Apostila 2 - Linfomas e Mieloma

Question 1

diferença leucemia e linfoma?

Answer 1

É uma diferença basicamente de nomenclatura, chama-se de leucemia a doença que tem origem na medula e de linfoma a doença que tem origem no tecido linfóide. Nada impede que uma doença que começa em um vá para o outro.

Question 2

clínica geral dos linfomas e sintomas B

Answer 2

Linfonodomegalia não dolorosa não inflamatória (mais comumente cervical e supraclavicular)

Sintomas B: pior prognóstico (fazem ddx com TB):
Febre >38ºC
Sudorese noturna
Perda ponderal >10% em 6 meses

Question 3

laboratório nos linfomas

Answer 3

Anemia normo/normo
Aumento VSH e LDH
Não-Hodgkin: acompanhado das “penias”
Hodgkin: maior celularidade - leuco + trombocitose, eosinofilia
Célula de Reed Sternberg (RS): clássica de Hodgkin,

Question 4

quando um linfonodo é considerado suspeito?

Answer 4

> 2cm; OU >1,5x1,5cm
Supraclavicular ou escalênico
Crescimento progressivo
Endurecido e aderido

Question 5

Estadiamento de linfomas Ann-Arbor modificado

Answer 5

estágio 1: Uma cadeia linfonodal ou estrutura linfóide (baço, timo)
estágio 2: Duas ou mais cadeias (no mesmo lado do diafragma)
estágio 3: 2 ou + cadeias pegando ambos lados do diafragma
III1: Andar superior do abdome
III2: Andar inferior do abdome
estágio 4: Acometimento extranodal À DISTANCIA
(Não vale aquele que passa por contiguidade) – fígado, MO..
Com sintomas B: coloca B na frente - lembrando que é de pior prognóstico

Question 6

características que conferem pior prognóstico à um linfoma

Answer 6

sintomas B
idade > 60a
aumento de LDH
acometimento extranodal

Question 7

características de um linfoma Hodgkin

Answer 7

É o tipo menos comum, mas o que mais cai em PROVA.
Origem nos linfócitos B, marcado pelas células RS, possui 4 subtipos
Linfonodomegalia geralmente centralizada: cervical, mediastinal - doença central. A disseminação é por contiguidade, então fica mais centralizada.
Célula de Reed Sternberg (RS): clássica de Hodgkin, mas NÃO é patognomônica. Imagem: parece uma coruja (dois olhos juntos).

Question 8

epidemiologia e como fazer diagnóstico de linfoma de hodgkin?

Answer 8

Epidemiologia: jovens!! Tem prognóstico melhor

Para fazer o diagnóstico você precisa das células RS + pano de fundo reacional (histiócitos, plasmócitos etc)

Question 9

clínica de um linfoma hodgkin

Answer 9

Adenomegalia central: supraclavicular, cervical, mediastinal
Linfonodomegalia mediastinal: pode se manifestar como uma massa no mediastino ao Rx.
Febre de Pel Ebstein: febre irregular – dias com febre e dias sem
Dor linfonodal após ingestão alcoólica PROVA
Prurido, eosinofilia

Question 10

quais sao as massas de mediastino mais comuns no linfoma hodgkin

Answer 10

timoma
tireoide
terrível linfoma
teratoma

Question 11

quais sao os subtipos de linfoma hodgkin?

Answer 11

A: CD15 e CD30
esclerose nodular - mulheres jovens
celularidade mista - homens com HIV ou EBV
predomínio rico linfocítico - melhor prognóstico
depleção linfocitária - pior prognóstico, mais comum em idoso

B: CD20
LH com predomínio linfocitário - extremamente raro

Question 12

tto linfoma hodgkin

Answer 12

Doença localizada – I e II : QTx + RTx
Doença avançada – III e IV : Geralmente é radioresistente. No mínimo QTx, se associado a rádio ou não, depende.
Recidiva - No mínimo QTx, pode ser associado ao transplante de MO

Question 13

linfoma nao hodgkin: manifestaçao inicial

Answer 13

adenomegalia

Question 14

qual linfoma é mais comum?

Answer 14

NH

Question 15

Fatores de risco pro linfoma NH

Answer 15

HIV, EBV, HTLV, HCV, H.pylori, doenças autoimunes (celíaca, Sjogren, Hashimoto), transplantados…

Question 16

Características do linfoma NH

Answer 16

Manifestação inicial: adenomegalia (2/3 dos casos)
Média de 60 anos – indivíduos mais velhos, mais comum em homens
Mais comum que o Hodgkin
Podem ter origem nos linf B, T ou células NK
Disseminação hematogênica. Descentralizado, periférico, (extranodal, epitroclear…)
Sintomas B mais frequentes
Febre contínua, prurido discreto
Tem mais de 20 subtipos
Prognóstico ruim
Relação com AIDS: B de grandes células e Linfoma de Burkitt

Question 17

O que é o paradoxo prognóstico do Linfoma NH?

Answer 17

Paradoxo prognóstico: tem linfomas extremamente agressivos e outros indolentes. Os tumores que se replicam de forma muito rápida são os que apresentam melhor taxa de cura, o paciente viveria pouco sem tto, mas ele cura mais fácil, já os tumores de crescimento lento, tem pior taxa de cura

Question 18

Qual é o subtipo de LNH mais comum? quais suas características?

Answer 18

Linfoma difuso de grandes células B (é o + comum, típico do idoso, cura em 40 a 60%)
curso rápido
sobrevida de meses (se nao tratado)
tratamento curativo (normalmente a doença é descoberta cedo porque avança rápido)

Question 19

o que é um mieloma múltiplo? quais as principais características?

Answer 19

Tumor que infiltra a medula em múltiplos focos tumorais
Neoplasias dos plasmócitos (linfócito B que foi ativado pelo linfócito T)
Discrasia plasmocitária maligna - plasmócito enlouquecido na medula de todos os ossos (múltiplo) que secreta apenas uma imunoglobulina (pico monoclonal).

Question 20

clínica do mieloma múltiplo

Answer 20

CARO
Calcemia elevada (hipercalcemia pode dar manifestacao renal, volemica, neurológica, cardíaca etc)
Anemia com roleaux (hemácias empilhadas)
Renal (Cr >2 ou Clearence <40)
Osso com lesões líticas axiais (coluna, calota cerebral)

CINTILOGRAFIA E FOSFATASE ALCALINA NORMAIS ATENÇAO

Question 21

epidemiologia do mieloma múltiplo

Answer 21

Epidemiologia: >50-60 anos, homens, negros. – lembrar do cantor luiz melodia

Question 22

porque ocorre a hipercalcemia no mieloma múltiplo?

Answer 22

Citocinas liberadas levam a anemia de doença crônica e além disso ativam os osteoclastos → lesões líticas no osso → liberação de cálcio → calcemia elevada e o cálcio sérico não é utilizado pelo osteoblasto porque a mesma citocina que estimula o osteoclasto, inibe o osteoblasto.
Citocinas: Anemia de doença crônica
Ativação dos osteoclastos
Inibição dos osteoblastos

Question 23

porque ocorre a lesao renal no mieloma múltiplo?

Answer 23

Agressao renal aguda: Hipercalcemia
Agressao renal propriamente dita – rim do mieloma = Cadeia leve: proteína de Bence jones - imunoglobulina que foi filtrada e aparece na urina - proteinúria
Proteinúria SEM albuminúria, temos perda de globulinas. Leva à sd de fanconi

Síndrome de Fanconi: distúrbio túbulo proximal – perda completa da sua função
Glicosúria SEM hiperglicemia, bicarbonatúria e etc
Amiloidose (“vermelho do congo”)
Aumento de ácido úrico

Question 24

qual a principal causa de morte do mieloma múltiplo?

Answer 24

O mieloma múltiplo não tem cura e a principal causa de morte desses pacientes se deve a queda da imunidade humoral. Só existe anticorpo e imunoglobulina contra um tipo específico, contra tds as outras substâncias eu não formo.

Question 25

laboratório do mieloma múltiplo

Answer 25

Fosfatase alcalina e cintilografia normais apesar da lesão lítica.
Quem aumenta a FA é a atividade osteoblástica de remodelação óssea e no mieloma múltiplo ele está inibido.
O radiotraçador que é utilizado pra fazer a imagem da cintilografia se liga ao osteoblasto, e como ele está inibido não capta o radiotracador - não aparece a lesão lítica na cintilografia.
Eletroforese de proteínas - pico monoclonal de imunoglobulinas, componente M >=3g/dl

Question 26

como fica a eletroforese no mieloma múltiplo?

Answer 26

Pico Gama na eletroforese: mais alto do que o da albumina e com a base estreita (só tem um tipo de Ig – monoclonal).
Prova : “inversão do padrão albumina-globulina”.

Question 27

quais sao os principais tipos de anticorpos produzidos no mieloma múltiplo?

Answer 27

mielomagal
IgG, igA e cadeia leve

obs: pico de igM geralmente nao é mieloma múltiplo, é Macroglobulinemia de Waldenström

Question 28

diagnóstico do mieloma múltiplo

Answer 28

Biópsia de MO com >=10% de plasmócitos (obrigatório) +

1 dos CARO - clínica ou 1 biomarcador destes:

• Plasmócitos >=60% na MO
• Relação cadeias leves envolvidas/não envolvidas >=100
• Mais de 1 lesão focal à RNM

Question 29

se eu tiver Biópsia de MO com >=10% de plasmócitos mas nao tiver CARO ou biomarcador presente, qual é meu diagnóstico?

Answer 29

Mieloma indolente ou “Smoldering”

Question 30

o que é a síndrome POEMS e como faz o diagnóstico

Answer 30

Biópsia de MO com >=10% de plasmócitos sem clínica

Gamopatia monoclonal de significado indeterminado - uma chance aumentada de vir a desenvolver mieloma. Ocorre em 5% da população idosa.

Mieloma osteoesclerótico 
P – Polineuropatia simétrica: em bota e luva
O – organomegalia: hepatoesplenomegalia
E – endocrinopatia: hipogonadismo
M – mieloma
S – Skin: hiperpigmentação da pele

Question 31

prognóstico do mieloma múltiplo

Answer 31

Albumina: quanto menor, pior prognóstico do paciente (<3,5)

B2-Microglobulina → define o prognóstico: Aumentada: pior prognóstico (>3,5 a 5,5)

Question 32

tto mieloma múltiplo

Answer 32

Imunomoduladores + corticoide (RVd)
Quimioterapia – não dá para erradicar todos os plasmócitos e aquele que sobra vai se multiplicar e começar tudo de novo. O problema disso tudo é a maior propensão para infecções.
Se <77 anos e sem comorbidades graves: Pós QTx: transplante autólogo MO.