Esplenomegalia possível (devido hemólise)

Icterícia leve possível (↑ billirubina ind.)

Hemoglobinúria possível (colúria)

Cálculo biliar de bilirrubinato de Ca (visível no raio-X abdmonen)

Question 7

Qual o laboratório da anemia hemolítica?

Answer 7

Hemograma:

Hg e/ou Ht ↓

VCM ↑

Reticulocitos ↑ (policromatofilia)

Outros:

LDH ↑

Bilirrubina ind. ↑

Haptoglobina ↓

Question 8

Quais as principais complicações da anemia hemolítica?

Answer 8

As principais complicações são as crises anêmicas agudas, que são basicamente uma pessoa com hemólise crônica que de repente cursa com importante piora da anemia (“anemião”) + alguma manifestação.

Question 9

Quais as principais crises anêmicas agudas e suas causas?

Answer 9

Crise aplásica (infecção dos eritroblastos por parvovírus B19)

Crise megaloblástica (def. ác. fólico)

Anemia hemolítica aguda (def. G6PD, aranha marrom - Loxosceles)

Sequestro esplêncio (anemia falciforme)

Question 10

Explique como se apresenta a crise aplásica, sua causa e tratamento.

Answer 10

Crise aplásica: piora anemia + reticulocitopenia

Causa: Dá-se pela infecção dos eritroblastos pelo parvovírus B19, o que impede a formação de reticulócitos.

Tratamento: suporte, e pode ser necessário até transfusão sanguínea

Question 11

Explique como se apresenta a crise megaloblástica, sua causa e tratamento.

Answer 11

Crise megaloblástica: piora da anemia + reticulocitopenia + neutrófilos hipersegmentados

Causa: def. ác. fólico (pcte com hemólise crônica deixou de repor ác. fólico, combustível para eritropoiese)

Tratamento: ác. fólico diariamente (5g)

Question 12

Explique como se apresenta a hemólise aguda grave, sua causa e mecanismo patológico.

Answer 12

Hemólise aguda grave: piora da anemia + injúria renal aguda (IRA)

Causa: def. G6PD (dç hereditária. A G6PD é importante no metabolismo das hemácias, para detoxificação de agentes oxidantes eritrocitários. Na sua def., pode haver hemólise na presença de gatilhos (infecção, AAS, outros med.). Outra causa é envenenamento por aranha marrom (Loxosceles).

Mecanismo patológico: por alguma dessas causas, haverá uma hemólise maciça, com muita liberação de hemoglobina, que vai causar IRA. Ou seja, tem-se uma hemoglobinúria maciça com lesão renal. A apresentação da IRA será uma necrose tubular aguda (NTA) com oligúria.

Question 13

Qual a crise que se apresenta com piora da anemia e esplenomegalia? Qual anemia ela é bastante característica?

Answer 13

Crise de sequestro esplênico. Pode cursar em qualquer anemia hemolítica, mas é bastante característica da anemia falciforme.

Question 14

Como se apresenta a anemia hemolítica autoimune?

Answer 14

Sd. anêmica

Hg e/ou Ht ↓ (anemia)

Reticulócitos ↑ (compensação hemólise)

LDH e Bilirrubina ind. ↑ (devido hemólise)

Haptoglobina ↓

COOMBS direto + = anemia hemolítica autoimune (se negativo, não tem anemia hemolítica autoimune)

Microesferócitos / esferócitos no esfregaço de sangue periférico

Question 15

Coombs direto + e esferócitos no sangue periférico é sinônimo de?

Answer 15

Anemia hemolítica autoimune

Question 16

O que é o Coombs direto e indireto?

Answer 16

O Coombs é um teste que avalia a presença de anticorpos especícos contra os eritrócitos. O Coombs direto avalia diretamente a hemácia enquanto o indireto avalia a presença dos anticorpos no plasma. O Coombs positivo indica anemia hemolítica autoimune.

Question 17

Qual as causas de anemia hemolítica autoimune?

Answer 17

Há importância em se dividir as anemia hemolíticas autoimunes quanto ao tipo de anticorpo:

Por anticorpo quente, IgG, responsável por 75% dos casos, a maioria dos casos tem causa idiopática. Porém, pode-se dar secundária a infecção, LES e LLC (leucemia linfocítica crônica). Ou até mesmo por penicilina e metildopa. O tratamento consiste em tratar a causa, corticoide e rituximabe. Pode chegar a ser necessário até mesmo esplenectomia, onde há a hemólise.

Por anticorpo frio, IgM, as principais causa são infecção por micoplasma, monoclueose ou mesmo macroglobulinemia. O tratamento consiste em tratar a causa e rituximabe, não entra corticoide aqui. Nesse caso, a hemólise se dá muito no fígado, então não justifica esplenectomia, mas pode ser necessário plasmaferese.

Question 18

Quais as principais anemia hemolíticas hereditárias?

Answer 18

Esferocitose hereditária;

Question 19

Qual a etiopatogenia da esferocitose hereditária, sua clínica, diagnóstico e tratamento?

Answer 19

A esferocitose é uma dç hereditária, em que há defeitos nas proteínas estruturais da membrana; as hemoglobinas dentro das hemácias se aproximam, a hemácia adquire forma de esferócito, perde plasticidade e aumenta a fragilidade de sua membrana. Ao passar pleo baço, de forma mais lenta pela perda de plasticidade, ocorre hemólise pelos macrófagos.

Clínica: por ser hereditária, vai ser uma criança com anemia hemolítica, HCM ↑ (hipercrômica pq as hg se juntam), esferócitos e esplenomegalia (devido hemólise).

Diagnóstico: pode ser dado pelo teste de fragilidade osmótica, pq na esferocitose as hemácias ficam mais frágeis.

Tratamento: acompanhamento, com medidas a depender do contexto do pcte. Pode ser reposto ác. fólico, eritropoietina ou realizado transfusão.

O tratamento curativo é a esplenectomia, porém sabe-se que o baço é um importante órgão imune, então devem ser pesados os riscos e benefícios. <6 anos → esplenectomia parcial; >6 anos → esplenectomia total. É indicada se anemia grave ou refratária e/ou pelas repercussões clínicas.

Question 20

Qual o teste que melhor diferencia anemia hemolítica autoimune da esferocitose hereditária?

a) Coombs direto
b) Coombs indireto
c) Teste de fragilidade osmótica
d) mielograma

Answer 20

Coombs direto.

A fragilidade osmótica é presente nas duas condições.

Question 21

Explique a etipatogenia, clínica, diagnóstico e tratamento da deficiência de G6PD.

Answer 21

A glicose-6-fosfato desidrogenase é um enzima fundamental para geração do aporte de NADHP (“lixeiro”), o qual atua na detoxificação dos agentes oxidantes eritrocitários. Sua deficiência é uma doença hereditária, mais comum em homens (pois é ligado ao X) e afrodescendentes.

Patogenia: na deficiência de sua atividade, as hemácias acumulam radicais superóxidos (espécies reativas de O2) o que leva a hemólise. Entretanto, essa hemólise acontece após 20 dias, o que possibilita a compensação dessa hemólise pelo organismo. Então, geralmente, a deficiência de G6PD é assintomática.

Os problemas podem acontecer no que é denominado crise anêmica de hemólise aguda grave que acontece a partir de algum gatilho, o qual vai gerar uma superoxidação, acelerando a hemólise, a qual pode repercutir com IRA. Os principais gatilhos são:

Infecções (mais comum)

Drogas: Sulfas, primaquina, dapsona, naftalina, nitrofurantoína, rasburicase.

Diagnóstico:

Pesquisa de corpúsculos de Heinz, Hemácias mordidas (bite cells), Medida da ativ. de G6PD

Tratamento:

Prevenção (conhecimento sobre a doença e atenção sobre os gatilhos)

Question 22

Defina hemoglobinúria paroxística noturna e explique sua fisiopatologia, clínica, diagnóstico e tratamento.

Answer 22

Trata-se de uma desordem genética adquirida extraútero.

Fisiopatologia: em resumo, trata-se de mutação que deixa a hemácia e até mesmo leucócitos mais fáceis de serem lisados pelo complemento.

Clínica: homem, 30 a 40 anos, com a tríade: hemólise + pancitopenia + tromboses abdominais (gera-se um quadro de hipercoagulabilidade). Apenas 25% dos casos é noturno, apesar do nome.

Diagnóstico: citometria de fluxo: ↓ CD55/CD59

Tratamento: eculizumabe; pegcetacoplan (mais recente, melhor)