APE5_Lithiase Flashcards
(152 cards)
1
Q
V/F. Les calculs aux reins sont souvent douloureux
A
Un calcul du rein est souvent asymptomatique s’il est situé dans un calice dont il n’obstrue pas l’infundibulum.
De 30 à 45 % des calculs échographiques sont le résultat d’une découverte fortuite et asymptomatiques
2
Q
Présentation clinique d’un calcul du haut de l’appareil urinaire
A
colique néphrétique
3
Q
Présentation classique d’une colique néphrétique
A
- Douleur intense unilatérale
- Début brutal «coup poignard» qui continue sur des h
- Pas de position antalgique
- Angle costo-vertébral irradiant vers flanc et org. génitaux externes
4
Q
Due à un calcul situé dans le haut uretère ou le rein, la douleur siège plutôt dans l’angle
costo-vertébral avec des irradiations antérieures pouvant évoquer :
A
- Cholécystite
- Pancréatite
- Ulcère gastrique
5
Q
Si le calcul est situé plus bas, il va être responsable de douleurs dans le flanc à irradiation antérieure et peut
imiter :
A
- Appendicite
- Diverticulite
6
Q
Au niveau de l’uretère distal, la symptomatologie s’enrichit souvent d’irradiations scrotale ou vulvaire et de
symptômes d’irritabilité vésicale (malaise suspubien, pollakiurie, dysurie); elle peut alors simuler
A
- Affection gynécologique
- Urinaire basse
7
Q
Nommez des sx d’irritabilité vésicale
A
- malaise suspubien,
- pollakiurie,
- dysurie
8
Q
Qu’est-ce qui cause la douleur colique néphrétique
A
La distension brutale de la capsule rénale et des voies excrétrices
(bassinet et uretère) en amont de l’obstacle et s’accompagne d’une augmentation de la pression intraluminale.
9
Q
Quelles racines emprunte la douleur dans la colique néphrétique
A
La douleur est véhiculée par des fibres nerveuses afférentes des voies sympathiques empruntant les racines
spinales postérieures D11 à L2.
10
Q
Quelles sont les différences entre les signes trouvés lors de la colique néphrétique et lors d’un obstacle chronique et progressif des voies urinaires?
A
Les obstacles chroniques peuvent entrainer une dilatation urétéropyélique massive asymptomatique, sans élevation de la pression intrapyélique
11
Q
Pourquoi les NoVo peuvent accompagner une colique néphrétique?
A
Une symptomatologie digestive accompagne souvent le tableau clinique du fait d’une innervation autonome commune.
12
Q
Nausées, vomissements et iléus peuvent évoquer une affection aiguë digestive ou ?.
A
Nausées, vomissements et iléus peuvent évoquer une affection aiguë digestive ou gynécologique.
Cette symptomatologie évocatrice est souvent accompagnée de la recherche vaine d’une position antalgique (colique « frénétique »), d’une hématurie macroscopique ou microscopique.
13
Q
Résultats de l’examen clinique de la colique néphrétique
A
- Douleur à la palpation et percussion de la fosse lombaire
- Abdomen souple, sans signe irritabilité péritonéale
- Poumons: N, toucher pelvien: N (pas affection viscérale extra-urinaire)
- Élevation Partérielle et tachycardie
14
Q
La cause la plus fréquente de la colique néphrétique?
A
Calcul urinaire (+++)
N’importe quelle obstruction urétérale aigue ou subaigue
15
Q
Nommez des obstacles urétéraux intraluminaux doivent être considérés autres que le calcul urinaire en cas de colique néphrétique:
A
Un caillot sanguin (anticoagulothérapie excessive, tumeur hémorragique du bassinet ou de l’uretère) Un bézoard fongique (amas de champignons et de débris inflammatoires lors d’une infection fongique des
voies urinaires) Une papille nécrotique (le diabète sucré, une pyélonéphrite aiguë ou une anémie falciforme peuvent se
compliquer d’une nécrose papillaire avec largage d’un séquestre papillaire)
16
Q
La ? extrinsèque ou intrinsèque de l’?, quoiqu’elle entraîne souvent une hydronéphrose silencieuse ou peu symptomatique, doit également faire partie du diagnostic différentiel de la colique néphrétique:
A
La sténose extrinsèque ou intrinsèque de l’uretère, quoiqu’elle entraîne souvent une hydronéphrose silencieuse ou peu symptomatique, doit également faire partie du diagnostic différentiel:
17
Q
Nommez des types de sténoses qui peuvent engendrer une colique népohritique (même si c’est rarement le cas)
A
Une sténose de la jonction pyélo-urétérale
Une fibrose rétropéritonéale
Une sténose urétérale traumatique Une endométriose avec ensemencement périurétéral
Toutes les lésions inflammatoires ou tumorales rétropéritonéales, primitives ou secondaires, sont à
classer dans cette catégorie.
18
Q
V/F. Une calcification papillaire ou un calcul caliciel fixe n’explique habituellement pas une hématurie
A
V
19
Q
Mon patient se plaint d’hématurie. Suite à des investigations de première ligne, je suis trouve une lithiase de l’appareil haut urinaire. Que puis-je en conclure?
A
Rien pour l’instant.
Une calcification papillaire ou un calcul caliciel fixe n’explique habituellement pas une hématurie.
Il faut rechercher les autres causes d’hématurie isolée avant de retenir la lithiase comme étiologie; on doit, par exemple, exclure une néoplasie rénale ou une tumeur vésicale
20
Q
Les coralliformes sont ?
A
des calculs d’infection
21
Q
Les coralliformes sont découverts à l’occasion d’une infection urinaire liée à (germe?)
A
un germe inhabituel et uréolytique comme Proteus mirabilis dans un contexte d’infection urinaire
chronique ou rebelle au traitement.
22
Q
Comment une infection urinaire aigue peut se transformer en choc septique?
A
- Infection urinaire grave ou résistante aux ATB
- Infection rénale aigue
- Calcul urinaire obstructif
- État septique (encore réversible si drainage urinaire en amont de l’obstacle et poursuite ATB)
- Septicémie et pyélonéphrose (rétention purulente rénale)
- Destruction du parenchyme
- Choc septique
- Conséquences morbides ou séquelles rénales (déformation calicielle, atrophie corticale=pyélonéphrite chronique)
23
Q
Nommez un type de calcul qui est souvent mobile
A
pyélique
24
Q
Symptomatologie d’un calcul pyélique
A
Souvent mobile, donc sx intermittents à cause de l’effet de clapet à jct pyélo-urétérale:
- Douleurs sourdes aux flancs ou coliques néphrétique répétitives, intensité variable et aT
- Accompagné d’hématurie souvent
25
Nommez des causes de calcul vésical
Les calculs vésicaux sont le plus souvent la conséquence d'une affection vésicale neurologique ou d'un obstacle
infravésical entraînant une mauvaise vidange et une stase urinaire.
26
Symptômes du calcul vésical
* Des symptômes irritatifs (pollakiurie, brûlure mictionnelle)
* Des symptômes obstructifs (jet urinaire interrompu)
* De l'hématurie ou des douleurs pelviennes.
27
V/F. La lithiase urinaire est une affection fréquente en pédiatrie
F. Inhabituelle
28
Modes de présentation de la lithiase urinaire chez l'enfant
Les modes de présentation se distinguent de ceux des adultes. On remarque dans la couche du nourrisson :
Une concrétion (masse solide étrangère se formant dans un tissu ou un organe)
Une urine nauséabonde ou des urines foncées, voire hémorragiques.
29
Un nourrisson souffre de lithiase urinaire. Quelles investigations faut-il faire?
la lithiase urinaire doit faire rechercher une cause métabolique héréditaire ou une
malformation; les uropathies obstructives s'accompagnent souvent d'une bactériurie à germes uréolytiques.
30
La lithiase urinaire peut se présenter sous plusieurs formes. Nommez-les
- Calcul asymptomatique
- Colique néphrétique
- Hématurie asymptomatique
- Infection urinaire chronique ou aigue
- Calcul vésical
- Lithiase urinaire chez enfant
31
Comment se présenteront les urines d'un enfant qui souffre de lithiase urinaire?
- Pyurie
- Hématurie
- Protéinurie
32
Trois types d'imagerie qui permette de confirmer un fx de calcul obstructif
1. Cliché simple abdomen suivi d'une urographie IV
2. Cliché simple de l'abdomen suivi d'une échographie abdominale
3. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne.
Sensibilité et spécificité de ces divers examens sont semblables pour établir dx recherché
33
Quelle est l'imagerie de choix dans la majorité des centres?
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne à coupes minces et sans colorant («uroscan») est, dans la majorité des centres, devenue l'examen de choix.
34
Pourquoi la tomodensitométrie est l'imagerie de choix?
- Meilleur spécificité et sensibilité
- Rapidement réalisable et interprétable
- Tous les calculs peuvent être distingués (sauf calculs protéiniques médicamenteux d'indinavir)
- Néoplasies et caillot peuvent être vus
- Permet de déterminer origine d'une compression urétérale extrinsèque
35
Dans quel contexte utilise-t-on la pyélographie IV?
utilisée dans un deuxième temps lorsqu'on recherche une imagerie détaillée des voies urinaires et des lésions endoluminales.
36
Quelle est l'utilité de l'échographie abdominale quand on cherche une obstruction des voies urinaires?
L’échographie abdominale peut démontrer rapidement et simplement une uropathie obstructive en cas de grossesse ou dans le cadre d'un épisode abdominal douloureux atypique.
- Peu efficace pour calcul urétéral (sauf a/n uretère distal)
- Permet toutefois facilement de trouver une lithiase intrarénale, que le calcul soit radio-opaque ou radiotransparent
- **ID cavités rénales qui traduit indirectement présence d'un obstacle urétéral en aval**
37
Résumé des investigations de lithiase urinaire
38
Complications d'un épisode lithiasique aigu?
- Obstruction complète ou partielle prolongée
- Infection concomitante
39
Décrire les conséquence d'une obstruction complète ou partielle prolongée de la lithiase urinaire
1. Lithiase urinaire
2. Obstruction complète ou partielle prolongée
3. Diminution fx rénale ipsilatéral
4. Déficit résiduel proportionnel à durée et degré obstruction
Rarement: si colique néphritique bilatérale (ou sur le SEUL rein fx)--> anurie obstructive (IRA post rénale).
40
Dans de rares cas, colique néphritique bilatérale (ou sur le SEUL rein fx)--> anurie obstructive (IRA post rénale). Comment faut-il le traiter?
- Drainage par néphrostomie percutanée en radiologie
- Montée de sonde urétérale (double J) par cytoscopie
41
Quelle est la complication la plus grave de la lithiase urinaire. Pourquoi?
L’infection urinaire en amont de l'obstacle est la complication la plus grave de la lithiase urinaire.
− Un tableau infectieux se superpose alors à celui de la colique néphrétique et peut vite évoluer jusqu'au choc septique.
− Véritable urgence urologique nécessitant un drainage du rein obstrué et une antibiothérapie à large spectre.
42
Quel est le type de calcul le plus fréquent dans un contexte de lithiase?
Calculs calciques
43
Nommez tous les types de calculs possible
- Calciques (+++)
- Uriques (+)
- Infectieux
- Autres types sont rares: cystine et médicament cristallisé
44
À quoi sert l'anlayse cristallographique?
* La nature du calcul permet d'orienter investigation et plan thérapeutique
* Permet d'exclure les crises lithiasiques simulés (faux calculs sont plus fréquents que calculs urinaires de cystine ou médicamenteux)
45
Décrire la composition des calculs
46
Quelle est la différence entre un calcul calcique adulte et pédiatrique?
**Adulte**: oxalate (++) mais aussi de type phosphate de Ca2+
**Enfant**: phosphate de calcium (++)
47
Les calculs infectieux sont plus fréquents chez:
- Enfant
- Adulte
Enfant, surtout dans première enfance
48
Dans un centre urbain traitant des nourrissons de nouveaux immigrants d'origine orientale, les calculs uriques sont plus fréquemment constitués de ?
Dans un centre urbain traitant des nourrissons de nouveaux immigrants d'origine orientale, les calculs uriques sont plus fréquemment constitués de cristaux d'urate acide d'ammonium.
**Vs**: acide urique normalement
49
Quels sont les facteurs de risque de la lithiase urinaire
- La cristallisation des sels est le résultat d'un déséquilibre entre la saturation urinaire pour ces sels et l'activité inhibitrice de l'urine.
- Saturation d'une solution (mieux si ø saturée)
- Localisation dans l'arbre urinaire
50
Une solution saturée, quoique instable, ne donne pas lieu à une cristallisation spontanée.
Comment se fait la lithogénèse, alors?
Une cristallisation y est possible sur un calcul préformé de même nature, sur une formation cristalline de
nature différente ou sur un corps étranger. On peut augmenter progressivement le niveau de saturation d'une telle solution en ajoutant lentement une des composantes ioniques d'un sel, mais on atteindra éventuellement un niveau de **sursaturation**, à partir duquel une **cristallisation spontanée de ce sel sera
obligatoire.**
51
L’urine humaine est habituellement saturée en termes ? et proche du point de saturation pour les sels d'acide urique et ?
Une urine normale est toujours désaturée pour les sels ? ou la ?.
L’urine humaine est habituellement saturée en termes **d'oxalate de calcium** et proche du point de saturation pour les **sels d'acide urique et de phosphate de calcium**.
Une urine normale est toujours désaturée pour les sels **phospho-ammoniaco-magnésiens** ou la **cystine**.
52
Localisation la plus fréquente des calculs a/n de l'arbre urinaire?
- Les calculs les plus fréquents, à prédominance d'oxalate de calcium, se forment habituellement au sein d'un calice.
- Dans la lumière des tubules collecteurs distaux (tubes de Bellini)
- Amont d'un obstacle dans une urine stagnante ou sur corps étranger comme sonde urétérale
53
Décrire les calculs, à prédominance d'oxalata de Ca2+, qui se forme au sein d'un calice, le plus souvent.
- Développent comme des stalactites de forme ovalaire sur des plaques d'ancrage papillaire
- Plaques de Randall= dépôts phosphocalciques
- **Physiopatho** de la formation: mal connue
- **Histopatho**: cristaux d'apatite de la médullaire jusqu'à l'espace urinaire
54
Près de 85 % des calculs à prédominance ou essentiellement
composés d'oxalate de calcium sont d'origine ?.
Près de 85 % des calculs à prédominance ou essentiellement
composés d'oxalate de calcium sont d'origine **primitive**.
55
Par contre, près de la moitié des calculs purs ou à prédominance,
de phosphate de calcium sont secondaires à ?; les causes
sont alors plus limitées.
Par contre, près de la moitié des calculs purs ou à prédominance,
de phosphate de calcium sont secondaires à une **anomalie
précise qui élève le pH urinaire** et qu'il faut rechercher; les causes
sont alors plus limitées.
56
Nommez des causes de calculs secondaires
A. Déshydratation
B. Hypercalciuries absorptives
C. Hypercalciurue résorptive
D. Hyperoxaluries
E. Hypericuries hyperuricémique
F. Hypocitraturie
G. Anomalies morphologiques
H. Grossesse
57
FACTEURS DE RISQUE DE LA LITHIASE CALCIQUE EN GÉNÉRAL
− Un faible volume urinaire ( moins de 1200mL/24h) − Une hypercalciurie ( plus de 7,50 mmol/24 h chez l’home ; 6,25 mmol/24 h chez la femme) − Une hyperoxalurie ( plus de 0,50 mmol/24 h chez l’homme ; plus de 0,37 mmol/24 h chez la femme − Une hyperuricurie (plus de 4,8 mmol/24 h chez l’homme ; plus de 4,4 mmol/24 h chez la femme − Un pH urinaire relativement élevé (plus de 6,5) − Une diminution de l’excrétion d’inhibiteurs de la cristallisation comme le citrate (moins de 1,5 mmol/24 h)
58
La physiopathologie de l'hypercalciurie idiopathique est complexe. Nommez des éléments importants
- Transit calcique transcorporel élevé
- Calciurie proportionnelle à l'apport en Na+ et protéines
- Hydratation peu abondante augmente [ ] urinaire de Ca2+, oxalate et phosphate
N.B. Hypercalciurie pas associée avec apport élevé en Ca2+. >< plus apport en Ca2+ alimentaire est haut, moins il y a de chance de récidive après expulsion de calcul oxalocalcique (via moins d'absorption)
59
Comment le pH urinaire augmente le risque de lithiase calcique primitive?
Un pH urinaire favorise la cristallisation des sels de phosphate de Ca2+: Le pourcentage de cristaux de phosphate de calcium dans la lithiase idiopathique à prédominance d'oxalate de calcium est directement proportionnel au pH urinaire moyen
N.B. Il n'a aucune influence sur la saturation urinaire en oxalate de Ca2+.
60
Facteurs de risque de la lithiase calcique primitive
- Hypercalciurue
- pH urinaire
- Hyperuricurie
- Hyperoxalurie
- Hypocitraturie
61
Comment l'hyperuricurie favorise la lithiase calcique primitive?
L’augmentation de la concentration urinaire des urates entraînerait l'inactivation de certains inhibiteurs de la cristallisation oxalocalcique.
- C'est un FDR pour lithiase calcique mais aussi pour lithiase oxalocalcique
62
Causes de l'hyperoxalurie?
L’hyperoxalurie idiopathique est habituellement légère (0,5 à 0,8 mmol/24 h).
− Elle est liée à l'**alimentation** puisque le jeûne la fait disparaître. Toutefois, un excès d'oxalate urinaire provient rarement d'une alimentation riche en oxalate à elle seule.
L'hyperoxalurie provient probablement d'une absorption intestinale accrue ou d'une stimulation de la production endogène d'oxalate.
63
Comment la citraturie favorise la formation de lithiase calcique primaire?
Le citrate dans l'urine amène la formation de complexes de citrate de calcium, diminuant ainsi l'activité ionique du calcium; le citrate inhibe également la nucléation et la croissance des cristaux calciques, mais surtout il inhibe l'agrégation des cristaux oxalocalciques.
- Ce n'est sûrement pas la perturbation la plus importante par contre
64
Nommez des causes de calcul secondaire
- Déshydratation
- Hypercalciuries absorptives
- Hypercalciuries résorptives
- Hyperoxaluries
- Hyperuricémie hyperuricémiques
- Hypocitraturies
- Anomalies morphologiques
- Grossesse
65
Nommez des causes de déshydratation pouvant causer un calculs calciques secondaires
- Voyage dans tropiques, canicules
- Concentration des urines
66
Nommez des causes d'hypercalciuries absorptives pouvant causer un calculs calciques secondaires
* Alimentaire: trop prod laitiers, supp en poudre/comprimés
* Hyperparathyroïdie primaire: PTH--->hypercalciurie et ↑pH
* Hypervitaminose D: ↑ résorption osseuse--> hypercalciurie
* Sarcoïdose: 1-a-hydroxylase
* SD du lait et des alcalins: manger trop de Ca2+ et alcalin.
67
Nommez des causes d'hypercalciuries résorptives pouvant causer un calculs calciques secondaires
- Thyroxidose
- Immobilisation prolongée
Entraine résorption osseuse accélérée.
68
Nommez des causes d'hyperoxaluries pouvant causer un calculs calciques secondaires
- **Hyperoxalurie entérique**:
1. ↑ ions oxalate dans luz colique: malabsorption graisses #stéatorrhée--> saponification Ca2--> ↑oxalate
2. ↑ perméabilité de la muqueuse colique: malabsorption sels biliaires et acides gras dans côlon--> altère muqueuses
- **Hyperoxalurie primaire**: déficit enzymatique rare et trop d'oxalate produit. AR
69
Nommez des causes d'hyperuricémie hyperuricémiques pouvant causer calculs calciques secondaires
- Hyperuricémie asymptomatique
- Goutte
70
Nommez des causes d'hypocitraturie pouvant causer un calculs calciques secondaires
- **Acidose métabolique**: ↑ résorption tubulaire du citrate (peut être lié à diarrhée alcaline, acidose tubulaire, déplétion K+ chronique)
-**Acidose tubulaire**: En plus dans l’acidose tubulaire cela cause une hypercalciurie et une hyperphosphaturie résorbtives en favorisant la dissolution des sels phosphocalciques osseu
71
Nommez des anomalies morphologiques pouvant causer un calculs calciques secondaires
- Stase urinaire
- Stase tubulaire
72
Comment la grossesse peut augmenter la calculs calciques
Favorise la descente en positon urétérale basse de calculs préformés
73
Particularité de la lithiase d'acide urique?
Radiotransparents à imagerie conventionnelle
- Sous forme de sable ou de calculs relativement petits et multiples
- Souvent oranges
74
Qui est plus touché par les lithiase d'acide urique, H ou F?
75% des sujets atteints sont des hommes. L’apparition du problème lithiasique est plus tardive que chez les nombreux patients atteints de lithiase calcique commune. Une première colique néphrétique après l'âge de 50 ans est caractéristique.
75
Nommez des causes de calculs uriques
76
Facteurs de risque urinaires d'un calcul d'acide urique
* pH urinaire < 5,5 (93 %)
* hyperuricurie > 4,5 mmol/24 h (46%)
* volume urinaire < 1200 mL/24 h (21%)
77
Qu'est-ce que l'uricurie?
L’uricurie (ou uricosurie) est la mesure de l'excrétion urinaire des urates. L’urate urinaire existe principalement sous forme d'anions urate et d'acide urique non dissocié
78
Causes de lithogénèse de lithiase d'urate?
- Hyperuricémie (urine acide)
- Lithiase urique idiopathique
- Lithiase urique secondaire
- Hyperuricémie tubulaire
79
Comment l'hyperuricémie peut causer un calcul urique secondaire?
- Hyperproduction d'acide urique: prod++
- Diathèse goutteuse: pt avec goutte
80
Comment la lithiase urique idiopathique peut causer un calcul urique secondaire?
- Goutte
- Hyperuricémie asx
- Obésité
- SD métabolique
- Diabète sucré
81
Comment la lithiase urique secondaire peut causer un calcul urique secondaire?
- **Déshydratation**: concentre les urines
- **Diarrhée profuse**: perte eau et bicarbonate--> concentre urines et les rend + acide
82
Comment l'hyperuricémie tubulaire peut causer un calcul urique secondaire?
**Déficit de réabsorption tubulaire d’acide urique** : Hypo-uricémie rénale familiale, le syndrome de Fanconi et des médicament uricosuriques (salicylates à fortes doses)
83
NOMMER LES PRINCIPAUX GERMES DE LA LITHIASE INFECTIEUSE
84
Quels sont les types de cristaux retrouvés dans la lithiase infectieuse
- Phospho-ammoniaco-magnésiens
Normalement, l'urine est désaturée pour ce sel. Il n'y a que la présence d'un germe uréolytique qui ne puisse la faire saturer, favorisant la cristallisation
85
Quel est le pourcentage de calculs urinaires radio-opaques?
90%
86
Quand on fait une radiographie de l'abdomen, que doit-elle couvrir comme surface? Que permet-elle de voir?
- Ensemble de l'abdomen, du diaphragme à la symphyse pubienne
- Permet d'évaluer le rachis dorsal et lombo-sacré
- Permet d'évaluer distension des divers segments intestinaux
87
Ce type de calcul est souvent non radio-opaque
D'urate
88
Comment détecter les calculs d'urate si ils sont radiotransparents?
- Présence de colorant
- TDM (car densité supérieure à celle du parenchyme rénal)
89
La différence entre l’infection urinaire clinique et bactériurue asymptomatique?
L’urine est normalement stérile. L’infection urinaire se définit par la présence de microorganismes dans l’urine (bactériurie), associé à des symptômes. On distingue ainsi l’infection urinaire clinique de la bactériurie asymptomatique.
90
Qu'est-ce que la cystite?
La cystite est une inflammation, habituellement superficielle, de la muqueuse vésicale, généralement d’origine bactérienne. C’est l’infection la plus fréquente de l’appareil urinaire et elle survient surtout chez la femme. Environ le tiers des femmes présentent au moins un épisode après la puberté et plus de 25% d’entre elles auront au moins une récidive.
91
tableau classique de la cystite
En pratique courante, elle correspond aux symptômes cliniques irritatifs d’une infection limitée à la vessie.
- Brûlure mictionnelles
- Pollakiurie
- Nycturie
- Urgenturie
- Possibilité d'incontinence urinaire et urines malodorantes
- Absence de fièvre
- Sensibilité sus-pubienne dans 10% des cas
92
On dit que le tableau de la cystite peut être trompeur chez la femme. Pourquoi?
Puisque 20-30% de celles qui présentent des symptômes de cystites auront une culture négative. Dans ce cas, il pourrait y avoir une vaginite ou une urétrite aigue transmises sexuellement.
93
Nommez les types de cystite différents qu'il faut distinguer
- Bactérienne
- Virale
- Fongique
- Parasitaire
- Radique
- Médicamenteuse
- Chronique
DDx:
- Atteintes vésicales par tumeurs ou calculs
94
V/F. Le diagnostic de la cystite peut être fait sur base de l'anamnèse.
F
En plus de l’anamnèse, il est souvent nécessaire d’avoir recours à des tests complémentaires (cultures, cystoscopie).
95
INDICATIONS D’EXAMENS COMPLÉMENTAIRES POUR UNE CYSTITE
Culture d'urine nécessaire pour:
- Enfant ou H
- F >65 ans
- Grossesse
- Délai de consultation >7j
- aN suspectée ou connue des voies urinaires
- Diabète
- Immunosuppression
- Infection acquies en milieu hospitalier ou instrumentation récente
- ATB récente
De plus, une **hématurie macroscopique** en l’absence de symptômes irritatifs ou qui récidive après antibiothérapie, ou encore une **hématurie microscopique persistante**, justifie une cystoscopie, des contrôles de cytologies urinaires et une
imagerie de l’AUS
96
Quels sont les types de prostatite?
- Bactérienne aigue
- Bactérienne chronique
- Non bactérienne
- Prostatodynie
97
Nommez une complication de la prostatite bactérienne
- Abcès prostatique
98
Tableau clinique protatite bactérienne aigue
**Sx infection urinaire basse**
- Pollakiurue
- Brûlure mictionnelle et dysurie--> rétention urinaire complète (parfois)
**HMA**
- Apparition plus soudaine que cystite bactérienne simple
- Accompagnés de sx allure grippale: fièvre, frisson, myalgies et douleur pelvienne ou périnéale
- Prostate gonflée et très douloureuse
99
Quelques mots sur la prostatite bactérienne chronique:
- Fréquence
- Caractérisée par?
- Moins fréquente et tableau plus insidieux: cause fréquente d'infections urinaires récidivantes chez H
- Fait suite à épisode de prostatite aigue ou peut se manifester par épisodes répétés
- Caractérisée par persistance d'uropathogènes dans les sécrétions prostatiques
100
Qu'est-ce que l'épididymite aigue?
L’épididymite aigue représente une inflammation aigue de l’épididyme, un conduit dont les circonvolutions coiffent le testicule qui est relié à l’urètre prostatique par le canal déférent. Elle peut être associée à une infection transmise sexuellement à gonocoque ou chlamydia, ou s’inscrire dans le cadre d’une infection urinaire.
101
Manifestations cliniques de l'épididymite aigue?
L’épididyme, et souvent le testicule (orchiépididymite) sont gonflés et douloureux.
102
Nommez 3 infections de l'appareil urinaire supérieur
- Pyélonéphrite aigue
- Pyélonéphrose
- Abcès rénal
103
Qu'est-ce qu'une pyélonéphrite aigue?
Ce diagnostic regroupe souvent l’ensemble des présentations cliniques d’une infection haute ou rénoparenchymateuse.
104
La pyélonéphrite aigue S+S
- Fièvre, frissons, atteinte état général
- Douleur costolombaire ou au flanc: palpation et percussion douloureuses
- Sx infection urinaire basse présents avant l'installation progressive de l'atteinte sup.
- Sx digestifs (NoVo, dlrs abominales, modif selles)--> iléus paralytique
- Bactériémie--> choc (parfois)
105
La pyélonéphrite aigue peut également se présenter de façon atypique.
Expliquez
- Subclinique: explique échecs de traitement lors d'un tx de courte durée d'une infection urinaire à sx basse
- Se manifester uniquement par la fièvre chez sujet qui présente un tableau de cystite bactérienne
- Tableau septique sans signe d'appel, sans sensibilité aux loges rénales ni prostate: chez PA, porteurs de sondes vésicales à demeure, H avec interventions uro récente...
- TOUJOURS considérer ce diagnostic chez une personne âgée présentant un état confusionnel de
novo accompagnée d’un tableau fébrile.
106
Complications de la pyélonéphrite
La pyélonéphrite aigue guérit habituellement sans séquelles.
- Phlegmoneuse
- Lobe rénal (calice, papille, pyramide et cortex sus-jacent): néphronie lobaire
- Des pyélonéphrites aigues répétées et associées à un reflux vésico-urétéral ou à toute uropathie obstructive peuvent jouer un rôle dans l’apparition d’une pyélonéphrite chronique et d’une **insuffisance rénale** chronique éventuellement **terminale**.
107
* Qu'est-ce qu'une pyélonéphrose?
* Est-ce grave?
* Tx?
La pyonéphrose est une infection urinaire de l’appareil supérieur en présence d’une obstruction.
- Il y a beaucoup de pus--> comme un abcès
- L'infection est plus grave à cause de l'obstruction--> destruction du parenchyme rénal + état septique persistant, résistant aux ATB pcq ils ne s'y rendent pas.
- tx: Ces malades sont très atteints cliniquement. Une levée de l’obstacle ou une dérivation des urines par cathétérisme urétéral rétrograde ou par néphrostomie percutanée est donc essentielle au traitement.
108
Qu'est-ce qu'un abcès rénal?
L’abcès rénal est une collection purulente dans le parenchyme rénal, bien circonscrite et encapsulée contrairement à la néphronie lobaire, dont elle peut être un stade évolué. La voie d’infection peut être hématogène ou ascendante.
109
Symptômes cliniques des abcès rénaux?
Insidieux:
- Vague douleur au flanc
- Fièvre d'origine indéterminée
- Cultures d'urine parfois négatives si pas de communication entre néocavité et tractus urinaire
110
Complication des abcès rénaux?
Dans certains cas, l’abcès rénal se rompt et la collection purulente s’étend jusque dans l’espace graisseux périrénal ou pararénal (abcès périrénal ou pararénal) selon qu’elle est confinée ou non à l’intérieur du fascia de Gerota.
111
Le germe le plus fréquemment responsable des abcès rénaux
Staph aureus
112
# 1.
Population la plus à risque de faire un abcès rénal
Ce type d’abcès survient le plus souvent chez les sujets immunodéprimés, porteurs de cathéters veineux centraux, hémodialysés et UDI
113
V/F. Les infections hématogènes donnent lieu à des abcès corticaux par ensemencement rénal d’un inoculum bactérien provenant d’un foyer situé à distance de l’appareil urinaire. Les abcès surviennent rapidement après l'infection
F. Il peut n’être apparent que plusieurs semaines après l’épisode bactériémique.
114
V/F Les infections urinaires sont en général d’origine virale
F, bactérienne.
Plus rarement, des mycobactéries, certains virus ou des levures sont en cause. La flore microbienne responsable des infections urinaires bactériennes varie considérablement selon que l’infection est simple ou compliquée
115
Qu'est-ce qui définit une infection urinaire compliquée
Les infections urinaires compliquées surviennent chez des hôtes fragiles, qui ont subi une instrumentation ou dont l’appareil urinaire fonctionne de façon anormale.
→ Une infection urinaire chez l’homme et chez tous les enfants doit être considérée comme compliquée, jusqu’à
preuve du contraire.
→ Ces conditions réduisent l’efficacité des antibiotiques, augmentent le risque de récidives et sont associées à
un potentiel accru de séquelles rénales irréversibles.
116
Chez la femme et l’adolescente sexuellement active, les deux germes les plus fréquemment responsables d’une infection urinaire non compliquée sont ? (80%) et ? (10%).
Chez la femme et l’adolescente sexuellement active, les deux germes les plus fréquemment responsables d’une infection urinaire non compliquée sont **Escherichia coli** (80%) et **Staphylococcus saprophyticus**(10%).
117
Micro-organisme impliqué dans l'infection urinaire non compliquée chez F
o **Escherichia coli** est un bacille gram négatif de la famille des entérobactéries
o **Staphylococcus saprophyticus** est un staphylocoque coagulase-négatif dont le réservoir naturel est
vraisemblablement le rectum et qui, en culture, prend la forme de colonies de cocci gram positif.
o Plus rarement, un Streptocoque du groupe B (Streptococcus agalactiae) ou d’autres bactéries d’origine digestive (Klebsiella pneumoniae, proteus mirabilis) ou un streptocoque du groupe D (entérocoque) sont en cause.
118
V/F. Chez l’enfant, l’homme et les personnes âgées des deux sexes, Escherichia coli est le germe le plus fréquemment rencontré, Staphylococcus saprophyticus n’étant à peu près jamais retrouvé.
V
119
Les infections nosocomiales urinaires ainsi que les infections compliquées sont causées par une plus grande variété d’organismes. Nommez en qq unes.
120
Ces microorganismes causent de véritables infections, parfois très graves, même si la culture d’urine courante est négative. L’Analyse d’urine, cependant, est toujours perturbée (leucocyturie), réflétant une atteinte inflammatoire des voies urinaires. La cause la plus probable est:
Infection mycobactérienne, champignons, parasites, virus
121
3 voies d'infections de l'appareil urinaire?
1. Extrinsèque (rare): fistules entéro-urinaires
2. Hématogène (rare): cathéter
3. Voie ascendante (++): introduction d'un germe dans la vessie par voie urétrale.
122
Facteurs bactériens qui sont des FDR d'infection de l'appareil urinaire
- Bactéries entériques avec potentiel d'uropathogénicité intrinsèque: meilleure adhérence et envahissement de la paroi.
- le principal facteur responsable de l’apparition d’une infection urinaire réside souvent chez l’hôte, car les défenses naturelles sont souvent suffisantes
123
Les mécanismes de défense contre l'invasion bactérienne dans l'apapreil urinaire: homme
Homme
- Longueur de l'urètre crée un obstacle naturel à l'introduction des germes
- Sécrétions prostatiques ont une activité bactéricide
124
Les mécanismes de défense contre l'invasion bactérienne dans l'apapreil urinaire: femme
Femme
- L’introïtus vaginal, par son pH acide et sa flore commensale propre (lactobacillus, coryne bacterium, etc.),
limite la croissance de souches uropathogènes au pourtour du méat urétral.
125
Les mécanismes de défense contre l'invasion bactérienne dans l'apapreil urinaire: hommes et femme
o Si un inoculum bactérien pénètre dans la vessie, l’urine inhibe la croissance bactérienne par son **osmolarité** élevée, **son pH acide** et surtout sa **concentration** élevée d’**urée**
o Effet dilutionnel de la **diurèse**
o Évacuation des bactéries par la **vidange vésicale complète**
o Une **jonction urétéro-vésicale compétente**, par ses propriétés antireflux, empêche l’urine de remonter vers le rein au moment de la miction et contribue donc à prévenir l’ascension de l’infection de même que la stagnation urinaire
126
FACTEURS DE RISQUE QUI CONTRECARRENT LES MÉCANISMES NATURELS DE DÉFENSE: FEMME
- Activité sexuelle: uretère est court et introïtus vaginal peut être colonisé par une flore d'origine anale ou cutanée
- Toute perturbation de la flore bactérienne vafinale, comme chez femme ménopausée et carencée en oestrogène
127
FACTEURS DE RISQUE QUI CONTRECARRENT LES MÉCANISMES NATURELS DE DÉFENSE: HOMME
o Une relation sexuelle anale peut faciliter une contamination vésicale par des germes entériques o Une relation sexuelle avec une partenaire dont l’introitus vaginal est colonisé par des uropathogènes
constitue aussi un facteur de risque.
128
FACTEURS DE RISQUE QUI CONTRECARRENT LES MÉCANISMES NATURELS DE DÉFENSE: HOMME ET FEMME
- Miction retenue: ↑prolif bactérienne et glycosurie chez diabètique
- Malformation ou aN fx de l'appareil urinaire, particulièrement en cas de stase urinaire ou résidu vésical
- Iatrogénique: sonde vésicale à demeure ou cathéter
129
Distinguer la douleur de la colique néphrétique à la pyélonéphrite
130
Distinguer la physiopatho de la colique néphrétique à la pyélonéphrite
131
V/F La pyélonéphrite et la colique néphrétique peuvent survenir simultanément puisqu’une pyélonéphrite aigue peut-être
secondaire à une uropathie obstructive (procéder à une échographie abdominale).
V
132
Combien de cultures faut-il avant de déclarer qu'un patient souffre de bactériurie asymptomatique, suite à une trouvaille fortuite?
2
133
À quoi peut être associée un bactériurie asymptomatique?
Elle peut aussi constituer le mode de présentation d’une récidive chez un sujet suivi par des cultures répétées pour un problème d’infections urinaires
134
Épidémiologie de la bactériurie asymptomatique chez:
- Femme < 65 ans
- F >65 ans
- Homme >65 ans
- F >80
- H> 80
- Femme < 65 ans: 5%
- F >65 ans: 20%
- Homme >65 ans: 10%
- F >80: 50%
- H> 80: 20%
135
Quand doit-on investiguer une bactériurie asymptomatique?
La bactériurie asymptomatique mérite une exploration lorsque découverte durant l’enfance ou chez un homme. Un germe
inhabituel commande également une exploration chez la femme.
136
Quel est le traitement de la bactériurie asymptomatique?
Le traitement de la bactériurie asymptomatique est habituellement inutile chez l’adulte, qu’il soit en bonne santé ou âgé, qu’il soit diabétique ou immunosupprimé, ou encore porteur d’une sonde à demeure ou affligé d’une vessie neurogène.
Par ailleurs, certaines situations justifient une antibiothérapie : enfant ou jeune homme, grossesse, reflux vésico-urétéral connu, et avant toute instrumentalisation urologique.
137
V/F Les femmes enceintes ont plus de bactériurie asymptomatique au 3e trimestre, due à l'hydrnéphrose physiologique.
F. Bien qu’une bactériurie asymptomatique **ne soit pas plus** fréquente chez la femme gravide, les modifications physiologiques de la grossesse ont des répercussions importantes sur l’évolution de cette bactérie
Correction: femmes enceintes et bactériuriques ont une incidence plus élevée de pyélonéphrite aigue (25 à 40%) que les femmes non enceintes et bactériuriques. Ces infections hautes surviennent surtout au troisième trimestre, à cause d’une hydronéphrose physiologique de la grossesse, d’un péristaltisme urétéral réduit de même qu’un tonus vésical diminué. Ainsi, il y a un élément de stase urinaire.
138
Pourquoi les femmes enceintes et bactériuriques ont plus de pyélonéphrite aigue?
Surtout au 3e trimestre
1. Hydronéphrose physiologique
2. Péristaltisme urétéral
3. Tonus vésical diminué
4. Stase urinaire
139
La pyélonéphrite aigue est associée à des risques pour le nourrisson. Lesquels
- Prématurité, de faible poids à la naissance et de mortalité périnatal
Un dépistage de la bactériurie est donc recommandé chez les femmes enceintes et toute infection urinaire justifie un traitement. Une culture est habituellement obtenue au début de la grossesse et répétée à la fin du deuxième trimestre chez celles qui présentent des antécédents d’infections urinaires.
140
Les signes et les symptômes évocateurs d’une infection urinaire ne sont pas toujours évidents chez l’enfant.
- Nourrisson
- Fièvre
- Vomissement
- Diarrhée
- Irritabilité
- Léthargie
- Urine malodorante
- Fébrile
Une culture d’urine doit toujours être obtenue chez un nourrisson fébrile, car plus de 2 à 16% d’entre eux présentent une bactériurie
141
Les signes et les symptômes évocateurs d’une infection urinaire ne sont pas toujours évidents chez l’enfant.
- Enfant âge scolaire
- douleurs abdominales
- des urines troubles
- changements de ses habitudes mictionnelles.
- Exprime sx irritatifs (énurésie), incontinence diurne...
142
Examen du nourrisson à la recherche d'infection urinaire
- Abdomen
- Rein hydronéphrotique
- Globe vésical
- Org génitaux ext: aN de développement (cryptorchidie, hypospdias-associé avec malfo interne de l'appareil urinaire)
143
Un diagnostic d’infection urinaire avec ou sans fièvre constitue une indication formelle de ?
rocéder à une imagerie du tractus urinaire chez toutes les filles de moins de 2 ans, chez celles ayant des antécédents d’infections récidivantes et chez tous les garçons.
- Chercher aN anatomiques à tous les niveaux de l'appareil urinaire ou leurs séquelles rénales
- On fait souvent écho abdominale
144
La cystographie mictionnelle est faite chez…
− Presque tous les enfants de moins de 4 ans
− Le jeune garçon de plus de 4 ans avec anomalie du jet urinaire ou incontinence diurne
− Le jeune enfant dont les antécédents sont impossibles à obtenir ou si l’échographie montre des signes évocateurs d'une obstruction ou d'un reflux
145
Le reflux vésico-urétéral, unilatéral ou bilatéral, peut causer
- Ectasie urétérale (hydronéphrose)
- Déformation pyélocalicielle (pyélonéphrite chronique)
- Stase urinaire (infection++)
146
V/F. La majorité des lésions rénales surviennent après l'âge de 65 ans.
F.
La majorité des lésions rénales surviennent durant les 3 à 5 premières années de vie.
147
V/F. La correction chirurgicale d’un reflux vésico-urétéral est rarement entreprise avant l’âge de 5 ans, compte tenu d’une résolution spontanée durant cette période dans une grande majorité des cas.
V
148
Que retrouve-t-on à l'analyse d'urine lorsque le patient a une infection urinaire?
- Leucocyturie
- Hématurie: réflète inflammation vésicale
- Cylindre leucocytaire: si atteinte parenchymateuse rénale
- Levures: infection opportuniste?
- Nitrites: entérobactérie et pseudomona aeruginosa
149
On commence les ATB avant ou après le diagnostic d'une infection urinaire?
Avant.
Bien qu’une infection urinaire soit habituellement confirmée par une culture d’urine positive, le diagnostic clinique repose initialement sur la présentation clinique et la présence d’anomalies urinaires associées.
La culture d’urine permet :
− Confirmer l’infection urinaire
− Identifier le germe impliqué
− Déterminer la sensibilité du germe aux antibiotiques
150
En cas de lithiase urinaire, l'analyse d'urine recherche:
- Hématurie: fréquent +++
- Leucocyturie: discrète
151
Comment estimer le DFG à partir de l'âge, du poids et de la créatinine plasmatique pour ajuster la posologie d'ATB?
- Évaluer la fonction rénale
- Connaitre ATB prescrit
152
[recommencer obj 16]
