Patientsäker anestesi

Question 1

Lokalanestesi

• Två typer
  
  • Estrar (ögonanestesi)
    
    • Procain, tetracain, kokain

Vilken är den andra typen och när används den?

Answer 1

• Amider (allt utom ögon)
  
  • Xylocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain

Question 2

Spinalanestesi

• Lokalanestetika injiceras kring nervroten subarachnoidalt
• Injektion i CSV innebär att en relativt liten dos/volym krävs för att uppnpå sensorisk och motorisk

Blockad nedom vilken nivå?

Answer 2

Th10

Question 3

EDA (epiduralanestesi)

• Injiceras i epiduralrummet kring nervrötterna som innerverar kirurgiskt centrum/smärtområde (emrbryologi)
• Thorakalt/lumbalt – risker ryggmärgsskada

Jämfört spinalanestesi krävs vad dos?

Answer 3

Högre dos/volym för att uppnå blockad

Question 4

• Kräver ultraljud
  
  • Infraklavikulärt, supraklavikulärt eller intrascalent
• Relativt stora volymer lokalanestetika krävs för fullgod blockad (addera dexametason för förlängd blockad, upp till 24 h), viktigt också ta planerade LM innan smärtan slår på (Olle i grind!)

Vad beskrivs?

Answer 4

Plexusblockad (brachialis)

Question 5

Lokalanestetika – praktiska råd?

Answer 5

• Aspirera
• Ge LA i upprepade 3-5 doser med minst 30-45 sek intervall om nålen hålls stilla
  
  • För att vara säker på att inte spruta intravasalt
  • Vid större doser ska patienten vara uppkopplad på övervak-EKG, blodtryck, pulsoximeter

Question 6

Vad är viktigt att tänka på om vi blandar olika lokalanestetika?

Answer 6

• Maxdos enl FASS – blandas olika måste vi räkna på hur mkt vi använt av maxdosen, liksom att de kan vara långverkande eller kortverkande

Question 7

Toxiska effekter vid lokalanestetika (ofta pga sprutat i kärl), vad kan ses?

Answer 7

• CNS-påverkan
  
  • Diffusa symtom, yrsel, syn-hörselrubbningar, konstig upplevelse, kramper, metallsmak i munnen, kramper
• Kardiella
  
  • Arrytmier

Question 8

Behandling vid toxisk effekt av lokalanestetika?

Answer 8

• Stoppa tillförseln av LA
• Kalla på hjälp
• Luftväg + 100 % syrgas + hyperventilation
• Behandla kramper (bensodiazepiner)
• AHLR under lång tid (> 1 tm)
  
  • Amiodaron (Cordarone)
  • Undvik xylocain, betablockerare, kalciumblockerare
• Intralipid
  
  • Kan fånga upp vissa läkemedel

Question 9

Val av anestesimetod – förenklat?

Answer 9

• Generell anestesi med tub
  
  • Intrakraniell kirurgi
  • Thorax
    
    • Påverkar tryckförhållanden ex
  • Buk
• Regional anestesi
  
  • Extremiteter (armar, ben)
    
    • Plexus, spinal (om under Th10), epidural
  • Nedre ingrepp på buken
• Hänsyn till
  
  • Patientens önskan, mentala status, ålder, övriga sjukdomar
  • Anestesiologens erfarenhet

Question 10

Vad är anestesiologens stora skräck?

Answer 10

• När patienten inte ventilerar
• När vi inte får ner en tub

Question 11

Vad är en luftväg?

Answer 11

• Hela systemet från mun, näsa, bakom tunga, ner till larynx och ev till trakea

Question 12

Vilka åtgärder gör vi från lättast till svårare vid en luftväg som inte är fri?

Answer 12

• Haklyft (enhandsgrepp, tvåhandsgrepp)
• Mask
• Svalgtub (bara för luftvägen)
• Larynxmask
  
  • Mask och svaljtub i ett

Question 13

• Intubationsbedömning
  
  • Korrelerar till hur svårt det är att intubera/luft osv

Hur mycket man ser av vad är viktigt?

Answer 13

Tungan

Question 14

Så det finns alltså risker med lokalanestetika, vad måste därför finnas i samband med detta?

Answer 14

En plan

Question 15

Tecken på svår luftväg/intubation?

Answer 15

• Kort hals
• Flyende haka (lutar inåt mot halsen)
• Svårt att gapa
• Stel nacke
  
  • Tyreomental distans < 6-7 cm vid maximal extension till mandibel
  • Sternomental distans < 15 cm vid maximal extension till mandibel
• Stora framtänder
• Prayers sign (diabetiker)

Question 16

När kan muskelrelaxantia vara aktuellt?

Answer 16

• Anestesibehov (för att kunna intubera)
  
  • Intubation
    
    • Larynxmuskulatur sist tillbaka!
• Kirurgiskt behov att muskler inte rör på sig
  
  • Om ex bara bukmuskler ska slås ut kanske det räcker med epidural

Question 17

Krav att patienten är vad innan muskelrelaxantia?

Answer 17

Sövd

Question 18

• Fysiologi muskelkontraktion
  
  • Acetylkolin frisätts i synapsklyftan till muskelcellen och binder Ach-receptor – kontraktion
  • Ach bryts vanligtvis ner av acetylkolinesteras och kan ombildas i nya vesiklar, acetatet blir koldioxid och kolin återanvänds

Mechanism of action vid muskelrelaxantia?

Answer 18

• Mechanism of action
  
  • > 70 % rec måste påverkas innan muskelavslappnande effekt, sker genom två varianter
    
    • Depolariserade
      
      • Succinylkolin (2*Ach) – aktiverar rec (agonist), men lossnar inte
      • Snabbt in, snabbt ut, bryts ner av pseudokolinesteras
        
        • Suxametonklorid (Celocurin)
          
          • Reversibel bindning till nikotinerga acetylkolinreceptorn
            
            • Kan ej reverseras (ej flyttas undan)
    • Icke depolariserande
      
      • Kompetetiv hämning – antagonist, räcker att vi blockar på ett av acetylkolins fästpunkter, binds till ACh-receptorn men öppnar inte jonkanalen
      • Aminosteroider och benzyloquinolinium-derivat

Question 19

• Depolariserade muskelrelaxantia
  
  • Succinylkolin (2*Ach) – aktiverar rec (agonist), men lossnar inte
  • Snabbt in, snabbt ut, bryts ner av pseudokolinesteras
    
    • Suxametonklorid (Celocurin)
      
      • Reversibel bindning till nikotinerga acetylkolinreceptorn
        
        • Kan ej reverseras (ej flyttas undan)
      • Bryts ner av pseudocholinesteras

Risker med denna?

Answer 19

• Bryts ner av pseudocholinesteras
  
  • Medfödd brist kan göra att det sitter i 10-15 timmar
• Hyperkalemi
  
  • Uremi
  • Brännskador
  • Muskelsjukdomar (inkl tvärsnittslesion)
• Malign hypertermi
  
  • Muskelceller med genetisk variaton både på Celocurin och gasanestesi

Question 20

Icke depolariserande muskelrelaxantia

Kan reverseras med? Också viktigt att tänka på i samband med detta?

Vad fins det för antidot?

Answer 20

• Kan reverseras med kolinesterashämmare
  
  • Neostigmin (har kortare T1/2 än många muskellaxantia, därför kan muskelrelaxationen återkomma), i kombinatin med antikolinergika
• Antidot sugammadex
  
  • Bara mot aminosteroider, rocuronium och vecoronium (används knappt)

Question 21

• Mät effekten av muskelrelaxantia!!!

Hur kan vi göra detta?

Answer 21

• Train Of Four (TOF)
  
  • Vi skickar fyra elstötar till nerven som styr tummen och om det återanvänds mindre acetylkolin får vi inte flera twitchar. Vi kan jämföra twitch mellan varandra också efter att vi gjort den fjärde.
  • Larynxmuskulatur tillbaka vid 90 %, då är luftvägen skyddad igen

Question 22

• Sugammadex (Bridion)

Hur fungerar detta antidot mot muskelrelaxantia?

Viktigt att tänka på när man använder denna?

Bilden visar Rocuronium (muskelrelaxantia)

Answer 22

• Sugammadex har hydrofil del som drar till sig lipofila delen och sedan har den negativt laddade sidokedjor som binder mot +. Nu uteblir effekten av Rocuronium.
  
  • Linjär dos/respons
  • Bindeer 1:1
  • Fungerar på alla aminsteroider (NH4+)
  • T1/2 2h, 96 efter 24h. Men om du ska reoperera igen med muskelrelaxantia inom snar framtid, välj annan typ av relaxantia

Question 23

Vi har gjort muskelrelaxation för att intubera

• Oftast innebär detta vanlig laryngoskopi och stoppa ner tub och kuffa tub
  
  • Intubationshjälpmedel
    
    • Video kan hjälp oss på vägen ner (om svårt)
    • Fiberoptisk intubation (om ännu svårare)

Men varför behöver vi använda muskelrelaxantia för att intubera?

Answer 23

• Vi slår ut stämbanden och då kommer stänga sig för att inte släppa in något i larynx/trakea. Men med muskelrelaxantia kommer vi förbi detta problem vid intubation

Question 24

På den planerade patienten, vi har bedömt luftvägen, lagt upp plan, hur vi ska göra, ger läkemedel. Patienten somnar och slutar andas

• Vi maskventilerar patienten
  
  • Om vi får in luft så ger vi muskelrelaxantia och monitorierar effekten
  • Om vi inte får in luft måste vi backa ur (sluta ge narkosläkemedel)
• När patienten är muskelrelaxerad fortsätter vi ventilera patienten (nu uteblir andningen garanterat)

Vad gör vi härnäst och hur kontrollerar vi tubläget?

Answer 24

• Intuberar och kontrollera tubläget (imma i tub, andningsrörelser, CO2 endtidalt (skärmen), auskulterar (lika ljud på bägge sidor))

Question 25

**Induktion vid risk för aspiration** * När vi är rädda för att få ner kräks i lungor Hur kan vi förbereda oss för detta?

Answer 25

* Ventrikeltömning/sond innan induktion (ex vid högt ileus) * Antacida – blockerar det sura (ej frätskador i lungor) * Tippa huvudet uppåt (ventrikel nedåt) * Viktigt med preoxygenering eftersom vi inte kontrollerar att vi kan få i luft i patienten * Rapid sequense induction (RSI) (opioid, sövning och muskelrelaxantia i direkt följd) * Därefter intubation i apné och kuffad tub

Question 26

**Skillnad på fri luftväg och säker luftväg?**

Answer 26

* Fri luftväg är att luften har öppen väg ner * Säker luftväg blockerar möjlighet att få ner kräks vi sidan av tub

Question 27

Vid oväntad svår intubation, vad kan vara viktigt göra och i vilken ordning?

Answer 27

* Ha patienten fortsatt sövd (ge anestesiläkemedel)

Question 28

**Preoperativ riskbedöming/narkosbedömning** **Vad är viktigt i detta avseende?**

Answer 28

* Identifera riskfatorer (perioperativt) * Optimera patientens tillstånd * Instruktion om läkemedel, fasta mm * Besluta om och ordinera anestesiform * Planera perop samt postop handlägg * Skapa tillit/förtroende * Risk/nytta med ingreppet * Ev diskussion med operatör

Question 29

Vad innebär ASA-klass övergripande?

Answer 29

* Sammanfattning av hur sjuk patienten är * ASA1 – frisk * ASA2 – systemsjukdom , obesitas upp till 40 (men fungerar) * ASA-III – systemsjukdom där man inte kan leva på normalt sätt * ASA-IV – hög risk att man dör (pågående instabil angina/infarkt) * ASA-V – vi räknar inte med att patienten ska överleva * Brustet aortaanerysma * ASA-VI – död

Question 30

**Fasta – elektiva patienter (planerade)** * Barn: bröstmjölk kan ges fram till 3 timmar, övrig mjölk fram till 6 timmar innan anestesi. Klara vätskor ges till 1h innan (barn som ännu inte äter fast föda) * Kvinnor i förlossningsarbete ska tillåtas att fritt dricka drycker Vad gäller generellt inför operation kring fasta? Får man röka? När kan man börja dricka efter elektiv kirurgi? Vad är viktigt att tänka på gällande smärta?

Answer 30

* Patienter kan/bör dricka klara vätskor fram till två timmar och äta fram till sex timmar innan anestesistart * Man avråder från allt nikotinintag, men anestesier skjuts inte upp det * Vuxna och barn ska tillåtas dricka så snart de önskar efter elektiv kirurgi. OBS ev kirurgiska kontraindikationer * **Smärta (akut!!) vikigt – ventrikelretention oavsett fastetid från smärtdebuten; vanliga fastetider gäller inte!!!**

Question 31

**Smärta** * Perifera nerver, ryggmärg, hjärna inklusive psykologiska effekter Om akut smärta länge så finns risk att den?

Answer 31

Blir kronisk

Question 32

Viktigt gällande kommunikation vid anestesi/operation osv?

Answer 32

Closed loop