APP9

Question 1

Qu’est-ce qu’un choc

Answer 1

Syndrome clinique résultant d’une hypoperfusion des tissus

Apport en O2«Besoin d’O2= dysfonction cellulaire

Question 2

Quelles sont les trois composantes qui définissent le choc

Answer 2

Question 3

Quels sont les différents types de chocs

Answer 3

Choc hypovolémique: causé par un volume liquide vasculaire insuffisant
-Hémorragie massive
-Séquestration dans un 3 ième espace
-Diurèse massive
-Pertes de liquides organiques massive (diarrhée, vomis)
-Vasodilatation

Choc cardiogénique: causé par une incapacité du coeur à pomper le sang à cause dommage myocardique ou mécanique
-IM, SCA
-Dysfonction valvulaire
-Arrythmie

Choc distributif: hypovolémie sans perte de liquide intravasculaire; le sang ne va pas aux bons endroits car VD artérielle et veineuse (diminution post charge)
-Choc septique
-Choc anaphylactique
-Endocrinologique (ex: tempête thyroïdienne)

Choc obstructif: obstruction du flux sanguin dans le circuit cardiobasculaire par augmentation de la postcharge
-Tamponnade
-Embolie pulmonaire
-Pneumothorax sous tension

Choc dissociatif: Cellules sont pas capables de bien utiliser l’O2
-Toxique
-Sepsis avancé

Question 4

Compléter le tableau suivant

Answer 4

Question 5

Quel est le tx du choc hypovolémique

Answer 5

Question 6

Quelles sont les 4 phases du choc

Answer 6

Question 7

Quel est la type de choc le plus courant?

Answer 7

62%= choc septique (distributif)
16%= cardiogénique
16%= hypovolémique

Question 8

Qu’est-ce qu’un SIRS? Quels sont les critères dx?

Answer 8

Systemic inflammatory response syndrome

C’est une réaction inflammatoire systémique en réponse à des aggressions diverses: brulure, trauma, infection, chirurgie, etc.

Au moins 2 sur 3:
-Tachycardie >90bpm
-Tachypnée >22 rpm
-Température >38 ou <36
-Leucocytose, leucopénie ou >10% de neutrophiles immatures

Question 9

Qu’est-ce qu’un sepsis?

Answer 9

SIRS due à une infection prouvée

Question 10

Qu’est-ce qu’un choc septique?

Answer 10

Choc septique= SEPSIS (SIRS due à infection) + HYPOTENSION RÉFRACTAIRE À UNE RÉANIMATION VOLUMIQUE ADÉQUATE nécessitant donc l’utilisation d’agent vasopresseurs (amines)

Question 11

Qu’est-ce qui est le plus mortel: sepsis ou choc septique?

Answer 11

Choc septique 2x plus mortel (34%)

Question 12

Pourquoi on retrouve une VD dans le choc septique

Answer 12

Choc septique= état inflammatoire = production de iNOS (oxyde nitrique)= VD

Question 13

Nommer deux complications fréquentes du sepsis

Answer 13

SDRA
CIVD

Question 14

Quels sont les bilans à faire en présence de sepsis

Answer 14

Lactates!! devraient être augmenté hypoperfusion tissulaire fait l’activation du métabolisme cellulaire anaérobique

Question 15

Quelle est la prise en charge du sepsis

Answer 15

GOLDEN HOUR–> 1 heure pour faire la réanimation liquidienne (soluté cristalloide isotonique: normal salin ou lactate ringer) et l’administration précoce d’atb à large spectre * (on peut aussi donner oxygénothérapie)

On essaye de couvrir:
-E. coli
-Klebsiella pneumoniae
-Strep pneumoniaie
-Staph aureus

*À faire après les hémocs!!

Question 16

Quelle est l’approche clinique initiale en cas de choc

Answer 16

1)Salvage
-On veut obtenir une pression artérielle et DC compatible avec la survie imédiate
-On peut avoir à faire les compressions thoraciques ou la cardioversion
-On traite la cause du choc (ex: tamponnade–>drainage péricardique)

2)Oxygenation
-Procurer une disponibilité en O2 aux cellules
-On mesureras la SvO2 et les lactates pour voir si ca fonctionne

3)Stabilize
-Prévient la dysfonction organique

4)De-escalate
-Sevrer le patient des agents vasoactifs et promouvoit la polyurie spontanée/provoquer avec diurétiques ou ultrafiltration

Question 17

Quelle est une complication possible de la réanimation liquidienne

Answer 17

Oedème aigue pulmonaire

Question 18

Quels sont les indices cliniques d’une réanimation liquidienne efficace

Answer 18

INVERSE DES CRITÈRES DE CHOC

-Perfusion des organes (urine >0,5ml/kg par heure, amélioration de l’état mental et chaleur/teinte rose des membres)
-Tensions artérielle se normalise
-Lactates redeviennent normaux (<1,5)

Aussi:
-FC normale
-TVC entre 8 et 12 si patient extubé ou 10 et 15 si intubé
-SvO2 normale
-Équilibre acido-basique

Question 19

Quels sont les vasopresseurs normalement utilisés dans les chocs avec la réplétion liquidienne?

Answer 19

FC N ou tachycardie: Lévophed IV (noradrénaline)
ou Bradycardie: Dopamine IV

+ vasopressine IV

Question 20

Chez un patient qui ne répondrait pas aux catécholamines (agents vasopresseurs) que devrait-on suspecter?

Answer 20

Insuffisance surrénalienne
–>77% des patients en sepsis sont en insuffisance surrénalienne lors d’un sepsis

Question 21

V ou F: Un patient en choc peut se présenter avec seulement fatigue généralisée et altération du statut mental

Answer 21

V

Question 22

À quel choc peut on attribuer les examens physiques présenté ici:

a)Patiente se présente en hypotension à 70/55 mmHg. Elle a la peau des mains et des pieds bleue et moite. La TVC est uniquement percue lorsque couchée à 0 degré et très basse. Son Hb est basse.

b)Patient se présente en hypotension à 70/55 mmHg. Il a les jambes chaudes et rouges. La TVC semble basse. Il fait de la fièvre.

c)Patient se présente avec hypotension à 70/55mmHg. L’ausculation révéle un galop (B4). On percçoit l’onde jugulaire à 8 cm au dessus de l’angle de Louis. Ses extrémités sont froides. Il a des crépitants pulmonaires et le RX révèle un oedème pulmonaire

Answer 22

a)Choc hypovolumique

b)Choc distributif

c)Choc cardiogénique

Question 23

Que permet de mesurer le catheter de Swan Ganz

Answer 23

1)DC
2)Wedge pressure aka pression pulmonaire bloquée (reflet la pression de remplissage dans le VG)
Wedge est élevé lorsque >18
3)Résistance périphérique totale
4)SvO2

Question 24

Pourquoi il y a plus de lactates formés en choc?

Answer 24

Les cellules n’ont pas accès à des qtés suffisantes d’O2= elles font de la glycolyse anaérobique pour produire leur énergie= réduction du pyruvate en lactate dans les cellules musculaires–> transporté vers le foie où il est métabolisé en pyruvate pour devenir du glycogène hépatique

Question 25

Quelles sont les différents types d'acidose lactique?

Answer 25

Question 26

Qu'est-ce que le SDRA et comment peut-il compliquer le choc septique?

Answer 26

Dans le choc septique on a une augmentation de la perméabilité capillaire--> augmentation du contenu liquidien dans les poumons Les alvéoles qui sont recouvertes d'eau ne permettent pas les échanges gazeux= mismatch V/Q Visible à la RX par infiltrats pulmonaires diffus et progressifs et patient est en hypoxémie artérielle en <1 semaine

Question 27

Quels sont les critères de SDRA?

Answer 27

Critères de Berlin T--> Timing; <1 semaine suivant un trouble clinique ou progression de sx respiratoire C--> Chest XRAY; opacités bilatérales O-->Origine de l'oedème; pas seulement expliqué par IC ou hypervolémie O-->Oxygénation

Question 28

À quoi est due l'insuffisance surrénalienne dans le choc septique

Answer 28

Surtout au dysfonctionnement réversible de l'axe hypothalamo-hypophysaire ou à la résistance des corticostéroïdes tissulaires à cause d'anomalies du réceoteur glucocorticoïdes ou de plus de conversion du cortisol en cortisone

Question 29

Pk on aurait une insuffiance rénale dans un choc septique?

Answer 29

Hypovolémie+hypotension et médicaments= nécrose tubulaire aigue (précédée d'une atteinte pré-rénale)

Question 30

Quel est le processus physiopathologique à l'origine des CIVD dans le choc septique?

Answer 30

1. Fcateurs inflammatoires intra vasculaire: IL-1, IL-6 et TNF-alfa 2. Activation majeure de la cascade inflammatoire avec utilisation des plaquettes 3. Trop d'utilisation des plaquettes= thrombopénie = plus de saignement 4. En mm temps, vu que pu de facteur anticoagulant --> cause microthrombi

Question 31

À quoi sont dus les frissons dans la fièvre

Answer 31

Vasconstriction cutané: Les cytokines pyrogènes augmentent le set point hypothalamique= température centrale plus chaud mais le sang reste froid donc vascoconstriction cutané

Question 32

Qu'est-ce qu'un frisson solennel?

Answer 32

Tremblement irrégulier, saccadé, involontaire généralisé sur tout le corps avec claquement des dents Traduit souvent la présence de bactéries dans le sang

Question 33

Que doit on toujours vérifier chez un patient qui présente des diarrhées?

Answer 33

**Atb au cours des 2 derniers mois** Voyage Contact infectieux Sang dans les selles Les atb qui donnent la diarrhée sont nombreux, mais on a rarement des douleurs abdominales qui accompagnent

Question 34

Quels sont les antibiotiques les plus à risque de donner une colite pseudomembraneuse (C. dif)

Answer 34

Quinolones Clindamycine Céphalosporines Surtout si concommittance avec: -IPP -Hospit dans les derniers 2 mois -Maladie inflammatoire intestinale -PA -Immunosupprimés

Question 35

Comment on développe une colite pseudomembraneuse

Answer 35

1) Les spores sont transmis en communauté et en hopital: on les ingère et vu qu'ils survivent à l'acide gastrique ils vont germer dans l'intestin grêle 2)Ils vont ensuite coloniser le colon--> si la flore intestinale est normale rien ne se passe -->si la flore intestinale est affaiblie par des atb les bactéries s'y répliquent 3)Production des 2 toxines: A et B 4)Les toxines l'interruption de la fonction de la barrière épithéliale avec diarrhée et formation de pseudo-membranes A attire les neutrophiles Deux toxines changent le cytosqueltte d'actine 5)Comme le cytosquelette est perdu= perte de forme cellulaire= pu d'adhérence entre les cellules= diarrhées+++

Question 36

V ou F: Dans la colite pseudo-membraneuse on retrouve des fausses membranes autant dans l'intestin grele que dans le colon

Answer 36

F; uniquement au colon -Plaques jaunes/blanchardes -Atteignent éventuellement tout le colon -Composés de neutrophiles++ avec de la nécrose et fibrine

Question 37

Quelles sont les principales complications à craindre dans la C. dif

Answer 37

-Mégacolon toxique -Iléus avec perforation (occlusion) -Sepsis

Question 38

Comment on reconnait un mégacolon toxique

Answer 38

-Absence de péristaltisme par paralysie musculaire -Distenciation du colon >6cm -Toxicité systémique (fièvre) On peut aussi vérifier la présence d'air intra abdominal--> perforation!

Question 39

Dites quelles sont les causes de douleurs abdominales les plus plausibles chez un patient qui consulte pour: 1)Douleurs crampiformes avec diarrhée 2)Diuleurs crampiformes avec constipation 3)Douleur continue avec constipation 4)Douleur continue sans péritonisme ni toxicité 5)Douleur continue sans péritonisme et toxicité +/- 6)Douleur continuelle avec péritonisme et toxicité

Answer 39

1) Gastro-entérite virale ou bactérienne= #1 Sinon: colite pseudomembraneuse, colite ischémique segmentaire ou appendicite pelvienne 2)Occlusion 3)Occlusion avec ischémie 4)Colique bilaire ou rénale 5)Colite ischémique segmentaire ou thrombose mésentérique 6)Appendicite, cholécystite, diverticulite et maladie de Crohn en phase aigue avec péritonisme (défense abdo+ressaut) ou perforation gastrique

Question 40

______% des douleurs lombaires sont des douleurs de type mécanique

Answer 40

98% (entorse, dégénérescence facette articulaire, hernie, sténose, fracture de compression, etc.)

Question 41

Quelles sont les deux urgences chirurgicales des douleurs dorso lombaires?

Answer 41

Queue de cheval Dissection aortique

Question 42

Quels sont les éléments à recherche dans un SYNDROME de la queue de cheval

Answer 42

Aréflexie Faiblesse des membres inférieurs Diminution du tonus anal Anesthésie en selle Incontinence fécale Rétention urinaire

Question 43

Quels sont les redflags des douleurs lombaires

Answer 43

Age > 50 ans ou <18 ans Trauma récent Douleur constante et progressive Dure>4 à 6 semaines Douleur nocturne Présence de dlr abdo ou thoracique concomittante ATCD de cancer Immunosuppression/VIH/corticostéroïdes UDI SxB Sx neuro Ankylose