Doença Coronariana Flashcards
(59 cards)
Gravida com dor no torax irradiando para membro esquerdo há 30 min e supra de ST de V1-V6 e DI e aVL. Diagnostico e conduta:
Infarto anterior extenso com supra de ST.
Angioplastia percutanea primaria (após coronariografia)
OBS: trombolitico nao indicado na gestação
OBS2: heparina nao atravessa a placenta e nao chega ao feto, mas pode gerar sangramento materno no parto
Profilaxia de novos eventos de doença coronariana:
- Aspirina (antiagregação plaquetária)
- Estatina (para estabilizar placas ateromatosas- reduzem a mortalidade em sindromes isquemicas agudas)
- Atividade fisica supervisionada
- Dieta hipocalorica para perda de peso (se for obeso)
- Cessar tabagismo (para fumantes)
- Rastreiar diabetes (glicemia de jejum)
OBS: escore de Framingham fornece o risco de eventos cardiovasculares em 10 anos!!
Quando escolher cirurgia no lugar de angioplastia (tratamento percutaneo)?
MACETE:
- Quanto mais acometer DA proximal e o tronco da CE
- Quanto maior disfunção de VE
OBS: especialmente em DIABETICOS
OFICIAL:
- lesao nao protegida (sem enxerto distal patente) de tronco da CE com obstrução >= 50%
- lesao trivascular ou lesao na DA proximal + outro ramo coronariano principal com obstrução >=70%
- lesao bivascular com isquemia miocardica extensa ou grave pelos criterios de alto risco na estratificação
- lesao multivascular ou na DA proximal com >=70% e disfunção ventricular com FE 35-50%, na presença de viabilidade miocardica
- anatomia muito desfavoravel para angioplastia (ex: oclusao coronariana cronica)
- lesoes multivasculares em diabeticos
Paciente com supra de ST e sintomas tipicos de infarto sem resultados ainda de troponina (marcador de necrose miocardica. Conduta:
- Angioplastia primaria de urgencia (sempre superior a trombolise, quando disponivel)
- MONICA BH (morfina, oxigenio, nitrato, IECA, clopidogrel/ticagrelor, AAS, betabloqueador, heparina)
OBS: estudos mostram que uso de ESTATINA tbm é benefico
OBS2: BB e IECA diminuem a morbimortalidade, mas nitrato nao
Como analisar isquemia aguda de paciente que ja tem supra de ST por causa de um BRE (QRS alargado e onda R larga em V5-V6), sendo que ele já era coronariopata em tratamento e evoluiu com sintomas?
Nenhum teste provocativo baseado em ECG (como teste ergometrico). Logo, poderiamos usar teste provocativo “de imagem” (ecocardiograma com stress farmacologico; ressonancia do miocardio e cintilografia perfusional miocardica).
OBS: TC com escore de calcio só é usado quando tem duvida se o paciente tem ou nao doença coronariana.
O MELHOR EXAME É CATETERISMO CARDÍACO, pois apresenta uma acuracia maior, além de mostrar a localização e extensao da nova estenose coronaria. Além disso, é um paciente sintomatico mesmo com tratamento clinico [gerando uma “angina refrataria” = necessita de revascularização (cirurgica ou percutanea). de acordo com a anatomia definida pelo CAT->cateterismo)
Complicações do IAM:
1) Arritmicas: arritmias ventriculares, arritmias supraventriculares, bradiarritmias e bloqueios de ramo, insuficiencia cardiaca e choque cardiogenico (coração buga do ponto de vista eletrico)
2) Isquemicas: angina instavel pós-IAM (area isquemica residual do infarto)
3) Mecanicas: ANEURISMA VENTRICULAR (mesmo após a cicatrização do infarto, continua abaulamento que surgiu de quando estava discinetico- batendo irregular), ruptura do musculo papilar (insuficiencia mitral aguda), ruptura do septo interventricular e ruptura de parede livre do VE e pseudoaneurisma (trombo e hematoma impedem ruptura);
4) Pericardica: pericardite fibrinosa aguda e sindrome de Dressler (pleuropericardite autoimune)
Paciente com infra de ST de V1-V3 e sintomas tipicos de infarto. Diagnostico e conduta:
Infarto da parede anterior sem supra de ST
OBS: lembrar que nao pode ser imagem-espelho de infarto dorsal pq esse geralmente vem acompanhado de infarto de parede inferior (DII,DIII e aVF)
MONICA BH
SEM USO TROMBOLITICOS!!! (aumenta a mortalidade)
. Revascularização invasiva (de urgencia em casos de risco muito alto ou entao encaminha em ate 24h pra serviço se risco baixo/moderado);
. anti-isquemicas: IECA/estatinas;
. antiplaquetarias: clopidogrel, AAS;
. antitromboticas: heparina
. redução da FC e da pressao arterial: betabloqueador (cuidado em hipotensos)
OBS: NAO PRESCREVER NITRATO SE O PACIENTE TIVER UTILIZADO SILDENAFILA RECENTE. Lembrar tbm que nitroprussiato de sodio é uma droga anti-hipertensiva
Quando é indicado cateterismo cardiaco em vez de teste ergometrico ou testes isquemicos de imagem?
Casos de SINDROME CORONARIANA AGUDA:
1) Angina estavel previa que vem diminuindo o limiar rapidamente;
2) angina recente (ultimos 2 meses) que se intensifica muito rapido
3) angina de repouso de inicio na ultima semana
Paciente idoso,hipertenso, tabagista, com doença coronariana representada por infra de ST em 3 minutos do protocolo de Bruce (baixa carga). Conduta:
MAU PROGNOSTICO (isquemia com baixo esforço). Logo, submeter a uma estratificação invasiva => angiografia coronariana = cateterismo cardiaco, para avaliar a anatomia das coronarias e planejar conduta intervencionista (angioplastia percutanea ou cirurgia de revascularização miocardica)
Infarto inferior-dorsal que apresenta congestao pulmonar e hipotensao 3 dias após. Hipotese e tratamento:
Essas paredes sao irrigadas pela coronaria direita, logo a complicação tbm deve ser.
Assim, descartamos insuficiencia da valva aortica e rotura de parede do VE (hemopericardio e tamponamento cardiaco), pois sao irrigadas por DA. A rotura do septo interventricular acontece por trombose da DA (apesar de tbm causar deteriorização hemodinamica grave)
Sobra rotura de musculo papilar (parede anterior: irrigada por DA ou circunflexa/ parede posterior: irrigada por CD)- geralmente valva mitral, que aumenta sobrecarga ao AE e a circulação pulmonar e diminui FE, causando choque sistemico
TRATAMENTO: reduzir a pós-carga ventricular com nitratos e cirurgia de emergencia
Pacientes que devem ser submetidos a estrategia invasiva imediata (arteriografia e revascularização dentro de 2h) em IAM sem supra:
Pacientes de muito alto risco que se encontram:
- angina refrataria
- sinais ou sintomas de IC ou regurgitação mitral nova ou que piorou
- instabilidade hemodinamica
- angina recorrente
- isquemia em repouso ou com pequena atividade, apesar da terapia
- TV sustentada ou FV
Pacientes que devem ser submetidos a estrategia invasiva precoce (arteriografia e revascularização dentro de 24h) em IAM sem supra::
Pacientes de alto risco (troponina positiva já é alto risco!!) que nao estejam incluidos nos critérios de estrategia invasiva imediata. Como:
- escore GRACE>140
- alteração da troponina
- infra de ST novo ou presumidamente novo
OBS: usar duplo antiagregante plaquetario e anticoagulação plena
Sintomas pacientes com IAM de VD e condutas principais:
- hipotensao arterial
- turgencia jugular patologica
- campos pulmonares limpos (ausencia de congestao e crepitações
MUITO IMPORTANTE:
OBS 1: DROGAS QUE REDUZEM A PRÉ-CARGA DE VD COMO NITRATOS, MORFINA E DIURETICOS SÃO CONTRAINDICADAS (DC se torna muito dependente da pre-carga de VD, a qual depende do retorno venoso), pois podem causar choque cardiogenico
OBS2: SE HOUVER HIPOTENSAO ARTERIAL, DEVEMOS MINISTRAR VOLUME AO PACIENTE (EX:REPOSIÇÃO IV DE SOLUÇÃO SALINA FISIOLOGICA)
OBS3: PROIBIDAS DROGAS BRADICARDICAS PRA QUEM JÁ ESTÁ BRADICARDICO OU HIPOTENSO- sistolica <100mmHg (EX: BETABLOQUEADOR, BLOQUEADOR DO CANAL DE CALCIO NAO-HIDROPIRIDINICOS)
Infarto de qual parede se associa ao VD e quais derivações melhores pra ver VD?
Parede inferior, pois ambos são irrigadas pela coronaria direita. Lembrar que IAM de parede inferior NAO PODE USAR DROGAS QUE DIMINUAM O RETORNO VENOSO (pelo risco do VD), como nitroglicerina IV.
V3R, V4R, V5R (imagem-espelho gera infra V1-V4)
Paciente procura atendimento após ter tido angina estavel no dia anterior. Conduta:
Realizar teste provocativo de isquemia: esforço fisico (preferivel- teste ergometrico) ou entao stress farmacologico (eco, cintilografia). Dependendo do resultado, podemos solicitar coronariografia para melhor diagnostico.
OBS: mulheres, idosos e diabeticos sao mais sujeitos a apresentarem dores atipicas no infarto (dores nao precordiais ou retroesternais)
Tratamento de escolha para IAM com supra de ST:
Angioplastia primaria com stent, desde que dentro de 90 MINUTOS!!
OBS: tbm é a primeira escolha em pacientes com choque cardiogenico, IC grave e edema agudo de pulmao
OBS: paciente com crise anginosa deve repousar na posição sentada, pois em pé pode ter hipotensao/sincope e deitado aumenta o retorno venoso e o trabalho cardiaco
Paciente com angina estavel (DAC cronica). Conduta para melhor estabelecer o prognostico:
1) teste ergometrico
2) cintilografia de perfusao miocardica sob estresse
3) eco-stress
4) cardio-RM sob estresse
Fatores de risco cardiovasculares:
- Mais de 50 anos de idade
- sedentario
- resistencia a insulina (obesidade centripeta, esteatose hepatica nao alcoolica e acantose nigricans- areas enegrecidas na pele em regiao cervical posterior e axilas)
Fenomeno comum nas primeiras 6h de um IAM de parede inferior:
Reflexo de Bezold- Jarisch (aumenta o tonus vagal= parassimpatico- sobre o coração, gerando BRADICARDIA importante)
Principal complicação de infarto de VD:
“Falencia ventricular direita aguda”:
- DC diminui
- Hipotensao arterial
- turgencia jugular patologica
Paciente jovem, assintomatica, com extrassistoles ventriculares monomorficas esparsas. Sem alteração no eco ou no teste de isquemia. Conduta:
Liberar o paciente sem restrições
ALguns fatores de risco IAM em homens:
- historia familiar
- tabagismo
- idade >45 anos
Pacientes com doenças isquemicas assintomaticos, como devemos tratar?
- controle agressivo dos fatores de risco cardiovascular (HAS, dislipdemia, etc)
- levar em conta a profissao da pessoa (piloto de aviao devemos ter mais cuidado e tratar mais precocemente, pois envolve a vida de muitas pessoas) e idade (idosos já muito debilitados nao precisa ser tao invasivo)
- magnitude, numero de zonas isquemicas e função ventricular funcionam como parametros preditores de mau prognostico
- devemos usar AAS, estatina e betabloqueador mesmo em assintomaticos
Efeitos dos betabloqueadores e nitrato na angina estavel (qual a precaução com o nitrato?):
Betabloqueadores: primeira linha dos antianginosos pois reduzem morbimortalidade. Sao drogas anti-isquemicas que reduzem o duplo produto (FC X PA). Reduzem demanda miocardica de oxigenio
Nitratos: excelentes antianginosos SOS (aumentam oferta de oxigenio ao miocardio pela vasodilatação coronariana).
Cuidados com o uso de NITRATO DE AÇÃO LONGA(usar como 3º opção, somente em anginas refratarias aos BB e antagonistas dos canais de calcio-verapamil e diltiazem= nao di-hidropinicos):
1) Causam taquifilaxia (perda do efeito com a mesma dose, paciente vira tolerante ao medicamento)
2) Causam disfunção endotelial em longo prazo, pois causam ativação adrenergica e do SRAA
3) Aumento de endotelina, superoxido e fosfodiesterase
Por isso, importante ter cuidado com a posologia (ex: dinitrato de isossorbida de 6/6h suspendendo a ultima tomada do dia, deixando o paciente 12h sem o efeito- O IMPORTANTE É TERMOS INTERVALOS LIVRES DE NITRATO)
