Bloqueios Espinhais

Question 1

O que é um bloqueio regional?

Answer 1

Bloqueio sensitivo de dermátomos

Question 2

Quais são as desvantagens da Raqui e Peri?

Answer 2

Hipotermia

Complicações neurológicas

Cefaleia pós-punção dural

Repercussões cardiopulmonares

Não fazer em hipotenso ou chocado, 1º sinal é o vômito!

Falhas de punção

Question 3

Como funciona a anestesia do neuroeixo?

Answer 3

Interrupçãotemporária da condução nervosa nas raízes dos nervos espinhais e na medula espinhal pela administração de anestésicoslocais nos espaço subaracnóideo ou peridural.

Question 4

Relacione a infusão de anestésico nos seguintes espaços:

1) Em volta da dura-máter

2) Abaixo da dura-máter

3) Passa a dura-máter e chega ao espaço aracnóide.

Answer 4

1) Peridural

2) Subdural

3) Raquianestesia

Question 5

A injeção subdural é um erro técnico? Comente:

Answer 5

Sim!

No espaço subdural pode haver um pouco de LCR. Ao ser puncionado, o cateter goteja e o anestesista pensa que chegou no espaço aracnoide (mas não chegou). Esse erro acontece em 10% dos casos em que se almeja raquianestesia e em 0,8% das peridurais.

Question 6

Comente sobre a localização da dura-máter:

Answer 6

Tem início no forame magnum (onde se encontra fundido com o periósteo do crânio) e termina em S2 (se funde ao “filum terminale” = final da cauda equina)

Lateralmente se extende ao longo dos nervos espinhais.

Entre a dura-máter e a aracnóide existe o Espaço Subdural.

Question 7

Qual a principal barreira de entrada de fármacos no SNC?

Answer 7

Barreira Hematoencefálica = Aracnóide!

Isso ocorre porque a aracnoide tem uma membrana delicada, avascular com muitas camadas sobrepostas e interconectadas por junções frequentes.

Question 8

Quando a anestesia é feita ao nível L3, os efeitos são sentidos onde? acima de L3?

Answer 8

acima de L3, pois

Origem dos nervos é mais alta!

Question 9

Qual a importância prática dos dermátomos?

Answer 9

Determinar o ponto de ação do anestésico!

Se o anestésico chega em um nível medular mais alto, pode ser necessário entubar porque paralisa o nível pulmonar.

Question 10

Em relação aos dermátomos, defina:

Fúrcula?

Answer 10

C4-C5

Question 11

Em relação aos dermátomos, defina:

Linha interaxilar?

Answer 11

T2

Question 12

Em relação aos dermátomos, defina:

Linha intermamilar?

Answer 12

T4

Question 13

Em relação aos dermátomos, defina:

Apendice xifoide?

Answer 13

T6

Question 14

Em relação aos dermátomos, defina:

Rebordo costal?

Answer 14

T8

Question 15

Em relação aos dermátomos, defina:

Púbis?

Answer 15

T12

Question 16

Em relação aos dermátomos, defina:

Períneo?

Answer 16

Coluna sacral

Question 17

Em relação aos dermátomos, defina:

Região acima da clavícula?

Answer 17

Coluna cervical

Question 18

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:

Absolutas?

Answer 18

• Recusa: não pode forçar o paciente (a única que não pode recursar é a anestesia geral).
• Infecção no sítio de punção
• HIC: a injeção do anestésico pode comprimir a medula espinal, piorando o quadro de HIC, E, na raqui, pode ocorrer descompressão liquórica à herniação, morte cerebral.
• Diátese hemorrágica: coagulação baixa, plaquetopenia (< 20.000 plaquetas), uso de ACO, risco de perfurar vasos durante a perfuração anestésica à sangramento no SNC à anestesia geral.

Question 19

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:

Relativas?

Answer 19

• Bacteremia: se ocorrer perfuração de algum vaso à passagem de bactérias do sangue para o SNC.
• Doença neurológica preexistente: problema ético-legal.
• Doença cardíaca
• Distúrbios de coagulação.

Question 20

Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:

Controversa?

Answer 20

Tatuagem!

(o anestesista pode empurar a tinta para o LCR).

Question 21

Descreva a punção por acesso mediano?

Answer 21

A agulha, com leve desvio cefálico, ultrapassa pele, TCS e ligamentos (supraespinhoso, interespinhoso, amarelo), espaço peridural (anestesia Peridural), dura-máter (injeção subdural que é uma falha técnica), aracnóide (raquianestesia).

Question 22

Descreva a punção por acesso paramediano ou lateral?

Answer 22

A agulha é inserida à 1,5-3 cm da linha média, mas apontando para essa linha num ângulo de 25º. Essa técnica evita passar pelos ligamentos interespinhosos que são duros ou calcificados em pacientes idosos ou que carregam muito peso (halterofilistas, trabalhadores braçais).

Question 23

Qual a ordem de bloqueio de funções na RAQUI?

Answer 23

simpáticas > nociceptivas > tato > propriocepção e motricidade

Question 24

Quais são os fatores que determinam a ordem de bloqueio na RAQUI?

Answer 24

• Diâmetro e mielinização das fibras
• Número de canais de Na por unidade de superfície
• Comprimento da fibra exposto ao anestésico
• Posição da fibra na raiz-nervo

Question 25

Quais são os fatores que determinam a difusão do anestésico?

Answer 25

Velocidade de injeção

Volume

Baricidade

Question 26

O que é Baricidade?

Answer 26

A baricidade tem a ver com a densidade/peso do AL, que é comparada com a densidade do LCR.

• Hiperbárico é o AL com baricidade > 1: tende a descer com a gravidade do líquor.
• Isobárico é o AL com baricidade de 1: tende a permanecer na área da injeção.- Hipobárico é o AL com baricidade < 1: tende a subir no líquor
• Entretanto, depende da posição do paciente e da mesa.*

Question 27

Qual a técnica de identificação do espaço raquidiano?

Answer 27

Técnica da gota pendente ou método de Gutierrez (atual) que consiste em colocar uma gota de anestésico ou SF no canhão da agulha. Ao chegar no espaço peridural, devido sua pressão negativa, a gota vai ser aspirada.

outra:

Promove confirmação de que está no lugar certo: reflui líquor.

Question 28

O que é Raquianestesia?

Answer 28

Injeção de AL no espaço subaracnóideo com ação nas raízes e na medula com bloqueio simpático pré-ganglionar

(fibras B)

Question 29

O que é a anestesia PERIDURAL?

Answer 29

Injeção de AL no espaço peridural com ação predominantes nas raízes com bloqueio simpático pós-ganglionar

(fibras C)

Question 30

Cefaleia pós-raquidiana, como ocorre?

Answer 30

quando ocorre a perfuração da dura-máter pela punção de anestesia, ocorre um quadro parecido com uma fístula liquórica. A pessoa entra em um quadro de perda de líquor, que leva a uma despressurização, gera a cefaleia pós-raqui, uma dor intensa, que melhora com o decúbito dorsal, podendo levar à náusea e a vômitos.

Question 31

Quais os fatores que influenciam na gênese da Cefaleia pós-raquidiana?

Answer 31

Calibre da agulha e Tipo da agulha.

Orientação do bisel: ao entrar horizontalente há maior corte das fibras da dura-máter. Por isso, a agulha deve entrar verticalmente.

Número de tentativas: não fazer uma “peneira” na dura-máter.

Question 32

Qual o TTO da cefaléia pós-punção dural?

Answer 32

Conservador: repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação, enfaixamento abdominal (tem o intuito de aumentar a pressão do LCR e diminuir a perda, mas é controverso)

Invasivo: Blood Patch (se refratariedade ao tratamento clínico)

Question 33

O que é o Blood Patch?

Answer 33

“Tampão sanguíneo”

consiste numa injeção de sangue autólogo peridural.

Question 34

Qual a técnica do blood patch?

Answer 34

1. Realizar assepsia no local ou abaixo da punção anterior.
2. Coletar sangue do paciente e fazer uma “nova peridural” injetando esse sangue
3. Mecanismo: os coágulos formados tampam os buracos da dura-máter
4. A injeção deve ser lenta e gradual.
5. O alívio é imediato

Question 35

Quais são as contraindicações do blood patch?

Answer 35

sepse, infecção local ou doença neurológica ativa, recusa do paciente (testemunhas-de-Jeová que acreditam que quando o sangue sai do corpo, esse sangue não é mais dele)

Question 36

Quais são as complicações do Blood Patch?

Answer 36

Comuns

• São transitórias (duram entre 24 e 30 horas)
• Dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pacientes), rigidez de nuca, hipertermia, vertigem, paresia de nervos cranianos.

Graves

• Aracnoidite: sangue no espaço subaracnóideo. Há dor com irradiação para MMII, fonofobia e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos hipoativos. Tratar com AINH e anticonvulsivantes.
• Meningite: ocorre por falha na assepsia ou contaminação por agente do sangue do paciente. O tratamento é antibioticoterapia.
• Abcesso: sinais de compressão medular. Fazer drenagem terapêutica imediata.

Question 37

Onde termina a medula espinal em adultos e criaças?

Onde é feita a função para anestesia raquidiana?

Qual a referênica anatômica?

Answer 37

• A medula espinal termina em nível de L1 em adultos e L3 em crianças.
• Para ter segurança, é ideal fazer entre L3-L4 ou L4-L5.
• A referência anatômica para L4 a crista ilíaca.

Question 38

Nas costas quais as referências anatômicas para

• Borda superior das escapulas
• Borda inferior das escapulas
• Crista ilíaca

Answer 38

• Borda superior das escapulas = T3
• Borda inferior das escapulas = T7
• Crista ilíaca = L4

Question 39

COMO FAZER ANESTESIA REGIONAL

Answer 39

1) Escolher a anestesia.
2) Separar as drogas.
3) Posicionar: o posicionamento é essencial.
4) Assepsia e antissepsia.
5) Anestesia da pele.
6) Raqui ou peridural.

Question 40

Quais os espaços percorridos na RAQUIDIANA

Answer 40

Pele ► tela subcutânea ► ligamento supraespinal ► ligamento interespinal ► ligamento amarelo ► espaço epidural ► dura-máter ► membrana aracnoidea ► espaço subaracnoideo ► líquor.

Question 41

Características da Raquidiana

Answer 41

• Promove bloqueio medular daquele nível para baixo.
• Bloqueio motor intenso.
• Mais simples, agulha fina e atravessa os espaços.
• Muito boa para: MMII, períneo, abdome inferior.

Question 42

Sobre as agulhas?

Answer 42

Quanto mais fina a agulha à mais difícil a técnica, mas induz menos cefaleia.

Question 43

Qual a utilidade da baricidade?

Answer 43

Permite titular a altura da anestesia.

Question 44

O que acontece se o bloqueio anesésico for muito alto?

Answer 44

Pode levar ao bloqueio de fibras torácicas simpáticas à bradicardia, vasodilatação.

• Principalmente pacientes cardiopatas à melhor fazer outra.

Question 45

TÉCNICA da raqui

eanestésicos mais usados

Answer 45

A técnica é lombar: referência anatômica é a crista ilíaca anterossuperior à L4-L5.

- Lidocaína: Bloqueio de 60-90 min

- Bupivacaína: Bloqueio de 3-6h

- Fentanil: dura até 4h.

- Morfina:cuidado com a ascensão por ser lipossolúvel à depressão respiratória tardia.

- Clonidina 30-75 mcg: ADJUVANTE à alfa-2 agonista à não serviu para HAS à mas é bom sedativo e analgésico.

Question 46

• COMPLICAÇÕES DA RAQUI

Answer 46

• COMPLICAÇÕES
• Cefaleia pós-raquidiana: principal e mais temida complicação à cefaleia muito forte, devido a descompressão liquórica, podendo ser acompanhada de vômito e náusea à melhora com o DD.

- Lesão de nervo (pequena chance): paciente sente um choque, retrai a agulha e muda a direção dela.

• Aracnoidite adesiva: no passado as drogas para raque não tinham conservante, não eram específicas à muito difícil de acontecer hoje em dia à AL vem escritas se são próprias para raqui.
• Contaminação.
• Hipotensão: ocorre devido à redução da resistência vascular periférica mediado pelo controle simpático. Esses pacientes devem receber bolus de cristaloide ou coloide depois do BSA e a posição de Tredelenburg pode ajudar, assim como estratégias para criar um bloqueio unilateral.
• Hipotermia: como os pacientes se tornam vasodilatados após a raque e não conseguem realizar o mecanismo de “arrepio” em resposta ao frio, a hipotermia se torna um risco. Por isso, pacientes que recebem anestesia regional devem ser aquecidos.
• Sedação intensa (denervação): pode ser devido à perda da sensibilidade periférica do sistema de ativação reticular, responsável por manter a excitação cerebral. Raque e peridural aumentam o poder hipnótico do midazolam, isoflurano, sevoflurano e do tiopental.

Question 47

Quais os espaços percorridos na PERIDURAL

Answer 47

Pele → tela subcutânea → ligamento supraespinal → ligamento interespinal → ligamento amarelo → espaço epidural.

Question 48

Características da PERIDURAL?

Answer 48

Produz anestesia segmentar porque o espaço peridural não é contínuo!

Não causa relaxamento muscular (como o da raqui) porque não anestesia adequadamente as fibras mais profundas.

É um bloqueio das raízes nervosas e nervos saindo da medula espinal.

Pode ser realizada em qualquer nível medular (coluna vertebral), pois não há perfuração da dura-máter.

Menor risco de cefaleia, exceto se a dura-máter for perfurada acidentalmente.

Anestesia seletiva, lenta, com menor vasodilatação à causa menos hipotensão e instabilidade hemodinâmica

Question 49

Sobre os anestésicos na peridural

Answer 49

Maior volume de anestésico local.

• lidocaína
• bupivacaína
• ropivacaína (melhor droga para dissociação motora de sensitiva):

Question 50

Cateter peridural:

Answer 50

• Até 7 dias.
• Tempo prolongado: tunelização do cateter à cateter passa pelo subcutâneo à protege o sítio de infecção que atinja o SNC.
• Opioide prolongado.
• Interessante:
• Parto.
• Cirurgia grande ou cirurgião lento.
• Analgesia PO (como o dreno de tórax).

Question 51

Porque a anestesia peridural é interessante no parto normal?

Answer 51

Porque tem-se um bloqueio sentitivo mas preserva-se o bloqueio motor, para a mão fazer força para expulsar o bebê.

Question 52

Técnica da peridural

Answer 52

1. Faça um furo na pele.
2. Quando a agulha da peridural é inserida na linha média no furo na pele, o aumento da resistência oferecido pelos ligamentos é sentido. Remova o mandril da agulha de peridural e introduza uma seringa com 3-4 mL de ar ou de salina (técnica de Dogliotti). Enquanto a ponta da seringa está tapada, você irá sentir uma consistência firme e resistente enquanto a agulha perfura os ligamentos.
3. Avançando pequenos milímetros, sinta a agulha ultrapassar os ligamentos. O último ligamento a ser atravessado é o ligamento amarelo, descrevido com a consistência de uma borracha.
4. À medida que o ligamento amarelo é atravessado e a seringa adentra o espaço epidural, o ar ou fluido são facilmente injetados, marcando a perda da resistência.
5. A seringa com ar ou fluido é removida e é introduzida a seringa de anestésico ou um cateter, realizando a infusão do anestésico local.

Question 53

Complicações da peridural

Answer 53

Lembrando que a peridural deve ser a anestesia de escolha quando se deseja manter analgesia no PO; tempo indeterminado de cirurgia; ou parto.

• Lesão de nervo: se pegar raiz; mais grave do que na raqui, pois a agulha é mais grossa.
• Infecção.
• Hematoma subdural: agulha grossa pode perfurar um vaso sanguíneo.
• Coagulopatia: maior risco.
• Convulsão e PCR: na região epidural existem vasos calibrosos, que podem ser perfurados pela agulha de peridural ou pelo cateter peridural à pode gerar convulsão ou PCR.
• Raque total: risco de infundir muito anestésico local no espaço subaracnóideo, gera uma depressão geral do SNC à bradipneia, hipóxia circulatória, bradicardia, arritmia e inconsciência
• Intoxicação: no espaço peridural há um leito venoso muito grande maior risco devido, grande quantidade de anestesia injetada na corrente sanguínea deprime o corpo como um todo

Question 54

Qual o tratamento para intoxicações por anestésicos?

Answer 54

Nessas complicações, deve-se intubar o paciente e injetar droga vasoconstritora, cardioestimuladora, suporte de vida até o paciente depurar o anestésico. O paciente pode se recuperar, exceto quando a droga é a bupivacaína.

Question 55

Answer 55

Tredenleburg

Question 56

Answer 56

Tredenleburg reverso

Question 57

Answer 57