Atteintes Rénales Du Myélome Et Amylose AL

Question 1

Type d’atteinte ?

Answer 1

• Néphropathie à cylindres myélomateux (ou tubulopathie myélomateuse)
• Syndrome de Fanconi
• IRA fct (par hypercalcémie ++)
• Amylose AL
• Maladie des dépôts d’Ig monoclonale (syndrome de Randall)

Question 2

Néphropathie à cylindre myélomateux ?

Answer 2

Plus fréquente des complications rénales du myélome
Lié précipitation intratubulaire de chaînes légère Ig monoclonale
=> MM chaîne légère et myélome IgD

Question 3

NCM diagnostic ?

Answer 3

AU cours exploration d’une IRA +++ (révèle myélome)

• IRA sévère et nue
• absence hématurie / HTA / oedème
• Protéinurie fort débit (>2g/j) chaînes légère Ig
• Dosage pondéral puis EPU => Pic (albumine inf à 10%)

Si albuminurie > 1g/j => remettre en cause diagnostic (Randall ou amylose ?)

Question 4

Dissociation dosage pondéral protéinurie et BU ?

Answer 4

Faire évoquer présence de chaînes légère dans les urines

Question 5

Paraclinique pour confirmer myélome et évaluer pronostic ?

Answer 5

• médullogramme avec cytogénétique
• LDH
• albuminémie
• bilan osseux

Question 6

NCM, facteurs favorisant précipitation des chaînes légères ?

Answer 6

• Hypercalcémie (partie du CRAB)
• DEC
• Infections
• Méd néphrotoxique (aminoside) ou modifiant HD rénale (AINS/ IEC/ ARA2)
• produit de contraste iodé

Question 7

NCM biopsie rénale ?

Answer 7

Pas systématique (Si chaîne légère dans les urines)
Indiqué si :

• Albuminurie > 1g/j et manifestation :
  Suspicion de dépôt tissulaire de chaîne légère monoclonale (Amylose AL ou Randall)
  => biopsie tissu accessible : si négatif => PBR
• Absence de facteur favorisant la NCM

Question 8

Histologie de la NCM ?

Answer 8

Cylindres qui obstruent la lumière des tubes distaux et collecteurs : polychromatophile (après trichrome de Masson)
Altération épithélium tubaire
FIBROSE INTERSTITIELLE

IF :
- Fixation cylindres Ac reconnaît chaîne légère

Question 9

Traitement de la NCM ?

Answer 9

Mesures symptomatiques limiter la précipitation des chaînes légères dans les urines

• > volémique normale
• > supprimer facteur fav
• > Maintien diurèse abondante et ALCALINE (solubilité de la protéine de Tamm Horsfall ou uromoduline)

Réduction rapide de la production des chaînes légère par chimiothérapie

Question 10

Protéine de Tamm Horsfall ?

Answer 10

Synthétisée par branche ascendante de Henlé, lie aux cylindre pour former cylindres

Question 11

Chimiothérapie conventionnelle NCM ?

Answer 11

Dexaméthasone forte dose PO : anti inflammatoire et diminuer pdt Ig monoclonale

Associé à

• Bortezomib (synergique dexa)
• thalidomide
• +/- alkylant cyclophosphamide
• apres rémission : traitement intensif par melphalan haute dose suivi autogreffe de cellules souches hématopoïétiques

Surveillance de la réponse au traitement. : évaluation du pic sur EPP et dosage des chaînes légères libre sérique par néphélométrie

Question 12

Pronostic rénal NCM ?

Answer 12

Amélioration dans 50% des cas

Question 13

SYndrome de Fanconi ?

Answer 13

Caractérisé par anomalie de transport tubulaire proximaux

• glycosurie normoglycémique
• Hypo uricémie par fuite urinaire
• diabète phosphaté (source ostéomalacie long terme)
• amino acidurie généralisée
• Acidose métabolique tubulaire proximale (type 2)
• Hypokaliémie avec kaliurèse inadaptée
• IR lentement progressive 1/2

Question 14

Histologie du Fanconi ?

Answer 14

Cristaux chaîne légères dna sle compartiment endolysosomal des cellules tubaire proximale
=> mesures symptomatiques

Question 15

% association MM amylose ?

Answer 15

Moins de 20%
Majorité des cas Amylose AL complique MGUS
- Dépôts extracellualire d’un matériel protéique composé de chaîne légère monoclonal et autres protéines (composant amyloïde P
=> feuillet B plissé

(Tout les organes exception du cerveau)

Question 16

Incidence de l’amylose ?

Answer 16

6 à 10 cas par millions habitant par an

Prédominance masculine modérée et age moyen diagnostic proche de 65ans

Question 17

Manifestation plus fréquente de l’amylose ?

Answer 17

Atteinte rénale
=> Protéinurie volontiers néphrotique associé à :
- IR 1/2cas
- Augmentaiton de la taille des reins
- Absence HTA

Question 18

Atteinte cardiaque de l’amyloïde ?

Answer 18

Cardiomyopathie hypertrophique restrictive
Évolue vers IC restrictive avec adiastolie
Association de :
- Signes electrocardiographique
- microvoltage deriv périphérique
- Onde Q de pseudonécrose en précordial
- echo (aspect brillant et hypertrophie concentrique des parois (septum interventriculaire) associé à péricardite et dilatation oreillette gauche

IRM + NTproBNP et Troponine
(+/- atteinte coronaire => insuffisance coronaire ou IdM

Question 19

Atteinte gastro intestinale et amylose ?

Answer 19

Asymptomatique souvent
Trouble de la mobilité digestive
Malabsorption 
Perforations
Hémorragie
Obstruction intestinale

+/- macroglossie

Hepatomégalie avec élévation isolée des PAL et gammaGT, sans ictère, sans signe insuffisance hépato cellulaire

Infiltration de la rate => signe hyposplénisme sur frottis +/- hyper plaquettaire

Question 20

Atteinte neurologique et Amylose ?

Answer 20

20% des patients 
Polyneuropathie périphérique sensitivo motrice douloureuse 
Touche en premier sensibilité thermo algique 
canal carpien 
HypoTA ortho 
Trouble gastro
Dysfct vésical
Impuissance

Question 21

Atteinte cutanée et Amylose ?

Answer 21

Ecchymoses / papules / nodules / plaques

PURPURA PERIOCULAIRE fréquent et évocateur

Question 22

Manifestation articulaires et amylose ?

Answer 22

Polyarthropathie bilatérale et symétrique
Déformation digitale par infiltration des gaines tendineuses et présence de nodosité sous cutanée périarticulaire
=> aspect en épaulette épaule

Question 23

Infiltration possible autres de l’amylose

Answer 23

Ceinture musculaire => allure pseudo athlétique
Muqueuse buccale => xérose et modification du goût (ageusie +/- complète)
Atteinte des glandes endocrines -> Goître / insuffisance thyroïde / insuffisance surrénalienne

Question 24

Histologie de la Amylose ?

Answer 24

Dépôts extracellualire amorphe coloré par rouge Congo avec dichroïsme et biréfringence jaune vert en lumière polarisée

Question 25

PEC thérapeutique des Amylose non IgM ?

Answer 25

Chimiothérapie
- Melphalan - dexaméthasone en 1ère intention

Également Bortezomib VELCADE (traitement du myélome)

Question 26

Maladie des dépots immunoglobuline monoclonale ?

Answer 26

Syndrome de Randall

-> Dépôt non amyloïde d’Ig monoclonale => génère des chaînes légères isolées

Question 27

Clinique de la maladie des dépots d’Ig monoclonale ?

Answer 27

clinique

• Atteinte rénale constante
• Insuffisance rénale sévérité variable
• Protéinurie de débit variable
• plus rare Hématurie microscopique et HTA

(Atteinte extra rénale : hépatique / cardiaques et neurologiques) moins symptomatique

Question 28

Histologie rénale de la maladie des dépots d’Ig ?

Answer 28

IF
Dépots monotypiques de chaînes légère Ig (kappa) sur membrane basales et mésangium

Atteinte tubulaire est constante => épaississement des membranes basales tubulaire

Question 29

Evolution de maladie des dépots d’Ig monoclonale ?

Answer 29

Pronostic rénal et vital sombre

Chimio