Ascite Flashcards
O que é a Ascite?
É um derrame de líquido na cavidade peritoneal. Em certas situações, pode-se verificar a presença de sangue (ascite hemorrágica) ou sua infecção (ascite infectada)
OBS.: Entretanto, em condições normais, existe no interior do abdome uma quantidade mínima de um líquido idêntico ao plasma que possibilita o suave deslizamento do peritônio parietal e visceral
Quais as Teorias acerca do Evento Inicial que leva à ascite?
- Teoria clássica (ou Underfilling theory)
- Teoria do transbordamento (ou Overflow theory)
- Teoria da vasodilatação arterial (ou Foward theory)
Descreva a Teoria Clássica (ou Underfilling Theory)
Presença de bloqueio pré-sinusoidal ao fluxo venoso hepático → ↑pressão por trás dessa obstrução → Altera as forças de Starling nos vasos esplâncnicos → Formação excessiva de linfa hepática → Congestão do Sistema Porta → Dilatação das veias do sistema porta → Desenvolvimento de circulação colateral, varizes, esplenomegalia e ascite → Acúmulo de sangue nessas veias leva a hipoperfusão de outras estruturas e hipovolemia → Ativa SRAA, SNSimpático e ADH → Reexpansão do volume plasmático
OBS.: Contudo, esta teoria está em desacordo com as anormalidades hemodinâmicas sistêmicas que se observam na ascite e na hipertensão porta, como é o caso da cirrose. Se a teoria fosse correta, o volume plasmático e rendimento cardíaco estariam diminuídos, e a resistência vascular sistêmica estaria aumentada, porém na cirrose se observa o contrário
Descreva a Teoria do Transbordamento (ou Overflow Theory)
- Retenção de sódio e água, devido à (1)insuficiência hepática produzida pela cirrose, que levaria a uma metabolização diminuída de um possível hormônio retentor de sódio ou redução de uma síntese hepática de eventual substância natriurética, e (2) Reflexo hepatorrenal, que levaria a uma retenção de sódio e água pelos rins em consequência da ativação de barorreceptores intra-hepáticos, produzida pelo aumento da pressão no interior dos sinusoides
- Hipertensão porta, então, pioraria, deslocando líquido dos repletos espaços intravasculares para os extravasculares (formação de linfa) e para a cavidade peritoneal (ascite)
- Ocorreria, portanto, um “transbordamento” de líquido a partir de um plasma hiperexpandido
OBS.: Entretanto, os cirróticos com ascite comportam-se como se estivessem um compartimento arterial hipoexpandido, exatamente o contrário do que sugere a teoria, tanto é que evoluem com hipotensão arterial
Descreva a Teoria da Vasodilatação Arterial (ou Foward Theory)
Hipertensão porta (considerado o distúrbio primário dessa teoria) determina intensa vasodilatação arteriolar esplâncnica que é induzida pelo aumento dos níveis séricos de óxido nítrico → Hipoenchimento arterial sistêmico → Queda da PA → ↑Fluxo de sangue em alta pressão para o interior da microcirculação dilatada → Ativação do SRAA, SNSimpático e ADH → Retenção de Sódio e Água nos rins → ↑Volume plasmático
O resultado final dessas alterações é a persistente retenção de sódio e água e o derrame contínuo de linfa para a cavidade peritoneal, com a formação de ascite
Quais as principais causas de ascite?
- Hipertensão porta (principal causa)
- Anormalidades sistêmicas
- Alterações da função renal
- Alterações cardíacas
- Síndrome de Budd-Chiari
- Doença veno-oclusiva
2. Tumores malignos do abdome (segunda grande causa)
3. Tuberculose peritoneal (é sempre secundária, porém poucas vezes decorre da propagação de uma tuberculose ativa adjacente)
4. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (processo inflamatório intra-abdominal adjacente ao fígado, secundário à ascenção pela cavidade abdominal, através do trato genital da bactéria Clamídia -> Pode ocorrer em pacientes com Cervicite e doença inflamatória pélvica, nas mulheres, e em uretrite gonocócica, nos homens)
5. Ascite nefrogênica (complicação da IRC de causa desconhecida)
6. Hipotireoidismo (mixedema)
7. Causas ovarianas (carcinoma ovariano e síndrome de Meigs são as principais)
8. Hipoalbuminemia (comum em Kwashiorkor e na síndrome nefrótica)
9. Ascite pancreática (acúmulo de líquido pleno de enzimas pancreáticas se acumula na cavidade peritoneal)
10. Ascite biliar (acúmulo de bile na cavidade abdominal)
11. Ascite urinária (acúmulo de urina na cavidade abdominal)
12. Outras causas (LES, Enteropatia perdedora de proteínas, desnutrição, etc.)
O que devemos avaliar na anamnese da ascite?
- Desenvolvimento agudo (tratamento é mais facilitado) ou insidioso (relaciona-se com doenças crônicas, logo não devemos tratar apenas a ascite, mas também a doença de base)
- Fatores de risco para o desenvolvimento de ascite
- Presença de dor e febre (sugerindo tuberculose peritoneal), perda de peso (sugerindo neoplasias), etc.
Quais os fatores de risco para ascite?
- Uso de álcool (deve-se pesquisar o tipo de bebida e a frequência de uso pelo paciente)
- Histórico de hepatites virais
- Transfusões sanguíneas
- Vida sexual
- Medicações hepatotóxicas
- História familiar de hepatopatias
O que devemos avaliar na inspeção da ascite?
- Aspecto do abdome (varia de acordo com a quantidade de líquido contido na cavidade peritoneal, o grau de tonicidade dos músculos abdominais e a posição do paciente) -> Quando é volumosa, abdome apresenta forma globosa, tanto na posição de pé, como em decúbito dorsal
- Distância entre a cicatriz umbilical e a sínfise pubiana é menor do que aquela entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide (em ascite volumosa)
- Abdome em avental (ascite de médio a moderado volume, associado a tônus da musculatura abdominal reduzido)
- Cicatriz umbilical (no abdome com ascite comumente é plana, mas nos casos de grandes derrames peritoneais, pode-se apresentar proeminente, como em dedo de luva)
- Estrias
- Circulação colateral venosa (tipo cava inferior ou epigástrica tipo porta ou cabeça de medusa)
- Edema escrotal
- Sinais de insuficiência hepática
O que observar na palpação do abdome ascítico?
- Sinal do Piparote (pouco valor prático, pois só é positivo quando o volume da ascite é maior que 5L, em geral, e nessa situação a sua presença é clara, identificada pela simples inspeção)
- Sinal do rechaço (não visa diagnóstico da ascite, mas o de massas abdominais, especialmente hepatoesplenomegalias)
O que observar na percussão do abdome ascítico?
Percussão é o melhor método de exame físico para diagnosticar derrame peritoneal, porém só diagnostica ascites superiores a 1500mL, em geral.
- Semicírculos de Skoda
- Sinal de Macicez móvel
- Em posição de Trendelenburg, há macicez no espaço de Traube, em ascites.
- Em posição genopalmar, observamos macicez em região mesogástrica
O que observamos na Ausculta da ascite?
- Sinal do duplo tom
- Sinal da poça (puddle)
- Paciente fica de cócoras no leito, encurvado um pouco para a frente. Líquido ascítico se acumula, então, próximo à cicatriz umbilical. Coloca-se o estetoscópio na região e aplica-se um piparote na lateral abdominal. Nota-se, com isso, um som abafado característico da ausculta da ascite. É possível observar um som mais forte quando se posiciona o estetoscópio no outro lado de onde se aplica o piparote. Deve-se repetir a manobra com o paciente deitado
Diagnóstico laboratorial de ascite
Pendente
