Vätska och vätska seminarium

Question 1

Hur vätska fördelad i kroppen?

Answer 1

• 2/3 intracellulärt och 1/3 extracellulärt
  
  • Det extracellulära finns i plasma (1/3) och interstitie (2/3)
  • När vi hydrerar går vi via plasmautrymmet
  • Anatomiskt (i bindväv och transcellulärt ex) och – funktionellt extracellulärrum (lymfa, interstitellt och plasma)

Question 2

• Låg koncentration –> hög koncentration
• Mkt kraftig
• Jämnar ut balansen
• Fördelning ICV – ECV förskjuts på olika sätt

​Vad beskrivs?

Answer 2

Osmos

Question 3

Förklara hydrostatiskt- och onkotiskt tryck i kapillären

Answer 3

Hydrostatiskt <—-> onkotiskt tryck

• Våra kapillärväggar (endotelet) = semipermeabelt membran
  
  • Dvs släpper igenom vatten, elektrolyter och mindre moleykler
• Större molekyler kan inte passera membranet och kommer att utgöra ett sk onkotiskt tryck, dvs dra till sig vätska
  
  • Hydrostatiskt tryck pressar ut vätska medan bla blodproteinerna drar tillbaka vätskan från interstitiet till blodbanan
• I början av kapillär dras vätska ut för att mot slutet börja komma tillbaka
• Liten del tillbaka med lymfkärl

Question 4

Hur ser kappilärens sk semipermeabla membran ut?

Answer 4

• Por-teorin
  
  • Aqua-poriner
  • Små porer (elektrolyter)
  • Stora porer (ökar i antal vid inflammatoriska tillstånd)
  • Storlekar – jämförelse
    
    • Röd blodkropp 7 mikro-m (konkav och böjlig)
    • Kapillär diameter 5 mikro-m
    • Endotel tjocklek 0,2 mikro-m
    • Stor por 40 nm
    • Liten por 5 nm
    • Albumin 3,5 nm
• Glykokalyx förhindrar också
  
  • Negativt laddade polysackarider
    
    • Fungerar som teflon
    • Stöter bort albuminer (negativa) och annat

Question 5

Skillnad på måttlig och svår dehydrering?

Answer 5

• Måttlig dehydrering
  
  • 5 % av kroppsvikten = 2-4 liter
  • Ger törst och oliguri
• Svår dehdyrering
  
  • 10 % av kroppsvikten = 5- 8 iter, hypotension, takykardi och eventuell chock

Question 6

Orsaker och förklara hypoton dehydrering

Answer 6

• Orsak
  
  • Kräkningar och diarréer som behandlas med vatten
  • Mb Addison
  • Diuretikabehandling (tiazider)
• Elektrolyter späds ut, hyponatremi

Question 7

Orsaker och förklara isoton dehydrering

Answer 7

• Orsaker
  
  • Blod- och plasmaförluster
  • Kräkning och diarré. Ileus
• Vi tappar volym men inte elektrolyter

Question 8

Orsaker och förklara hyperton dehydrering

Answer 8

• Orsak
  
  • Svettning, hög perspiratio (febertillstånd, hyperventilation)
  • Nedsatt vätskeintag hos äldre
  • Polyuri (diabetes insipidus, osmotisk diures, njurskada)
• Vi koncentrerar

Question 9

Blödning

• Extern eller intern

Hur kan vi mäta blödningschockens svårighet?

Vilka symtom kan ses?

Answer 9

• Radialispuls palperas när systoliskt tryck är >- 90 mmHg
• Femoralispuls >- 70 mmHg
• Karotispulsen på halsen >- 50-60 mmHg
• Vid uttalad blödningschock har man även:
  
  • Ökad andningsfrekvens (takypné), oro eller nedsänkt medvetandegrad

Question 10

Orsak till sepsis och symtom?

Answer 10

• äckage av vätska till fel vätskerum, försvinner från plasma pga
  
  • Fler stora porer
  • Skadat glycokalyx
• Sepsis/SIRS (blodförgiftning)
  
  • Samt tecken på organdysfunktion och hypoperfusion (kissar inget)

Question 11

Kristaloider (ringer/NaCl) eller kolloidder (plasma/albumin)

• Beroende på vad vi ger sprider det sig olika i kroppen

​Glukos? Lösningar finns i vilka koncentrationer?

Answer 11

• Glukos – alla rum
  
  • Glukoslösningar (2,5 % –> 50 %)

Question 12

Kristaloider (ringer/NaCl) eller kolloidder (plasma/albumin)

• Beroende på vad vi ger sprider det sig olika i kroppen

I vilka rum lägger sig kristalloider?​

Vilka typer av kristalloider har vi? Vad innehåller de?

Answer 12

• Kristalloider – extracellulärt
  
  • Nartriumklorid (Na 154, Cl 154)
    
    • Kan ge lite acidos
  • Ringeracetat (130 Na, 110 Cl, K, Ca, Mg, acetat)
    
    • Först till plasma men sedan utjämning så klart efter hand (nån timme) –> blodvolym 20 % och interstitium 80 %

Question 13

Kristalloider (Ringer och NaCl)

• Utjämning så klart efter hand –> blodvolym 20 % och interstitium 80 % så varför ger vi ringer till någon med blodförlust?

Answer 13

• Om normovolem sker mkt riktigt inom en timme men om hypovolem så stannar ringern kvar i blodbanan betydligt längre

Question 14

Kristaloider (ringer/NaCl) eller kolloidder (plasma/albumin)

• Beroende på vad vi ger sprider det sig olika i kroppen

​Var lägger sig kolloider?

Eventuella nackdelar?

Answer 14

• Kolloider stannar mer i plasma
  
  • Effektiv utvidgning av plasmavolymen
    
    • Utjämning efter några timmar
    • Duration beroende på molekylstorlek, utseende och nedbrytninghastighet
  • Eventuella nackdelar
    
    • Utspädning av koagulationsfaktorer ger koagulationseffekter
    • Ökad kolloidosmotisk kraft kan ge njursvikt (ge inte för mkt albumin)
  • Risk för anafylaktisk reaktion

Question 15

• Kolloider stannar mer i plasma
  
  • Effektiv utvidgning av plasmavolymen
    
    • Utjämning efter några timmar
    • Duration beroende på molekylstorlek, utseende och nedbrytninghastighet
  • Eventuella nackdelar
    
    • Utspädning av koagulationsfaktorer ger koagulationseffekter
    • Ökad kolloidosmotisk kraft kan ge njursvikt (ge inte för mkt albumin)
    • Risk för anafylaktisk reaktion

Vilka typer av kolloider finns det?

Vilka fördelar respektive nackdelar har dessa?

Answer 15

• Blod
  
  • Syrgasbärare, läcker inte
  • Nackdelar: immunologiska reaktioner, tillgänglighet
• Plasma
  
  • Ges vid kombinerat behov av
  • Volymsubstitution
  • Brist på koagulationsfaktorer
• Albumin
  
  • Albumin 3,5-5 %: sämre volymseffekt än dextran- och stärkelselösning. 14 mmHg osmotiskt tryck
  • Albumin 20 %: bättre volymseffekt än dextran- och stärkelselösning 200 mmHg osmotiskt tryck
  • OBS! Ett ökat transkapillärt läckage vid trauma och sepsis ger risk för svårmobiliserade ödem (tveksamt)
• Dextran (används inte Sverige)
  
  • Polysackarider av glukos
  • Dextran/makrodex syntetiseras från sukros av laktobaciller
  • Ökad blödningsrisk om mer än 1,5 liter
  • Profylax mot tromboembolism
  • Promiten före! Minskar risk för anafylaktisk chock
• Stärkelselösningar
  
  • Kontraindicerat vid njursvikt/sepsis
  • Ökat plasma-amylas (bryter ner stärkelse)
  • Viss koagulationspåverkan
  • Max 50 ml/kg (ca 3500 ml)
  • Biverkan
    
    • Klåda och endotelskador
• Gelatiner
  
  • Polypeptider från kort/tjur
  • Snabb urinutsöndring och kapillärläckage
  • Viss koagulationspåverkan
  • Endast på strikt indikation till gravid
• Hyperton-lösning (militärt) (bilden)
  
  • Rescueflow ger snabbt tillskott, vätska lånas från perivaskulära rummet till blodbanan temporärt

Question 16

75-årig man

• 40 år sedan opererad för ulcus
  
  • Kräkts i 5-7 dagar, men har klingande tarmljud
  • Inte kissat sedan i förrgår, torra slemhinnor
  • Puls 130
  • BT 90/40
• Vad har han drabbats av?
  
  • Ileus

Grav dehydrering? Motivera

Answer 16

• JA eftersom takykard och lågt blodtryck, Inte druckit heller samt kräkts i flera dagar. Så det är rimligt att anta

Question 17

75-årig

• 40 år sedan opererad för ulcus
  
  • Kräkts i 5-7 dagar, men har klingande tarmljud
  • Inte kissat sedan i förrgår, torra slemhinnor
  • Puls 130
  • BT 90/40
• Vad har han drabbats av?
  
  • Ileus
• Grav dehydrering?
  
  • JA eftersom takykard och lågt blodtryck, Inte druckit heller

Vad ger vi initialt vid måttlig eller grav dehydrering?

Answer 17

• RINGER
  
  • Måttlig dehydrering – 1000 ml/2timmar
  • Grav – 1000 ml/1h
    
    • Följ elektrolytstatus
    • Hälften av rehydreringen på 4h (4 l)

Question 18

75-årig

• 40 år sedan opererad för ulcus
  
  • Kräkts i 5-7 dagar, men har klingande tarmljud
  • Inte kissat sedan i förrgår, torra slemhinnor
  • Puls 130
  • BT 90/40
• Vad har han drabbats av?
  
  • Ileus
• Grav dehydrering?
  
  • JA eftersom takykard och lågt blodtryck, Inte druckit heller
• Vad ger vi initialt?
  
  • RINGER
    
    • Måttlig dehydrering – 1000 ml/2timmar
    • Grav – 1000 ml/1h
      
      • Följ elektrolytstatus
      • Hälften av rehydreringen på 4h (4 l)

Vad ger vi efter initial behandling?

Answer 18

• Isoton dehydrering – ringer/eller plasma light
• Hypoton – ringeracetat/ eller plasma light
• Hyperton – glukoslösning (som vatten!)
  
  • Inte för snabbt, ganska långsamt (retande om det är över 10 % perifert)

Question 19

75-årig

• 40 år sedan opererad för ulcus
  
  • Kräkts i 5-7 dagar, men har klingande tarmljud
  • Inte kissat sedan i förrgår, torra slemhinnor
  • Puls 130
  • BT 90/40
• Vad har han drabbats av?
  
  • Ileus
• Grav dehydrering?
  
  • JA eftersom takykard och lågt blodtryck, Inte druckit heller
• Vad ger vi initialt?
  
  • RINGER
    
    • Måttlig dehydrering – 1000 ml/2timmar
    • Grav – 1000 ml/1h
      
      • Följ elektrolytstatus
      • Hälften av rehydreringen på 4h (4 l)
• Efter initial behandling
  
  • Isoton dehydrering – ringer/eller plasma light
  • Hypoton – ringeracetat/ eller plasma light
  • Hyperton – glukoslösning (som vatten!)
    
    • Inte för snabbt, ganska långsamt (retande om det är över 10 % perifert)
• Vår patient

Vad tyder provsvaren på? Förklara vad som hänt

Answer 19

• Hypokalem hypoklorem alkalos
  
  • Högt ileus med kräkning ger kloridförluster
• Behandlas med vätska och klorider, dvs NaCl.
• Den relativa kaliumbristen uppkommer pga njurens försök att spara väte och pga att patienten är alkalisk

Question 20

Vad kräver njurarna för att de ska kunna kompensera för det mesta som händer i kroppen gälande vätskebalans?

Answer 20

• Finns volym och perfusionstryck så kommer de kompensera för det mesta (om de fungerar)

Question 21

Trafikolcyka, ung man i 25-årsåldern

• Pratbar, men orolig och något desorienterad
• Status
  
  • Ingen palpabel radialuspuls
  • Puls ca 140 A carotis
  • Blek och perifert kall
  • Andningsfrekvens > 20
  • Klagar över smärtor i höger sida, bäcken och thorax/axel

Vad gör vi?

Answer 21

• Lyft upp benen, vi vinner tid
• Syrgas när ambulans kommer
• Varma filtar
• Eftersträva blödningskontroll (om vi ser blödning)
• Ge omgående iv infusion med ringeracetat och eventuellt syntetisk kolloid.
• Eftersträva systoliskt BT på ca 90 mmHg, dvs palpabel radialispuls. Inte för högt för då kan vi öppna upp kapillärer som sllutat blöda

Blödningsschema ex

Question 22

Sepsis/SIRS 60-årig kvinna

• På infekktionskliniken
• Status
  
  • Hosta oc
  • Puls 130
  • BT systoliskt 70

Intensivvård?

Answer 22

• Kolloid (albumin, makrodex, plasma)
  
  • Eftersom vätskan ligger i fel rum
• Inotropi (noradrenalin) och antibiotika
• Andningsstöd

Question 23

Brännskada 30 årig man

• Väsentligen frisk
• 50 % brännskada vägandes 80 kilo

Hur mkt vätska ska han ha? Inotropiska läkemedel?

Answer 23

• Parklandformeln
  
  • 4 ml/ kg kroppsvikt / % bränd yta
  • 4 ml x 80 kg x 50 % = 16 liter
  • Hälften de första 8 h
• Kom ihåg att noradrenalin stryper perifert och till njurar så inte så bra att ge.
  
  • Ja, han har lågt tryck men undvik inotropiska LM.
  • Ja det är sjuka mängder vätska men ge!!

Question 24

Brännskada 30 årig man

• Väsentligen frisk
• 50 % brännskada vägandes 80 kilo

Mekanismer vid denna brännskada gällande vätskefördelningen i kroppen?

Answer 24

• Negativt inhibitionstryck (första timmarna)
  
  • Krafter som håller ihop släpper och det blir som en tvättsvamp in i vävnad
• Den vanliga SIRS-mekanismen med flera stora porer och nedbrytning av glykokalyx (efter några timmar) – pga inflammation

Question 25

**Ulla 65 år** * Har tablettbehandlad hypertoni har under dagen opereras med en tunntarmsresektion. Operationen startade kl 09.10 och tog knappt 2 timmar. Under operationen fick hon 1200 ml Ringeracetat och 200 ml Rehydrex med glukos 25 mg/ml. Är valet av den vätska som givits under operation adekvat? Varför har man valt två olika typer av vätska?

Answer 25

**Ja** * **Underhållsvätska** ersätter normala förluster av hypoton vätska, ca 30 ml/kg/dygn. * Glukoslösningen är lämplig och infunderas jämnt över dygnet efter beräknat dygnsbehov. Stress-reaktion i samband med operation medför en viss glukosintolerans. Av det skälet väljs svaga glukoslösningar, eller enbart Ringeracetat/NaCl. * **Ersättningsvätska** ges för att täcka ett vätskebehov som överstiger det basala. Bör innehålla mer natrium och Ringeracetat passar bra. Kan användas för snabb volymexpansion vid ex BP-fall eller måttlig blödning.

Question 26

Dygnsbehov av natrium och kalium?

Answer 26

Na+ 1-2mmol/kg/dygn K+ 0.5-1mmol/kg/dygn

Question 27

Vad innehåller 1000 ml Ringeracetat resp 1000 ml Rehydrex 25 mg/ml?

Answer 27

Question 28

Vad innebär det ringeracetat är isotont?

Answer 28

* Efterliknar extracellulärvätskans sammansättning * Osm 277 – isoton (kommer inte förskjuta vätska)

Question 29

**Ringeracetat** * Efterliknar extracellulärvätskans sammansättning * Osm 277 – isoton (kommer inte förskjuta vätska) Varför ger vi denna vid induktion? Nämn även två ganska akuta tillstånd när vi ger

Answer 29

* **Vasoldilatation vid induceringen av anestesi** – för att balansera detta ger vi vätska som expanderar extracellulärt rum. Bra vid blodtrycksfall som inte beror på blödning * Sepsis * Ileus * Anestesiinducerat blodtrycksfall

Question 30

**Rehydrex** * Glukos * Acetat 25 mmol/l (buffert som i perifer vävnad omvandlas till bikarbonat) etc, se bild Vad tillför vi rehydrex i det perioperativa förloppet?

Answer 30

* Underhållsvätska ersätter normala förluster av hypoton vätska, ca 30 ml/kg/dygn. Glukoslösningen är lämplig för detta och infunderas i jämn takt över dygnet efter beräknat dygnsbehov. * Cellnäring (inga jättemängder)

Question 31

**Vad är det basala behovet av vätska per dygn? Basala behovet av Na resp K?**

Answer 31

* 30 ml/kg/dygn * Natrium: 80–100 mmol. Kalium: 40–60 mmol. * Hänsyn måste alltid tas till patientens individuella behov.

Question 32

Vilket är det basala energibehovet?

Answer 32

* 20 kcal/kg/dygn * Sängliggande 25 kcal/kg/dygn * Ej sängliggande 30 kcal/kg/dygn * Återuppbyggnadskost 35-40 kcal/kg/dygn

Question 33

**Normal timdiures?**

Answer 33

* 1 ml/kg/h

Question 34

**Ulla 65 år** Har tablettbehandlad hypertoni har under dagen opereras med en tunntarmsresektion. Operationen startade kl 09.10 och tog knappt 2 timmar. Under operationen fick hon 1200 ml Ringeracetat och 200 ml Rehydrex med glukos 25 mg/ml. Blödningen uppskattades till 100 ml. Urinproduktionen under operation var 80 ml. Hon ligger nu på postop. KAD är kvar. Hon har ingen sond eller bukdränage. Ulla är väl smärtlindrad via den epiduralkateter som sattes i samband med operationen. * Längd: 162 cm * Vikt: 65 kg * Puls: 68 slag/min * Bltr: 120/70 mmHg Klockan är 14.00 och prover har tagits som visar Hb 126 g/l, Na 135 mmol/L, K 3.8 mmol/L. I urinpåsen som inte är tömd efter operationen finns ca 200 ml urin. Ringeracetat 800 ml som fanns kvar efter operationen har snart gått in och det finns ca 500 ml kvar av glukoslösningen. **Vad vill du ordinera för dropp resten av dygnet fram till nästa morgon? Hon kommer inte äta själv och kommer behöva få i sig något. Ska hon få resten av rehydrexen?**

Answer 34

* Ja, låt den åka in till nästa morgon. Bra enkel/smidig väg. * Hon är välmående, har inte ont, fina parametrar. Inga jättekraftiga vätskerubbningar * Även om den är lite hyponatrem så sväljer kroppen denna lilla mängd

Question 35

**Ulla 65 år** Har tablettbehandlad hypertoni har under dagen opereras med en tunntarmsresektion. Operationen startade kl 09.10 och tog knappt 2 timmar. Under operationen fick hon 1200 ml Ringeracetat och 200 ml Rehydrex med glukos 25 mg/ml. Blödningen uppskattades till 100 ml. Urinproduktionen under operation var 80 ml. Hon ligger nu på postop. KAD är kvar. Hon har ingen sond eller bukdränage. Ulla är väl smärtlindrad via den epiduralkateter som sattes i samband med operationen. * Längd: 162 cm * Vikt: 65 kg * Puls: 68 slag/min * Bltr: 120/70 mmHg Klockan är 14.00 och prover har tagits som visar Hb 126 g/l, Na 135 mmol/L, K 3.8 mmol/L. I urinpåsen som inte är tömd efter operationen finns ca 200 ml urin. Ringeracetat 800 ml som fanns kvar efter operationen har snart gått in och det finns ca 500 ml kvar av glukoslösningen som åker in till nästa morgon. **Om hon inte mår bra dagen efter. Förslag på vätskeordination det första postoperativa dygnet om Ulla fortsatt ska vara fastande?**

Answer 35

* Ge också glukos (glykogenreserver kan börja ta slut), mer fokus på nutrition nu * Förblandade elektrolytglukosblandningar finns (med Na+ och K+), 20 mmol K+ och 40 mmol Na+, 5 % glukos (100 mg på 2 liter), då når vi basalvolym. Detta kan vi köra på ett par dagar innan vi går på något mer sofistikerat * Dygnsbehov * Na+ 1-2 mmol/kg/dygn * K+ 0,5-1 mmol/kg/dygn

Question 36

**Varför är det farligt att ge för lite vätska?**

Answer 36

* Blodtrycksfall och svikt * Hypoperfusion och organsvikt (njurar, hjärtpåverkan)

Question 37

**Varför är det farligt ge för mycket vätska?**

Answer 37

* Hjärtsvikt, lungödem, saturationproblem, ödem i tarmvägg (försämrad cirkulation ges också)

Question 38

Osmolalitet i kroppens vävnad?

Answer 38

270-300 osmol/kg