Arritmias Cardíacas e Morte Súbita Flashcards
Homem, 52 anos, queixa de palpitação há 30 min. ECG mostra distancia RR< 3 quadrados grandes (FC>100), ausencia de onda P ou onda f de flutter, QRS estreito (origem supraventricular) e intervalo RR regular. Diagnostico e mecanismo:
Taquicardia Supraventricular Paroxistica (TSVP) = “taqui supra”
Formação de um circuito de reentrada dentro do nó AV (reentrada nodal)
OBS: onda P linha negativa após o QRS na derivação DII corrobora com o diagnostico
Homem, 54 anos, com IAM com supra de ST em parede anterior, submetido a trombolise com delta T de 3h. Evolui com criterios de reperfusao e em Killlip II. No segundo dia de internação, apresenta palpitação, dor toracica e dispneia sem perda da consciencia. ECG mostra taquicardia com complexo QRS largo. Diagnostico e conduta:
No pós-IAM, provavelmente representa uma Taquicardia Ventricular Monomorfica Sustentada (TVMS).
O paciente esta instavel clinicamente, já que possui dor toracica e piora da congestao pulmonar. (dispneia e Killip II). Logo, devemos fazer CARDIOVERSAO ELETRICA (como o paciente esta lucido, devemos primeiro sedar o paciente e dar analgesia). Com o desfibrilador bifasico, a dose inicial é de 100J (para monofasico seria 200J)*
OBS: taquicardia ventricular sustentada surge direto no miocardio ventricular, sendo distal ao feixe de His, por exemplo.
- alguns lugares falam 200 bifasico e 360 monofasico (inclusive mais de um lugar)
Boas praticas para atuar na PCR:
- compressao toracica com frequencia de 100-120 por minuto
- deprimindo o esterno entre 5-6 cm. permitindo apos cada compressao o retorno completo do torax a sua posição original
- compressoes alternadas com 2 ventilações em adultos, independente do numero de socorristas
- vitimas de afogamento: seguimos o ABC, realizando abertura das vias aereas, duas ventilações de resgate e, em seguida, pulso
OBS: DIRETRIZ 2015
Boas praticas para atuar na PCR:
- compressao toracica com frequencia de 100-120 por minuto
- deprimindo o esterno entre 5-6 cm. permitindo apos cada compressao o retorno completo do torax a sua posição original
- compressoes alternadas com 2 ventilações em adultos, independente do numero de socorristas
- vitimas de asfixia/afogamento: seguimos o ABC, realizando abertura das vias aereas, duas ventilações de resgate e, em seguida, pulso
OBS: DIRETRIZ 2015
Mulher, 28 anos, com episodios de sincope desde os 15 anos, que ocorrem em dias quentes quando ela esta em pé. Prodromos = nauseas, calor, sudorese, visao borrada e depois perda da consciencia. Havia relato de palidez e breves movimentos clonicos durante os desmaios. Após se recuperar, sentia fadiga, mas sem dor muscular ou cefaleia. EF normal. Diagnostico:
Sincope vasovagal (descarga vagal ou sincope neurocardiogenica) = ocorre intenso aumento do tonus vagal, que leva a vasodilatação e redução da força contratil cardiaca. (diagnostico mais provavel em jovens sem comorbidades) = forma mais comum de síncope
OBS: epilepsia nao haveria recuperação espontanea e imediata. ALém disso, haveria periodo pós-ictal (sintomas pós-crise:cefaleia, confusao, etc) e nao teria descoberto aos 15 anos
OBS 2: causa psicologica nao geraria fadiga após sincope
OBS 3: taquiarritmias gerariam palpitações
V OU F.
As celulas miocardicas atriais e ventriculares normalmente nao apresentam atividade de marca-passo.
V.
Dentre os cardiomiocitos, existem as celulas com propriedade de marca-passo (que se despolarizam espontaneamente- como aquelas do nó sinoatrial) e celulas contrateis (sao desprovidas de atividade de marca-passo)
V ou F.
A reentrada é o mecanismo gerador de taquiarritmias supraventriculares e ventriculares mais frequente e relevante, podendo ser anatomica ou funcional
V.
As arritmias podem ocorrer por alterações na geração do impulso (automatismo anormal e atividade deflagrada) e/ou na condução do impulso (reentrada),, sendo esta ultima mais relevante e frequente.
V OU F.
As arritmias cardiacas podem ser classificadas quanto a repercussao clinica em estavel ou instavel.
V.
É instavel pela presença de alteração do nivel de consciencia, IC aguda, desconforto toracico, hipotensao e sinais de choque.
V ou F.
A distinção entre taqui supra e taqui ventricular é de fundamental importancia, nao somente para a reversao aguda, mas para adoção de estrategias para a prevenção de recorrencias a longo prazo.
V.
EX: na urgencia: paciente estavel com QRS estreito (causa supraventricular), podemos usar adenosina (para reverter a alteração eletrica ou para lentificar a FC e facilitar a avaliação do ECG). Já na taqui ventricular (QRS alargado), nao usa.
V OU F.
Cicatrizes (fibrose) miocardicas secundarias a cardiopatia estrutural nao favorecem o desenvolvimento de reentrada.
F.
A presença de cicatrizes ou areas manipuladas cirurgicamente servem como substrato para o mecanismo de reentrada (como o do Flutter atrial)
Qual o momento de se fazer epinefrina (1 mg a cada 3-5 min)* em uma PCR de ritmo FV?
- outro VASOPRESSOR (melhoram DC e PA) que pode usar é vasopressina (retirada em 2015!!) 40 U, dose única, substituindo a primeira ou a segunda dose de adrenalina
** depois podemos usar ANTIARRITMICOS (amiodarona 300 mg dose de ataque e 150 mg depois OU lidocaína 1,5 mg/kg) -> somente depois desfibrilação e adrenalina
Após a segunda desfibrilação:
1) Identificou ritmo chocável = choque + acesso venoso
2) Identificou ritmo chocável = choque e epinefrina
OBS: lembrar que a primeira desfibrilação ainda é considerada BLS (basic life suport) e não avançado
OBS 2: em pacientes que suspeitamos de PCR por isquemia miocardica devemos acionar o serviço de hemodinamica para revascularização miocardica do paciente (cuidado pós-parada)
Características de um eletro de FA:
Arritmia, sem ondas P, intervalos RR irregulares e QRS estreito
Fatores de risco para FA:
- idade avançada
- HAS/DM
- tireotoxicose (síndrome clínica decorrente da exposição do organismo à altas doses de hormônios tireoidianos circulantes)
- IC
- DAC
- doença valvar
- DPOC
- apneia obstrutiva do sono
Arritmias no geral:
- libação alcoolica
- obesidade
Fatores de risco para eventos tromboembolicos em pacientes com FA:
CHA2DS2-VASC:
C- insuficiencia cardiaca = 1 ponto H- HAS = 1 ponto A- age/ idade >75 anos = 2 pontos D- diabetes = 1 ponto S- stroke/ AIT/ AVE prévio = 2 pontos V- doença vascular (IAM, doença arterial periferica, etc) = 1 ponto A- age/idade 65-74 anos = 1 ponto Sc- sexo feminino = 1 ponto
OBS: se pontuar 0, nao recebe terapia antitrombotica nem anticoagulante
Se pontuar 1, recebe terapia antitrombótica
Se pontuar 2 ou mais, recebe anticoagulaçao
O que é overdrive suppression?
Todas as celulas do miocardio possuem automatismo (capazes de gerar estimulo cardiaco). No entanto, quando as celulas da parte superior (no sinusal) despolarizam, elas impedem a despolarização das celulas subsequentes.
OBS: sequencia de ativação: no sinusal-> miocardio atrial-> miocardio atrial baixo/ nodulo AV -> Feixe de His -> Purkinge). Isso é conhecido como RITMO DE ESCAPE, quando começa a despolarização em outro ponto fugindo do overdrive suppression
OBS 2: se tivermos pelo menos algum complexo QRS normal no ECG, significa que não temos um bloqueio fixo a condução
OBS 3: bloqueio intermitente + ritmo de escape dps = pode ser BRADICARDIA SINUSAL (hiperatividade do parassimpático ou intoxicação). Quanto mais baixo o escape, menor a FC e mais largo o QRS (abaixo do feixe de His).
Caracteristicas de BAV total (3º grau):
Atrios e ventriculos se despolarizam de maneira independente, resultando em:
Ondas P entrando no QRS e na onda T
Caracteristicas de BAV segundo grau Mobitz tipo I:
Fênomeno de Wenckebach (alargamento progressivo do intervalo PR a cada ciclo, ate a ocorrencia do bloqueio = onda P nao seguinda de QRS
Caracteristicas de BAV segundo grau Mobitz tipo II:
Intervalo PR constante, mas de tempos em tempos uma onda P é bloqueada
Paciente criança chega em AESP. Conduta:
Manter RCP, administrar epinefrina em intervalos regulares, além de investigar e tratar as causas reversíveis (5H e 5T)
hipovolemia, hipóxia, hipocalemia, hipercalemia, hipotermia, H+ (acidose),
tromboembolismo pulmonar, tamponamento cardíaco, tóxicas, tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo) e trombose coronariana (IAM)
Qual dado do exame fisico exclui FA:
Presença da quarta bulha (sua origem é a contração atrial que empurra o sangue para dentro de um ventriculo duro, congesto, gerando este som caracteristico). Logo, há contração atrial, nao fibrilação
OBS: por outro lado, ausencia de onda “a” no pulso venoso (essa onda representa a elevação pressorica causada pela FA) e anisocardioesfigmia (dissociação entre as bulhas e o pulso) falam a favor de FA
O que é a Sindrome de Wolff-PArkinson-White e quais as caracteristicas no ECG?
- intervalo PR reduzido (menor que 3 quadradinhos)
- presença de onda delta em ritmo sinusal (QRS normal mas presença de um ramo ascendente inicial alargado na onda R = lembrar que onda delta indica que há uma comunicação paralela entre átrio e ventrículo (feixe de Kent, gerando pré-excitação ventricular)
OBS: muito associado a arritmias paroxisticas (pode descer pelo feixe certo e subir pela via acessoria - forma ortodromica (+ comum/QRS estreito)- ou entao descer pela acessoria e subir pelo feixe normal -antidromica (menos comum/QRS largo). Pode ter tbm FA (grande problema é os estimulos atriais descerem pela via acessoria = taquiarritmia com QRS largo e FC muito elevada, com risco de FV e morte subita cardiaca)
Paciente com queixa de sincope procura atendimento, No momento esta assintomatico. Quais exames pedir?
Glicemia capilar (afastar hipoglicemia) Hemograma (afastar anemia ou sugerir infecção - alterações neurologicas em idosos) - eletrolitos (disturbio eletrolitico relacionado a arritmias cardiacas) - ECG (faz diagnostico de apenas 5%, mas é pedido pq é barato e pode mostrar arritmias e risco de morte subita)
Quando usar desfibrilação ou cardioversao eletrica:
Cardioversao eletrica precisa de pulso palpavel, para sincronizar o choque com a onda R dos complexos QRS (TV com pulso acompanhada de instabilidade)
Desfibrilação nao precisa sincronizar (pacientes sem pulso em ritmos chocaveis - FV/TVSP)
OBS: desfibrilar uma pessa com pulso pode levar ela a ficar sem pulso em FV
Paciente com TEP entra em AESP (ritmo mais comumente associado ao TEP). Conduta:
Adrenalina (causa vasoconstrição periferica garantindo que o sangue das comperessoes vá para o cerebro e coração) e trombolitico (desobstruir a saida do VD)
OBS: sem indicação de amiodarona
Mecanismo: trombo se aloja na saida do VD e impede que chegue sangue pro VE (no inicio, coração bate sem ejetar sangue. Com o tempo, sem DC ocorre baixa perfusao coronariana e o coração morre = isquemia miocardica global -> AESP vira assistolia e a mortalidade aumenta)
Caracteristicas de uma TSVP (taquicardia supraventricular paroxistica) por reentrada nodal :
OBS: bom prognostico
- onda P linha (polaridade negativa nas derivações inferiores -DII, DIII e avF)
- complexo QRS estreito
- intervalo RR regular
- intervalo R-P linha curto
OBS: TSVP por reentrada nodal é típica de corações saudaveis e de grande incidencia em crianças pequenas (FC chega a mais de 220 em menores de 1 ano) e mulheres jovens
Infusão IV ou IO de um bolus de adenosina (crianças = 0,1 mg/kg, maximo de 6 mg; adultos = dose inicial de 6 mg e depois pode repetir com 12 mg). Se o paciente estiver estavel, podemos tentar uma manobra vagal antes da adenosina (colocação de uma bolsa de gelo na face por 15-30 seg ou estimulação retal com termometro. Ja no adulto fazemos massagem do seio carotideo ou do globo ocular e Valsalva)
Outras opções são verapamil/diltiazem venosos ou BB venosos. Todas essas drogas agem inibindo o nodulo AV (parte fundamental do circuito de reentrada da arritmia tanto AV nodal quanto via acessoria)
OBS: se a TSVP ocorrer com muita frequencia, pode ser indicado ablação da via anomala do nodulo AV
Sequencia para analisar uma taquiarritmia:
1) Existe taquicardia (olhar FC)
2) Existe onda P (onda P positiva em DI e DII) -> se nao houver, ritmo não é sinusal. Atenção a onda P linha
3) Existem ondas F de Flutter
4) QRS largos ou estreitos (QRS estreito = origem supraventricular)
5) Intervalo RR regular ou irregular (FA irregular, por exemplo)
Caracteristicas de um BAV total ou de 3º grau:
- intervalos P-P e R-R regulares com completa dissociação atrioventricular (algumas ondas P inclusive caem dentro do complexo QRS)
OBS: cardiopatia é o que mais mata em chagásicos. Chagásico pode ter qualquer arritmia, eventos tromboembolicos, IC progressiva)
