Basal anestesi

Question 1

Generell anestesi (tre mål)

Vilka är dessa mål?

Answer 1

• Hypnos
  
  • Medvetslöshet (kemiskt inducerad, ingen blinkreflex längre)
• Analgesi
• Muskelrelaxation
  
  • Luftvägskontroll krävs vid ovan eftersom förmågan att andas också slås ut

Question 2

Generell anestesi

• Ger sidoeffekter vi inte vill ha

Ge exempel

Answer 2

• Blodtrycksfall (vasodilaterande), innebär ofta dålig perfussion till organ och sämre syresättning av celler
• Andningsdepression
• Myokarddepressivt (minskar hjärtats slagkraft)
• Kognitiv påverkan (efter anestesin)

Question 3

Hypnos

• Intravenösa läkemedel (vi slipper olika barriärer) eller inhalationsmedel

Två faser, vilka?

Answer 3

• Induktion (starta med)
  
  • Inhalation och infusion
• Underhålla
  
  • Inhalation och infusion

Question 4

• Barbiturater (thiopental)
• Propofol (även underhålla)
• Benzodiazepiner (midazolam)
• Dexmedetomedin (catapressan)
• Opiater (morgin, fentanyl, alfentanil, remifentanil)
• Ketamin
• Edomidat (ovanligt)

Vad är ovan exempel på?

Answer 4

Intravenösa anestesiläkemedel

Question 5

Förklara Meyer-Overton teorin

Answer 5

• Nakosmedels potens är proportionell mot fettlösligheten (alla narkosmedel är i någon mån fettlösliga)
• Ju fler kolatamomer (upp till 12 kolatomer) blir det mer fettlösligt). Storlek spelar roll eftersom vi påverkar proteiner (fickor i dessa) dessutom stereoselektivt (olika proteininteraktioner, receptorer).

Question 6

Anestetika hypnos

• Lipidlösliga
• Varierande storlek

Alla har en?

Vilken är vanligast?

Answer 6

Benzenring!

Propofol är vanligast

Question 7

Vilken receptor går de flesta anestika på?

Vad är det som händer?

Answer 7

• GABA-A-Receptor
  
  • Receptorn sitter postsynaptiskt
  • Kloridkanal
    
    • Hyperpolariserar cellen – jonflödet ändras (den blir mer negativ) vilket leder till att cellen inte svararm kräver alltså mer stimuli för att nå tröskelvärde)
  • Allosterisk effekt
    
    • Fickor/tunnlar mellan de fem subenheterna (multipla bindingssites), även effekt direkt på membrannivå
      
      • GABA bindningssite mellan alfa och beta
      • Benzo mellan gamma och alfa
    • Liten molekyl kan glida längre in än stor molekyl
      
      • Vi kan prima med läkemedel (ex bensodiazpener först som knäcker upp lite där uppe så de nedre också ändrar lite form (bredare) och narkos-LM binder in lite lättare på membrannivå och mer Cl- kan strömma in (potentierande effekt)
      • Låga doser av många LM ger oss bättre möjlighet att styra (istället för ett i hög dos som ger hög biverkan) – balansera

Question 8

Vilken receptor kan anestesi också gå på utöver GABA-A-receptorn?

Vad blir effekten?

Nämn iaf två LM som går på denna

Answer 8

• Antagonister som minskar Ca-inflödet i cellen, glutamat har annars en exitatorisk effekt, ger dissociativ anestesi
• Ketamin, N20, Xenon

Question 9

• Intravenösa och inhalations-LM påverkar många olika receptorsystem!
  
  • GABA-a och NMDA (ibland) vill vi påverka oftast, men de påverkar många andra receptorer med diverse tunnlar också (biverkningar)

Ge exempel

Answer 9

• Kalium (hjärta)
• Glycin (smärtkomponent, som GABA i ryggmärgen)
• Nikotinerga (muskler)
• Muskarin i parasympatiska systemet (sekundär påverkan på hjärtat)
• Serotinin (illamående)

Question 10

Förklar begreppet connectivity relaterat till anestesi

Answer 10

• Sambandet mellan hjärnans regioner
  
  • Strukturell – visar hur nerverna är kopplade
  • Funktionell – vi använder inte allt samtidigt
  • Tillsammans får vi effektiv konnektivitet
• Balans vakenhet (orexin) och sömn (GABA), vi stänger inte av hela hjärnan på en gång, vi fortsätter ju andas ex
• Vid anestesi kan vi stänga av hela andningen och cirkulationskontrollen (dosberoende)
• Receptorer är inte jämt fördelade, vi kan ex påverka frontal del mer med vissa LM

Question 11

Nervcellen och anestesi

Vad kan vi se på cellnivå?

Vad kan det i värsta fall leda till?

Answer 11

• Cellulär påverkan
  
  • Retraktion av utskott, reversibelt oftast
  • vesikeltransport dras tillbaka mot cellkärnan
• Celldödande ev pga inte alltid reversibelt
  
  • Alzheimers
  • Unga hjärnor (barn) har sämre utveckling (upprepade sövningar)
    
    • Studier på gnagare bekräftar detta

Question 12

Läkemedel är livsfarliga och livräddande!

Fyra saker som därför är viktiga!!?

Answer 12

• Övervakning
  
  • Saturation, puls, blodtryck, EKG
• Dosera
  
  • Efter farmakologisk effekt
  • Patientens biologi
    
    • Ex lågt albumin hos äldre (sänk dosen)
  • DU kan aldrig ta tillbaka något som är givet iv
• Ordningen
  
  • Spelar stor roll – ska vara korrekt!
    
    • Ex inte muskelrelaxerande innan sövning
• Tydlighet vid ordination!
  
  • Skriv inte att du ”kanske kan ge”, ”Man kan ge a eller b”

Question 13

Anestetika – intravenösa

• Ökar GABAs effekt (för det mesta
• Fettlösliga

Hur fungerar barbiturater?​

Answer 13

• Binder mot GABA-A receptorn
  
  • Egen plats
• Flera olika sorter – ultrakortverkande
  
  • Samtliga är basiska och måste lösas i natriumhydroxid (NaOH) eller kaliumhydroxid (KOH)
  • Dos 5 mg/kg (stor individuell variation
  • 0:e ordningens kinetik
    
    • Dos och effekt är icke linjära
    • Snabb effekt somnar snabbt (hög löslighet)
      
      • 500 mg men vaknar efter 5-7 min eftersom peak går över
      • Ger vi 1,5-2 gram sover personen i flera dygn, används då vi vill skydda hjärnan ex vid svåra hjärnskador. Sparar syrgasanvändande osv
    • Nedbrytningen påverkas, svårstyrd
    • Levern – T1/2 9h
  • Klinik
    
    • Snabb insomnande (första cirkulationsvarvet)
    • Blodtryckfall, andningsdepression (sänkt CO2-känslighet)
    • Centralt syrgasbehov minskar (skyddande)

Question 14

Anestetika – intravenösa

• Ökar GABAs effekt (för det mesta
• Fettlösliga

​Bensodiazepin som vi använder mest?

Hur fungerar de?

Answer 14

• Midazolam
  
  • Induktion
    
    • 0,2-0,3 mg/kg
    • Kan användas till neuroleptananestesi med Dridol högdos genom Gamma metod (+lustgas)
      
      • Fungerar på cirk instabila patienter
    • Sitter i länge
  • Sederande – IVA
    
    • Före anestesi eller på IVA som man vill ha cirkulatoriskt stabila (där propofol ger för mkt blodtrycksfall)
    • 0,03-02 mg/kg/h
    • Tachyfylaxi (kroppen vänjer sig, drar ner på receptorer varför dos måste höjas (tolerans))
    • Retrograd amnesi (tappar minne lite grann bakåt), vi kan alltså sudda bort en händelse ex
    • Kan drickas

Question 15

Anestetika – intravenösa

• Ökar GABAs effekt (för det mesta
• Fettlösliga

Den typ av fenol som vi använder mest?

​Hur fungerar fenoler?

Answer 15

• Propofol
  
  • Standardläkemedel för induktion (sövning) och underhålla anestesi
    
    • pH 8,5 (svider vid injektion), kärlkontraktion
  • Sederande (vi kan väcka med stimuli) och sövande (medvetslös, minst RLS 4) - dosfråga
    
    • Medvetslös. Lokaliserar smärta utan att avvärja.
  • Dosera: 1,5-2,5 mg/kg induktion
    
    • Underhåll 0,1-0,2 mg/kg/min
  • Nedbrytning via lever (leverstatus spelar stor roll)
    
    • Individuellt men bryts ner genom P450 och diverse CYP (stora genetiska skillnader)
      
      • Alkohol och natur-LM kan göra att vi tränat upp levern och inte har effekt
  • Klinik: ingen analgetisk effekt, blodtrycksfall, andningsdepression
    
    • Motverkar illamående
    • Levermetabolism, T1/2 4 min (distrubtion), 30 min (eliminerats om patienten inte har mkt fettdepåer då den lagras i dessa och sedan ger lite återflöde ut och kan verka)

Question 16

Anestetika – intravenösa

• Ökar GABAs effekt (för det mesta
• Fettlösliga

​Hur fungerar ketamin?

Answer 16

• Den enda som går på NMDA!
• Normala doser ger ingen blodtryckssänkning
• Dissociativ anestesi (framlob kopplas bort)
  
  • Blockerar stimulerande transmittorer (du har ont och upplever det men det är inte obehagligt)
  • Kan ge hallucinationer (liknar LSD, missbruk)
• Smärtlindrande i låg dos (0,1 mg/kg), dissociativ i högre dos (2 mg/kg)
• Hemodynamiskt stabil
  
  • Påverkar inte andning eller cirkulation
  • Bronkdilaterande (behåller tonus i luftväg)
• Två varianter
  
  • Ketanest (ren form, vänstervriden, mindre bieffekter) ketalar (blandad form) viktigt veta vilken vi har då den rena formen ska ha halva dosen
• Krisdrog
  
  • Fältdrog (IM, rektalt, IV)

Question 17

Anestetika – intravenösa

• Ökar GABAs effekt (för det mesta)
• Fettlösliga

​Hur fungerar droperidol?

Answer 17

• Steroidbaserad
• I låga doser motverka illamående

Question 18

Anestetika – intravenösa

• Ökar GABAs effekt (för det mesta)
• Fettlösliga

​Hur fungerar Alpha 2 agonister?

Answer 18

• Binder spinalt/ lite på central nivå
  
  • Ryggmärg och locus coereleus (hjärnstam)
• Två varianter
  
  • Dexmedetomedin (mer modern än clonidin)
    
    • Sedering – premedicinera – kan ges nasalt, iv
    • Addidativ till anestesi (har börjat användas här)
    • 1600 x affinitet alfa2 (gentemot alfa1)
    • Användning
      
      • Premedicinera
      • Öka effekten av central blockad (epidural eller spinaler)
    • Veterinärmedicin – antidot
    • Korsreagerar med opiater (kan motverka utsättningssymtom)
    • Sänker blodtryck

Question 19

När ses malign hypertermi? Vad innebär detta? Vad kan vi göra åt det?

Answer 19

• Genetiskt ärtfligt och är en känslighet mot anestesigaser
• Okontrollerad muskelkontraktion som ger värmeutveckling med koldioxidproduktion (gasläkemedel)
• Vi måste söva utan gas!

Question 20

Vilka fördelar har Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))?

Answer 20

• Lägre incidens postoperativt illamående/kräkning
• Snabbt uppvaknande (kortverkande läkemedel)
  
  • Propofol alltid bas, ofta tillsammans med opioid (fentanylvariant)
• Ingen gas som läcker ut i rummet
• Kontinuerlig sömn under hela induktonen, ex intubationssvårigheter
• Kan användas vid Malign hypertermi!
  
  • Okontrollerad muskelkontraktion som ger värmeutveckling med koldioxidproduktion (gasläkemedel), vi måste söva utan gas
• Vi slipper ingrepp i luftvägarna

Question 21

Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))

Nackdelar?

Answer 21

• Kräver iv infart, synlig infart!
• Fungerande infusionspump

Question 22

Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))

Specialvariant – PCS (patientkontrollerad sedering), vad innebär denna?

Answer 22

• Blandning av Propofol och Alfentanil så patienten somnar och om denne vaknar kan den trycka igen på knappen (patienter ger mindre doser, ganska bra)
  
  • Olika proportioner
  • Baserat på smärtsamhet (mer opiat)
    
    • Koloskopier
    • ERCP
    • Bronkoskopier
• Ökande verksamhet, frigör op-sal

Question 23

Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))

• Stickskyddat

Vad är viktigt att tänka på?

Answer 23

• Om möjligt, använd vänster arm på en högerhänt och vice versa
• Undvik placering nära led eller artär
• Desinfektera alltid injektionsmembranet före användning genom att gnugga med klorhexidinsprit 5 mg/ml och låta ytan lufttorka

Question 24

• Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))​
  
  • Stickskyddat
  • Om möjligt, använd vänster arm på en högerhänt och vice versa
  • Undvik placering nära led eller artär
  • Desinfektera alltid injektionsmembranet före användning genom att gnugga med klorhexidinsprit 5 mg/ml och låta ytan lufttorka

Flödet är proportionellt mot?

Answer 24

• Tvärsnittsarean och omvänt proportonellt mot längden
  
  • Arean ökar exponentiellt med radien
    
    • Blå 43 ml/min
    • Vit 133 ml/min
    • Grå 236 ml/min
    • Orange 280 ml/min

Question 25

**Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))** **Indikationer och risker för CVK?**

Answer 25

* Infusion av kärlretande eller kärlsammandragande läkemedel eller högosmolära vätskor, toxiska (cytostatika) * Långvarigt behov av venös infart * Annan specifik behandling, exempelvis transfusioner eller behandling med immunoglobiner * Centralvenös trycksmätning och centralvenös saturation * Svårstucken patient * Risker * Sticka i nervplexa, kärl, lungor (pneumothorax), ljumsken (bakterieflora) * Sätt ej av slentrian!

Question 26

**Inhalationsgaser** * Eter (1856), kloroform (ej i Sverige längre) Nämn ett par olika typer och vilka receptorer de går på

Answer 26

* **Lustgas**, xenon (NMDA-receptorn) * **Halogenerade kolväten** (GABA-A-R) * **Sevofluran**, **isofluran** * Dessa använder vi idag * I tillräcklig dos ger de både smärtlindring, hypnos och muskelrelaxation men också alla biverkningar

Question 27

**Inhalationsgaser** * Eter (1856), kloroform (ej i Sverige längre) * **Lustgas**, xenon (NMDA-receptorn) * **Halogenerade kolväten** (GABA-A-R) * **Sevofluran**, **isofluran** * Dessa använder vi idag * I tillräcklig dos ger de både smärtlindring, hypnos och muskelrelaxation men också alla biverkningar * ”Kompletta” anestetika * Anestikan blandas till andningsgas * Kräver nuförtiden förgasare * Ger ett kalibrerat flöde (procentsats i inandningsgasen) * Alla gaser kan blandas Låg löslighet i blodet, vad innebär detta för dess effekt?

Answer 27

* Gasbubblorna kvar * Kan nå till hjärnan * Fri fraktion blir hög och det ger hög koncentration vid cellmembranet med snabb effekt * Gas/blodkoefficient * Låg = svårlöst = snabb effekt * Hög fettlöslighet = hög potens * Tar lång tid att vädra ut, framför allt hos någon med mkt fett

Question 28

**Inhalationsgaser** * Tillförs via andningsvägarna och elimineras huvudsakligen via andningsvägarna Induktionstid beror av?

Answer 28

* Inandad koncentration, alveolär ventilation och gasens löslighet i blod * Fördjupad narkos via ökad koncentration i inspirationsflödet * Uppvakningstid beror på elimination från vävnaden

Question 29

Vad innebär MAC? Åldersberoende?

Answer 29

* **Definiton** * EC50 – värde som är en koncentration i gas i %. Vilken koncentration **endtidalt** gas har vi att hälften ligger still. En MAC är samma hos olika gaser men de har olika koncentrationer i %! * Ren gasanestesi * Halva effekten uppnås/hälften ligger still = 1 MAC, 1,5 MAC alla (vid hudsnitt) * logMAC korrelerar till logfettlöslighet = potens. Därför kan olika gaser jämföras. 1MAC är alltid en 1MAC oavsett gas * **Åldersberoende** * Max 3 mån = 1,3 * Äldre = 0,8 mac * Vi använder mac föra att skapa rätt dos, vi kan jämföra olika gaser mot varandra

Question 30

**Att ge gas** * Narkosapparaten! * Cirkelsystem * Öppna system (när vi söver ner någon och sedan försöka ha en ytterligare mask som suger ut överskottsgas) * Halvöppna Men vilken typ av system är vanligast?

Answer 30

* Cirkelsystem * Återanvända gas, **kräver koldioxidborttagning** * Kan köra lågflödesanestesi * Vi återanvänder gas, tillsätter bara lite syrgas och väck med koldioxid

Question 31

**Anestesiapparaten** * Vi tar in syrgas och luft, vätska förgasas och blandas med luften i 1, 3 eller 8 % till slang till tryckventiler/envägsventiler och sedan till ventilatonsblåsare och sedan genom slang till patienten. Antingen med mask eller annan luftväg Fördelar?

Answer 31

* Har alltid övervakning * Mätbar endtidal koncentration * God styrbarhet * Ekonomi – lågflöde/slutet system (återanvändning) * Induktion utan venös infart (bra på barn ibland)

Question 32

**Anestesiapparaten** * Vi tar in syrgas och luft, vätska förgasas och blandas med luften i 1, 3 eller 8 % till slang till tryckventiler/envägsventiler och sedan till ventilatonsblåsare och sedan genom slang till patienten. Antingen med mask eller annan luftväg * Fördelar * Har alltid övervakning * Mätbar endtidal koncentration * God styrbarhet * Ekonomi – lågflöde/slutet system (återanvändning) * Induktion utan venös infart (bra på barn ibland) * Nackdelar * Läckage – arbetsmiljö * Dosera gas lika noga som iv läkemedel! Vad ska vi tänk på vid induktion? Underhåll gällande MAC? Dos vid blandat LM, dos vid enda läkemedel? Hur väcker vi?

Answer 32

* Induktion sätt * Smyg in det – luktar starkt * Single breath (hög koncentration) * Underhåll * 2-3 % gas (MAC 1-1,2) * Blandad anestesi * Låg dos om mycket opiat * Hög dos om enda läkemedel * Väcka = vädra bort (enda sättet) * Det som är i lungan * Sekundärt blodet * Sist allt fett (fet patient tar tid)

Question 33

Vad innebär det att anestesigaserna är halogenerande?

Answer 33

* Fluor, brom eller klor på ett kolskelett

Question 34

Anestesigaser - lustgas Verkar på vilken receptor? Speciellt med MAC? Risker? Effekter?

Answer 34

* NMDA-antagonist * 1 MAC = 105 % * Vi kan alltså aldrig söva med lustgas * Ges alltid med syrgas * Luft har ju bara 21 % syrgas! * Hypoxirisk * Max 75 % N2O * Hypoxispärr på narkosapparater * Risk för nervskada vid B12-brist (Veganer) – eller de med gastric bypass * Analgesi * Bra smärtstillande effekt * Skydd mot neurogen smärta

Question 35

**Anestesi och smärtlindring** **Vad är viktigt att tänka på vid sistnämnda?**

Answer 35

* Tänk perioperativt! Hela förloppet. * Preop skall räcka till postop * Perop (under) * **Opiod?** * **Bedövning?** * Lokalt * Regionalt * Centralt * Multimodalt * Kronisk smärta adderas till op-smärtan * Allt som gör att smärtsystem är på tårna, exempelvis depression, ångest, smärtsystem också * Därför viktigt att veta!

Question 36

Vad är viktit att tänka på vid ordination av läkemedel?

Answer 36

* Ska vara korrekt! Läkaruppgift. * Ska finnas * Administrationssätt (injekton, inhalation osv) * Preparat, dos, tid * Ska kunna ges av SSK * Ex T panodil 1 g * Inf paracetamol 1 g iv, 20 min

Question 37

Opioider * **Morfin** = standard * Binder opioidreceptor (agonist) * CNS * Ryggmärg * GI-kanal * G-proteinkopplad Vilka opioidreceptorer verkar den på?

Answer 37

* **My1** = analgesi cerebralt, även eufori * **Bra** * **My2** = andningsdepression, bradykardi, GI-motilitet * **Finns My2-blockare subcutant** * **Peroral (antidot), minskar effekterna av förstoppning** * **Kappa** = analgesi (spinalt), sedering, mios * **Bra** * Delta = analgesi, hallucinogen/dysfori, andningsdepression

Question 38

Opioider Maxeffekt efter 30 min, inte bra under narkos. Vad är viktigt att tänka på om den ska användas postoperativt?

Answer 38

Ge minst 30 min innan uppvak

Question 39

Opioider Vilka andra typer av opioider som används finns det utöver morfin? För- och nackdelar med dessa?

Answer 39

**Fentanyl** – T1/2: trifasisk 1-450 min (startar snabbt, men lång svans gör att det blir långt uppvak) * Proteinbundet 80 % * Därför viktigt med postoperativ övervakning 2 h, eftersom vi kan få andningsdepressioon * **Alfentanil** – T1/2: trifasisk 1-110 min (ute efter 10-20 min) * Proteinbundet 92 % * Bra vid kortvariga kirurgiska ingrepp (intubation ex) * **Remifentanil** – T1/2: 3-10 min * Proteinbundet 70 % * **Selektiv my-receptoragonist** * Plasmaesteras bryter ned * Innehåller glycin – aktiverar NMDA-R (ger god synergistisk effekt) * Kan kombineras med propofol (ej i samma spruta)

Question 40

Vilken roll spelar albumin vid medicinering med opioider?

Answer 40

* Om en patient har lågt albumin så ska vi ha mindre dos! Eftersom substanserna ofta binder detta

Question 41

Opiater är stora molekyler med många?

Answer 41

Bensenringar

Question 42

* Remifentanyl * **Fentanyl** * Sufentanilum * Alfentanyl Potens i förhållande till morfin? Vilken används mest och varför?

Answer 42

* Remifentanyl (1000-10000x) * **Fentanyl** (många användningsområden) (50-100x) * Många administationssätt * Ex epiduralt, väldigt fettlöslig så går in i närmsta två segment * Sufentanilum (250x) * Alfentanyl (10x), bara intravenöst)

Question 43

Vad är särskilt viktigt att tänka på vid medicinering med opioider?

Answer 43

* **Andningsdepression** = de glömmer framför allt att andas, ännu mer i dos så slutar de andas oavsett * Viktigt ha patienter uppkopplade, receptorer är individuellt fördelade

Question 44

**Lokalanestesi** Typer av bedövning?

Answer 44

* Yt/slemhinne-anestesi (ex ögon) * Ledningsanestesi (längs perifera nerver) * Plexus (flera nerver) * Segmentella * Epidural * Spinal

Question 45

Vad blandas lokalanestesi med och varför? Biverkningar?

Answer 45

* Blandas med andrenalin för förlängd effekt (lägre blodflöde (+ se om de kommer intravasalt)) * Arrytmier och kramper vid för stora doser

Question 46

Lokalanestesi Mechanism of action?

Answer 46

* Blockerar natriumflödet genom natriumkanalerna i perifera nerver * Minst 3 st ranviers noder * Inaktiv stängt stadium * Reversibelt * Tunna nerver snabbare blockad

Question 47

Vilka två grupper av regional anestesi har vi och nämn några grupper under varje

Answer 47

* Perifer RA * Plexusblockad * IVRA (intravenös regionalanestesi) * Central RA * Spinal, epidural

Question 48

Ge exempel på lokal anestesi

Answer 48

Lidokain, EMLA-kräm

Question 49

Vilka fyra typer av opioider används oftast vid anestesi? Var bryts den potenta ner?

Answer 49

Fentanyl Remifentanil (blodbanan) Alfentanil Morfin (postop)

Question 50

Vilka tre hypnotika ska vi ha koll på? Vilka receptorer går de på?

Answer 50

Propofol (GABA) Tiopental (GABA) Ketamin (NMDA)

Question 51

Vilka två muskelrelaxerande läkemedel ska vi ha koll på vid anestesi? Hur fungerar de?

Answer 51

Depolariserande - succenylkolin (suxameton) Icke depolariserande - rocuronium (esmeron)

Question 52

Antidot mot rokuronium?

Answer 52

Robinul-**neostigmin** (antidot) Sugammadex (akut reversering)