Anovulation og PCOS

Question 1

Definer anovulatoriske blødninger

Answer 1

Blødninger som ikke er forudgået af ovulation.

Blødningerne er enten resultatet af østrogengennembrudblødninger eller østrogentilbagetrækningsblødninger

Question 2

Definer oligomeronré

Answer 2

Menstruation med intervaller > 35 dage.

Disse er som oftest anovulatoriske

Question 3

Definer amenoré

Answer 3

Manglende blødning i min. 6 mdr.

Question 4

Definer menostasi

Answer 4

Manglende blødning som følge af graviditet

Question 5

I hvilke perioder ses anovulatoriske blødninger hos i øvrigt raske kvinder?

Answer 5

I de første år af den fertile periode (13-16 år - juvenil metrorrhagia)
I slutningen af den fertile periode (40-50 år - klimatiel metrorrhagia)

Question 6

Benævn årsager til anovulatoriske blødninger i alderen 12-18 år

Answer 6

Umoden hypothalamise funktion
Manglende midtcyklisk LH stigning
Juvenil anovulation

pigen vil få en østrogentilbagetrækningsblødning - denne kan være langvarig og ofte kraftig, da folliklerne går i atresi og østrogennivauet falder.

Question 7

Benævn årsager til anovulatoriske blødninger i alderen 20-40 år

Answer 7

PCOS
Hypothalamisk anovulation (stress, vægttab) 
Adipositas 
Præmatur menopause 
Hyperprolaktæmi 
Hyperthyreose

Question 8

Benævn årsager til anovulatoriske blødninger i alderen 40-50 år

Answer 8

Delvis follikel depletering i menopausen

Klimatielle blødningsforstyrrelser

Question 9

Beskriv patogenesen bag en ovulatorisk induceret blødning

Answer 9

Menstruationen indtræder efter et pludseligt fald i østradiol og progesteron, hvorved endometriet afstødes (østrogen-progesteron-tilbagetrækningsmekanisme)

Question 10

Beskriv patogenesen bag en anovulatorisk blødning

Answer 10

Ved anovulation dannes intet corpus lutheum = ingen progesteron = slimhinden er under konstant østrogenpåvirkning.

Symptomatologien afhænger af follikelstimulationen og dermed østrogenniveauet:

1) Lavt østrogen-niveau:
- Endometriet stimuleres ikke = AMENORÉ

2) Lidt højere østrogen-niveau:
- Endometriet prolifererer grundet østrogenstimuli
–> endometriet afstødes ved
østrogengennembrudsblødning
–> endometriet afstødes ved at niveauet i
perioder falder
(østrogentilbagetrækningsblødning)
- Kvinder får OLIGOMENORÉ

3) Højt østrogenniveau:
- Endometriet bliver høje og voluminøst
–> ustabil slimhinde –> afstødes
- Afstødningen kan ske som en
gennembrudsblødning eller en
tilbagetrækningsblødning.
- KRAFTIGE og evt. LANGVARIGE menstruationer

Question 11

Hvilken blødningsfrostyrrelse kan hypothyroidisme medføre, og hvordan det?

Answer 11

Anovulatoriske blødninger

Øget TSH –> stimulerer til dannelse af prolaktin –> hæmmer GnRH –> nedsætter frigivelse af LH og FSH –> nedsætter dannelsen af østrogen

Question 12

Hvilken blødnigsforstyrrelse kan hyperthyroidise medføre, og hvordan det?

Answer 12

Amenoré

Hyperthyroidisme nedsætter dannelsen af androgener –> øget ekstragonodal dannelse af østrogen –> øger LH-sekretionen og nedsætter FSH-sekretionen –> hæmnings af follikelstimulationen således disse ikke udvikles.

Question 13

Hvad skal der indgå i anamnesen ved anovulatoriske blødningsforstyrrelser?

Answer 13

Kønsudvikling 
familiære disp. 
debutsymptomer 
   - uregelmæssig menstruation
   - små blødninger 
   - langvarige blødninger 
   - kraftige koagelblødninger 
   - smerter ved afgang af kogler (der er IKKE 
     dysmenorélignende smerter) 
Ændring af behåring 
Acne 
Vægtændringer 
Psykiske belastniger 
Fysiske belastninger 
Konkurrenceidræt 
Medicin

Question 14

Hvilke undersøgelser bør indgå i undersøgelsen af en pt. med blødnigsfrostyrrelser?

Answer 14

Blødningsskema

Objektivt:

• Højde, vægt (BMI)
• fedtfordeling
• udvikling af sek. kønskarakteristika
• behåring
• acne
• galaktoré

UL-scanning

• ovarievol.
• antal follikler
• endometrietykkelse
• tumorer?

Blodprøver:

• Graviditetstest
• FSH
• LH
• PRL (udeluk hyperprolaktæmi)
• TSH (thyroideasygdom)
• Andregener (PCOS? Tumorværdier (5xøvre grænse)
• AMH

Question 15

Hvilke karakteriska forefindes ved UL af en pt. med PCOS?

Answer 15

Ovariet:

• Mange astrale follikler
• stort volumen (ca. 10 ml)
• rigeligt ekkogent struma.

Question 16

Hvilke kritererier indgår i ESHRE/ASRM Rotterdam-kriterier af PCOS?

Answer 16

Mindst 2 af følgende kriterier:

1) Oligo- eller anovulation
2) Klinisk eller biokemiske tegn på androgenæmi (acne, hirsutisme, seboré
3) Polycystiske ovarier (kan ses hos kvinder med normal ovulation og regelmæssige blødninger)

Question 17

Forklar insulins påvirkning på follikelvæksten

Answer 17

Mange pt. med PCOS har samtidig hyperinsulinæmi og perifer insulinresistens

insulin + insulin growth factor –> forstærker LH’s virkning på thecacellerne –> øger dannelsen af androstenodion og testosteron –> øget dannelse af østron –> neg. feedback på hypofyse/hypethalamus –> FSH-hæmning –> manglende follikelstimulering

Den øgede mængde LH synes at stimulere androgendannelsen yderligere = selvforstærkende effekt.

Question 18

Hvilke symptomer ses ofte ved pt. med PCOS?

Answer 18

• oligomenoré
• sekundær amenoré (sjældnere)
• Hirsutisme
• Acne
• Seboré
• fedme (andragen fedme m. abdominal fedme)

Question 19

Hvad viser en transvaginal UL-scanning af en pt. med PCOS?

Answer 19

To forstørrede ovarier

• > 15-25 antrale follikler på > 3-5 mm
• Endometritykkelse på > 5 mm

Question 20

Hvad viser en hormonanalyse af en PCOS pt.?

Answer 20

Øget LH/FSH-ratio (> 2/I) 
FSH normal 
Forhøjet AMH 
Normal østradiol 
Prolaktin - normal eller let forhøjet 
Frit testosteron - forhøjet

Question 21

Hvilken cancer har pt. med PCOS en forhøjet risiko for at blive ramt af og hvorfor?

Answer 21

Endometriecancer

Grundet den høje eksponering af østrogen

Question 22

Hvilke komplikationer kan ses i relation til ubehandlet PCOS?

Answer 22

Diabetes:

• overvægt
• hyperinsulinæmi
• hyperandrogenæmi

Tromboemboliske komplikationer

 - overvægt 
 - dyslipidæmi 
 - hypertension

Question 23

Hvilke non-medikamentelle tiltag indgår i beh. af PCOS?

Answer 23

Vægttab

- kan normalisere blødningsmønsteret 
- kan mindske acne 
- kan mindske hirsutisme     - kan bedre muligheden for spontan ovulation + fertilitet

Question 24

Hvilke medicinske tiltag indgår i beh. af PCOS?

Answer 24

Metformin behandling
- Til overvægtige kvinder med PCOS med metabolisk
syndrom (hypertension, dyslipidæmi, insulinresistens)
- kan indgå i fertilitetsbeh. eller som anden form for
ovulationsinduktion.

P-piller
- p-pille af monofasisk type (gestagen uden androgen
påvirkning)
- supprimerer pt. egen androgendannelse –> halverer
niveauet af testosteron og androstendion.

Cyklisk gestagen
- Enkelblødningsregulerende beh. som gives fx de
første 10 d. i hver kalendermåned. hertil vil der
forekomme en tilbagetrækningsblødning da pt. selv
danner østrogen.

Cyproteronacetat
- mindskning af hirsutisme

Question 25

Definer hypothalamisk anovulation

Answer 25

Reversibel funktionsdefekt uden påviselig anatomisk årsag til den pulsative hypothalamise frigivelse af GnRH førende til mindsket frigivelse af FSH, hæmmet follikelvækst og anovulation.

Question 26

Angiv ætiologien til hypothalamise anovulation

Answer 26

Idiopatisk (hyppigst) Vægttab (anorexia nervosa) Fysisk / Psykisk belastning

Question 27

Hvordan er serum koncentrationerne for hhv. GnRH, LH og FSH ved en hypothalamise anovulation

Answer 27

GnRH (lav) = hypogonadotrop FSH og LH er oftest normale - der kan ses hæmning af follikelvækst selv ved normale værdier for FSH. Dette skyldes heterogenitet af glykoproteinerne, hvorfor analysesvaret ikke nødvendigvis korrelerer fuldt med hormonets bioaktivitet.

Question 28

Hvilke fund forefindes ved en UL-scanning af ovarierne hos en kvinde med hypothalamise anovulation?

Answer 28

Normal størrelse Let øget antal antale follikel a 5 mm str. Bredden af endometriet afspejler østrogenniveauet

Question 29

Beksirv beh. af hypothalamus anovulation

Answer 29

Elimination af udløsende faktor (selvlimiterende) Symptomatisk beh.: - Cyklisk gestagen til kvinder med en vis østrogendannelse - P-piller Fertilitetsønske: - Clomifen / FSH eler HMG

Question 30

Årsager til hyperprolaktæmi?

Answer 30

Hypofyseadenomer Mikroprolaktiom (ikke en egentlig tumor men ophobning af normale / hypertrofiske prolaktindannende celler) Farmaka - Dopaminreceptorblokkerende (metoklokloparamid, fentazinderivaterne) - Visse antidepressiva Hypothalamiske læsioner - blødninger - traume - infektioner - iskæmi - adenomer Hypothyroidisme - TSH --> prolaktinsekretion Stress, kirurgiske indgreb, langvarig anæstesi --> forbigående prolaktæmi

Question 31

Hvilke anamnestiske oplysninger er det vigtigt at få klarlagt ved galaktore?

Answer 31

- Relation til graviditet - Infertilitet - Blødningsforstyrrelser - stressproblemr - medicin

Question 32

Hvornår skal en blodprøve tages for at diagnosticere hyperprolaktæmi

Answer 32

Tidlig morgen Bør tages ved mere end én blodprøve, da s-prolaktin kan svinge betydeligt.

Question 33

Hvilken medicinsk beh. kan man anvende til pt. med prolaktæmi enten i forbindelse med fertilitetsbeh. eller som symptombeh. hos pt. med langsomtvoksende hypofyseadenomer

Answer 33

Dopaminagonister - Bromocriptin - Cabergolin dosis øges langsomt til ønskede respons.

Question 34

Hvad kaldes det, når en kvinde < 40 år går i menopause

Answer 34

Præmatur menopause / climacerium praecox

Question 35

Hvad er årsagerne til climacerium praecox?

Answer 35

Arvelig komponent Sygdomme som - thyroiditis - LED - RA - perniciøs anæmi Som følge af stråle / kemobeh. i forb. med cancer Resistent ovariesyndrom: - FSH-receptordefekter og/eller postreceptorsignaldefket

Question 36

Hvad er symptomerne på climacerium praecox?

Answer 36

Debut: - afkortet menstruationscyklus Herefter: - Uregelmæssig blødningsmønster - Udsættende menstruationer - Amenoré

Question 37

Hvorledes stilles diagnosen climacerium praecox biokemisk?

Answer 37

S-FSH: Forhøjet (> 40 IU/L) AMH: Svært nedsat / umåleligt desuden måles østrogenniveauet og TSH

Question 38

Hvad viser en UL-scanning af ovarierne hos en kvinde med climacerium praecox?

Answer 38

Små ovarier | Ingen eller få antrale follikler

Question 39

Hvor stor en andel af piger har ikke fået deres menstruation når de er fyldt 18 år?

Answer 39

1%

Question 40

Årsager til primær amenoré

Answer 40

1) Utilstrækkelig østrogenpåvirkning af enometriet - Manglende stimulation af gonadotropiner - Ingen follikler 2) Unormal udvikling af genitalia - Turners Syndrom (45,X) - Morris´syndrom (gonaderne er testes væv) 3) Total hymen (menstruationsblodet kan ikke løbe ud)

Question 41

Beskriv udseendet af en pt. med Turners syndrom

Answer 41

Lavere højde Kraftige skuldre Pterygium colli hvorfor halsen virker kort Tøndeformet thorax Manglende kirtelvæv af mammas Lat. placering af papilla mammae Sparsom pubes og axilbehåring Kan ses med coarcatio aorta

Question 42

Beskriv udseendet ved Morris syndrom

Answer 42

Feminint udseende med - veludviklet mammas manglende axilhår sparsom pubesbehåring Blindt vagina 1-2 cm inde

Question 43

Hvorledes er østrogenniveauet hos en pt. med Morris syndrom

Answer 43

Ganske højt (derfor ses der også veludviklet sek. kønskarakteristika) Skyldes at leydigcellerne kan producere ganske meget østrogen

Question 44

Hvorfor er det vigtigt at beh. kvinder uden follikler (fx Turners) med sekvensbeh. med østrogen

Answer 44

Grundet slimhinden i vagina og vesica samt risikoen for osteoporose