Bloqueio Peridural Flashcards
(37 cards)
O espaço epidural é limitado anteriormente pelo ligamento longitudinal posterior, lateralmente pelos pedículos e forames intervertebrais e posteriormente pelo ligamento amarelo. O conteúdo do espaço epidural inclui as raízes nervosas e gordura, tecido areolar, linfáticos e vasos sanguíneos,incluindo o bem organizado plexo venoso de Batson.Sua rede de veias são desprovidas de válvulas e correm na porção anterior e lateral do espaço peridural.
O espaço peridural se estende do forame magno até o hiato sacral. Seus limites são: anteriormente pelo ligamento longitudinal posterior e posteriormente pela lâmina e pelo ligamento amarelo. Lateralmente ele se estende aos pedículos, e se comunica com o espaço paravertebral. O espaço peridural é mais largo na linha mediana e estreita-se lateralmente, além disso, ele se estreita de caudal para cranial. Assim, na região lombar tem 5 a 13 mm de largura na linha mediana, na região torácica média tem 2 a 4 mm de largura e na região cervical mede cerca de 0,4mm
Ao final de prostatectomia por via abdominal, realizada sob anestesia combinada geral-peridural com cateter, observou-se redução nos valores de capnografia (de 35mmHg para 28mmHg) 5 minutos após a administração de 10mL de bupivacaína 0,25% para analgesia pós-operatória. A causa mais provável é a diminuição do(a):
débito cardíaco;
diminuição da fração expirada de CO2,na circunstância em questão, é a diminuição do débito cardíaco consequente à diminuição do retorno venoso.
Característica do bloqueio peridural com lidocaína a 2%:
bloqueio motor mais intenso que a bupivacaína a 0,5%
A anestesia peridural com a lidocaína apresenta início de ação/latência média de 10 a 15 minutos
A bupivacaína e a ropivacaína apresentam latência média de 15 a 20 minutos.
A associação de alfa 2 agonistas, tais como a clonidina, à lidocaína em bloqueios peridurais aumentam a duração e a intensidade do bloqueio
os alfa 2 agonistas melhoram a analgesia, sem os efeitos deletérios de depressão ventilatória, retenção urinária e prurido dos opioides.
A lidocaína produz mais bloqueio motor do que sensitivo
Em relação à sensibilidade ao bloqueio dos anestésicos locais, sabemos que o bloqueio simpático está dois ou mais níveis acima do bloqueio sensitivo, que está dois níveis acima do bloqueio motor. Dessa forma, o bloqueio simpático é o último a regredir… E considerando o tempo de ação da lidocaína de 80 a 120 minutos, nas soluções sem adrenalina, e de 120 a 180 minutos, nas soluções com adrenalina, considera-se que a regressão do bloqueio simpático em 30 minutos não procede
A lidocaína, na concentração de 2%, apresenta latência entre 5-15 minutos. O bloqueio sensitivo seletivo é obtido a partir de concentração a 1%, e em concentração de 0,5%, consegue-se bloqueio simpático seletivo. O bloqueio simpático é o último a regredir. O tempo de ação aumenta na presença de opióides e de alfa2 agonistas. O bloqueio motor da lidocaína a 2% é mais intenso, quando comparado com a bupivacaína a 0,5%.
Em coronariopatas, a anestesia peridural em nível torácico (T1-T6) pode:
A anestesia peridural alta, T1-T6 pode contribuir para a redução do metabolismo miocárdico, por meio de vasodilatação coronariana + redução da demanda + redução da pós carga do ventrículo esquerdo, com manutenção da taxa de extração de oxigênio. Além disso, pode-se, ainda,reverter alterações isquêmicas prévias e as arritmias induzidas pela isquemia também melhoram, segundo estudosexperimentais
A clonidina epidural podeprolongar o bloqueio sensorialem maior extensão do que o bloqueio motor. O mecanismo parece ser mediado pela abertura dos canais de potássio e subsequente hiperpolarização da membrana. Também tem efeitos analgésicos através dos receptores α2 do corno dorsal da medula tanto em neurônios aferentes primários e quanto em interneurônios,bem como na via noradrenérgica descendente. Assim, a adição de clonidina reduz a necessidade de anestésico local peridural e deopioides. Outros benefícios da clonidina podem incluir redução do estresse imunológico e da resposta de citocinas.
A clonidina administrada no nível torácico baixo ou lombar produz efeitos sobre a pressão arterial semelhantes aos que ocorrem quando a clonidina é administrada por via venosa, porém,se a punção peridural é realizada em nível mais alto, a hipotensão arterial é bem mais intensapor causa do bloqueio das fibras nervosas cardioaceleradoras, e náuseas, vômitos e bradicardia intensa podem ocorrer.
B Inicia sua ação em 45 minutos e atinge seu pico farmacodinâmico de ação em 2 horas.
De acordo com o livro Bases do Ensino da Anestesiologia a clonidina é o fármaco não opioide, lipofílico, mais utilizado por via peridural. Os efeitos clínicos se iniciam20 minutosapós a administração e têmpico de ação em 1 hora.
A bradicardia induzida pela clonidina tem duas explicações. A primeira é que a clonidina tem efeitos parassimpaticomiméticos. A segunda é que a clonidina diminui a liberação de noradrenalina de núcleos supraespinhais (locus coeruleus).
Os alfa 2 agonistas suprimem a ação inibitória do locus ceruleus (mediada por noradrenalina) sobre núcleo pré-óptico ventrolateral que, uma vez liberado, aumenta a liberação de GABA no SNC
A clonidina epidural tem uma variedade deefeitos colaterais, incluindo hipotensão, bradicardia, xerostomia e sedação. Hipotensão e bradicardia são ambas dose-dependentes.
Paciente em uso de enoxaparina 1mg.kg-1, escalado para cirurgia ortopédica sob anestesia
peridural. Tempo em horas necessário para realização do bloqueio após a ultima dose do fármaco:
12h se anticoagulação profilática (0,5 mg.kg-1)
24h se anticoagulação terapêutica (1 mg.kg-1)
O espaço epidural é um reservatório flexível e distensível através do qual os fármacos se propagam e são removidos por difusão, transporte vascular e vazamento. A propagação do anestésico dentro do espaço epidural e a subsequente altura do bloqueio estão relacionadas a vários fatores, nem todos os quais podem ser manipulados pelo anestesiologista.
O volume e a massa total injetados são os fatores mais importantes que afetam a altura do bloqueio e que se relacionam com o medicamento depois da administração do anestésico local no espaço epidural. Como princípio geral, devem ser injetados de 1 a 2mL da solução por segmento a ser bloqueado.
O nível da injeçÃo é o fator mais importante na altura do bloqueio epidural relacionado ao procedimento. Na região cervical alta, a propagação do injetado é principalmente caudal, na região torácica media a propagação é igualmente cranial e caudal, e na região torácica baixa a propagação é principalmente cranial. Depois de uma anestesia epidural lombar, a propagação é mais cranial do que caudal. Alguns estudos sugerem que o número total de segmentos bloqueados seja menor na região lombar, em comparação com os níveis torácicos para um dado volume injetado.
De maneira objetivo o espaço peridural torácica é mais estreito que o lombar e na realização de anestesia peridural torácica entre T4 e T8, o volume de anestésico local necessário para bloquear um mesmo número dedermátomos é 30 a 50% menor do que na anestesia peridural lombar.
A anestesia peridural torácica pode ser usada com segurança como técnica única para operações plásticasda mama. Pelo bloqueio seletivo das fibras simpáticas (T1-T5), ocorre tendência à bradicardia, com melhorado balanço entre consumo e suprimento de oxigênio do miocárdio.
O volume de solução do anestésico localadministrado deve levar em consideração a menor dimensão do espaço peridural torácico, comparado aolombar. Menor volume da solução é necessário para bloquear o mesmo número de dermátomos na regiãotorácica, relativamente à lombar. Assim, quando se pratica punção torácica média ou alta, deve-se reduzir ovolume da solução em 30 a 50% em relação ao utilizado, quando a punção é lombar.
A diminuição dapressão arterial é resultado da redução da pré-carga e da resistência vascular sistêmica, tanto no bloqueioperidural torácico quanto no lombar, e também devido à diminuição da contratilidade miocárdica secundáriaao bloqueio das fibras simpáticas do coração, no caso do torácico.
A anestesia peridural torácica, comotécnica única para procedimentos, como mamoplastia, na posição sentada, deve ser evitada, pois podeocasionar complicações graves em função da somação de efeitos da peridural com o da posição.
segundo o consenso sobre anestesia regional e tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM):
com base na última atualização publicada pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) - 2020, os intervalos preconizados são:
- Intervalo entre a administração da HBPM e a execução do bloqueio (o que representa o intervalo AB da questão) deve ser maior do que 12 horas para usuários de dose profilática de HBPM e maior de 24 horas para aqueles em uso de doses terapêuticas.
- Intervalo entre a última dose e a retirada do cateter (o que representa o intervalo CD da questão) deve ser maior do que 12 horas para usuários de dose profilática de HBPM e maior de 24 horas para aqueles em uso de doses terapêuticas.
- Intervalo entre o bloqueio de neuroeixo e a próxima dose da HBPM deve ser de mais de 24 horas, se o procedimento cirúrgico for de baixo risco de sangramento e de mais de 48 horas, se o procedimento for de alto risco de sangramento ->Para acúmulo de conhecimento - Não foi cobrado esse intervalo na questão!
-Intervalo entre a retirada do cateter e o reinício do uso da HBPM (o que representa o intervalo DE) deve ser de mais de 4 horas.
É compreensível haver preocupações quanto à segurança dos procedimentos neuraxiais em indivíduos infectados pelo HIV, devido tanto ao risco teórico de inoculação do vírus no SNC.70 No entanto, o SNC é infectado precocemente no curso da infecção pelo HIV, e não há evidências de que a instrumentação neuroaxial,incluindo o blood patch para o tratamento da cefaleia pós-punção, confira risco adicional de disseminação viral para o SNC. Também não há evidências de que a introdução de sangue infectado pelo HIV no LCR possa exacerbar uma infecção central preexistente, como a meningite.No entanto, recomenda-se a documentação completa de qualquer déficit neurológico preexistente, uma vez que as complicações neurológicas do HIV não são incomuns e que os indivíduos HIV positivos apresentam alto risco de outras doenças sexualmente transmissíveis que afetam o SNC. Os riscos potenciais devem ser discutidos com antecedência e, como sempre, deve-se manter uma técnica asséptica rigorosa para proteger tanto o paciente quanto o anestesista.
Principal fator que influencia a extensão do bloqueio peridural lombar:
Volume
Fatores inerentes ao anestésico
A dispersão do anestésico e a altura do bloqueio peridural estão relacionadas a uma variedade de fatores, nem todos modificáveis pelo anestesiologista.Ovolume e a massatotal injetada são os fatores mais importantes inerentes ao fármaco. Como princípio geral, deve-se injetar1 a 2 mL por segmentoa ser bloqueado.
Fatores inerentes ao paciente
Hácorrelação mais forte entreidadee a altura do bloqueio nas periduraistorácicas, com um estudo sugerindo que é necessário40% menos volumeem idosos. Acredita-se que isso decorra de (1) diminuição do vazamento de anestésico local pelos forames intervertebrais, (2) diminuição da complacência do espaço peridural ou (3) aumento da sensibilidade dos nervos em idosos. Assim como na raquianestesia, parece que apenas osextremos da alturado paciente influenciam a dispersão do anestésico local no espaço peridural.O peso não está bem correlacionadocom a altura do bloco nas configurações de lombar ou TEA. Menos anestésico local é necessário para produzir a mesma propagação epidural da anestesia em pacientesgrávidas. Além disso, apressão positiva contínua nas vias aéreasaumenta a altura de um bloqueio peridural torácico.
Fatores inerentes à técnica
Onível da punçãoé o fator relacionado ao procedimento mais importante. Naregiãocervical superior, a dispersão do injetado é principalmente caudal, na regiãomédio-torácicaa dispersão é igualmente cefálica e caudal, e na regiãotorácica baixa e lombara dispersão é principalmente cefálica. Aposiçãodo paciente mostrou afetar a propagação das injeções epidurais lombares, com distribuição preferencial e início mais rápido para oladodependente na posição de decúbito lateral. As posições sentada e supina não afetam a altura do bloqueio peridural. No entanto, a posição de inclinação da cabeça para baixo aumenta a disseminação cefálica em pacientes obstétricas. A direção do bisel da agulha e a velocidade de injeção também não parecem influenciar a dispersão de uma injeção em bolus.
A dose teste contendo15mcg de adrenalina em 3 mL de ALé o melhor método farmacológico paradetectar injeção intravascular.
AL com maior lipossolubilidade apresentam, em teoria, maior potencia e menor latência, mas nenhuma dessas características garante prevenção do cenário atual.
Vale também salientar que em pacientes em uso de beta bloqueador ou já em efeito de anestesia geral, o testeperde sua acurácia.
Depois de testes negativos, o volume desejado de solução anestésica local deve ser administrado em incrementos de 5 mL (esse procedimentodiminui o risco de dordurante a injeção e permite a detecção rápida de reações adversas).
A anestesia de neuroeixo produz umbloqueio simpático intenso, causando vasodilatação nos vasos de capacitância ediminuindo a pressão vascular, favorecendo umcampo cirúrgico com menos sangramento, principalmente em regiões com uma rica vasculatura capilar, como as mucosas. No entanto, se você instala uma ventilação pulmonar com pressão positiva, o aumento da pressão intratorácica vai dificultar o retorno venoso, e a pressão aumentada no coração direito é transmitida a todo o sistema, aumentando a pressão capilar e perdendo esse benefício específico do bloqueio.Gabarito, letra A.
Esse conceito fisiológico até intuitivo, torna a anestesia de neuroeixo preferida, principalmente para procedimentos ortopédicos ou aqueles com campo operatório com visibilidade restrita, onde é difícil para o cirurgião ter uma boa visão do campo cirúrgico, como é o caso aqui na questão, uma prostatectomia aberta. Além de menos sangramento, a analgesia pós-operatória é mais efetiva, sendo menos dependente de opióides sistêmicos.
Importante:esse benefício (menor sangramento) ainda não foi determinado por um estudo científico de maior impacto como uma meta-análise. Osestudos que verificaram um maior sangramento com anestesia geral em cirurgias ortopédicas foram realizados antes do uso rotineiro do transamin.
O que é cientificamente comprovado em relação abloqueio de neuroeixoversusanestesia geral:
1 - Processo perioperatório– A anestesia neuroaxial foi associada a um aumento de 35 minutos no tempo até a alta da unidade de cirurgia ambulatorial e um aumento de 9 minutos no tempo de indução da anestesia.
2 - Trombose venosa profunda (TVP) –A cirurgia está associada à hipercoagulabilidade pós-operatória e consequente risco de eventos tromboembólicos. Aanestesia neuroaxial está associada a umadiminuição do risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. O mecanismo não está claro e não se sabe se este efeito depende do tipo e extensão da anestesia neuroaxial, duração ou drogas neuroaxiais. A redução do risco de TVP é uma vantagem clínica menor do que historicamente, uma vez quequase todos os pacientes em risco agora são tratados com profilaxia mecânica e farmacológica para TVP.
