Biochimie Flashcards
(108 cards)
1
Q
Composition des différentes migration d’une électrophorèse des protéines plasmatiques (alpha 1/2-béta-gamma)
A
Alpha 1 globulines : (1-3 g/L)
- Orosomucoïde (0,4-1,3 g/L)
- alpha 1 anti-trypsine
Alpha 2 globulines : (4-9 g/L)
- Haptoglobine (1-3 g/L)
- alpha 2 macroglobuline
- Céruplasmine
Béta globulines : (5-10 g/L)
- Hemopexine
- Transferrine (2-4 g/L)
Gamma globulines (7-15 g/L)
- IgA (0,8-3,6 g/L)
- IgM (0,5-2,3 g/L)
- IgG (7-15 g/L)
- CRP (<5 mg/L)
- Fibrinogène (2-4 g/L)
2
Q
Définition de la dénutrition
A
Déséquilibre entre les apports et les besoins en énergie et en protéines de l’organisme
3
Q
Les causes de dénutrition ?
A
–> Carence exogène = Insuffisance d’apports
Dénutrition essentiellement énergétique : marasme
Tableau clinique similaire à l’anorexie
Diminution de la masse grasse et du poids, puis de la masse musculaire
–> Carence endogène = Hypercatabolisme
Dénutrition essentiellement protéique : kwashiorkor
Diminution précoce d’albumine et perte de poids plus tardive
4
Q
Définition de la malnutrition
A
Etat pathologique par déficience ou excès d’un ou de plusieurs nutriments entrainant un déséquilibre des apports alimentaires
5
Q
Circonstances favorisant la dénutrition chez la personne âgée
A
- Hospitalisation > 3 semaines
- Motricité réduite
- Régime alimentaire restrictif sans sel, diabétique
- Les ttt chroniques et polymédication
6
Q
Diagnostic clinique de la dénutrition
A
- -> Interrogatoire : Rechercher les situations à risque
- -> Evaluation des apports alimentaires
- -> Examen clinique
- Signes fonctionnels de dénutrition (Aménorrhée, degré d’activité physique et intellectuelle diminué, diminution des capacités de concentration/qualité de vie)
- Oedèmes
- Signes carentiels (Peau fine et sèche, ongles/cheveux secs et cassants, perlèche, glossite et stomatite)
- Mesures anthropométriques (Estimation de la masse musculaire et de la masse grasse)
En résumé
- -> Diagnostic de dénutrition (1 ou + des critères suivants)
- Perte de poids > 5% en 1 mois ou >10% en 6
- IMC < 21 kg/m2
- Albuminémie < 35 g/L
- -> Diagnostic de la dénutrition sévère
- Perte de poids >10% en 1 mois ou >15% en 6
- IMC < 17 kg/m2
- Albuminémie < 30 g/L
7
Q
Diagnostic Biologique de la Dénutrition
A
Marqueurs interprétables qu’en l’absence de syndrome inflammatoire
–> Pré-albumine plasmatique = transthyrétine
demi-vie brève (2 jours)
Marqueur d’une dénutrition aiguë
Diminue dans les dénutritions et les Sd inflammatoires
–> Albumine
demi-vie longue (21j), pas adapté à des variations nutritionnelles aiguës
–> Transferrine
demie-vie (10j), protéine de transport et de fixation du fer
Diminue dans les dénutritions et les Sd inflammatoires
–> PINI = Pronostic inflammatory and nutritional index
PINI = (CRPOrosomucoïde)/(AlbuminePré-albumine)
- <1 : pas de dénutrition
- 1-10 : risque faible
- 11-20 : risque modéré
- 21-30 : risque élevé
- > 30 : risque vital
8
Q
PEC de la dénutrition
A
- -> Correction des FdR
- -> Atteindre un apport énergétique de 30 à 40 kcal/j et un apport protidique de 1,2-1,5 g/kg/j
- Nutrition per os
- Nutrition entérale (Sonde gastrique ou gastrostomie)
- Nutrition parentérale
9
Q
Les rôles du rein
A
- Rôle exocrine
Production d’urine et élimination des déchets métaboliques et des substances exogènes - Rôle de régulation
Maintien de l’équilibre hydroélectrolytique et acido-basique - Rôle endocrine
Production de rénine, EPO, calcitriol, prostaglandines
10
Q
Définition de la filtration glomérulaire
A
= Transfert unidirectionnel par ultra filtration des capillaires glomérulaires vers le pôle urinaire au travers une membrane filtrante aboutissant à la formation de l’urine primitive
Possible grâce à
- La Pression Hydrostatique Glomérulaire (favorisant la filtration)
- La Pression Hydrostatique Capillaire et la Pression Oncotique Capillaire (s’opposant à la filtration)
La résultante est la Pression de Filtration Efficace
>0 : Favorise la filtration
<0 : Favorise la réabsorption
11
Q
Régulation du Débit sanguin rénal et du DFG
A
- -> Mécanismes Intrinsèques
- -> Autorégulation
- Mécanisme myogène (Au niveau de l’artère afférente : augmentation de la PA de perfusion = VC)
- Rétrocontrôle négatif tubulo-glomérulaire (Au niveau de la macula densa : Augmentation du NaCl au niveau du TCD = diminution du DFG et DSR–> Hormones rénales
- SRAA
Agit sur l’artère efférente en provoquant une VC = diminution du débit sanguin glomérulaire et augmentation de la fraction filtrée - Prostaglandines
Entraine VD = augmentation du DFG et DSR
–> Mécanismes Extrinsèques
–> Système sympathique
La noradrénaline = VC de l’artériole efférente qui augmente la filtration en maintenant constant le DFG
–> Hormones extra-rénales
- ADH
- FAN
Synthèse par le coeur (oreillette droite). Régule l’homéostasie du Na+, K+ et de l’eau en conditions physiologiques en agissant sur la réabsorption ou la sécrétion de ces ions/eau
12
Q
Perméabilité de l’anse de Henlé
A
Branche descendante :
- Perméable à l’eau
- Imperméable aux ions
Branche ascendante :
- Imperméable à l’eau
- Perméable aux ions
13
Q
Les types cellulaires du TCD et CC (=canal collecteur)
A
–> Les cellules principales
Permettent la réabsorption passive de Na+ et H2O
Participent à la sécrétion de K+ (sous contrôle de l’aldostérone)
–> Les cellules intercalées
Permettent la réabsorption de K+
Participent à la sécrétion de Na+ et H2O
Participation à la régulation de l’équilibre acido-basique
14
Q
Perméabilité du canal collecteur
A
Régulation par l’hormone antidiurétique qui augmente la réabsorption de Na+
Canal perméable à l’eau : augmente sous l’effet de l’ADH (acidification de l’urine)
15
Q
Etiologies des IR
A
–> IR Post-rénal = Obstructive
= Obstacles sur les voies excrétrices ou supra-vésicale en uni ou bilatéral
- Obstacle sous vésical (HBP, prostatite, ttt anticholinergique, tumeurs)
- Obstacle intra-vésical (caillot, calculs, tumeur)
- Obstacle urétral uni ou bilatéral sur rein unique (lithiase urinaire)
–> IR Pré-rénale = Fonctionnelle
= Secondaire à une hypoperfusion aiguë rénale entrainant une ischémie rénale sans atteint lésionnelle du parenchyme . Mécanisme d’auto-régulation afin de maintenir le DFG et la perfusion des artérioles par VD de l’artériole afférente (PG) et VC de l’efférente (AngioII)
Lorsque que ce mécanisme ne suffit plus –> IRAf
- Hypovolémie vraie (DEC, hémorragie)
- Hypovolémie efficace (choc, VD systémique, IC, Sd néphrotique)
- Médicaments (diurétiques, IEC + AINS)
--> IR Parenchymateuse = Organique
= Lésions histologiques des différentes structures du parenchyme : Glomérulaire/Tubulaire/Interstitielle/Vasculaire
- Nécrose tubulaire aiguë
> Ischémie tubulaire
> Toxicité tubulaire directe
> Précipitation intre-tubulaire
- Nécrose glomérulaire aiguë
> Synfrome néphritique aigu
> Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Nécrose tubulo-interstitielle aiguë
> Cause infectieuse
> Cause immuno-allergique
> Infiltration cellulaire
> Métabolique
- Nécrose vasculaire aiguë
> Hta maligne, MAT (SHU/PTT), Vascularite, thrombose veineuse ou artérielle rénale)
16
Q
Différence IRA Fonctionnelle VS IRA Organique
A
IRA Fonctionnelle :
(Urée plasmatique / Créat plasmatique) > 100
(U) Na+/K+ < 1 !
(Urée urinaire / Urée plasmatique) > 10
(Créat urinaire / Créat plasmatique) > 30
IRA Organique : Urée plasmatique / Créat plasmatique < 50 (U) Na+/K+ > 1 ! Urée u / Urée p < 10 Créat u / Créat p < 30
17
Q
Traitement symptomatique de l’IRA commun aux 3 étiologies
A
- Hospitalisation
- Arrêt des néphrotoxiques
- ttt de l’hyperK+
- Apports hydrosodés adaptés à la volémie
- Si OAP : Furosémide forte dose + dérivés nitrés
- Si Acidose métabolique sévère : Bicarbonates
- Correction de l’HTA
- Apports caloriques et azotés suffisants
- EER possible
18
Q
Les complications principales des IRA
A
- Infections nosocomiales
- Hémorragies digestives : ulcère de stress
- Complications cardiovasculaires (IDM, AVC, Embolie pulmonaire, Phlébite)
- Complications métaboliques (Acidose métabolique et hyperK+, Surcharge hydrosodée/OAP, Dénutrition possible
19
Q
Les complications de l’IRC
A
- -> Troubles cardiovasculaires
- HTA
- Athérosclérose et Artériosclérose
- Atteinte cardiaque
- -> Troubles phosphocalciques et Ostéoarticulaires
- Hyperparathyroïdie (secondaire)
- Déficit en vitamine D (diminution de la 1 alpha hydroxylase rénale)
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
- Ostéomalacie
- Ostéite fibreuse
- -> Troubles de l’équilibre acido-basique
- Acide métabolique chronique modérée
- -> Troubles hématologiques
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative
- Troubles de l’hémostase primaire
–> Déficit immunitaire
- -> Troubles Hydroélectrolytiques tardifs
- Rétention hydrosodée
- HyperK+
- -> Troubles métaboliques, nutritionnels, endocriniens
- Dénutrition protéino-énergétique
- Hyperlipidémie
- Hyperuricémie
- Modification des hormones sexuelles
20
Q
ttt de l’IRC
A
- Ttt de la cause initiale
- Contrôle strict de la PA
- Restriction sodée (à 6g/J)
- Dosage de la Créat + K+ avant prescription et 7 à 15j après
- Prévention des épisodes d’IRA
- Restriction protéique
- Contrôle du diabète
- Arrêt du tabac
21
Q
Définition du Syndrome néphrotique
A
Néphropathie Glomérulaire
Définition strictement biologique
- Protéinurie > 3 g/24h (>50mg/kg chez l’enfant)
- Hypoalb < 30g/L (<50-55 g/L)
- Hypoprotidémie <60g/L (<50-55g/L)
Il est dit pur s’il y a absence de
- Hématurie
- HTA
- IR organique
22
Q
Physiopathologie du Sd Néphrotique
A
Atteinte du filtre glomérulaire par
- Anomalie de structure de la mb glomérulaire, de l’épithélium ou endothélium
- Perte des charges électronégatives de la mb glomérulaire
- Dépôts de protéines isolés ou combinés dans les glomérules
- -> Augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines
- -> Fuite urinaire des protéines
- -> Hypoalbuminémie
- -> Diminution de la Pression Oncotique ayant pour conséquence :
- Passage d’eau dans le secteur interstitiel
- Hypovolémie efficace : Stimulation du SRAA –> Hyperaldostéronisme secondaire = Rétention hydrosodée
- Chute du flux plasmatique rénal et de la filtration glomérulaire –> Diminution de l’excrétion rénale d’eau et de NA+
Tout ceci contribue à la formation et entretien des oedèmes !!
23
Q
Les complications du Sd Néphrotique
A
–> Les complications précoces, aiguës
- Oedèmes
Prenant le godet, mous, blancs, symétriques et diffus
Prise de poids importante et rapide
- IRA
IRA/Nécrose tubulaire aiguë/Thrombose des veines rénales
- Hypoalbuminémie
Augmentation de la fraction libre des médicaments
- Thromboses vasculaires et anomalies de la coagulation
= les pertes urinaires de certains facteurs de coagulation et de l’antithrombine III entrainent une augmentation de la synthèse hépatique des protéines de la coagulation + Situation d’hypercoagulabilité
- Augmentation de la susceptibilité aux infections
Hypogammaglobulinémie par perte urinaire + fuite urinaire des composants du complément
–> Complications plus tardives
- Hyperlipidémie mixte
- HTA
- IRC
- Dénutrition et retard de croissance
- Syndrome carentiel
perte urinaire massive (transferrine, Ca2+, Mg2+, Cu, Zn)
24
Q
Diagnostic biologique du Sd néphrotique
A
- Protéinurie permanente et abondante (>3g/24h)
- Electrophorèse des protéines urinaires
Sélective si albumine > 80% (lésions glomérulaires minimes)
Non sélective si < 80% - Recherche d’une hématurie microscopique
- Ionogramme urinaire
Rétention hydrosodée (diminution de la natriurèse <20mM/24h)
Rapport Na/K<1 car hyperaldostéronisme secondaire - Hypoprotidémie + Hypoalbuminémie
- Electrophorèse des protéines plasmatiques
Diminution de l’albumine ++, des alpha 1 +/- gamma par fuite urinaire
Augmentation des alpha 2 +/- béta par augmentation de la synthèse hépatique - Augmentation de la VS et hypoCa2+
- Bilan lipidique : dyslipidémie mixte = IIb
- Bilan rénal : IR?
- Bilan de la coagulation
Diminution de l’ATIII, PC, PS et modif des facteurs de la coagulation - Dosage des éléments du complément
25
Ttt du Sd néphrotique
- -> Corticothérapie per os en 1ère intention
| - -> Si corticorésistance (= absence de rémission après 16 semaines) Cyclophosphamide/Ciclosporine
26
Etiologies des ictères
--> Ictère à Bilirubine conjuguée (=urines foncées)
- Cholestase ++
PAL et GGT augmentées
- -> Ictère à BNC
- Hyperhémolyse
- Dysérythropoièse
- Diminution de l'activité de la bilirubine glucuronyl transférase
27
Définition de la cholestase
--> Ensemble des perturbations liées à une diminution ou un arrêt de la sécrétion biliaire ayant pour principale conséquence une augmentation sanguine de la BC et une accumulation des différents composants biliaires dans la circulation systémique
28
Etiologies de la cholestase
--> Intra-hépatique
=Atteinte hépatocytaire (le foie perd ses capacités d'excrétion de la bile)
Ou sur les voies biliaires intra-hépatiques
```
- Cholestase hépatocytaire
Hépatites aiguës virales, médicamenteuses, auto-immunes
Hépatites chroniques
Hépatopathie alcoolique, cirrhose
kyste hydatique
```
- Obstruction ou compression des voies biliaires intra-hepatiques
Cirrhose, K du foie, Cholangites, atteintes médicamenteuses
--> Extra-hépatique
= Secondaire à un obstacle au niveau de la voie biliaire principale et des canaux biliaires
- Obstacles extra-pariétaux
- Obstacles pariétaux
- Obstacles intra-luminaux
29
Diagnostic biologique de la cholestase
- Augmentation des acides biliaires plasmatiques primaires (Ac cholique et chenodesoxycholique)
- Hyperbilirubilémie à BC
BNC normale
- Augmentation des PAL et GGT
- Augmentation de la 5'nucléotidase
Très spécifique
- Transaminases normales
- Dyslipidémie secondaire
- Hypovitaminose des Vitamines liposolubles
K : troubles de l'hémostase
D : Ostéomalacie et rachitisme
A : troubles visuels
30
Etiologie des cytolyses aiguës
Transaminases > 10N
- Hépatites virales (A, B, C)
- Hépatite médicamenteuse, toxique
- Hépatite alcoolique aiguë
- Lithiase de la voie biliaire principale
31
Etiologie des cytolyses chroniques
- Hépatites virales (B, C)
- Hépatites alcooliques
- Hépatite stéatosique non alcoolique
- Hépatite médicamenteuse, toxique, auto-immune
32
Clinique de l'insuffisance hépato-cellulaire aiguë
- Asthénie
- Ictère à BC
- Encéphalopathie hépatique
Alternance de phases d'apathie et d'agitation psychomotrice avec désorientation, état confusionnel et somnolence
- Asterixis
Brèves interruptions du tonus musculaire des muscles extenseurs de la main
- Foetor hépatique
odeur douceâtre de l'haleine
- Syndrome hémorragique
- Infections bactériennes
- Sensibilité exagérée aux médicaments
33
Clinique de l'insuffisance hépato-cellulaire chronique
- Anémie
- Angiome stellaire
Lésions rouges en étoile s'effaçant à la vitropression
- Erythrose palmaire
- Hippocratisme digital
- Ongles blancs
- Troubles endocriniens
Hyperoestrogénisme (atrophie testiculaire, gynécomastie), aménorrhée
34
Diagnostic biologique de l'IHC
- Diminution des facteurs de la coagulation
- Hypoalbuminémie
- Hyperammoniémie
- Diminution de l'urée plasmatique
- Elévation de la bilirubine
- Augmentation des oestrogènes (par déficit de destruction entrainant gynécomastie et aménorrhée)
- Sur l'électrophorèse des protéines sériques --> +/- Augmentation des IgA avec bloc béta-gamma
- Anémie
35
Conséquences de l'IHC
- -> Diminution des fonctions de synthèse hépatique
- Diminution du TP et du FV
- Hypoalbuminémie
- +/- Augmentation des Ig due à des réactions mésenchymateuses
- Augmentation des IgA : bloc béta-gamma spécifique de la cirrhose
- Hypocholestérolémie
- Hypoglycémie
- -> Diminution des fonctions d'épuration
- Uréogénèse (encéphalopathie hépatique)
- Xénobiotiques
- Hyperoestrogénisme
- -> Diminution de la sécrétion biliaire
- IHC (ictère à BC ou mixte)
- Syndrome de cholestase (Hyperbili +/- mixte, augmentation des PAL et GGT)
36
Définition de la cirrhose
Définition essentiellement histologique :
- Lésions irréversibles des hépatocytes = nécrose
- Hyperfibrinogénèse : fibrose précédée d'une stéatose
- Nodules de régénération hépatocytaires non fonctionnels
37
Les signes d'hypertension portale
= Elevation de la pression dans la veine porte
- Circulation collatérale porto-cave : risque d'hémorragies
- Hypersplénisme (séquestration splénique)
- Ascite : résulte de l'augmentation de la pression hydrostatique et de la diminution de la pression oncotique
- Hyperaldostéronisme secondaire
38
Etiologies des cirrhoses
- Alcoolisme chronique ++ (70%)
- Hépatite virale C (20%) et B (5%)
- Autres :
Wilson, Hémochromatose, iatrogénie...)
39
Examens complémentaires en cas de suspicion de cirrhose
- Echo abdominale
- Fibroscopie oesogastro-duodénale (signes d'HTP)
- Sérologies VHB et VHC
- Ponction biopsie hépatique (diag de certitude)
- Tests non invasifs (Fibrotest/Fibroscan)
40
Classification de Child-Pugh
Selon :
- La bilirubine totale
- L'albumine
- Le TP
- L'ascite
- L'encéphalopathie
Stade A entre 5 et 6 points
Stade B " 7-9
Stade C " 10-15
41
Les complications de la cirrhose
--> L'ascite
= Epanchement liquidien non sanglant dans la cavité péritonéale : Extravasation du liq plasmatique
- HTP (hypoV et VD -> Activation du SRAA entrainant une rétention hydrosodée : hyperaldostéronisme II
- Hypoalbuminémie (baisse P oncotique et hausse Hydrostatique)
--> Les hémorragies digestives
Rupture des varices oesophagiennes
--> Le syndrome hépatorénal
IRAf ne régressant pas avec le remplissage vasculaire
--> Encéphalopathie hépatique
Passage dans le sg de substances normalement détruites par le foie (astérixis, Sd confusionnel, coma hépatique)
--> Carcinome hépatocellulaire
--> Les infections bactériennes
42
Les complications de l'ascite
- Infection du liquide par des entérobactéries ++
| - Ascite réfractaire : persistance ou récidive précoce
43
Ttt de la cirrhose compensée
---> Ttt étiologique : arrêt de OH, ttt VHC/B et repos
- -> Surveillance et ttt préventif des complications de l'HTP
- Fibroscopie (FOGD) régulière
- b-bloquants non cardiosélectifs : prévention des varices oesophagiennes
- -> Réduction des poso des médicaments métabolisés par le foie
- -> Régime alimentaire équilibré
- -> Supprimer les AINS (IR et hémorragie)
- -> Dépistage systématique du carcinome hépatocellulaire
- -> Prévention des épisodes d'encéphalopathies
- -> Surveillance de l'apparition d'ascite
44
Ttt de l'ascite
- -> Hospitalisation et repos
- -> Ponction évacuatrice
- -> Régime hyposodé
- -> Ttt diurétique (spironolactone +/- furosémide)
- -> Exclure un kyste (écho)
- -> Prévention du risque iatrogène (exclure les ttt hépatotoxiques)
- -> Prévention du risque infectieux
45
Ttt de l'infection du liquide d'ascite
--> Urgence thérapeutique
ATB (IV) 5 à 7j (relais per os possible)
- C3G IV ou Amox+Ac clavulanique
- FQ
Ponction de contrôle à 48h (diminution du taux de PN d'au moins 25%)
46
Test de freinage à la dexaméthasone
DMX = corticoïde de synthèse inhibant la sécrétion d'ACTH par l'hypophyse
indication : diag d'un hypercorticisme
- Test de freinage minute à la DXM : test de dépistage -
1 mg de DXM à minuit et dosage cortisolémie à 8h
--> Réponse positive = freinage --> Exclut le Sd de cushing
--> En absence de freinage = Sd de cushing
- Test de freinage faible à la DXM : test de diagnostic -
0,5 mg DXM /6h pdt 48h, dosage cortisolémie, Cortisol libre urinaire (CLU) et ACTH
--> Freination élimine le sd de Cushing
--> L'absence de freinage affirme le Sd de cushing
- Test de freinage fort à la DXM : test étiologique -
2mg/6h per os pdt 48h, Dose cortisolémie, CLU et ACTH
--> Freination = Maladie de Cushing
--> Absence : Tumeur surrénalienne ou tumeur ectopique sécrétante d'ACTH
47
Test à la CRH
La CRH est l'hormone d'origine hypothalamique qui stimule la production d'ACTH
- -> Réponse + : augmentation de l'acth en faveur d'une maladie de cushing et d'une insuffisance surrénalienne d'origine hypophysaire
- -> Réponse - : pas d'augmentation en faveur d'une origine paranéoplasique de l'hypercorticisme
48
Test au synACThène immédiat
SynACTHène = analogue de synthèse de l'ACTH qui stimule normalement la production de cortisol par la corticosurrénale
- -> Réponse normale : la cortisolémie double après stimulation
- -> Réponse + et explosive : Sd de Cushing par hyperplasie surrénalienne
- -> Réponse - : Insuffisance surrénale basse
- -> Réponse faible : Insuffisance corticotrope
49
Test à la métopirone
Elle inhibe la 11 béta hydroxylase, donc la synthèse du cortisol entrainant, en réponse à cette inhibition une sécrétion accrue d'ACTH (suppression du rétrocontrôle) et de désoxycortisol précurseur immédiat du cortisol
- -> Réponse normal (ou +) : Le composé S est multiplié par 10 à 20, cortisolémie effondrée et ACTHélevée
- -> Réponse + et explosive : le compo S et l'ACTH bcp plus élevés (Maladie de Cushing et la tumeur à CRH)
- -> Réponse - : pas d'élévation, en faveur d'une insuffisance corticotrope
50
Définition de l'hyperaldostéronisme primaire
= Syndrome de Conn
Production excessive de la principale hormone minéralocorticoïde : l'aldostérone, atteinte de la zone glomérulée des surrénales
Maladie chronique touchant souvent la femme jeune entre 30 et 50 ans
51
Etiologies du Sd de Conn
- Adénome surrénalien de Conn (adénome unilatéral sécrétant)
- Hyperplasie bilatérale des surrénales
- Carcinome surrénalien
52
Diagnostic biologique de l'hyperaldostéronisme
- HypoK+
- Hyperkaliurèse
- Alcalose métabolique modérée
HTA + HypoK+ affirme l'hyperaldo avec une kaliurèse inappropriée (>20mM)
53
Diagnostic d'un hyperaldostéronisme
--> Dosage de la rénine et de l'aldostérone
Réalisation du prélèvement entre 8 et 10h après une heure de décubitus puis après une heure d'orthostatisme
(Sd de Conn = diminution de rénine, augmentation d'aldo
Hyperaldo II : rénine et aldo augmentées
Pseudhyperaldo : diminution des 2)
--> Tests de stimulation (de la sécrétion d'aldo)
Injection (iv) de furosémide (pas de stimulation = adénome de conn; Stimulation = hyperplasie idiopathique)
--> Test de freinage
- Test de surcharge en sel
- Test au captopril
Freinage = Hyperplasie bilatérale
Absence de freinage = Adénome de Conn
--> Imagerie
scanner/IRM
54
Ttt de l'Adénome de Conn
Exérèse unilatérale par coelioscopie
ttt de l'hypoK+ : Antagoniste de l'aldostérone +/- K+
Corticothérapie substitutive périopératoire : Hydrocortisone (iv)
RHD : Régime normosodé et équilibré, activité physique
55
Etiologies du Syndrome de Cushing
- -> Origine centrale = ACTH dépendant
- Maladie de Cushing (80-85%, adénome hypophysaire corticotrope)
- Sd Paranéoplasique (tumeur endocrine)
- -> Origine périphérique = ACTH indépendant
- Adénome corticosurrénalien (tumeur bénigne unilatérale, hypercorticisme pur)
- Corticosurrénalome malin
- Atteinte bilatérale primitive des surrénales
56
Diagnostic biologique du Sd de Cushing
- -> Dosages statiques
- Cortisolémie à 8h -- Rupture du rythme nycthéméral
- Cortisolurie des 24h
- Cortisol salivaire à minuit (augmenté)
- Hormones stéroïdes urinaires augmentées
- -> Exploration dynamique
- Test de freinage à la DXM (test minute neg, test faible neg, test fort + pour la maladie de Cushing et - ds la Sd paranéoplasique)
- test au CRH
- Test à la Métopirone
- Test à la Lysine vasopressine
--> Mesure de l'ACTH (dep ou indep)
57
Etiologies de l'insuffisance surrénalienne
--> Maladie d'Addison
IS primitive, basse, lente, maladie insidieuse, progressive due à destruction anatomique lente et totale des surrénales (baisse de la sécrétion d'aldo, glucocorticoïdes et androgènes)
--> Insuffisance corticotrope
IS secondaire, haute = cause hypophysaire, arrêt de la sécrétion d'ACTH
Baisse de la sécrétion de glucocorticoïdes et androgènes. Aldostérone conservée grâce au SRAA
58
Clinique de la maladie d'Addison
- Asthénie
- Anorexie
- Amaigrissement (perte d'eau et sel, fonte musculaire et diminution de la néoglucogénèse)
- Dépression
- Mélanodermie (Accumulation de POMC, précurseur de ACTH)
- HypoT
- Troubles digestifs : N*, D*, douleurs
59
Diagnostic biologique d'insuffisance surrénalienne
- Cortisolémie à 8h
- Cortisol urinaire
- ACTH à 8h
- Dosage rénine et aldostérone
- -> Test au synACTHène immédiat
60
Etiologies Maladie d'Addison
```
- Insuffisance surrénalienne auto-immune (90%)
= rétraction corticale
- Tuberculose bilatérale des surrénales
- Métastases bilatérales des surrénales
- Infectieuses
- Infiltratives
- Métaboliques
- Iatrogène
- Nécrose hémorragique
```
61
Etiologies de l'insuffisance corticotrope
--> Interruption d'une corticothérapie prolongée +++
décroissance lente
ttt par hydrocortisone
test au synacthène vers J30
--> Autres
tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire, atteinte auto-immune, trauma, chir hypophysaire, radioT..
62
Ttt de l'insuffisance surrénalienne lente
Hormonothérapie de substitution à vie
- Glucocorticoïde = Hydrocortisone
- Minéralocorticoïde = Fludrocortisone
63
Définition de l'insuffisance surrénalienne aiguë
Déficit brutal en glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes
-> Perte massive de Na+ et H2O, réab de K+ et passage d'eau en IC ayant pour csq une DEC et HIC
--> Urgence thérapeutique
Décompensation d'une insuffisance surrénalienne lente connue ou méconnue ++
Insuffisance corticotrope aiguë
64
Clinique de l'insuffisance surrénalienne aiguë
- Général : fièvre, AEG
- Tb digestifs : anorexie, N*, V*, douleurs abdo diffuses, D* (constipation en cas d'ISL)
- Tb neurologiques (secondaires à l'hypoNa+ et hypogly) : C*, agitation, convulsionc, confusion, coma
- DEC : pli cutané, hypoT, IRAf
- Tb musculaires : myalgies diffuses
- TR : BAV, FA (due à l'hyperK+)
--> Diagnostic clinique, les dosages sont réalisées après
65
Diagnostic biologique de l'insuffisance surrénalienne aiguë
- NFS (anémie, leucopénie,lymphocytose)
- Ionogramme (hypoglycémie, hypoCa2+, Acidose métabolique)
- Bilan rénal (IRAf)
(hyperK= aggravé par l'acidose
hyperNa+ avec hypernatriurèse)
66
Etiologies des hyperuricémies
```
--> Défaut d'élimination urinaire de l'acide urique
Patient hyposécréteur
--> Origine primitive
- Idiopathique
- Troubles héréditaires
--> Origine secondaire ++
- Médicaments (Diurétiques thiazidiques et de l'anse, salicylés à faible doses, IS)
- IRC
- Pathologies chroniques
```
```
--> Production excessive d'acide urique
Patient hypersecréteur
--> Primitive
- Elimination excessive des purines en Ac. urique
- Idiopathique
--> Secondaire
- Apport alimentaire excessif
- Renew et lyse cellulaire importante
- Médicaments (Warfarine, ChimioT)
- Trouble de métabolisme glucidique
```
67
Physiopathologie de la goutte
= Arthropathie évoluant par poussées
- -> Précipitation de cristaux d'urate de sodium après passage de l'acide urique ds la cavité articulaire
- -> Opsonisation
- -> Phagocytose des cristaux par les monocytes
- -> Dégradation des macrophages, rupture des vésicules de phagocytose et libération d'acide lactique
- -> Diminution du PH intra-articulaire
- -> Précipitation d'acide urique en urate de Na+
- -> Production de médiateurs inflammatoires
- -> Recrutement de PNN et monocytes sur le site
68
Complications de la Goutte chronique
- -> Articulaires
- Arthopathies chroniques uratiques
- Tophus
- -> Rénales
- Lithiase rénale
- Néphropathie goutteuse
69
Définition de la pancréatite aiguë
= Maladie inflammatoire aiguë du pancréas
Activation prématurée des pro-enzymes pancréatiques protéolytiques et lipolytiques
Autodigestion pancréatique
Inflammation aiguë excessive par recrutement des cellules de l'inflammation --> Inflammation locale et systémique
2 types : Oedémateuse et nécrosante
70
Etiologies des pancréatites
- -> Lithiase biliaire
- -> Alcoolisme
- -> Idiopathique
- -> Métaboliques (hyperTG)
- -> Obstructives (tumeur)
- -> Traumatiques ou post-op, inflammatoires
- -> Génétique
- -> Médicamenteuses
71
Clinique Pancréatite aiguë
Douleur transfixiante, épigastrique, intense, prédominante dans la région péri-ombilicale avec irradiation dorsale
Progressive, rebelle aux antalgiques, aggravés par l'alimentation
Position en chien de fusil
72
Complications de la pancréatite aiguë
- Surinfection
- Abcès du pancréas
- Pseudo-kystes
73
Diagnostic de la Pancréatite aiguë
- Lipase
| - Amylase
74
Score de gravité pour la pancréatite
```
GALLA BOUCHE
G = glycémie > 11 mM
A = Age > 55 ans
L = LDH
L = Leucocytes
A = ASAT
```
```
B = chute des bicarbonates
O = O2
U = Urée
C = Calcémie
H = Hématocrite
E = Eau séquestrée
```
75
Ttt de la pancréatite
- Hospitalisation en urgence
- Eval de l'état clinico-bio
- Mise à jeun
- O2
- Repos au lit strict
- Correction du choc : remplissage
- Réequilibration hydroélectrolytique et acido-basique
- antalgiques (AINS CI)
- Apports caloriques
76
Etiologies des hyperparathyroïdies primitives
- Adénome parathyroïdien unique ou multiple
- Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdes
- Carcinome parathyroïdien
77
Diagnostic des hyperparathyroïdies primitives
- HyperCa2+ + taux sérique de PTH élevé ou N
- HyperCa2+ sur 3 j (calcul calcium corrigé)
- Hypophosphatémie
- Hyperphosphaturie
- Hypercalciurie
--> Dosage radio-immunologique de la PTH 1-84 plasmatique <3
Examens paracliniques :
- Radio corps entier (déminéralisation, géodes..)
- Ostéodensitométrie par absorptiométrie)
- Echographie et scintigraphie ++
- Scanner cervical
78
Etiologies des hyperparathyroïdies secondaires
- IRC ou tubulopathies rénales
- Carence en vitamine D
- Carence en calcium (malnutrition, malabsorption)
79
Action de la PTH
- Augmentation de la réabsorption osseuse de Ca2+ (dc augmentation du relargage sg de Ca2+)
- Augmentation de la réabsorption rénale de Ca2+ et diminution de la réab des phosphates
- Augmentation de la réabsorption intestinale de Ca2+
80
Etiologies des Hypoparathyroïdies
- -> Hypoparathyroïdie congénitale :
- Syndrome de Di George
--> Pseudohypoparathyroïdie :
Mutation du R à la PTH (pth élevée)
- -> Hypoparathyroïdie secondaires à :
- ttt par Iode 131
- Hypoparathyroïdie auto-immune
- Hypomagnésie sévère
- Infiltration des parathyroïdes
81
Etapes du remodelage osseux
0. Quiescence (cellules bordant la matrice osseuse, pas d'activité)
1. Activation (recrutement des pré-ostéoclastes puis ostéoclastes)
2. Résorption (Ostéoclastes résorbent la matrice)
3. Inversion (Une fois résorbée, la matrice active les ostéoblastes)
4. Formation (Ostéoblastes remplacent le tissu osseux disparu)
82
Facteurs influençant le remodelage osseux
--> Stimulant la résorption
= PTH, Calcitriol, Hormones thyroïdiennes
--> Inhibant la résorption
= Calcitonine, Oestrogènes, Androgènes, Progestérone
--> Stimulant la formation
= Calcitriol, Oestrogènes
--> Inhibant la formation
= Glucocorticoïdes
83
Signification du T-score
Ecart entre la densité minérale osseuse mesurée et la densité minérale osseuse théorique de l'adulte jeune, de même sexe au même site osseux
T-score > -1 = DMO normale
T-score ( -2,5 ; -1 ) = Ostéopénie
T-score < -2,5 = Ostéoporose
84
Etiologies de l'ostéomalacie
--> Carence ou anomalies du métabolisme de la vitamine D
Carence d'apport en Vit D ou Ca2+, Défaut d'expo solaire, Anomalies métabolisme de la vitamine D (Déficit de l'hydroxylation rénale : IRC, Rachitisme ou hépatique : cirrhose), Défaut d'absorption de la D3, Sd néphrotique
--> Perte rénale du phosphate
--> Iatrogènes
Inhibiteurs de la minéralisation osseuse
--> Origines diverses
--> Autres
Amylose, myélome multiple...
85
Les formes cliniques d'ostéoporose
- -> Ostéoporoses primaires
- Ostéoporose pré et post ménauposique
- Ostéoporose sénile
- Ostéoporose idiopathique (rare ++)
- -> Ostéoporose secondaire
- Iatrogénie
- Toxique (tabac, OH)
- Métabolique (Hémochromatose génétique)
- Maladies inflammatoires chroniques (LED, Arthrite rhumatoïde)
- Endocrinienne (Hypercorticisme, DT1/2, Hyper(para)thyroïdie, Hypogonadisme)
- Maladies de l'appareil digestif (Gastrectomie, cirrhose...)
- Autres (Immobilisation prolongée, IR/IH, VIH...)
86
Définition de l'hémochromatose
Maladie génétique causée par une absorption excessive de fer dépassant les capacités de stockage de l'org
Accumulation progressive de fer à l'origine de complications
Maladie autosomique récessive à pénétrance faible
Prédominance masculine
87
Mutation de l'hémochromatose
Mutation du gène HFE (chromosome 6)
| --> C282Y ou H63D
88
Rôle de la protéine HFE
Régule l'homéostasie du fer en réduisant le transport des molécules de transferrine
Régule + l'hepcidine (qui régule - l'absorption intestinale de fer)
89
Cliniques de l'hémochromatose
- -> Atteinte générale
- Mélanodermie
- Anomalies des ongles
- Asthénie
- -> " Glandes endocrines
- Tb sexuels (baisse libido, impuissance...)
- diabète bronzé (fer ds cellules béta)
- -> " Ostéoarticulaire
- Douleurs
- -> " Cardiaque
- Cyanose
- TR, IC
- -> " Hépatique
- Douleurs abdominales, HMG
- Cirrhose jusque carcinome
90
Diagnostic biologique de l'hémochromatose
- -> Diagnostice surcharge en fer
- Hyperferritinémie
- Hypotransferrinémie
- Hypersidérémie
- Augmentation du coefficient de saturation de la transferrine (CST = Sidérémie/CTF)
- Diminution de la capacité de fixation de la transferrine (CTF = 25 * Transferrine)
--> Diagnostic génétique
Recherche de la mutation sur sang total après consentement
Enquête familiale
91
Classification des stades de l'hémochromatose
--> Stade 0 : CST<45% + Ferriténémie N
Pas de ttt, surveillance ts les 3 ans
--> Stade 1 : CST>45% + Ferritinémie N
Pas de ttt, surveillance ts les ans
--> Stade 2 : CST>45% + hyperferritinémie asymptomatique
--> Stade 3 : CST>45% + Hyerferritinémie + Atteintes cliniques avec retentissement sur la qualité de vie
(HMG, Impuissance, diabète, mélanodermie, arthralgie, asthénie)
--> Stade 4 : CST>45% + Hyerferritinémie + Atteintes cliniques mettant en jeu le pronostic vital
(Carinome hépatocellulaire, cirrhose, diabète, IC)
92
Ttt de l'hémochromatose
--> Ttt d'attaque = les saignées
jusque Ferritine < 50 microg/L
--> ttt d'entretien
Eviter la reconstitution de la surcharge en fer
Saignées mensuelles ou trimestrielles
Ferritinémie à contrôler toutes les 2 saignées et Hb dans les 8 j précédant le ttt
--> ttt des complications
Maintenir Hb > 110 g/L
Hydratation correcte
Si CI aux saignées (Hb<110, IC, hypoT, grossesse)
- Chélateurs du fer
93
Physiopathologie du coma acidocétosique
--> Conséquence d'une carence profonde en insuline, chez DT1++
Hyperglycémie due à
- Diminution de la pénétration du glucose en IC
- Glycogénolyse hépatique
- Néoglucogénèse hépatique
Acidocétose :
Carence en insuline = augmentation de la lipolyse
--> Libération d'AG, oxydation en Acétyl-CoA qui sera utilisé pour la cétogénèse hépatique
(Ac. acétoacétique, Ac. béta hydroxybutyrique et acétone = Ac cétoniques)
=Ac fort qui vont entrainer une acidose métabolique à TA augmenté
94
Critères bio d'un coma acidocétosique
- Cétonurie
- Glycosurie
- Hyperglycémie (>2,(g/L)
- Acidose métabolique à TA augmenté
- Hypobicarbonatémie
95
Définition du coma hyperosmolaire
Complication prévisible , d'installation lente, rare mais grave = Urgence diagnostic et thérapeutique
Chez le DT2 ++, se traduit par une déshydratation, une osmolarité plasmatique élevée et une hyperNa+
96
Physiopathologie du coma hyperosmolaire
Carence relative en insuline qui permet d'inhiber la lipase (pas d'AG) mais pas la pénétration cellulaire du glucose.
Il est dû à un diabète mal équilibré :
--> Diabète mal équilibré
--> Aggravation de l'hyperglycémie
--> Polyurie osmotique liée à la glycosurie
--> DEC, IRAf : rétention hydrosodée et augmentation du seuil rénal de glucose
--> Hyperosmolarité
--> DIC
--> Coma hyperosmolaire
--> Diabète mal équilibré...
97
Diagnostic biologique du coma hyperosmolaire
- Hyperglycémie sévère ++
- Glycosurie massive
- Pas de Cétonurie
- Hyperosmolarité plasmatique
- Pas de cétose ou d'acidose
- IRAf
- Hémoconcentration
- NFS : hyperleucocytose possible
98
Les complications du coma hyperosmolaire
- Collapsus
- Tubulopathie aiguë anurique
- Hypokaliémie
- Hyperviscosité (due à déshydratation massive)
Sécrétions exocrines pouvant causer une obstruction canalaire avec surinfection
Thromboses vasculaires artérielles et veineuses
- Séquelles encéphaliques et psychiques
- Complications nosocomiales
99
Ttt du coma hyperosmolaire
Urgence thérapeutique !
- Réhydratation intense (6-8L en 12h) - Sérum physio puis glucosé
- Remplissage si besoin
- KCl
- Insulinothérapie
- ATB si nécessaire
- Héparinate de calcium en dose préventive pour l'immobilisation prolongée et hyperviscosité
- ttt du facteur déclenchant
100
Physiopathologie de l'acidose lactique
Metformine = insulino-sensibilisateur inhibant la néogucogénèse hépatique ainsi que la glycolyse aérobie
--> Orientation du métabolisme vers une glycolyse anaérobie = augmentation des lactates
Lors d'une IR : diminution de l'élimination des lactates = Acidose
L'acidose --> Baisse du débit cardiaque --> Hypoxie et ainsi aggravant l'hyperlactatémie
101
Etiologies de l'acidose lactique
--> Hyperproduction en cas de mauvaise oxygénation tissulaire
(état de choc, Anémie sévère, intox CO, Insuff respi, IC, hypoxémie..)
--> Altération de la néoglucogénèse hépatique
(IH, Intox OH, Biguanides)
--> Accumulation de lactates par défaut d'élimination
(IR, Prise de contraste iodé sans arrêter la metformine)
102
Clinique de l'acidose lactique
--> Syndrome douloureux prodromique
asthénie, crampes, tb digestifs (N*, V*, D*, douleurs)
--> Tableau d'acidose métabolique
- Agitation anxieuse, tb de la conscience
- Polypnée de Kussmaul (sans haleine)
- Tachy, hypoT, oligurie
Evolution vers collapsus CV, anurie, TR
103
Diagnostic biologique de l'acidose lactique
- Acidose métabolique sévère à TA augmenté
HypoHCO3-, HyperK+, Hyperlactatémie
Pas de glycosurie ni cétonurie
104
Ttt de l'acidose lactique
--> Urgence thérapeutique, Hospi en Réa
R : Réhydratation, Rééquilibration hydroélectrolytique
A : Alcalinisation (bicarbonate de Na+ hypertonique + Furosémide forte dose)
D : Dialyse en urgence
I : Insulinothérapie modérée
O : O2
F : Ttt des facteurs déclenchants
M : Mesures des surveillances (ECG, PA, état de conscience, lactates, gaz du sang, iono..)
105
Etiologies DEC
--> Hydratation insuffisante
- -> Pertes extra-rénales
- Digestives (V*, D*, laxatifs)
- Cutanées (sueurs, brûlures)
--> Pertes rénales
Natriurèse > 20mM
- Maladie rénale intrinsèque
- Anomalie fonctionnelle
106
Etiologies DIC
--> Avec hypernatrémie
- Déficit d'apport d'eau
- Perte d'eau non compensée d'origine
> Extra-rénale (cutanée, digestive, pulmonaire)
> Rénale (polyurie osmotique, diabète insipide)
- Apport massif de Na+
--> Sans hyperNa+
TO élevé
107
Etiologies HEC
- -> Diminution de la Pression Oncotique intra-capillaire due à une hypoprotidémie sévère
- IHC (pas de synthèse d'albumine) ++
- Insuff d'apport (mal/dénutrition)
- Sd Néphrotique (fuite rénale d'albumine) ++
- -> Augmentation de la Pression Hydrostatique intra-capillaire avec hyperpression veineuse
- IC par activation du SRAA
- IRA/IRC
- VD périphérique excessive
- Choc septique
Les 3 étiologies de l'HEC = IC - Cirrhose - Sd Néphrotique
108
Etiologies HIC
--> HIC pure
- Apports hydriques excessifs
Potomanie
Perfusion hypotonique massive
- Excrétion d'eau diminué
SiADH, apport exogène d'ADH
--> HIC + HEC
Cirrhose décompensée, IC, Sd néphrotique, IR terminale avec oligoanurie
--> HIC + DEC
Pertes sodées > Pertes hydriques
> Pertes extra-rénales = natriurèse < 20 mM/24h
Digestives (V*, D*)
Cutanées (sudation, brûlures)
> Pertes rénales = natriurèse > 20 mM/24h
diurétiques, néphropathies, hyperCa2+, polyurie osmotique
