Aula 3 - Entrevista clínica e história clínica Flashcards
O que é a anamnese?
grego anámnésis (lembrança, recordação). Conjunto de informações dadas pelo doente ao médico, através da entrevista clínica, relativas à sua doença actual, passada e dos familiares.
Elementos fundamentais na anamnese
Identificação História actual História pregressa Antecedentes pessoais Hábitos Antecedentes familiares
Informações da história clínica
Identificação
.Nome .Data nascimento .Profissão .Naturalidade .Residência
Motivo da consulta
História actual
História pregressa
.Antecedentes pessoais
.Medicação
.Alergias
.Hábitos
Antecedentes familiares
O que entende por história atual?
Deve der feita pelo doente. O médico não deve sugerir as respostas às perguntas que vai formulando.
Muitas vezes um sintoma está a preocupar muito o doente e pouco interesse tem para o médico.
Ou uma queixa que pouco preocupa o doente pode ser essencial para o diagnóstico.
O que entende por história pregressa?
Antecedentes pessoais
Toda a história clínica relacionada com o doente.
Importante termos a percepção que o doente tem da sua doença e o que ele espera do médico e das instituições.
Identificação dos Hábitos Alcoólicos Tabágicos Fármacos Alergias
Antecedentes familaires de importância para a história clínica
Co-sanguinidades Doenças genéticas Doenças metabólicas Doenças inflamatórias Doenças degenerativas Doenças neoplásicas
O que entende por exame objetivo?
A anamnese orienta-nos para um sistema ou órgão mas a observação de um doente deve ser geral e sistematizada:
Inspecção geral Exame da cabeça e do pescoço Exame do tórax Exame do abdómen Exame dos membros Exame neurológico sumário
O que avaliar na inspeção geral?
Tipo constitucional Estado consciência Estado nutrição (IMC) Idade aparente / Idade real Coloração da pele e mucosas Temperatura corporal Pulso e TA
O que avaliar no exame da cabeça e do pescoço?
Conformação craneana Distribuição pilosa Olhos Nariz Ouvidos Cavidade oral ( extra e intra-oral ; odontograma) Tiroide Cadeias linfáticas Exame vascular ( pulsações; ingurgitamento)
O que avaliar no exame da cabeça e do tórax?
Conformação geral Simetria passiva / activa Tipo respiratório Frequência e ritmo Inspecção da parede torácica Palpação Percussão Auscultação pulmonar e cardíaca
O que avaliar no exame do abdómen?
Conformação geral Deformações Cicatrizes Mobilidade Circulação colateral Palpação (fígado; baço; intestino) Percussão Auscultação
O que avaliar no exame dos membros?
Configuração Simetria Edemas Mobilidade activa / passiva Pulsos
O que avaliar no exame neurológico sumário?
Grau de consciência Sensibilidade Motilidade Reflexos Marcha
