Bloqueio Neuromuscular

Question 1

Quais as etapas da transmissão neuromuscular na junção neuromuscular? (5)

Answer 1

1 - O neurônio motor possui seus terminais amielinizados, que quando despolarizam, induzem a entrada de Ca2+, que liberam as vesículas de Ach (membrana pré-sináptica).

2 - A ACh é liberada na fenda sináptica.

3 – A Ach liga-se as subunidades α dos receptores nicotínicos N2 na placa motora (membrana pós-sináptica), levando a abertura de canais de Na+ e Ca2+, gerando a despolarização da membrana muscular.

4 – A despolarização da membrana gera a abertura de canais de Ca2+ do retículo sarcoplasmático, levando a um acoplamento da actina com a miosina e consequente contração muscular.

5 - A acetilcolinesterase presente na fenda sináptica hidrolisa a Ach, tornando a contração muscular ainda mais rápida e evitando que ela permaneça de forma sustentada.

Question 2

O receptor nicotínico possui quantas subunidades?

Answer 2

Possui cinco subunidades, sendo duas delas α, onde se ligam duas moléculas de ACh para que haja a contração muscular (se tem droga ocupando uma dessas subunidade eu já consigo bloquear a ativação desse receptor).

Question 3

Quais os três estágios possíveis para o receptor nicotínico?

Answer 3

1. Fechado: repouso
2. Canal aberto: quando está ligado a Ach nas subunidades α → influxo de Na+ e Ca2+
3. Refratário: intervalo quando o receptor não responde ao estímulo → necessário para que não ocorra contração tetânica do músculo, pois isso gera um relaxamento muscular obrigatório.

Question 4

Qual a relação entre a dose de indução e a dose de manutenção no BNM?

Answer 4

Dependendo da meia vida da droga e o tempo de cirurgia, a mesma dose de indução é a dose de manutenção.

1. Cirurgias de menos de uma hora: o BNM usado na indução para intubação é o suficiente.
2. Cirurgias de mais de uma hora ou que necessitem intenso BNM: faz a dose de indução e uma dose de manutenção.

Question 5

QUAL A CLASSIFICAÇÃO QUANTO À FARMACOCINÉTICA?

Answer 5

1. DESPOLARIZANTES (SUCCINILCOLINA (Quericim))
2. ADESPOLARIZANTES (BENZILISOQUINOLÍNICOS E AMINOESTEROIDES

Question 6

Qual o mecanismo de ação do bloqueio neuromuscular DESPOLARIZANTE?

Answer 6

Se liga ao receptor nicotínico e faz efeito igual a Ach → abre o canal de maneira a deixar a célula em um efeito despolarizante e o receptor em estágio refratário (já que não se desliga do receptor tão rapidamente como a Ach).

Causa uma despolarização para depois ocorrer o relaxamento.

Question 7

Succinilcolina, qual a classificação e características?

Answer 7

-SUCCINILCOLINA (Quericim) é um despolarizante.

Provenientes do curare (bloqueador neuromuscular).

Caracterizada por ser duas acetilcolinas ligadas → se liga ao receptor e demora mais tempo para desligar.

O primeiro sinal de funcionamento da succinilcolina é a fasciculação. Depois que passa a fasciculação, ocorre o relaxamento.

Question 8

Quais as vantagens da succinilcolina?

Answer 8

• latência curta (30-40 segundos) e duração curta (8 minutos) → bom para: quando não posso ventilar (paciente com estômago cheio) ou quando tenho medo de não conseguir intubar – VAD - (como a duração é curta, em cerca de 8 minutos o paciente volta a respirar).
• Única despolarizante, ficando despolarizado entre a fase I e II.
• Início em 1 minutos e fim entre 3-5 minutos, em tese, na pratica dura até 8 minutos

Question 9

Quais as características dos adespolarizantes?

Answer 9

• NÃO causam despolarização da placa motora (são antagonistas de receptores nicotínicos).
• São relaxantes musculares desde o princípio.
• Possui duas classes com metabolismo diferentes.

1. AMINOESTEROIDES – “RÔNIO”
2. BENZILISOQUINOLÍNICOS – “CÚRIO”

Question 10

AMINOESTEROIDES – Quais são? Onde são metabolizads?

Answer 10

1. • Pancurônio
2. • Vecurônio
3. • Rocurônio

São metabolizados no fígado.

Question 11

BENZILISOQUINOLÍNICOS – Quais são? Onde são metabolizados?

Answer 11

1. • Atracúrio
2. • Cisatracúrio
3. • Mivacúrio

São metabolizadas por esterases plasmáticas e degradação de Hofman (espontânea não enzimática) → independem da metabolização hepática e renal (ótimo para pacientes com IH ou IR).

Como a degradação plasmática é dependente da temperatura, a hipotermia pode diminuir a metabolização da droga, aumentando sua duração.

Question 12

QUAL A CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TEMPO DE DURAÇÃO

Answer 12

1 – AÇÃO CURTA:

• Mivacúrio
• Rocurônio 0,6 mg/kg

2 – AÇÃO INTERMEDIÁRIA:

• Rocurônio 1,2 mg/kg: uso quando eu quero diminuir o tempo de latência.
• Atracúrio
• Cisatracúrio
• Vecurônio

3 – AÇÃO LONGA:

• Pancurônio: antes usava muito porque era barato, mas hoje em dia não precisa mais.

Question 13

VERDADEIRO OU FALSO?

É melhor usar um BNM com ação longa e administrar menos vezes do que uma droga de curta duração várias vezes.

Answer 13

FALSO

É melhor usar um BNM com ação mais curta e administrar várias vezes do que uma droga de longa duração, que tem duração imprevisível e outros efeitos adversos.

Question 14

Como a succinilcolina é degradada?

Answer 14

É degradada pela pseudocolinesterase (colinesterase plasmática) → alguns pacientes têm deficiência dessa enzima, podendo ter maior efeito da Sch (raro).

Question 15

Quais as desvantagens da succinilcolina?

Answer 15

1. • Fasciculações: ocorre porque a droga chega aos poucos nos músculos, em diferentes grupos musculares, gerando contrações fasciculada e não inteiras.
2. • Mialgia: pode ser gerada de uma fasciculação intensa.
3. • Rabdomiólise.
4. • Liberação de K+ intracelular: pode ser gerada de uma contração intensa → cuidado com o paciente com IR → potassemia > 7 → fatal.
5. • Anafilaxia com a Sch: alergias.
6. • Hipertermia maligna.
7. • Hipertensão ocular e gástrica: devido a contração da musculatura ocular e da parede abdominal.
8. • HIC (relativa): considera a contratura muscular intensa, diminuindo o retorno venoso do cérebro, podendo aumentar a PIC.

Question 16

Quando evitar succinilcolina?

Answer 16

1. grandes queimados
2. denervados
3. acamados.

• Isso é porque em uma pessoa que tem uma denervação tem muito mais receptores nicotínicos na placa muscular devido a um mecanismo de compensação (up regulation) → se injetarmos Sch ocorre contração muscular muito forte (fasciculação muito forte), uma lesão maciça muscular, uma hipercalemia muito grande que pode arriscar a vida dele.

Question 17

Qual paciente com denervação pode-se usar succinilcolina?

Answer 17

• Se paciente que acabou de sofrer um trauma raquimedular e não tem mais a inervação, vai poder fazer SCH, porque não deu tempo do mecanismo de up regulation aumentar o número de receptores nicotínicos dele. Mas se passou 48 horas do trauma não posso fazer mais. Mas pensando no trauma recente, o trauma extenso em si já promove rabdomiólise (quebra de músculo), logo dar uma droga que causa rabdomiólise também não é muito adequado.

Question 18

Quando usar succinilcolina?

Quais drogas interessantes para relaxamento muscular?

Answer 18

A Sch geralmente é usada quando você quer somente manipular a via aérea.

Quando você deseja relaxamento muscular, as outras drogas são mais interessantes, como o cisatricúrio ou rocurônio + sugammadex.

Question 19

PRÉ-CURARIZAÇÃO x PRIMING DOSE

Answer 19

Nas duas situações: 10% da dose do BNM adespolarizante antes da Sch ou do BNM adespolarizante.

Pré-curarização: 10% do adespolarizante antes de fazer a Sch → ocupa parcialmente os receptores nicotínicos, evita clinicamente a fasciculaçao intensa, minimizar os efeitos ruins da Sch.

• Cuidado: alguns pacientes são altamente sensíveis, então os 10% dose de adespolarizante antes podem ter efeito já (você iria fazer o Sch para ter latência rápida e efeito rápido e agora o paciente já está curarizado, então deu errado).

Priming dose: 10% do despolarizante antes de fazer o adespolarizante.

A pré-curarização e a priming dose ajudam na ventilação do paciente→paciente usando opioide pode ter tórax duro.

OBJETIVO = ENCURTAR LATÊNCIA!!!!!!!!

Question 20

BENZILISOQUINOLINAS, LADO BOM E RUIM?

Answer 20

• Ruim: liberam histamina → evitar em asmáticos!
• Bom: possuem metabolismo plasmático!

Question 21

• MIVACÚRIO

Answer 21

• Metabolizado pela pseudocolinesterase.
• Libera histamina: muito intensa → impossibilitou o uso clínico.
• 2-3 x DE95
• Dura 15-25’: curta duração.
• Recupera espontânea.

Question 22

• DE95

Answer 22

• DOSE = 95% BLOQUEIO NEUROMUSCULAR DAS FIBRAS MUSCULARES
• Intubação orotraqueal (IOT) = 2 x DE95
• > DE95 = < potência.

Question 23

• ATRACÚRIO

Answer 23

• 1º despolarizante de degradação plasmática.
• Reação química: eliminação de Hoffman + hidrolise por esterases não específicas.
• Depende da temperatura e do pH.
• Laudanosina (amina terciária) é um metabólito que em altas doses causa excitação do SNC.
• Menor latência com maior dose = diminuição da PA e liberação de histamina → injeção rápida.
• Sem influência de idade e obesos.
• Gera um broncoespasmo grave.

Question 24

• CISATRACÚRIO

Answer 24

• Queridinho da professora.
• 1 dos 10 isômeros do atracúrio → 3-3,5 x mais potente.
• Apresenta só degradação de Hoffmann.
• NÃO libera histamina (vantagem em relação ao resto do grupo).
• Dura um pouco mais do que o atracúrio, mas não libera histamina e sua estabilidade hemodinâmica é melhor.
• Aumento da dose inicial de 0,1 para 0,15 e 0,2 mg/kg → menor latência (para 4,6, 34, e 2,8 minutos) e aumento do tempo médio de duração clínica (45-55 e 61 minutos).

Question 25

• AMINOESTEROIDES, qual o lado bom e o ruim?

Answer 25

Bom: NÃO liberam histamina.

Ruim:

• • Ação anti-muscarínica (o receptor muscarínico é parassimpático, então se está bloqueado, há prevalência do simpático, gerando aumento da PA);
• • Metabolismo hepático.

Metabolismo renal e hepático.

Question 26

• PANCURÔNIO

Answer 26

• Droga muito antiga, de duração muito longa, que traumatizou os médicos em relação ao uso de BNM.
• Carina odeia ele.
• Vagolítico: HAS e taquicardia.
• Longa duração.
• Eliminação hepática e renal.
• Mesmo para uma cirurgia demorada, como uma cirurgia cardíaca, é melhor usar o atracúrio ou o cisatracúrio e repetir se for necessário, o pancurônio tem muitas desvantagens.

Question 27

• VECURÔNIO

Answer 27

Promove:

1. • Estabilidade hemodinâmica;
2. • Sem efeito vagolítico;
3. • Sem liberação de histamina.

• A cada diminuição de 2 graus na temperatura à aumento em 2x na duração.
• Excretado inalterado na bile, mas 25-30% é renal.
• Acidose metabólica e hipermagnesia → aumento do bloqueio residual.
• Duração prolongada no idoso por menor fluxo hepático e renal.

Question 28

• ROCURÔNIO

Answer 28

• Estabilidade hemodinâmica.
• Leve ação vagolítica.
• Promove reações anafiláticas.
• Aumenta a dose para diminuir a latência, mas gera aumento da duração → era ruim até existir o Sugammadex.

Question 29

ANTAGONISMO AO BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR

PARA QUE SERVE?

Answer 29

Serve para finalizar o efeito do bloqueador neuromuscular.

Competitivo: competição pelo sítio de ligação do receptor nicotínico da placa motora, logo, aumentam a Ach (anticolinesterásicos).

Question 30

Quais são os anticolinesterásicos?

Answer 30

1. NEOSTIGMINE
2. SUGAMMADEX

Question 31

Neostigmina

Answer 31

• É um antagonista competitivo do BNM.
• Anticolinesterásico: bloqueio o efeito do BNM por aumentar a Ach na fenda sináptica.
• Depende de alguma reversão do BNM, pouco profunda.
• Pode gerar efeitos parassimpáticos: bradicardia, sialorreia e broncorreia.
• Usar atropina antes (antagonista muscarínico): > 0,01 mg/kg → evitar os efeitos parassimpáticos excessivos.

Question 32

• SUGAMMADEX

Answer 32

• É a gama-aminodextrina.
• Encapsula com o rocurônio (também age no resto da família, mas não é tão bom quanto com ele).
• É a dupla não intubo, não ventilo.

Question 33

• TOF: ESTIMULADOR DE NERVO PERIFÉRICO

Answer 33

• MONITORIZAÇÃO DO BNM
• Train of four: provoca 4 choques no nervo periférico.
• Normal: os 4 choques deveriam ser iguais.
• BNM: os choques vão diminuindo ao longo dos 4 estímulos.
• Se a porcentagem vai decaindo (do 4º em comparação ao 1º), até sumir o 4, aparecendo 3, até ir a 0, quando há bloqueio neuromuscular completo.
• Pouco usado na prática, apesar de ser barato, pois o anestesista precisa de ser rápido e o cirurgião é chato.