Aneurismas Flashcards
(71 cards)
1
Q
HSA
A
espontaeo 85 - 98% dos casos
2-22 casos / 100 mil habitantes
Idade 55 - 60 anos
Mortalidade 8-67% (Vem diminuindo pela neurointernvenção)
2
Q
ANEURISMAS DA CIRCULAÇÃO ANTERIOR
%
A
85% DOS CASOS
30% AComA
25% ACop
20% ACM
3
Q
ACESSO PTERIONAL
Quais os passos
Quando tracionar mais
Quando rodar mais
A
Tracao
Elevacao
Deflexão
mais proximo da base = menos deflexao
Mais distantes da base = mais deflexao (malar mais ao alto)
Rotacao
Não deve ultrapassar 15 a 20 graus (temporal cai sobre a fissura)
Maiores rotações: ACM e Comunicante posterior voltado para tras
4
Q
Aneurismas da circulação posterior
% do total de aneurismas
Qual segmento mais acometido
A
15% (1/4)
50% topo basilar
Femino > Masculino (em especial após a 6 década, pelo efeito protetivo do estrogenio)
5
Q
Todas as vezes que houver HSA ocupando o interior dos IV ventrículos, devo pensar em aneurismas de:
A
- Comunicante anterior voltado para trás
- PICA
- AICA
- Topo de basilar
12% vao precisar de DVE
20% precisarão de Shunt permanente
6
Q
Onde se juntam as artérias vertebrais para formar a basilar
A
Na transição (sulco) bulbopontino
7
Q
Onde a basilar vai se bifurcar?
A
Sulco pontopeduncular ou pontomesencefalico
8
Q
Quais são as relações da
cerebelar superior?
AICA
PICA
A
superficie tentorial do cerebelo
III, IV e V nervos cranianos
Pedunculo cerebelar superior e fissura cerebelomesencefalica
Superficie superior do cerebelo
VI, VII e VIII nervos cranianos
Pedunculo cerebelar médio e a fissura cerebelopontina
Superficie suboccipital do cerebelo
IX, X e XI
fissura cerebelobulbar
9
Q
Qual a preocupação dos aneurismas de topo da basilar voltados para trás
A
Preocupação com as talamoperfurantes posteriores (que saem da porção posterior). Considerar tratamento endovascular porque a cirurgia pode isquemiar
10
Q
Qual a classificação do topo de basilar conforme sua altura?
A
É conforme o dorso selar
Alta : Acima do dorso
Se relaciona ao assoalho do III ventriculo e fossa interpeduncular.
Sugere uma Orbitozigomática
A cerebral posterior vem de cima para baixo
Normal : Nivel do dorso
Pretemporal
Baixa: Abaixo do dorso
11
Q
O que é o padrão fetal da AComP
A
Fetal é quando o sistema carotídeo irriga o território da cerebral posterior.
> 1mm de espessura
Hipoplasico < 1mm
Adulto também tem > 1mm mas ele não irriga o território da cerebral posterior
12
Q
Quais as abordagens para aneurismas de PICA
A
Bulbar anterior (Entre os XII nervos) : Craniotomia farlateral transcondilar
Entre o XII e o IX, X e XI = Farlateral (com ou sem transcondilar)
Bulbar lateral, tonsiloalvelar = Suboccipital mediana
13
Q
Qual a manifestação mais comum da MAV
A
Hemorragia (40-60%)
Crise convulsiva (30%)
14
Q
Qual risco anual de sangramento de uma MAV
A
2% não rota
4.5% rota
15
Q
Quais os fatores de risco para sangramento de uma MAV
A
Hemorragia prévia
Idade (30% por década)
Drenagem venosa profunda única
Localização profunda
Aneurisma
16
Q
MAv
O indice de sucesso é maior com qual tecnica
A
Microcirurgia (96%)
Radiocirurgia (38%)
Endovascular (13%)
Mas a taxa de complicação também é maior.
17
Q
Qual a importancia do estudo ARUBA para as MAVS
A
Ele indica que, apesar do tratamento, nenhum é melhor que a história natural da doença…
Para o estudo, o tratamento de MAV é majoritariamente observacional.
18
Q
Dê a classificação de Spetzler-Martin de MAVS
A
Vai de I a V pontos
Tamanho
Dreagem venosa
Área eloquente
19
Q
Quais são as MAVs de tratamento puramente cirúrgico?
A
Spetzler-Martin I e II = cirúrgicas
III - Depende
III a = Embolização e Cirurgia
III B = Radiocirurgia
IV e V = Conservador.
Importante lembrar que o efeito da radiocirurgia demora até 2 anos
20
Q
Quais são as condutas das MAVs de Grau III
A
Ela é a que gera mais dúvidas na indicação de tratamento, pois até II é cirurgica e IV e V costumam ser conservadoras
Pode-se usar uma combinação de técnicas neste caso.
E para isto existe a modifização da escala de Spetzler-Martin em 3A e 3B.
3A quando ganhou 3 pontos por tamanho = Embolizaçao e cirurgia
3B quando ganhou 3 pontos por localização = Radiocirurgia
21
Q
O que é a classificação de Lawton-Martin
A
É uma adição de ponto à escala de Spetzler - Martin que prediz melhor o risco da cirurgia
Você faz a esclaa de Spetzler e adiciona os pontos
O cutoff proposto para cirurgia é até 6 pontos
22
Q
Sobre a deflexão da cabeça para pterional (aneurismas), qual a regra?
A
Aneurismas mais da base do crânio, menor deflexão. Aneurismas mais distantes, o malar tem que ficar mais alto.
Rotação: Em geral não se roda mais de 20 graus, mas os que mais necessitam de rotação são os ACM e os aneurismas da ACOP voltados para trás.
23
Q
Até onde deve ser a drilagem da asa menor do esfenoide na pterional?
A
Até a prega meningorbitária
24
Q
O que é um aneurisma de colo largo?
A
Colo maior que 4mm
Razão D/C < 2
25
O que são aneurismas paraclinoideos?
São os aneurimas que se originam da ACI entre o anel dural proximal e a emergência da ACOP. O nome depende para onde aponta o domus
Na arteriografia, olhando no perfil, o aneurisma pode estar superior em direção a oftalmica e inferior (ventral).
Superior = Oftalmica
Ventral = Ventre carotídeo
Se você olhar no AP você verá aneurismas que apontam
Medial = Hipofisária
Dorsal = Dorso carotídeo
Cavum - Parede medial da carótida antes do anel dural distal.
26
Aneurismas Clioideos
Geralmente pequenos ou grandes? Colo largo ou Não?
Geralmente > 10mm e colo largo
95% necessitam de clinoidectomia
27
Qual a diferença dos aneurismas de ACOP supra e infratentoriais
Supratentoriais no AP ele vai para lateral. Está relacionado à sangramento para o lobo temporal
Infratentorial: No perfil ele está mais para baixo, e você geralmente terá maior chance de paresia de par craniano
28
Peculiaridade dos aneurismas de ACOA
Mais rompem (da circulação anterior)
Mais comum sexo masculino
29
# Hemorragia subaracnóide
Quais as etiologias das hemorragias subaranoides?
**A PRINCIPAL CAUSA DE HSA É TRAUMÁTICA**
Aqui vamos considerar apenas as HSA espontâneas!!!!
HSA traumática ficará na parte de trauma
Aneurismas: 80%
Indeterminadas: 15% (70% hemorragia perimesencefálica benigna / 15% aneurisma encefálico)
MAVs: 4%
30
# Hemorragia subaracnoide
Quais as causas menos comuns de HSA
Dissecção arterial / MAV espinhal / TVC / Discrasias / Drogas / Vasculites / Tumoral / Apoplexia hipofisária / Anemia Falciforme
31
# Aneurisma Cerebral - Etiologia
% Prevalência populacional
Incidência HSA Aneurismática
Pico etário de HSA aneurismática
Predileção por sexo?
Pode ocorrer durante o sono?
Prevalência populacional = 2-5%
Incidência HSA aneurismática - 10/100.000 hab (subestimada?)
Pico etário: 50-60 anos
Sexo : Feminino (1.2 : 1)
Sono? -> SIM! até 1/3
32
# HSA ANEURISMÁTICA
Fatores de risco não modificáveis?
1. Sexo .....
2. Idade > .... anos
3. Número de lesões?
4. Sintoma?
5. Morfologia aneurismática (4x)
6. Mais chance se localizado na circulação....
7. Histórico familiar aumenta em ..... a chance de ruptura
8. Doenças de base:
* R
* C
* D
* E
HSA prévia
1. Sexo feminino
2. Idade > 45 anos
3. Multiplicidade de lesões
4. Cefaléia sentinela = 4x maior risco
5. Tamanho / Mamilo / Multilobulações / Crescimento aneurismático - 20% aa em japoneses / finlandeses)
6. Posterior
7. Histórico familiar = 2-7x (jap / Finlandeses)
8. Doenças de base
* Rim = Doença renal policística (15%)
* Colágeno = Doenças do colágeno e tecido conjuntivo
* Doença fibromuscular
* Ehler-Danlos tipo IV
HSA prévia
33
# Aneurisma Cerebral - ISUIA (International Study of Unruptured Intracrani
O risco de ruptura de aneurismas não previamente rotos, de acordo com o tamanho, é?
* < 7 mm
* 7 - 12 mm
* 13-25 mm
* > ou = 25mm
| Cirulação posterior: Circ.posterior e artéria comunicante posterior
34
# HSA Aneurismática - Fatores de risco modificáveis e protetores
Quais os fatores de risco modificáveis?
Fator de proteção
T
D
A
H
Tabagismo (2 - 3x - Depende da carga e efeito aditivo com a HAS)
Drogas simpaticomiméticas (ex. cocaína)
Álcool
HIPERTENSÃO (2,5 - 3,5x)
Fator de proteção: Dieta rica em vegetais
35
# HSA Aneurismática - Quadro clínico
* Qual a cefaléia típica? Quantos % ?
* % cefaléia sentinela? Quanto tempo antes?
* Meningismo e sinais meningoradiculares?
* % Alteração do nível de consciencia? Quais causas?
* Hemorrafica ocular? tipos e %
* A visão pode melhorar?
1. Cefaléia típica
* Súbita, em trovoada, pior da vida = 97%
* Náusea e Vômitos (77%)
* Pode haver déficit neurológico
* 30% dos casos - Cefaleia do mesmo lado do aneurisma
Cefaléia sentinela: Entre 10-50% e ocorre entre 2-8 semanas antes
Meningismo / Sinais meningoradiculares: 35%
* Entre 6-24h do ictus
* Kernig / Brudzinski / Rigidez nucal
Alteração do nível de consciência?
* 50% dos casos
* Causas: PIC / Lesao tecidual / Hidrocefalia / Epilepsia / Isquemia cerebral (diminuicao do FSE)
Hemorragia ocular? 20-40%
* Subhióide (pré-retinal)
* Intrarretinal
* Humor vítreo (síndrome de terson) - 27% - a visao melhora em 80% dos casos com ou sem vidrectomia em 6-12 meses.
36
# HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames diagnósticos - TC
TC de crânio no HSA
1. Qual sua sensibilidade?
2. Qual sua especificidade?
3. Padrões de tempo?
4. Locais além do espaço subaracnoide?
TC É O PRIMEIRO EXAME. Ele é solicitado na suspeita CLÍNICA (Sindrômica). O exame para suspeita etiológica só é pensado APÓS a TC ou LCR
* Sensibilidade: > 95% nas primeiras 48h. 50% em uma semana
* Especificidade: 100%
* 78% dos casos consegue dizer onde está o aneurisma
* Sangue além do espaço subaracnoide: HIP (20-40%) / IV (15-30%) / HSD em até 5%
* Quantifica a hemorragia (Escala de Ficher)
* Ajuda na localização do aneurisma roto
37
# HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames diagnósticos - Li
HSA Aneurismática
Quando pedir punção lombar?
* Sensibilidade?
* Qual valor de eritrócitos é normal?
* O que é teste dos 3 tubos?
* Punção lombar para análise liquorica quando houver história típica + TC normal
* É o exame mais sensível nas primeiras duas semanas: 100%
* Define qual paciente pode ser liberado
* Eritrócito no LCR é sempre anormal (mas tem que ter certeza que não foi acidente de punção)
* Teste dos 3 tubos:
O tubo com trauma de punção o liquor começa vermelho e fica transparente.
38
# HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames ETIOLÓGICOS
Quais são os exames para diagnósticos etiológico NÃO INVASIVOS?
* Quais as primeiras opções?
* Qual o fluxograma diagnóstico para HSA Aneurismática (da clínica à etiologia?)
1. Primeira linha (*)
* AngioTC e AngioRM
39
# HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames AngioTC
Sobre a AngioTC de crânio
* Qual sua sensibilidade?
* Qual sua especificidade?
* Qual sua acurácia?
* Quais suas vantagens?
* Quais suas desvantagens?
* Senbilidade: 97-98% (82% se < 3mm)
* Especificidade: 98%
* Acurácia: 94%
* Vantagens: Rápido / Disponível / Consegue avaliar calcificações e relação com estruturas ósseas)
* Desvantagens: Contraste
40
# HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Exames AngioRM
Sobre a AngioRM de crânio
* Qual sua sensibilidade?
* Qual sua especificidade?
* Quais suas vantagens?
* Quais suas desvantagens?
* Sensibilidade: 95% (menor que TC e menor se aneurisma < 3mm)
* Especificidade: 89% (menor que TC)
* Vantagens: Pode ser com ou sem contraste, não tem radiação, avalia melhor o status do parenquima e trombos.
* Desvantagens: Menor disponibilidade / Artefatos de movimento / demorado.
41
# HSA Aneurismática - Propedêutica complementar / Arteriografia
Arteriografia Cerebral com Subtração Digital
* Diagnóstico etiológico %
* Tem de repetir?
* Vantagens?
* Desvantagens?
* Uma arteriografia não pode ser considerada negativa se:
3D é o Gold Standart
Diagnóstico etiológico: 85%
Repetir em 2-3 semanas
Consegue avaliar circulação colateral
Único que avalia com precisão vasoespasmo
Tem possibilidade terapêutica
Nao considerar a ACSD negativa até que:
* Tenha visualizado as duas PICAS
* Tenha visualizado fluxo na AComA
* O sítio de sangramento possa ser um infundibulo
42
# HSA Aneurismática - Escalas CLÍNICAS
Sobre as escalas clínicas do HSA
* Quais as duas principais?
* Quais suas funções
Hunt e Hess
WFNS
Ambas falam sobre PROGNÓSTICO clínico.
43
# HSA Aneurismática - Escalas clínicas - Hunt & Hess
Sobre a escala de Hunt & Hess
* Qual sua função?
* Como é sua graduação
* Sofre alguma modificação conforme o status basal do paciente?
* Descreva mortalidade e risco cirúrgico de acordo com os graus
* Determinar o prognóstico clínico e risco cirúrgico
* O original vai de 1 a 5 (de 1968) . Existe a modificação que adiciona 0 e 1a
* Pacientes com: Doença sistemica grave como: Diabetes, aterosclerose severa, DPOC, vasoespasmo cerebral severo visto à arteriografia = Paciente desce pro próxima categoria menos favorável.
* Classificação
**0** - Assintomático sem HSA (modificado)
1 - Assintomático ou cefaléia mínima e rigidez nucal mínima.
**1a**- Estável, sem alteração de consciencia mas com déficit neurológico estabelecido
2 - Cefaléia moderada a severa / Rigidez nucal ou déficit de pares cranianos.
3 - Deficit focal moderado, letargia, confusão
4- Estupor ou hemiparesia
5- Coma profundo, rigidez por descerebração, moribundo.
Interpretação
* Paciente com 1 ou 2 pontos (com nível de consciencia normal) têm o mesmo prognóstico.
* Hemiparesia / Afasia = Sem efeito sobre mortalidade
44
# HSA Aneurismática - Escalas clínicas - WFNS
Sobre a escala WFNS
* Qual sua função?
* Quais são as variáveis que a compõem?
* Como é sua graduação?
WFNS fala principalmente sobre MORTALIDADE, e menor importante, sobre déficit neurológico.
É a que possui maior concordância entre examinadores
Variáveis: Glasgow e Déficit motor
Considera déficit
Notar que o déficit neurológico só serve para diferenciar grau II e III
45
# HSA Aneurismática - Escala radiológica - Fisher e Fisher modificada
Escala de Fisher
* O que ela avalia?
* Qual o problema da escala de fisher?
* Qual o risco de vasoespasmo de acordo com o grau?
* Informa o risco de déficit neurológico isquêmico tardio (DNIT) / Risco de isquemia - Risco de Vasoespasmo
* É feita com a TC de crânio admissional
* Na escala de fisher tradicional o risco de vasoespasmo do grau IV é menor que o grau III. Por isso ela foi modificada
O fisher modificado despreza hemorragia intraparenquimatosa.
* Lâmina fina sem ventrículo
* Lâmina fina com ventrículo
* Lâmina espessa sem ventrículos
* Lâmina espessa com ventrículo
46
# HSA Aneurismática - Prognóstico
Sobre a HSA aneurismática e seu prognóstico
* ___ % morrem antes da admissão
* ___ % Morrem até 24h após a admissão
* ___ % morrem no primeiro mês
* ____ % ressangram?
Dos sobreviventes....
* ___% com sequelas moderadas ou graves
Ácido tranexâmico pode ser dado para evitar ressangramento?
* 10-15% morrem antes da admissáo
* 10% morrem nos primeiros dias da admissão
* 46% morrem nos primeiros 30 dias da admissão.
* Causas: 25% Edema pulmonar neurogênico e miocardia neurogênica, 8% de piora neurológica progressiva.
* Risco de ressangramento: 15-20% em 2 semanas e 50% em 6 meses. Ressangramento tem entre 70-90% de mortalidade.
* 30-40% ficam com sequelas moderadas ou graves
* Minoria retorna para a mesma QoL
Ácido tranexâmico: Pode ser utilizado nos pacientes que não vão conseguir tratamento precoce e com risco de ressangramento. 1g de ataque e até 1g de 6/6 horas por até 72h (não mais que isso). PORÉM aumenta o risco de DCI e Hidrocefalia.
47
# HSA Aneurismática - Complicações
* % desenvolvem crise convulsiva? qual fator de risco?
* % desenvolvem hidrocefalia?
20% têm convulsão (principalmente nas primeiras 24h) -> Fator de risco: HIP / AcomA e ACM.
* 21% dos casos = hidrocefalia
Sendo 20% obstrutiva (inicial) / 30% comunicante (tardia)
48
# HSA na gestação
É comum HSA em gestante? Qual mortalidade?
Tratar ou esperar?
Cesariana?
É seguro fazer TC em gestante?
Agentes contrastados são seguros?
Manitol pode ser usado?
Nimodipino pode ser usado?
* HSA não é comum, mas corresponde de 5-12% de todas as mortes maternas. 77% sao aneurismas e 23% MAVs
* Aumenta o risco com o passar da gestação
* Tratar o mais rápido possivel. Diminui a mortalidade materna (63->11%) e Fetal (27->5%). Cuidado com endovascular (radiação e heparina).
* Não há indicação formal de cesariana por hora.
* * Com proteção de chumbo o risco é mínimo
* Contraste de gadolíneo pode ser teratogênico e é classificação C (usar se benefício > risco)
* Contraste iodado não tem problema.
* Manitol não deve ser usado (desidratação fetal e hipoperfusão uterina
* Nimodipino = Não usar, é teratogênico em animais. Classificação C. Nitroprussiato também não pode.
49
# HSA - Manejo clínico
Sobre o manejo clínico do HSA
*Qual manejo da pressão arterial?
* Qual manejo da epilepsia?
Em aneurisma roto não tratado: Controle rigoroso. Manter PAS entre 140 - 160
Utilizar agentes tituláveis de curta duração (Labetalol?)
Epilepsia: Pode fazer profilaxia precoce até o terceiro dia ou não fazer. Ocorre em 10-20% dos casos
50
# HSA - Manejo clínico - Vasoespasmo (manejo)
Sobre o manejo do vasoespasmo
* Medidas profiláticas
* Medida terapëutica (1 etapa)
* Sobre hiponatremia: É comum? Qual consequencia?
* Qual indicação de vasidilatação mecânica? Qual melhor janela terapêutica?
* Qual contraindicação de vasodilatação mecânica?
Hiponatremia: Acontece em 10-30% dos casos
* Hiponatremia = aumento 3x risco de vasoespasmo.
* Causas: SIADH e SPS
Vasodilatação mecanica:
Falha terapia hiperdinamica
O aneurisma roto está tratado
Melhor quando realizado até 12h do início dos sintomas
Pode ser feito logo após cirurgia se vasoespasmo identificado
Quando não fazer: Infarto recente.
51
# HSA - Manejo clínico - Miocardiopatia neurogênica
Sobre a miocardiopatia neurogênica
* Definição
* Pode ser reversível?
* Como estará troponina?
* Causa provável
* Pico de incidênia
* Maior fator de risco
* Tratamento
* Eletrocardiograma
* Diminuição da função cardíaca (redução da FE) não associada a outra causa subjacente (coronariana ou miocardica)
* pode ser reversível, geralmente 5 dias. 10% permancem com disfunção miocardica.
* Troponina habitualmente normal ou pouco elevada frente ao grau de miocardiopatia. Ajuda a diferenciar de IAM
* causa: Catecolaminergica pelo estimulo hipotalâmico.
* 2 dias a 2 semanas após o HSA
* Fator de risco: Hunt e Hess elevado
* Dobutamina (se PAS < 90 e baixo volume sistolico) e/ou Milrinone (PAS>90 e alto volume sistolico). Nem sempre terá hipotensão. Pode usar magnésio e bloqueio do ganglio estrelado.
* Eletrocardiograma pode ser igual a de um infarto! (50% das vezes o ECG estará alterado)
52
# HSA - Manejo clínico - DCI (Conceitos e epidemiologia)
Sobre DCI
* Definição
* Fatores de risco mais importantes
* Quando ocorre com mais frequência em quais dias após o HSA?
* Qual diferença de vasoespasmo clínico e radiográfico e suas porcentagens?
* Sua apresentação é abrupta ou incidiosa?
* Quanto tempo demora pra resolver?
* DCI = Delayer Cerebral Ischemia (Isquemia cerebral tardia)
* = Déficit neurológico + piora de 2 pontos (ou +) no glasgow, Sem outra causa explicável.
* Fatores de risco: Tabagismo / Idade / Hunt Hess / Fisher / Hipertensão preexistente / Cocaína / DM / Quanto antes o DCI mais grave
* Raro antes de 3 dias de HSA
* Período de risco: 3-14 dias (pico 7 / pode até 21)
* Vasoespasmo clínico: Até 30%
* Vasoespasmo radiográfico: 70% dos casos
* Vasoespasmo clínico NÃO precisa ter alteração radiográfica (e vice versa)
*geralmente apresentação incidiosa, porém até 10% pode ser súbita.
* Consequências clínicas
* De leve a grave em até 60% dos pacientes
* Fatal em 7% dos pacientes
Resolução
* clinica: Até 12 dias normalmente
* Radiológica: Até 3-4 semanas.
53
# HSA - Manejo clínico - DCI (Relação com escalas)
Sobre risco de vasoespasmo e Hunt Hess, há relação?
Sobre risco de vasoespasmo e Fisher, há relação?
Nimodipino: NÃO desfaz ou impede vasoespasmo MAS melhora prognóstico....
54
# HSA - Manejo clínico - Vasoespasmo (diagnóstico por imagem)
Sobre o diagnóstico por imagem do vasoespasmo
Doppler Transcraniano
* Qual o princípio de funcionamento do exame?
* O doppler pode alterar quanto tempo antes da manifestação clínica?
* Quais outras entidades podem alterar a velocidade de fluxo? Como diferenciar?
* Qual territorio tem melhor correlação?
* Quanto tempo demora pra diminuir?
* O estreitamento da luz > Aumento da velocidade de fluxo
* Pode alterar até 48h antes da alteração clínica (bem como pode não ter clinica nenhuma...)
* Hiperemia cerebral > da velocidade de fluxo. Nesse caso = usar o índice de Lindegaard (MCA:ICA), porque avalia se é global (hiperemia - menor indice) ou segmentar (vasoespasmo - Maior indice)
* Funciona melhor pra ACM que cerebral anterior
* cerebral média tem a melhor correlação
* Pode demorar semanas até normalização
55
# HSA - Diagnósticos diferenciais de cefaléia súbita aguda
Sobre as cefaléias súbitas agudas
*Quais os redflags para solicitar TC de crânio
* Quantos % das cefaléias súbita aguda paroxística é HSA?
* Quais as caracteristicas da cefaléia em trovoada benigna, SVCR, cefaléia do viajante e cefaléia orgásmica benigna?
Mnemônico: **SNNOOP10**
Sistêmico (sinais sistemicos - meningite)
Neoplasia
Neurológico (Déficit)
Onset (modo de instalação: súbita)
Old (Acima de 50 anos, especialmente 65)
Padrão (Mudança de padrão de uma cefaléia prévia)
Posição (que melhoram ou pioram com decubito)
Precipitantes (que pioram com tosse / valsalva)
Progressiva
Puerpério/Gestação: 50% de chance de patologia secundária, em especial no terceiro trimestre
Papiledema
Painfull eye: Cefaléia que tenha cefaleia periorbitária ou sinais autonomicos (cefaléia em salva provavelmente, mas mesmo assim tem que investigar)
Postraumática
Patologias imunossupressoras
Painkiller abuse
25% das vezes será HSA
***Cefaléia em trovoada benigna**: Abrupta, intesidade max até 1 minuto + vomito em 50% dos casos. Pode ou não ter déficit neurológico. **São formas vasculares de cefaléia**. Nenhuma característica clinica é capaz de distinguir de HSA, apesar de diplopia e crise convulsiva sempre serem com HSA. NÃo vai ter alteração na TC. Sempre indicar arteriografia.
***Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR)**: é uma cefaleia em trovoada (thunderclap headache), súbita e com o estreitamento multifocal reversível das artérias cerebrais. Pode durar de um a três meses, com ou sem sintomas neurológicos focais. 50% relata uso de vasoconstritores (cocaina, marijuana, descongestionante nasal, derivados de ergot, ISRS, patch de nicotina). Pode ocorrer pós-parto. 24% complicam (de epilepsia a AVC)
***Cefaléia do viajante:** Ocorre no pouso e decolagem (Geralmente), com < 30 minutos.
***Cefaléia orgásmica benigna**: imediatamente antes da ejaculação.
56
# HSA - Diagnóstico - Arteriografia
* Qual complicação não neurológica mais comum da angiografia cerebral?
* Quais os fatores de risco de complicação neurológica nas 24 primeiras horas de angiografia
Hematoma (até 10% dos casos)
Angina, reação alérgica e IAM - até 2% dos casos
Pseudoaneurisma é raro 0.55%
Idade > 70 anos
Duração > 90 minutos
História de AIT ou AVC
HAS
50-70% de estenose de grandes vasos
HSA
Pós-op imediato
57
Quais são as áreas eloquentes para critérios de classificação de MAVS
Córtex motor e sensorial
o Córtex visual, auditivo e de linguagem
o Hipotálamo e tálamo
o Cápsula interna
o Tronco cerebral
o Pedúnculo cerebelar (principalmente cerebelar superior e denteado; no
resto tem sequela temporária)
o Núcleos da base
58
Quais os critérios do doppler mais comuns para vasoespasmo
Aumento da velocidade em >50seg/cm sobre o doppler anterior
Velocidade Absoluta > 200cm/seg
59
Qual mecanismo neurofisiológico básico do vasoespasmo?
O processo inflamatório leva ao espessamento de todas as camadas vasculares.
Os produtos de degradação da hemoglobina no espaço subaracnóide desencadeia a contração da musculatura lisa da túnica média.
Ocorre também a aderência de coágulos na adventícia levando a infiltração de células inflamatórias e degeneração nervosa perivascular perivascular e pode ocorrer espessamento da íntima por edema, descamação e perda das junções intercelulares
Com o aumento na intensidade do vasoespasmo, o mecanismo de compensação vai se esgotando e na ausência de circulação colateral adequada (mais frequentemente ocorrendo no espasmo difuso), irá se desenvolver um quadro de isquemia cerebral
60
Tratamento de Aneurisma Cerebral
< 60 anos
> 60 anos
< 60 anos
< 7mm = Sem fator de risco e circulação anterior pode ser conservador
> 7mm = Tratar
> 60 anos
< 7 mm = Tendência mais conservadora se for assintomático.
7 a 12 mm = Trata se for PComA / Circulação posterior ou se tiver fator de risco muito elevado e etc.
> 12mm = Tratamento
Normalmente pacientes com aneurisma de ACM trata por clipagem.
colo > 4mm é mais dificil embolizar
> 70 anos é comum que seja mais por embolização
Hunt-HESS IV e V é melhor embolizar
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A síndrome do seio cavernoso NÃO costuma dilatar a pupila. Por qual motivo?
Porque as fibras simpáticas que dilatam a pupilas também estarão acometidas.
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Quando está indicado Screening aneurismático em familiares de pacientes com aneurisma?
Quanto tiver histórico de Aneurisma intracraniano ou HSA em 2 ou mais familiares de primeiro grau.
Não há evidência de investigar familiares de segundo grau ou mais.
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Qual maior causa de aneurisma micótico?
Quais germes mais relacionados?
Geralmente relacionado à endocardite bacteriana
Streptococcus (44%) em especial o viridans
Staphylococcus (18%) em especial o Aureus.
Geralmente o tratamento é de 4 a 6 semanas com antibiotico. Deve ser tratado cirurgicamente os casos com HSA, aumento ou que falharam ao tratmento conservador.
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Qual a definição de aneurisma gigante
Aqueçes com > 2.5cm (25mm) de diametro.
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Qual a conduta frente a um colo residual que cresceu nos exames de controle
Tratamento.
Mesmo os muito pequenos possuem risco elevado de ruptura.
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Quais os critérios de HSA perimesencefálica benigna?
1- Epicentro da hemorragia tem de ter clara relação com o tronco (ponte) na cisterna prepontina, interpeduncular ou suprasselar (posterior)
2- Não pode haver extensão para cisterna silviana ou interhemisférica (alguns autores admitem diminutas quantidades)
3- Não pode haver hemorragia franca para os ventriculos (pequenas quantidades são aceitas)
4- Não pode haver hemorragia intraparenquimatosa
O sangramento não é relacionado ao mesencéfalo mas sim à ponte!!! (nomenclatura é antiga)
Não existe consenso em repetir. A maioria não indica
Não se faz nimodipino nesse caso.
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Qual a definição de fístula arteriovenosa?
São congênitas ou adquiridas?
Qual local mais comum de acometimento?
Maior fator de risco?
Feminino ou masculino?
Qual a clinica mais comum?
Qual diagnóstico?
Geralmente o tratamento é endovascular. Quando o tratamento microcirúrgico pode ser melhor?
É uma anomalia vascular causada por um shunt arteriovenoso contido entre os folhetos de dura-mater, exclusivamente supridos pela ICA, ECA ou vertebrais.
São adquiridas
63% dos casos = Transverso / Sigmoide
Fator de risco: Trombose
A oclusão venosa refaz fistulas arteriovenosas embriológicas ocluídas
Leva normalmente a hipertensão venosa e por isso seu maior problema é o risco de sangramento
Predominância no sexo feminino
Clinica: Tinitus / Cefaléia occipital / Perda visual / Papiledema
Angiografia de 6 vasos costuma ser único diagnóstico. TC e RM podem ser normais.
Qual tem maior risco de hemorragia: Quanto maior a drenagem para veias corticais, principalmente quando as veias estão ectasiadas (risco de até 65%)
MVI = Etmoidal ou fossa anterior e tentorial
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Qual a definição de fístula arteriovenosa?
São congênitas ou adquiridas?
Qual local mais comum de acometimento?
Maior fator de risco?
Feminino ou masculino?
Qual a clinica mais comum?
Qual diagnóstico?
É uma anomalia vascular causada por um shunt arteriovenoso contido entre os folhetos de dura-mater, exclusivamente supridos pela ICA, ECA ou vertebrais.
São adquiridas
63% dos casos = Transverso / Sigmoide
Fator de risco: Trombose
A oclusão venosa refaz fistulas arteriovenosas embriológicas ocluídas
Leva normalmente a hipertensão venosa e por isso seu maior problema é o risco de sangramento
Predominância no sexo feminino
Clinica: Tinitus / Cefaléia occipital / Perda visual / Papiledema
Angiografia de 6 vasos costuma ser único diagnóstico
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Fìstula carotídeo cavernosa
Qual a definição
Tipos
Causas?
Quando há uma comunicação arterial para o seio cavernoso.
Tipo A = Direta = Carótida para o seio cavernoso = ALTO FLUXO
Tipo B = Indireta = Algum ramo ICA
TIpo C = Indireta = Algum ramo ECA
Tipo D = Indireta = Algum ramo da ICA + ECA
Tipo A = Maior Causa é TCE e a segunda é espontânea (aneurisma ou iatrogenica)
As de baixo fluxo geralmente resolvem espontaneamente (até 50%)
As de alto fluxo raramente se resolvem
Quando muito sintomatica o tratamento costuma ser endovascular, mas costuma precisar de remodelamento. Idealmente deve-se estudar a carótida antes (ver se cruza ou não porque pode fechar)
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Doença estenotica carotídea
Onde ocorre normalmente?
Maioria sintomática ou assintomática?
Quando está indicado screening?
Quem tratar?
Na bifurcação da ICA e ECA
Sintomática: Quando produz sintomas isquemicos no território correspondente. 80% não darão nenhum sinal de alerta;
Classico sinal: Sopro carotídeo
Apresentações: Ataque isquemico transitório / Insuficiencia ou infarto da retina (amaurose fugax) / Ou AVC
Screening: Depende da literatura. Pode não ter ou apenas em pacientes com mais de 65 anos com risco cardiovascular elevado.
Quem tratar?
Estenose sintomática
Estenose assintomática > 60% (angiografia) ou 70% Doppler
Risco anual de AVC - Até 3%
Endarterectomia ainda é o procedimento mais indicado. Porém é importante considerar cirurgia prévia, se o paciente já tem lesão do laringeo recorrente do outro lado, se a bifurcação é alta ou risco cardiovascular impededitivo.
Indicação clássifca: Sintomático com > 70%
70
Moya-Moya
Definição
Fisiotatologia
Forma clínica: Adulta e infantil
Primária e secundária
Definição: Doença que causa a oclusão espontânea bilateral dos segmentos terminais da ACI por espessamento intimal não inflamatório. O processo isquemico crônico recruta colaterais capilares que dão aspecto de fumaça na arteriografia.
Forma Infantil: Isquemia
Forma Adulta: Hemorragia
pode involver outros orgaos: Rins, coração ....
Angiografia é mandatória pra dar o grau e avaliar as coalterais que podem ajudar no tratamento
Primária é mais comum. Sem fisiopatologia definida
Secundária: Graves / Tireotoxicose / Várias doenças hematológicas ....
Secundária = Síndrome de moya-moya ou quase-moya-moya
Primária = doença de moya-moya
