Bloqueio Subaracnoide

Question 1

QuaL e a extensão do ligamento supraespinhoso? Qual é sua função?

Answer 1

É uma continuação do ligamento da nuca e une as extremidades das apofises espinhosas, tem constituição fibrosa e vai da sétima vértebra cervical até o sacro.

Question 2

Qual é a função do ligamento interespinhoso?

Answer 2

Une as apofises espinhosas, funde-se ao ligamento supraespinhal posteriormente e ao amarelo anteriormente.

Question 3

Em qual região o ligamento interespinhoso é mais espesso?

Answer 3

Na região lombar

Question 4

Qual é a função do ligamento amarelo?

Answer 4

Cobre o espaço interlaminar das apofises espinhosas e tem espessura variável

Question 5

Qual é a região mais espessa e qual a mais delgada do ligamento amarelo?

Answer 5

Mais delgado na região cervical e mais espero na região lombar

Question 6

Qual é o limite posterior do espaço peridural?

Answer 6

O ligamento amarelo

Question 7

Quais são os espaços raquidianos?

Answer 7

Limitados pelas meninges:
Espaço peridural
Espaço subdural
E Espaço subaracnoide

Question 8

O que compõe o Espaço peridural?

Answer 8

Tecido graxo, plenos venosos, artérias, linfáticos e prolongamento fibroso
Seu volume é de 80- 100 ml sendo influenciado pela pressão abdominal que aumenta a congestão do plexo venoso

Question 9

Quais são os limites do espaço peridural?

Answer 9

Superiormente pela fusão da dura matéria ao foram o capital e termina no hiato sacral, fechado pela membrana sacrococcigea

Question 10

Em que sentido a espessura do espaço peridural aumenta?

Answer 10

Sentido caudal

Question 11

Quais são as funções do LCR?

Answer 11

1) flutuabilidade do cérebro , medula e nervos
2) ajuste de volume dentro da cavidade craniana
3) transporte de nutrientes
4) transporte de peptideos e proteína
5) regulação de volume cerebral por meio da osmorregulação
6) amortecimento contra impactos
7) transdução de sinais
8) transporte de substâncias
9) controle imunológico
10) eliminação de metabolitos e substâncias desnecessárias
11) arrefecimento do calor produzido pela atividade neuronal

Question 12

Qual o volume de LCR no adulto e na criança?

Answer 12

Volume de produção diária de 400-600ml adultos, (150ml)
Adulto 2ml×kg
Criança 4ml x kg

Question 13

Como ocorre a absorção do LCR?

Answer 13

Ocorre por protusões da dura mater para dentro dos seios venoso intracranianos e secundariamente por vilosidades aracnoideas espinhais e nas bainhas dos nervos cranianos e espinhais

Question 14

Quais são os valores fisiológico pressoricos do LCR na região lombar? No decúbito? Na posição sentada? Nas crianças de decúbito?

Answer 14

Em adultos 10-15 mmHg em decúbito
35-55 mmHg sentados
3-4 mmHg nas crianças em decúbito

Question 15

Qual é a sequência de bloqueio das fibras autonomicas, sensitivas e motoras?

Answer 15

1) Tipo C não mielinizadas ( dolorosos, térmicos e nociceptivos
2) Tipo B mielinizadas e finas ( autonomicas pré ganglionares)
3) Tipo A delta ( dor, temperatura e nociceptivos)
4) Tipo A gamma ( Tonus muscular e reflexos)
5) Tipo A beta ( motor, tátil, e de pressão)
6) Tipo A alfa ( motor e propiocepção)
A regressão da anestesia se dá no sentido inverso da instalação do bloqueio

Question 16

Que tipo de informação conduzem as fibras tipo C?

Answer 16

Dolorosos, térmicos e nociceptivos

Question 17

Que tipo de informação conduzem as fibras tipo B?

Answer 17

Autonomicas pré ganglionares

Question 18

Que tipo de informação conduzem as fibras tipo A delta?

Answer 18

Dor, temperatura, e nociceptivos

Question 19

Que tipo de informação conduzem as fibras tipo A gamma?

Answer 19

Tonus muscular e reflexos

Question 20

Que tipo de informação conduzem as fibras tipo A beta?

Answer 20

Motor, tátil, pressão

Question 21

Que tipo de informação conduzem as fibras tipo A alfa?

Answer 21

Motor e propiocepção

Question 22

Quais são as diferenças de bloqueio entre os níveis metamericos das diferentes fibras?

Answer 22

As fibras autonomicas são bloqueadas 2-6 dermatomos acima das sensitivas, e as sensitivas , 2- 3 metameros acima do motor

Question 23

Quais são os fatores de risco que causam hipotensão arterial no bloqueio subaracnoide? (11)

Answer 23

1- altura do bloqueio >=T5
2- idade >=40 anos
3- PA sistólica basal < 120
4- Punção acima de de L2-L3
5- Associação de anestesia geral com subaracnoide
6- Adição de fenilefrina ao anestésico local
7- Consumo crônico de álcool
8- Hipertensão arterial prévia
9- Indicede massa corporal elevado
10- sexo feminino
11- cirurgia de urgência

Question 24

Quais são os fatores de risco para bradicardia no Bloqueio subaracnoide? (8)

Answer 24

1. ASA I
2. Frequência cardíaca basal < 60 bpm
3. Idade <50 anos
4. Nível sensitivo acima de T6
5. Uso de betabloqueadores
6. Sexo masculino
7. Prolongamento do intervalo PR
8. Obesidade

Question 25

O que demonstrou ser mais efetivo na profilaxia de hipotensão arterial?Hidratação venosa 20ml/kg antes ou durante o bloqueio?

Answer 25

Na profilaxia da hipotensão arterial, a hidratação venosa prévia ao bloqueio é de longa data praticada, porém não parece ser mais efetiva do que a hidratação concomitante ao bloqueio.

Question 26

Qual é a fisiopatologia da ocorrência de hipotensão arterial durante o BSA?

Answer 26

Redistribuição do volume plasmática circulante para as áreas abaixo do bloqueio e para o leito esplancnico. As mudanças da pressão arterial ficam suscetíveis à ação da gravidade, conseguindo-se aumento do retorno venoso com o cefalodeclive do paciente.

Question 27

Em que consiste o reflexo de Bainbrige e o Bainbrige reverso?

Answer 27

Taquicardia em casos de hipérbole já e bradicardia em casos de hipovolemia ( Baibrige inverso)
Originado pelo estiramento de receptores localizados nos átrios direitos e esquerdo,

Question 28

Qual a fisiopatologia da bradicardia no BSA?

Answer 28

Por bloqueios extensos, que atingem as fibras cardioaceleredores (t1-t4) ou pelo reflexo de Baibridge

Question 29

Quais complicações podem aparecer na expansão volemica com coloide?

Answer 29

Reações alérgicas
Alterações na cascata de coagulação
Disfunção renal

Question 30

Qual efeito esperado no uso de vasopressores Alfa adrenergicos puros?

Answer 30

Elevam a PA
Podem ocasionar brdaicardia reflexão
Diminuição do débito cardíaco por elevação da pós carga

Question 31

Quando é indicado o uso de vasopressores ou anticolinergicos durante a cirurgia??

Answer 31

Quedas de PA maiores que 20% da PA basal
Anticolinergicos se perdas de FC maiores que 50

Question 32

Qual seria recomendação em relação ao tratamento de bradicardias?

Answer 32

Recomenda-se o tratamento das bradicardias somente quando houver sinais e sintomas sugestivos de comprometimento da perfusão tecidual, em caso de hipotensão arterial, a bradicardia pode ser a causa.

Question 33

De quais raízes cervicais emergem os nervos frênicos que inervam o diafragma?

Answer 33

C4 e C5

Question 34

Por que durante a raquianestesia existe maior comprometimento da fase expiratoria do que da inspiratória?

Answer 34

Os músculos intercostais inspiratórios recebem inervação das fibras cervicais e torácica, e os expiratorios, de fibras torácica, o que propicia maior acometimento na fase expiratoria

Question 35

Qual volume / capacidade pulmonar ve se comprometida na função respiratória durante a raquianestesia?

Answer 35

Redução da capacidade vital por quedado volume de reserva expiratório

Question 36

Com quais condições respiratórias devemos ter mais cuidado durante a raquianestesia?

Answer 36

DPOC

Question 37

O que devemos considerar na presença de disfonia durante a raquianestesia?

Answer 37

Deve se considerar extensão ampla da anestesia e possibilidade de falência respiratória

Question 38

A que se deve as queixas de dispneia nos pacientes com raquianestesia alta?

Answer 38

Essa queixa não é compatível com alterações de oximetria de pulso, se deve ao bloqueio sensitivo e propioceptivo da parede Torácica.

Question 39

O que conduz o bloqueio simpatico da raquianestesia no trato gastrointestinal?

Answer 39

Predominância da ação do parasimpatico, com aumento do peristaltismo, aceleração do esvaziamento gástrico, incremento da produção de secreções, relaxamentondos esficteres e elevação da perfusão sanguínea visceral.

Question 40

Quais são nos fatores relacionados a náuseas e vômitos appos raquianestesia?

Answer 40

Uso de opioides no neuroeixo (morfina)
Bloqueio acima de T5
Frequência cardíaca basal acima de 60bpm
História de cinetose
Hipotensão

Question 41

Por que durante a raquianestesia existe predomínio do parasimpatico?

Answer 41

O nervo vago- por ter origem no tronco encefálico- não é atingido pelo bloqueio subaracnoide convencional, mesmo em grandes extensões

Question 42

Quais são os efeitos da raquianestesia sob o estresse metabólico? Quais hormônios vem se diminuídos?

Answer 42

A desaferentação simpática temporária provocada pela anestesia subaracnoide constitui fator redutor do estresse metabólico.
Os níveis de catecolaminas, cortisol, insulina, hormônio do crescimento, hormônios tireoideanos, renina, aldosterona e glicemia apresentam-se reduzidos.

Question 43

Qual é a relação entre o volume lombar de LCR e a dispersão do AL?

Answer 43

Quanto menoro volume lombar do LCR, maior a dispersão e concentração do AL

Question 44

Por que nas crianças uma mesma dose de AL atinge níveis mais baixos do bloqueio do que em adultos?

Answer 44

Nas crianças que tem volume de LCR proporcionalmente maior em relação ao peso, uma mesma dose atinge níveis mais baixos de bloqueio do que em adultos.

Question 45

Qual é a relação entre a pressão do LCR e a altura do bloqueio na raquianestesia?

Answer 45

Com pressões mais elevadas, o anestésico tende a se dispersar mais.

Question 46

Em quais pacientes ocorre maior dispersão do AL nos bloqueios de neuroeixo?

Answer 46

Aqueles com aumento de pressão abdominal (obesos, gestantes, ascites) e em pacientes com elevação da pressão no espaço peridural ( compressões da veia cava inferior e aumento idiopatico da gordura peridural)
Nas gestantes pode haver maior dispersão se ocorrer a injeção durante as contrações uterinas

Question 47

Em que cosntite densidade de uma substância?

Answer 47

A densidade é a relação entre massa e volume em g.ml.

Question 48

Em que consiste o peso específico?

Answer 48

Relação entre a densidade da substância e a densidade da água

Question 49

Em que consiste a baricidade de uma substância?

Answer 49

Relação entre a densidade e a densidade do LCR

Question 50

O que é um anestésico hiperbarico, hipobarico e isobarico?

Answer 50

Hiperbarico: quando sua densidade é maior que a do LCR
Hipobarico: quando sua densidade é menor que a do LCR
Isobarico: quando tem a densidade igual à do LCR

Question 51

Qual é o efeito no aumento do volume da solução na peridural no emprego de anestésicos hiperbaricos?

Question 52

Existe interferência do volume sobre a duração, extensão, latência e intensidade do Bloqueio nas soluções isobaricos?

Question 53

Quais são os fatores que interferem na altura atingida pelo BSA?

Question 54

Qual o parâmetro anatômico para identificar os espaços intervertebrais L4-L5?

Question 55

Qual posição no emprego de anestésicos hiperbaricos pode ocasionar falha na anestesia? Por que ?

Question 56

Qual é a interferência no caso de hiperlordose nos níveis de bloqueio?

Question 57

Qual a velocidade adequada de injeção do AL na raquianestesia?

Answer 57

0,5-1 ml/s

Question 58

Quais são as vantagens das raquianestesia?

Question 59

Qual é a vantagem da raquianestesia na pediatria?

Question 60

Qual é vantagem de raquianestesia para bloqueio unilateral inferior?

Question 61

Quando pode ser realizado a raquianestesia quando administrada a heparina não fracionada para profilaxia?

Question 62

Quanto tempo devemos aguardar para a execução do bloqueio após administração de HBPM?

Question 63

Quanto tempo devemos aguardar para administrar fibrinolitico após bloqueio do neuroeixo?

Question 64

Quanto tempo devemos aguardar para suspender a terapêutica antiagregante no caso de stent farmacológico?

Question 65

Quanto tempo devemos aguardar para suspender a terapêutica antiagregante no caso de stent farmacológico?

Question 66

Quanto tempo devemos aguardar para suspender a terapêutica antiagregante no caso de stent coronariano metálico?

Question 67

Pode ser suspenso o anticoagulante ou HBPM no vaso de prótese valvar metálico?

Question 68

Quais são os pontos de inserção do ligamento amarelo?

Answer 68

pedículos

Answer 69

A lâmina é a região de inserção do ligamento amarelo.
O ligamento amarelo se encontra posteriormente ao espaço epidural, o qual também existe do forame magno ao hiato sacral. Embora classicamente retratado como ligamento único, compreende, na realidade, dois ligamentos amarelos — o direito e o esquerdo —, que se unem na linha mediana e formam um ângulo agudo com uma abertura anterior.
Nos processos transversos, inserem-se músculos estriados.
Os processos articulares são facetas articulares.
O pedículo é livrepara constituir os forames de conjugação.

Question 70

Em adultos, a linha de Tuffier, na maioria dos casos, atinge:

Answer 70

A apófise espinhosa de L4 ou o interespaço de L4-L5.

Answer 71

Alinha de Tuffier é uma linha transversal imaginária que liga os topos das cristas ilíacas. Geralmente, sabe-se queessa linha intercepta a coluna vertebral no processo espinhoso de L4 ou no espaço intervertebral L4-L5 (gabarito, letra C).
Muitos anestesiologistas usam essa linha virtual como ummarco anatômico em bloqueios do neuroeixo utilizando a palpação. No entanto, o nível vertebral determinado por tal método pode ser impreciso. Um estudo relacionou o nível vertebral de 100 pacientes utilzando a palpação e relatou quecoincidiu com o nível real verificado pela ressonância magnética (RM) apenas em 29% dos pacientes. Outro estudo realizado com 122 pacientes verificou que o nível vertebral verificado pela ultrassonografia coincidiu com o previsto pelos anestesiologistas em 64% dos pacientes.
É o tipo de conceito que tem mais valor na prova que na prática. No entanto, a referência anatômica que a palpação fornece é essencial na anestesia e neuroeixo.
Confira na imagem as principais referências anatômicas da coluna obtidas pela palpação:

Question 72

Número de ligamentos que dão estabilidade aos corpos vertebrais:

Answer 72

5
Ligamento Supraespinhoso:é uma continuação do ligamento da nuca e une as extremidades das apófises espinhosas; ele tem constituição fibrosa e vai da sétima vértebra cervical até o sacro, podendo estar ossificado em idosos.
Ligamento Interespinhoso:une as apófises espinhosas, funde-se ao ligamento supraespinhal posteriormente e ao ligamento amarelo anteriormente; ele apresenta maior espessura na região lombar.
Ligamento Amarelo:cobre o espaço interlaminar das apófises espinhosas e tem espessura variável, sendo mais delgado na região cervical e mais espesso na região lombar. Tem cor amarelada porque é composto de fibras elásticas. Representa o limite posterior do espaço peridural. [perceba que na ilustração ele está em azul]
Ligamentos Longitudinais Anterior e Posterior:ligam os corpos vertebrais anterior e posteriormente.

Lembre-se que a coluna vertebral é formada por 33 vértebras e 31 pares de nervos. As vértebras, que se articulam por meio de ligamentos, consistem em 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas.Cada uma das vértebras são compostas de corpo, processo espinhoso, processos transversos, processos articulares, lâmina, pedículose forame vertebral.Os ligamentos fazem a união dos corpos vertebraise são auxiliados pelos discos intervertebrais.

Answer 73

Ligamento Supraespinhoso:é uma continuação do ligamento da nuca e une as extremidades das apófises espinhosas; ele tem constituição fibrosa e vai da sétima vértebra cervical até o sacro, podendo estar ossificado em idosos.

Answer 74

Ligamento Interespinhoso:une as apófises espinhosas, funde-se ao ligamento supraespinhal posteriormente e ao ligamento amarelo anteriormente; ele apresenta maior espessura na região lombar.

Answer 75

Ligamento Amarelo:cobre o espaço interlaminar das apófises espinhosas e tem espessura variável, sendo mais delgado na região cervical e mais espesso na região lombar. Tem cor amarelada porque é composto de fibras elásticas. Representa o limite posterior do espaço peridural. [perceba que na ilustração ele está em azul]

Answer 76

Ligamentos Longitudinais Anterior e Posterior:ligam os corpos vertebrais anterior e posteriormente

Question 77

A linha que une os ângulos inferiores das escapulas:

Answer 77

cruza a sétima vértebra torácica

Question 78

Na realização de uma anestesia peridural torácica, a linha imaginária que une os ângulos inferiores das escápulas corresponde à vértebra:

Answer 78

T7

Question 79

Na realização de bloqueio subaracnóideo por via mediana, a agulha de punção deve atravessar sequencialmente

Answer 79

pele, tecido celular subcutâneo, ligamento supra-espinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento amarelo, espaço peridural, dura-máter

Answer 80

o correto trajeto da agulha de punção para realização da raquianestesia é:
pele > tecido subcutâneo > ligamento supra-espinhoso > ligamento interespinhoso > ligamento amarelo > espaço peridural > dura-máter/aracnóide > espaço subaracnóide.
Importante lembrar a respeito das membranas que envolvem o SNC:
1 - Dura-máter: é a mais espessa e envolve toda a medula. Cranialmente ela continua na dura-máter craniana, caudalmente ela termina em um fundo-de-saco ao nível da vértebra S2. Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes dos nervos espinhais.
2 - Aracnóide: se dispõem entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas aracnóides, que unem este folheto à pia-máter.
3 - Pia-máter: é a membrana mais delicada e mais interna. Ela se adere intimamente o tecido superficial da medula e penetra na fissura mediana anterior.
Observe que a pia-máter jamais deverá ser alcança pela agulha, uma vez que essa meninge está intimamente relacionada à superfície medular e a sua punção acarretaria trauma medular.
Letra A incorreta, pois o ligamento supra-espinhoso é mais externo do que o ligamento interespinhoso, além disso a pia-máter não é atravessada pela agulha.
Letra B incorreta, pois a pia-máter não é atravessada pela agulha.
Letra D incorreta, pois esse seria o trajeto da agulha na punção paramediana, cuja técnica evita que a agulha atravesse os ligamentos supra-espinhoso e interespinhoso. Especialmente útil nos casos em que esses ligamento encontram-se calcificados.
Observe que na alternativa correta da questão (letra C), não foi posto que a agulha atravessa a aracnóide. Isso porque, a aracnóide está em intima relação com a superfície interna da dura-máter, logo a punção da dura-máter significa, na prática, a punção, também, da aracnóide.

Answer 81

O canal vertebral é constituído pela medula espinhal, pelas meninges, pelos nervos espinhais e estruturas relacionadas, e o líquor.

Answer 82

A medula espinhal começa na base do sistema nervoso central – ao nível do forame magno e termina no cone medular. Este que, no adulto, termina em geral ao nível de L1-L2, podendo, menos comumente, terminar mais alto (ao nível de T12) ou mais baixo (ao nível de L4). Ao nascimento, a medula termina ao nível de L3.

Question 83

Maior distância intervertebral:

Answer 83

L5 – S1

Answer 84

O espaço L5-S1 é considerado, em geral, o maior espaço. Saber disso é importante e pode te salvar naquelas raquianestesias difíceis!
É nesse espaço que podemos lançar mão da abordagem de Taylor, que é uma variação da técnica paramediana que vai se aproveitar do fato de o espaço L5-S1 ser o mais espaçoso e do fato de que há referências anatômicas mais facilmente palpáveis e de localização mais ou menos constante das espinhas ilíacas póstero-superiores.
E como é a técnica? Inicialmente identificamos as espinhas ilíacas póstero-superiores, a agulha é introduzida 1 cm medialmente e 1 cm inferiormente à espinha ilíaca posterossuperior e é angulada medial e cranialmente em um ângulo de 45 a 55 graus.

Answer 85

a espessura do ligamento amarelo ao nível de L2-L3 varia entre 3 e 5 mm

Answer 86

A pia mater é uma membranaaltamente vascularque reveste de perto a medula espinhal e o cérebro.

Answer 87

Ao nascer a dura máter termina ao nível de S3-S4 e o cone medular ao nível de L3-L4. Só no fim do primeiro ano de vida é que o cone medular chega ao nível adulto (L1), assim como o saco dural, que passa a se localizar em S2

Answer 88

A coluna vertebral é constituída por 33 vértebras e 31 pares de nervos. Assim, existem 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. O canal vertebral, composto pela junção das vértebras, segue as curvaturas da coluna vertebral, sendo maior e de formato triangular nas regiões de maior mobilidade – cervical e lombar e é constituído pela medula espinhal, pelas meninges, pelos nervos espinhais e estruturas relacionadas, e pelo líquor.

Answer 89

O suprimento sanguíneo da medula se dá por:
- Artéria espinhal anterior – que é ramo da artéria vertebral.
- Artérias espinhais posteriores – que são ramos da artéria cerebelar inferior.
- Artérias espinhais segmentares – que são ramos das artérias intercostais e lombares.
As artérias entram no canal espinhal pelo forame intervertebral e vão gerar ramos para as raízes nervosas e para a medula:
- A artéria radicular anterior (Artéria radicular magna = Artéria de Adamkiewicz) é um dos principais ramos e vai se situar entre T7 e L4, à esquerda, e vai ser responsável pelas regiões torácica baixa e lombar alta.

Answer 90

• Os dois terços anteriores da medula são irrigados pelos ramos arteriais anteriores, e o terço posterior, pelos ramos posteriores.

Question 91

Paciente apresenta perda de função motora dos músculos deltóide e bíceps braquial após trauma de coluna. O segmento mais provavelmente acometido é:

Answer 91

C5

Answer 92

A medula espinal recebe seu suprimento sanguíneo de duas artérias posteriores (≈25%) e de uma artéria espinal anterior (≈75%) (sistema longitudinal). As artérias espinais posteriores, que alimentam os tratos sensoriais da medula espinal, recebem fluxo das artérias cerebelares posterior e inferior, das artérias vertebrais e das artérias radiculares posteriores. A artéria espinal anterior, que alimenta os tratos motores da medula espinal, é formada de dois ramos da porção intracraniana das artérias vertebrais. O segmento cervical superior da medula espinal recebe quase todo o seu fluxo sanguíneo das vertebrais. A porção torácica da artéria espinal anterior é alimentada pelas artérias radiculares anteriores (uma ou duas cervicais, duas ou três torácicas, e uma ou duas lombares).A artéria espinhal anterior tem fluxo sangüíneo pequeno, necessitando de suplementação de sangue que se faz através do sistema transversal.A maior artéria radicular é chamada de grande artéria radicular (GAR) ou de artéria de Adamkiewicz. A GAR é o maior suprimento de sangue para os dois terços inferiores da medula espinal. O fornecedor suplementar da GAR é variável (T5-L5) mas está localizado entre T9 e T12 em aproximadamente 75% dos casos.

Question 93

A quantidade de líquido cefaloraquidiano (LCR) no adulto varia entre 100 a 160 mL. O LCR éproduzido continuamente, de tal modo que o mesmo é completamente renovado em quantosminutos?

Answer 93

360

Answer 94

O plexo coróide secreta o fluido cerebroespinhal, sendo que um adulto produz entre 400-600 ml por dia. A secreção constante de líquido cerebroespinhal contribui para a renovação completa 4-5 vezes por dia em um período de 24 horas.
A redução do turnover de líquor pode contribuir para a acumulação de metabólitos verificados no envelhecimento e em doenças neurodegenerativas.

Question 95

Conceitualmente, baricidade é a razão entre as densidades de:

Answer 95

Baricidade é a razão entre a densidade de duas soluções quaisquer.
Em anestesia o conceito de baricidade é a relação da densidade de uma solução de anestésico local para a densidade do LCS. Define-se densidadecomo a massa por unidade de volume da solução (g/mL) em uma temperatura específica. A densidade pode ser comparada entre as diferentessubstâncias calculando-se a gravidade específica, que é a relação entre a densidade de uma solução e a densidade da água.
Como a densidade variainversamente à temperatura, a baricidade de uma solução de anestésico local é convencionalmente definida a 37°C. A densidade do LCS é de1,00059g/L. As soluções de anestésico local que têm a mesma densidade que o LCS são denominadas isobáricas; as que têm uma densidade maisalta do que o LCS são denominadas hiperbáricas; e aquelas com densidade mais baixa do que o LCS são denominadas hipobáricas. A propagação dassoluções hiperbáricas é mais previsível, tendo menor variabilidade entre pacientes.

Answer 96

A produção de líquor (0,4ml.min-1) geralmentese mantém constante em regimes de hipotensão ou hipertensãointracraniana e ou ventricular cerebral,
Entretanto, algumas referências (MANICA, 4 edição, página 237) relatam o contrário: quandohá aumento significativo da PIC a ponto de reduzir a PPC para valores abaixo de 60 mmHg, a velocidade de formação do LCR começa a diminuir.
O plexo coróide secreta o fluido cerebroespinhal, sendo que um adulto produz entre 400-600 ml por dia.
A secreção constante de líquido cerebroespinhal contribui para a renovação completa 4-5 vezes por dia em um período de 24 horas.
A redução do turnover de líquor pode contribuir para a acumulação de metabólitos verificados no envelhecimento e em doenças neurodegenerativas.

Answer 97

Em anestesia o conceito de baricidade é a relação da densidade de uma solução de anestésico local para a densidade do LCS. Define-se densidadecomo a massa por unidade de volume da solução (g/mL) em uma temperatura específica. A densidade pode ser comparada entre as diferentessubstâncias calculando-se a gravidade específica, que é a relação entre a densidade de uma solução e a densidade da água.
Como a densidade variainversamente à temperatura, a baricidade de uma solução de anestésico local é convencionalmente definida a 37°C.A densidade do LCS é de1,00059g/L.
É possível calcular a densidade de uma mistura conhecendo-se o valor das densidades das soluções e asfrações de volumes das mesmas pelafórmula: DM= (VA x DA) + (VB x DB)/ Vtotal. Onde V= volume, D=densidade, A e B= diferentes soluções.
Assim, (1x 1,025) + (1 x 0,999)/2= 2,024/2= 1,012.
Agora é só visualizar as substâncias em ordem de densidade:
DENSIDADE LIDOCAÍNA 5% = 1,025
DENSIDADE MISTURA = 1,012
DENSIDADE DO LIQUOR = 1,00059
DENSIDADE DO SF 0,9% = 0,999
Para tornar um medicamento hiperbárico no liquido cefalorraquidiano (LCR) , é preciso que ele seja mais denso que o LCR, tendo uma baricidadeacima de 1,0000 ou uma densidade apreciavelmente acima de 1,00059. O inverso é verdade para tornar um medicamento hipobáricono LCR.

Question 98

Um mililitro (mL) de lidocaína 5% hiperbárica é diluído em 1 mL de solução fisiológica (SF). Considere que a densidade da lidocaína a 37o C é 1,025 e a do SF é de 0,999. A baricidade desta solução em relação ao líquor:

Answer 98

será hiperbárica

Question 99

A velocidade de formação do líquido cefalorraquidiano (LCR) aumenta com:

Answer 99

enflurano
A velocidade de formação do líquido cefalorraquidiano aumenta com o enflurano e com o desflurano, e reduz com o halotano. É indiferente com o isoflurano.
Para conhecimento, a absorção reduz-se com o halotano e enflurano, e aumenta com o desflurano.

Question 100

Volume total de líquor no adulto:

Answer 100

100 a 150 ml

Question 101

Pressão do LCR

Answer 101

Pressão: sentado - 15 a 55 cmH2O - Decúbito lateral: 7 a 15 cmH2O

Question 102

Ph do LCR?

Answer 102

pH: 7,4PCO2: 50mmHg

Question 103

Bicarbonato no LCR

Answer 103

Bicarbonato de sódio: 22 mMol/L

Question 104

Densidade do LCR?

Answer 104

Densidade (37oC): 1,000

Question 105

Proteínas no LCR?

Answer 105

Proteínas: 20-30mg

Question 106

Glicose do LCR?

Answer 106

Glicose: varia de 1,5-4 mMol/L

Question 107

Cloro no LCR?

Answer 107

Cloro: 720-750 mg%

Question 108

Linfócitos no LCR?

Answer 108

Linfócitos: <5 por ml

Question 109

Sistema tampão no LCR?

Answer 109

Ausência de sistema tampão

Question 110

Renovação do LCR?

Answer 110

Antes de começar, lembre-se: os valores numéricos das características do líquor vão variar levemente de acordo com cada referência.

O líquor é uma solução aquosa que contém cerca de 99% de água, além de proteínas, glicose, eletrólitos e neurotransmissores. Ele é secretado pelo plexo coróide (localizado no teto dos terceiro e quarto ventrículos, além do ventrículo lateral) e apresenta uma corrente circulatória. Ele é reabsorvido pelas vilosidades aracnóideas, por capilares linfáticos e por veias do parênquima cerebral e da medula espinhal. Sua drenagem se dá principalmente para o seio venoso para-sagital e uma pequena parte para as veias epidurais.

O líquor apresenta densidade de 1,00028 a 1,00100 g/ml e em um adulto, o seu volume contido dentro do crânio e perimedular varia entre 100 e 160ml. Por dia, um adulto produz, em média, de 400 a 500 ml de líquor por dia. Assim, tem-se que sua renovação é feita aproximadamente a cada 12 horas e numa velocidade de cerca de 0,34ml/min.

Question 111

Reduz a produção de líquor:

Answer 111

A dexametasona, furosemida e acetazolamida vão reduzir a formação de liquor, enquanto o manitol não exerce efeito sobre sua produção.
As células ependimais produzem liquor por filtração do plasma sanguíneo. O processo envolve o transporte deNa , Cl e bicarbonato, com consequente movimento da águapor gradiente osmótico. A furosemida inibe o co-transporte de Na -Cl e a acetazolamida, ao inibir aanidrase carbônica, reduz o transporte de bicarbonato, diminuindo a formação de líquor. Os corticóides também reduzem a formação de líquor no plexo coróide.

Answer 112

As características do líquido cefalorraquidiano são as seguintes:
-pressão osmótica e concentração de sódiosemelhante à do plasma;
-concentrações de cloretos 15% maior do que a do plasma,
-concentrações de potássio e glicosemenor que a do plasma, 40% e 30% respectivamente.

Answer 113

O plexo coróide é responsável pela secreção de líquor e não reabsorção, que é feita pelos vilos aracnóideos.Na região do seio sagital, o líquor passa doespaço subaracnóideo para o sistema venoso atravésdesses vilos aracnóideos localizados na parede da dura-máter. Emcondições normais, 85 a 90% do LCR são absorvidos nessessítios intracranianos e somente 10 a 15% são absorvidos emoutros locais da porção espinhal.
Quando há aumento significativo da PIC a ponto de reduzir a PPC para valores abaixo de 60 mmHg, a velocidade deformação do LCR começa a diminuir.
Por fim, sobre sua velocidade de produção:é de 0,35 a 0,40 mL⋅min−1; em 24 horas, produz eabsorve cerca de 500 mL, o que recicla o seu volume de 3 a 4vezes durante o período de um dia. Na questão o valor de 1-2ml/min está INCORRETO, visto que geraria uma produção de 60-120 ml/h e 1440-2880ml/dia, sendo bem maior que o valor normal de cerca de 500 ml.

Answer 114

Existem aproximadamente 150 mL de LCR no adulto humano, metade no crânio e a outra metade no espaço espinal do LCR. O LCR, que é formado nos plexos coroides e, em menor grau, no interstício encefálico com a difusão transependimária para o sistema ventricular,é reposto aproximadamente três a quatro vezes ao dia.
Os anestésicos alteram a secreção e absorção do LCR.
1 CAM do halotano reduz a secreção e a absorção; ( ALTERNATIVA 1 VERDADEIRA)
1 CAM do enflurano eleva a secreção e reduz a absorção; ( ALTERNATIVA 2 FALSA)
1 CAM do desflurano não altera a secreção e nem a absorção, porém em hipocapnia aumenta a secreção;

Answer 115

O isoflurano e o fentanil não alteram a secreção, mas aumentam a absorção do LCR;

Answer 116

A possível combinação mais nociva de efeitos em pacientes com pouca complacênciaintracraniana é o aumento da produção de LCR e a diminuição da reabsorção. Esse padrão ocorre com enflurano (em cães), o que talvez seja outro motivo (além do potencial de epileptogênese na presença de lesão cerebral e hipocapnia) para omissão do enflurano nessascircunstâncias

Answer 117

O LCR é produzido continuamente pelo plexo coroide, que projeta suas vilosidades para dentro dos ventrículos cerebrais, com volume de produção diária em torno de 400 a 600 mL em adultos – taxa suficiente para renovar 3 a 4 vezes o volume de LCR existente, cerca de 150 mL (2 mL⋅kg−1 em adultos e 4 mL⋅kg−1 em crianças).A distribuição do LCR se dá em torno de 25% do volume nos ventrículos e 75% no espaço subaracnóideo, ea absorção ocorre sobretudo por protrusões da dura-máter para dentro dos seios venosos intracranianos e secundariamente por vilosidades aracnóideas espinhais e nas bainhas dos nervos cranianos e espinhais.
O LCR é incolor, límpido e transparente, pH 7,4 (em média) com densidade variando entre 1.003 a 1.010 à temperatura de 37 oC; a densidade é maior com o avanço da idade (pré e pós-menopausa), com o direcionamento caudal em relação ao cérebro e nos estados que alteram a composição fisiológica do LCR (hipernatremia, hiperuricemia, hiperglicemia, hipoproteinemia, icterícia, hipertermia, infecções do SNC, gestação, entre outros).Os valores fisiológicos da pressão liquórica na região lombar variam individualmente e de acordo com o método empregado para aferição; em geral 10 a 15 mmHg nos adultos em decúbito, 35 a 55 mmHg nos adultos sentados e 3 a 4 mmHg nas crianças em decúbito.Ocorre elevação da pressão liquórica provocada pelo aumento da pressão intracraniana. A pressão liquórica ainda pode variar com a onda de pulso da pressão arterial sistólica, o ciclo respiratório, a pressão intra-abdominal, a pressão venosa jugular, o estado de alerta do indivíduo, a atividade física e a postura.

Answer 118

Lembre-se que a anestesia espinhal/peridural produzem sedação que não está relacionada à concentração sistêmicado anestésico local, mas que se correlaciona com a altura do bloqueio sensitivo. Este fato é devido à diminuição daaferência sensitiva e menor atividade do sistema de ativação reticular ascendente. A diminuição do débito cardíacoconcorre para diminuir a captação alveolar do anestésico e acelerar o equilíbrio entre as frações inspirada e alveolar,mas sem reduzir as necessidades anestésicas.

Question 119

Paciente de 32 anos, submetido a bloqueio subaracnoideo para procedimento urológico, com bloqueio sensitivo em T2, apresenta subitamente parada respiratória. A causa mais provável da parada respiratória é:

Answer 119

hipofluxo nos centros respiratórios medulares
“Por que não seria o bloqueio das fibras cardioaceleradoras? “…
Neste caso, teríamos um colapso cardiovascular que seria seguido por uma parada respiratória e não o inverso… Como solicitado no enunciado.
A parada respiratória pura, ligada a bloqueios altos está relacionada à hipoperfusão dos centros respiratórios no tronco encefálico e, também, não se relacionam à disfunção frênica ou do bloqueio de musculatura intercostal e abdominal – Como muitos podem ter pensado também. Lembre-se que para o bloqueio motor do nervo frênico seria necessário pegar suas fibras C3-C4-C5, o que não é o caso da questão, que se limita ao bloqueio sensitivo em T2.
Esse mecanismo de parada respiratória por hipoperfusão se justifica quando se verifica a resolução da apneia após a restauração do volume intravascular, e, por conseguinte do débito cardíaco e da pressão arterial.

Question 120

Alterações fisiológicas decorrentes dos bloqueios no neuroeixo:

Answer 120

Acredita-se que o débito cardíaco se mantenha ou reduza pouco. Em geral, observa-se uma resposta bifásica, em que há um aumento inicial do débito, seguido de uma ligeira queda, em decorrência da maior redução inicial do tônus vascular do que do retorno venoso.
Ocorre vasodilatação venosa e arterial, entretanto há predomínio de venodilatação, sendo que aproximadamente 75% do sangue fica nesse sistema de capacitância.
A resistência vascular sistêmica se reduz mais em pacientes mais velhos, entre 69 a 80 anos de idade, chegando a cerca de 26%. Pacientes jovens e saudáveis apresentam redução de resistência vascular sistêmica entre 13 a 18%.

Question 121

Causa primária de náusea e vômito no bloqueio neuroaxial em um indivíduo com estabilidade hemodinâmica:

Answer 121

aumento da atividade parassimpática
Os efeitos gastrintestinais dos bloqueio subaracnóideo são devidosprincipalmente ao bloqueio simpático, liberando a ação parassimpáticacom consequente aumento das secreções, relaxamentos esfincterianos e aumento do peristaltismo.
Nas cirurgias abdominais, a incidência de vômitos pode chegar a 20%, especialmente quando o bloqueio apresenta nível superior a T5, quando ocorre hipotensão arterial, assim como quando se faz sedação principalmente com opióides.
Lembrando também nessa questão doscritérios de APFEL,que representam 4 fatores de risco principais para prever risco de NVPO.

Answer 122

São contraindicações aos bloqueios do neuroeixo: paciente não cooperativo, coagulopatia, infecção do local da punção e hipertensão intracraniana

Answer 123

Durante o bloqueio subaracnóideo, interferem na dispersão cefálica do anestésico local: baricidade do anestésico, postura do paciente, volume da solução, dose total utilizada, volume do líquido cefalorraquidiano.

Answer 124

O bloqueio dos nervos intercostais promove redução da capacidade vital e do volume de reserva expiratório. Os mecanismos inspiratórios permanecem normais, devido ao aumento do movimento do diafragma.

Answer 125

A recusa do paciente é uma contra-indicação absoluta para realização de bloqueio de neuroeixo. Na realidade sempre que o risco for maior que benefício para a execução do bloqueio, a técnica não deve ser indicada.
Outras contra-indicações para BNE incluem:HIPOVOLEMIA, INFECÇÃO DO LOCAL DE PUNÇÃO, SEPSE, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA, USO DE ANTICOAGULANTES.

Answer 126

Em relação a dispersão das soluções anestésicas, os 2 fatores mais importantes clínicamente são abaricidade da solução anestésica e a postura do paciente logo após a injeção.
Didaticamente, podemos dividir os demais fatores entre 3 grupos: relacionados ao líquor, relacionados ao anestésico e relacionados a técnica de injeção.
Relacionados ao líquor:Quanto menor o volume lombar de LCR, maior a dispersão econcentração do anestésico local:nas crianças que têm volumede líquido cefalorraquidiano proporcionalmente maior em relaçãoao peso, uma mesma dose atinge níveis mais baixos debloqueio do que em adultos. A pressão do LCR também interfere na altura do bloqueio:com pressões mais elevadas, o anestésico tende a se dispersarmais, como ocorre em pacientes com aumento da pressão intra-abdominal (obesos, gestantes, indivíduos com ascite) e empacientes com elevação da pressão no espaço peridural (comonas compressões da veia cava inferior e aumento idiopático dagordura peridural).
Relacionados ao anestésico:A densidade, o peso específico e a baricidade influenciam ascaracterísticas da anestesia subaracnóidea. A densidade tende a ser maior em temperaturas mais baixase menor em temperaturas mais altas. Considerando a temperaturadas salas cirúrgicas em torno de 20 °C e a do corpohumano de 37 °C, os anestésicos ditos isobáricos, na verdade,tornam-se hipobáricos quando misturados ao LCR.
Relacionados a técnica de injeção:Interferem na altura atingida pela anestesia subaracnóidea osseguintes fatores: o nível da punção, a posição do pacienteno momento da punção e logo após a execução do bloqueio,a direção do orifício da agulha, a velocidade de injeção e abarbotagem.

Answer 127

Relacionados ao líquor:Quanto menor o volume lombar de LCR, maior a dispersão econcentração do anestésico local:nas crianças que têm volumede líquido cefalorraquidiano proporcionalmente maior em relaçãoao peso, uma mesma dose atinge níveis mais baixos debloqueio do que em adultos. A pressão do LCR também interfere na altura do bloqueio:com pressões mais elevadas, o anestésico tende a se dispersarmais, como ocorre em pacientes com aumento da pressão intra-abdominal (obesos, gestantes, indivíduos com ascite) e empacientes com elevação da pressão no espaço peridural (comonas compressões da veia cava inferior e aumento idiopático dagordura peridural).

Answer 128

Relacionados ao anestésico:A densidade, o peso específico e a baricidade influenciam ascaracterísticas da anestesia subaracnóidea. A densidade tende a ser maior em temperaturas mais baixase menor em temperaturas mais altas. Considerando a temperaturadas salas cirúrgicas em torno de 20 °C e a do corpohumano de 37 °C, os anestésicos ditos isobáricos, na verdade,tornam-se hipobáricos quando misturados ao LCR.

Answer 129

Relacionados a técnica de injeção:Interferem na altura atingida pela anestesia subaracnóidea osseguintes fatores: o nível da punção, a posição do pacienteno momento da punção e logo após a execução do bloqueio,a direção do orifício da agulha, a velocidade de injeção e abarbotagem.

Answer 130

os efeitos ventilatórios do bloqueio subaracnóide:
A depressão respiratória é ocorrência rara da raquianestesia pura, mesmo em caso de bloqueios altos. No entanto, a apnéia pode ocorrer em decorrência de isquemia dos centros respiratórios bulbares, devido a hipotensão arterial causada pelo bloqueio simpático, podendo ser considerado um efeito INDIRETO.
Os volumes e capacidade pulmonares são praticamente inalterados em bloqueios abaixo de T10. Nos bloqueios sensitivos que atingem a região torácica, os estudos descrevem que o volume corrente e frequência respiratória também se mantém praticamente inalterados, mas ocorreCAPACIDADE VITAL DIMINUIDA em decorrência da DIMINUIÇÃO DO VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO (VRE).
Os músculos expiratórios são afetados devido ao fato de terem inervação exclusivamente de raízes torácicas, diferentes dos músculos inspiratórios cuja inervação é suprida por nervos oriundos de raízes cervicais C3-C4-C5 (Ex. n. Frênico).

Answer 131

a sobrevida após parada cardiocirculatória sob anestesia do neuroeixo é maior do que sob anestesia geral

Answer 132

As alterações cardiovasculares decorrentes dos bloqueios de neuroeixo são multifatoriais e são decorrentes principalmente do desbalanço entre tônus vagal e tônus simpático… Que vai culminar em efeitos inotrópicos, cronotrópicos e dromotrópicos negativos. Além disso, vai ocorrer a redução da pré carga mediada pela vasodilatação periférica e esplâncnica, com redução de até 36% em bloqueios abaixo de T4.Por fim, lembre-se que as fibras AFERENTES tem função mais sensitiva, enquanto as fibras EFERENTES são as fibras consideradas EFETORAS propriamente dita.

Answer 133

O reflexo dos mecanorreceptores da parede inferoposterior do ventrículo esquerdo ou reflexo de Bezold-Jarish corresponde a hipotensão + bradicardia + dilatação coronariana/vasodilatação sistêmica. No caso da raquianestesia, o reflexo correto que pode serdesencadeado é o de BAINBRIDGE. Em casos de bloqueios não tão extensos, esse reflexo é desencadeado, sendooriginado pelo estiramento de receptores localizados nos átriosdireito e esquerdo. É caracterizado por taquicardia em casosde hipervolemia, mas pode ocorrer o bainbridge inverso combradicardia em casos de hipovolemia.

Answer 134

A bradicardia pode surgir com o bloqueio simpático… Em geral ela é mais pronunciada nos bloqueios altos, dasfibras cardioaceleradoras, que vão de T1 a T4.

Answer 135

efeitos dos bloqueios neuraxiais altos!!
- Cardiovascular:
– Hipotensão -> ocorre pelo bloqueio de fibras simpáticas periféricas T1-L2 e cardioaceleradoras T1-T4, associada à redução da secreção de catecolaminas pela medula adrenal. O tratamento mais eficaz da hipotensão decorrente do bloqueio de neuroeixo se dá com o uso de agonistas alfa e beta, especialmente porque não deprimem o débito cardíaco.
– A simpatectomia reduz o volume sistólico -> Ocorre vasodilatação venosa e arterial -> Reduz a pré carga (= retorno venoso) e a pós carga (= resistência vascular sistêmica). Considerando que a maior parte (aproximadamente 75%) do sangue fica no sistema venoso (capacitância) e que o leito arterial mantém certo tônus, acredita-se que o débito cardíaco se mantenha ou reduza pouco. Em geral, observa-se uma resposta bifásica, em que há um aumento inicial do débito, seguido de uma ligeira queda, em decorrência da maior redução inicial do tônus vascular do que do retorno venoso. Há que se considerar que a posição de céfalo-declive auxilia na melhora do retorno venoso!
– Frequência cardíaca -> pode diminuir nos bloqueios altos, em que há bloqueio das fibras cardioaceleradoras (T1-T4), mas pode reduzir também se houver extensa simpatectomia periférica (T5-L2), com estase venosa nas extremidades inferiores e nas vísceras abdominais e pélvicas.
E você pode se perguntar… E a resposta simpática compensatória pelos barorreceptores acima do nível do bloqueio?? Pois é… A redução do retorno venoso, com a consequente redução do enchimento do átrio direito -> Redução de sinal dos receptores cronotrópicos (sensíveis ao estiramento do átrio direito e grandes veias) -> Leva ao aumento da atividade parassimpática. Geralmente esses efeitos antagônicos ficam em um equilíbrio seguro, com uma tendência de manutenção ou leve redução da frequência cardíaca. O efeito é exacerbado em anestesias mais altas. Se por volta de T1, somamos a esse fato, o bloqueio das fibras cardioaceleradoras -> Pode resultar em bradicardia mais intensa, até assistolia. Aqui vale, então, lembrar do reflexo de Bezold Jarish, que se trata dessa hiperatividade vagal + redução do volume sistólico final do ventrículo esquerdo, que vai desencadear uma bradicardia mais severa, mediada por mecanorreceptores.
– Fluxo sanguíneo coronariano: A redução do fluxo sanguíneo coronariano se reduz proporcionalmente à redução da pressão arterial e mantém-se constante a extração de oxigênio.
- Sistema nervoso central: pode haver redução do fluxo sanguíneo cerebral em decorrência da redução dos níveis pressóricos.
- Sistema respiratório: Há, na prática, poucas consequências clínicas, mas observa-se diminuição da capacidade vital (que vai se dever à redução do volume de reserva expiratório, decorrente da paralisia dos músculos abdominais necessários para a expiração forçada). Cabe ressaltar que como não há paralisia do diafragma e, somado ao uso de musculatura acessória (esternocleidomastoideo e escalenos), o bloqueio da musculatura intercostal e abdominal não impacta tanto na ventilatória, especialmente a forçada. Obviamente em pacientes com doenças respiratórias graves, os bloqueios neuraxiais devem ser utilizados com cautela. Se houver, a parada respiratória é decorrente da hipoperfusão dos centros respiratórios no tronco encefálico.
- Sistema gastrintestinal: Bloqueios de T6 a L1 interrompem a inervação simpática para o trato gastrintestinal. Assim, ficamos diante de um sistema regido basicamente pelo parassimpático, o que resulta em intestino contraído e hiperperistáltico. Aqui está a resposta da pergunta que você fez durante boa parte do seu R1… Por que os bloqueios de neuroeixo estão tão atrelados à náuseas e vômitos? É justamente pelo que foi exposto agora: o hiperperistaltismo mediado pela atividade vagal sem oposição, gera náuseas e vômitos. E é por isso que a atropina pode ser efetiva para tratar as náuseas associadas à anestesia subaracnóidea alta.
- Sistema renal: Há uma discreta redução do fluxo sanguíneo renal e parece não haver associação com aumentos de taxas de retenção urinária.

Answer 136

depressão respiratória é ocorrência rara da raquianestesia pura, mesmo em caso de bloqueios altos. No entanto, a apnéia pode ocorrer em decorrência de isquemia dos centros respiratórios bulbares, devido a hipotensão arterial causada pelo bloqueio simpático, podendo ser considerado um efeito INDIRETO.
Os volumes e capacidade pulmonares são praticamente inalterados em bloqueios abaixo de T10. Nos bloqueios sensitivos que atingem a região torácica, os estudos descrevem que o volume corrente e frequência respiratória também se mantém praticamente inalterados, mas ocorre CAPACIDADE VITAL DIMINUIDA em decorrência da DIMINUIÇÃO DO VOLUME DE RESERVA EXPIRATÓRIO (VRE).
Os músculos expiratórios são afetados devido ao fato de terem inervação exclusivamente de raízes torácicas, diferentes dos músculos inspiratórios cuja inervação é suprida por nervos oriundos de raízes cervicais C3-C4-C5 (Ex. n. Frênico).

Answer 137

Pensa-se que odébito cardíaco seja mantido ou diminua um poucodurante o início de ação da anestesia espinal. Ainda assim, observa-seuma resposta bifásica, caracterizada por um aumento transitório inicial, seguido por uma diminuição final do débito cardíaco. Essa resposta inicial é causada por maior magnitude de declínio da resistência vascular sistêmica do que pelo retorno venoso, especialmente nos pacientes idosos com hipertensão preexistente e elevada resistência vascular sistêmica basal.

Answer 138

As diversas fibras nervosas podem variar quanto ao grau de sensibilidade ao bloqueio dos anestésicos locais. Essa variação se deve ao diâmetro da fibra e ao grau de mielinização. Considera-se que o menor diâmetro e a menor quantidade de mielina determinem maior sensibilidade da fibra aos anestésicos locais.O bloqueio simpático está dois ou mais níveis (até seis) acima do sensitivo, que está dois níveis acima do motor.

Answer 139

Quando o fluxo sanguíneo nas artérias coronárias e o metabolismo do miocárdio foram determinados em humanos durante anestesia espinal até T4 nos pacientes hipertensos e normotensos, as diminuições do fluxo sanguíneo coronariano (de 153 para 74 mL/100 g por minuto) foram paralelas à diminuição da pressão arterial média (de 119 para 62 mmHg), e a extração percentual de oxigênio pelo miocárdio não se alterou (de 75% para 72%).A extração de oxigênio ficou inalterada porque o trabalho do miocárdio, expresso pelo uso de oxigênio pelo miocárdio, foi paralelo à diminuição da pressão arterial média e do fluxo sanguíneo coronariano(de 16 para 7,5 mL/100 g por minuto).Um bloqueio torácico alto nos pacientes com cardiopatia isquêmica pode ser benéfico e melhorar a função miocárdica regional e global e reverter as alterações isquêmicas provavelmente resultantes da redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio e da pós-carga do ventrículo esquerdo. O tamanho do infarto e as arritmias induzidas pela isquemia melhoraram, em experimentos de oclusão coronariana em animais, sem aparente efeito vasodilatador nos vasos coronários.

Answer 140

Quando a anestesia do neuroeixo se estende ao nível T1, o bloqueio das fibras cardioaceleradoras, além da acentuada redução do retorno venoso, pode resultar em bradicardia intensa e até assistolia por causa da atividade parassimpática sem oposição.Embora rara, a probabilidade de parada cardíaca parece ser mais alta nos pacientes jovens, saudáveis e conscientes. O reflexo de Bezold-Jarisch pode ser uma causa de bradicardia extremae de colapso circulatório depois da anestesia espinal, especialmente na presença de hipovolemia, quando um pequeno volume sistólico final do ventrículo esquerdo pode desencadear uma bradicardia mediada por mecanorreceptores.

Answer 141

Provavelmente, não é um conceito válido o de que a diminuição da pressão arterial depois de bloqueio do neuroeixo possa ser minimizada pela administração de cristaloides IV. Especificamente,esquemas de hidratação pré-bloqueio com 250 a 2.000 mL podem aumentar temporariamente a pré-carga e o débito cardíaco, mas não aumentam consistentemente a pressão arterial nem previnem a hipotensão.

Answer 142

O ato cirúrgico é associado com hipercoagulabilidade pós operatória e risco consequente de eventos tromboembólicos. Comparado com a anestesia geral,o bloqueio de neuroeixo é associado e menor chancede trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

Answer 143

A anestesia peridural tem grandes benefícios no controle da dor pos operatória para cirurgia torácica e incluem: morbidade pulmonar reduzida, resolução mais rápida do íleo pós operatório e redução do catabolismo pós op. Obloqueio segmentar epidural de T1-T10 promove anestesia suficientepara a incisão de toracotomia e para o local de inserção do dreno torácico. (NYSORA)

Answer 144

Quando o anestésico local é injetado diretamente no espaço subaracnóideo durante a anestesia espinal, ele se difunde pela pia-máter e penetra nos espaços de Virchow-Robin (extensões do espaço subaracnóideo que acompanham os vasos que invaginam a medula espinal a partir da pia-máter), chegando ao gânglio da raiz posterior mais profundo.22 Além disso, uma parte do fármaco subaracnóideo se difunde para fora por meio da aracnoide e da dura-máter, entrando no espaço epidural,23 enquanto outra parte é captada pelos vasos da pia e da dura-máter.
A toxicidade sistêmica de anestésicos locais pode ocorrer a partir de qualquer rota de administração. Entretanto, émuito menos provável de ocorrer no caso da raquianestesia do que na peridural, devido as baixas doses que são injetadas no bloqueio subaracnóide.

Answer 145

Pacientes com neuropatias ou doenças neurológicas progressivas/episódicas provavelmente não possuem risco aumentado de piorarem os deficit neurologicos devido a um bloqueio neuroaxial. Entretanto, sinais e sintomas dessas doenças podem piorar no pos-operatório devido ao stress cirúrgico, febre pos op. ou infecção. Essas condições de neuropatia devem sempre ser documentadas no pré operatório,mas não necessariamente constituem uma contraindicação absoluta.

Answer 146

A hipotermia pode ocorrer tanto na anestesia geral quanto com bloqueios neuroaxiais, sendo mais comum no caso de bloqueios com maior nível sensitivo. Alguns mecanismos podem ser responsáveis pela perda de calor na raquianestesia/peridural, dentre eles:
- Bloqueio simpático redistribui o fluxo sanguíneo do centro para a periferia, resultando em perda de calor para o ambiente.
- Produção de calor é diminuida devido a menor taxa metabólica abaixo do nívle do bloqueio.
- MEcanismos compensatórios como tremores e vasoconstricção estão bloqueados.
-Termoregulação central está piorada devido ao bloqueio da aferência periférica.

Question 147

Principal local de ação dos anestésicos locais nos bloqueios do neuro-eixo (raquianestesia ou anestesia peridural):

Answer 147

raízes nervosas

Answer 148

Os anestésicos locais depositados no neuroeixo são captados pelas raízes nervosas e sua ação no nervo vai depender da concentração do anestésico, da concentração de gordura no tecido e da hidrofobicidade do local. Além disso, a velocidade do bloqueio vai depender da estrutura/arranjo anatômico e do tamanho da fibra. Em geral, primeiro se bloqueia as fibras tipo C não mielinizadas, logo após, as fibras tipo B mielinizadas e finas, autonômicas pré-ganglionares, depois fibras tipo Aδ, depois as fibras tipo Aγ, fibras tipo Aβ, e por fim, fibras tipo Aα.

Answer 149

As complicações relacionadas à anestesia do neuro-eixo que podem ser consideradas respostas fisiológicas exacerbadas são: retenção urinária, bloqueio alto, parada cardíaca, anestesia espinhal total. Os sintomas neurológicos transitórios têm sido relacionadas à toxicidade dos anestésicos, enquanto outras complicações relatadas se devem ao trauma direto da agulha ou à colocação do cateter.

Answer 150

Os efeitos cardiovasculares dos bloqueios subaracnóideo e peridural são a redução da freqüência cardíaca e da pressão arterial. O bloqueio simpático se estende de dois a seis dermátomos acima do bloqueio sensitivo, resultando em dilatação arterial e venosa, prevalecendo a venodilatação. A redução da pressão arterial está relacionada principalmente à idade e à volemia. A redução da freqüência cardíaca acontece devido ao bloqueio das fibras cardioaceleradoras (T1 a T4). Além disso, a freqüência cardíaca diminui devido à redução do retorno venoso ao coração e à conseqüente falta de estímulos em receptores localizados no átrio direito e grandes veias.

Answer 151

A anestesia neuraxial vai bloquear a cadeia simpática e somática do sistema nervoso, bem como de seus reflexos compensatórios, e vai deixar sem oposição a atividade parassimpática, que tende a se exacerbar.
Efeitos da raquianestesia sobre os demais sistemas:
- Cardiovascular:
– Hipotensão -> ocorre pelo bloqueio de fibras simpáticas periféricas T1-L2 e cardioaceleradoras T1-T4, associada à redução da secreção de catecolaminas pela medula adrenal. O tratamento mais eficaz da hipotensão decorrente do bloqueio de neuroeixo se dá com o uso de agonistas alfa e beta, especialmente porque não deprimem o débito cardíaco.
– A simpatectomia reduz o volume sistólico -> Ocorre vasodilatação venosa e arterial -> Reduz a pré carga (= retorno venoso) e a pós carga (= resistência vascular sistêmica). Considerando que a maior parte (aproximadamente 75%) do sangue fica no sistema venoso (capacitância) e que o leito arterial mantém certo tônus, acredita-se que o débito cardíaco se mantenha ou reduza pouco. Em geral, observa-se uma resposta bifásica, em que há um aumento inicial do débito, seguido de uma ligeira queda, em decorrência da maior redução inicial do tônus vascular do que do retorno venoso. Há que se considerar que a posição de céfalo-declive auxilia na melhora do retorno venoso!OLHA AQUI NOSSA RESPOSTA DA QUESTÃO!!
– Frequência cardíaca -> pode diminuir nos bloqueios altos, em que há bloqueio das fibras cardioaceleradoras (T1-T4), mas pode reduzir também se houver extensa simpatectomia periférica (T5-L2), com estase venosa nas extremidades inferiores e nas vísceras abdominais e pélvicas.
E você pode se perguntar… E a resposta simpática compensatória pelos barorreceptores acima do nível do bloqueio?? Pois é… A redução do retorno venoso, com a consequente redução do enchimento do átrio direito -> Redução de sinal dos receptores cronotrópicos (sensíveis ao estiramento do átrio direito e grandes veias) -> Leva ao aumento da atividade parassimpática. Geralmente esses efeitos antagônicos ficam em um equilíbrio seguro, com uma tendência de manutenção ou leve redução da frequência cardíaca. O efeito é exacerbado em anestesias mais altas. Se por volta de T1, somamos a esse fato, o bloqueio das fibras cardioaceleradoras -> Pode resultar em bradicardia mais intensa, até assistolia. Aqui vale, então, lembrar do reflexo de Bezold Jarish, que se trata dessa hiperatividade vagal + redução do volume sistólico final do ventrículo esquerdo, que vai desencadear uma bradicardia mais severa, mediada por mecanorreceptores.
– Fluxo sanguíneo coronariano: A redução do fluxo sanguíneo coronariano se reduz proporcionalmente à redução da pressão arterial e mantém-se constante a extração de oxigênio.
- Sistema nervoso central: pode haver redução do fluxo sanguíneo cerebral em decorrência da redução dos níveis pressóricos.
- Sistema respiratório: Há, na prática, poucas consequências clínicas, mas observa-se diminuição da capacidade vital (que vai se dever à redução do volume de reserva expiratório, decorrente da paralisia dos músculos abdominais necessários para a expiração forçada). Cabe ressaltar que como não há paralisia do diafragma e, somado ao uso de musculatura acessória (esternocleidomastoideo e escalenos), o bloqueio da musculatura intercostal e abdominal não impacta tanto na ventilatória, especialmente a forçada. Obviamente em pacientes com doenças respiratórias graves, os bloqueios neuraxiais devem ser utilizados com cautela. Se houver, a parada respiratória é decorrente da hipoperfusão dos centros respiratórios no tronco encefálico.
- Sistema gastrintestinal: Bloqueios de T6 a L1 interrompem a inervação simpática para o trato gastrintestinal. Assim, ficamos diante de um sistema regido basicamente pelo parassimpático, o que resulta em intestino contraído e hiperperistáltico. Aqui está a resposta da pergunta que você fez durante boa parte do seu R1… Por que os bloqueios de neuroeixo estão tão atrelados à náuseas e vômitos? É justamente pelo que foi exposto agora: o hiperperistaltismo mediado pela atividade vagal sem oposição, gera náuseas e vômitos. E é por isso que a atropina pode ser efetiva para tratar as náuseas associadas à anestesia subaracnóidea alta.
- Sistema renal: Há uma discreta redução do fluxo sanguíneo renal e parece não haver associação com aumentos de taxas de retenção urinária.

Answer 152

Atenção para o conceito chave da questão:opióides mais hidrofílicostêm maior risco de depressão respiratória tardia, que é uma das consequências raras, porém das mais sérias, da administração via intratecal de opioides.
Os efeitos dos opióides no líquido cerebroespinhal (LCS) são complexos por causa de uma combinação de ativação direta dos receptores opioides no corno posterior da medula espinal, ativação dos receptores opioides cerebrais depois do transporte pelo LCS e efeitos sistêmicos periféricos e centrais depois da captação vascular.
Os fármacos altamente lipossolúveis, como o fentanil e o sufentanil, têm um início de ação mais rápido e duração de ação mais curta do que os opioides mais hidrofílicos. Além do aumento da captação pelo tecido neural, a maior lipossolubilidade resulta em rápida captação nos vasos sanguíneos (com resultante efeito sistêmico) e no tecido adiposo. A propagação dos opioides lipofílicos no LCS, portanto, é mais limitada do que a dos opioides hidrofílicos, como a morfina, que demonstram uma maior propagação em decorrência da captação e da eliminação mais lentas do LCS.

Question 153

Os planos anatômicos para realização de raquianestesia por via paramediana, a partir da pele e tecido celular subcutâneo, são:

Answer 153

Músculos paravertebrais, ligamento amarelo, dura-máter e aracnóide

Answer 154

fatores que afetam a distribuição e altura do bloqueio dos anestésicos locais…
- Relacionado ao Fármaco:dose e baricidade (mais importantes); volume, concentração, temperatura,viscosidade (menos importantes); opióides, aditivos (não importantes).
- Relacionados ao Paciente:volume deLCR, gestação avançada (mais importantes); peso, altura, anatomia da coluna, pressão intra-abdominal menos importantes);menopausa, gênero (não importantes).
- Relacionados aos Procedimentos:posição dopaciente, injeção peridural após a subaracnoidea (mais importantes); nível da injeção, correntes de fluidos,direção do orifício da agulha, tipo de agulha (menos importantes);

Answer 155

• Relacionado ao Fármaco:dose e baricidade (mais importantes); volume, concentração, temperatura,viscosidade (menos importantes); opióides, aditivos (não importantes).

Answer 156

Relacionados ao Paciente:volume deLCR, gestação avançada (mais importantes); peso, altura, anatomia da coluna, pressão intra-abdominal menos importantes);menopausa, gênero (não importantes).

Answer 157

Relacionados aos Procedimentos:posição dopaciente, injeção peridural após a subaracnoidea (mais importantes); nível da injeção, correntes de fluidos,direção do orifício da agulha, tipo de agulha (menos importantes);

Answer 158

A parada respiratória associada à raquianestesia é um evento raro, principalmente em pacientes jovem como esse. Quando ocorre, o motivo é geralmente o baixo débito cardíaco com hipoperfusão dos centros regulatórios no tronco cerebral, e não a paralisia dos músculos respiratórios.
Esse paciente está hipotenso e com frequência de 28bpm, ou seja, temos aqui um quadro debradicardia com instabilidade, sendo preconizada aadministração de atropinade acordo com o ACLS.

Question 159

Homem de 22 anos, 75 kg e 1,80m, previamente hígido é submetido a implante de haste intramedular de tíbia. O procedimento está sendo realizado sob raquianestesia com 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% precedida por sedação venosa com 3 mg de midazolam e 100 μg de fentanil. Vinte minutos após o bloqueio, o paciente cursa com FC de 28 bpm, PA de 70x35 mmHg, diminuição do nível de consciência (Glasgow de 8) e apneia. Qual medida será mais efetiva no tratamento da parada respiratória?

Answer 159

Administração intravenosa de atropina.

Answer 160

Desse imagem conseguimos concluir a inervação motora de cada um dos movimentos dos membros inferiores:
- A Flexão de quadril é feita pelas raízes L2-L3.
-A Dorsi-flexão do pé é feito pelas raízes L4-L5.

Question 161

O prurido com a utilização de opióides no neuroeixo:

Answer 161

são afetadas predominantemente as áreas inervadas pelo trigêmio
É o efeito colateral mais comumente relacionado com a administração via intratecal dos opioides, com frequências entre 30% e 100%.225 O prurido realmente ocorre mais comumente após a administração via intratecal do opioide e não depende do tipo nem da dose do opioide administrado. Reduzir a dose do sufentanil via intratecal de 5μg para não mais do que 1,5μg pode diminuir a probabilidade de prurido sem comprometer a analgesia quando acrescentada à bupivacaína hiperbárica para cesariana (veja também o Cap.77).409 Ainda não ficou claro o mecanismo do prurido, mas provavelmente está relacionado à ativação dos receptores opioides centrais,e não à liberação de histamina, porque a naloxona, a naltrexona ou o agonista parcial nalbufina podem ser usados para tratamento. A ondansetrona e o propofol também são terapias úteis.
Por fim, no seu mecanismo parece estar envolvida ainibição de vias inibitórias e ativação dos receptores 5-HT3.
As áreas faciais inervadas pelo trigêmio são aspredominantemente afetadas; onúcleo espinhal do nervo trigêmio é rico em receptores opióides.
O tempo de duração do prurido secorrelacionacom o efeito analgésico.

Answer 162

O consumo total de O2 pelo paciente com raquianestesia se correlaciona com a extensão do bloqueio.

Answer 163

Embora descrita mais com a lidocaínahiperbárica,a irritação radicular transitória é relatada com todos osanestésicos locais.

Answer 164

O volume corrente não se altera na raquianestesia alta.

Answer 165

Aocorrência de tosse apósinjeção subaracnóidea de anestésico local não interfere na altura do bloqueio.

Answer 166

A adição de adrenalina aoanestésico localaumenta a incidência de hipotensão na peridural. O uso de adrenalina epidural reduz a absorção deanestésicos locais e opioides pela circulação sistêmica, o que garante maior concentração nos sítios efetores espinhais por mais tempo.

Answer 167

Essa é a complicação mais frequentemente relatada após bloqueios neuraxiais. Os seus sintomas se caracterizam por uma irritação radicular transitória, em que se tem dor uni ou bilateral na região glútea, com irradiação para os membros inferiores e/ou, menos comumente, dor isolada ou em região glútea ou em membros inferiores.
Sabe-se que a síndrome neurológica transitória pode ocorrer após qualquer bloqueio de neuroeixo e com qualquer anestésico local e geralmente se instala após cerca de 24 horas após a regressão da anestesia espinhal. Entretanto, o anestésico mais comumente envolvido é a lidocaína e a sua concentração, o acréscimo de glicose ou a osmolaridade da solução influenciam na ocorrência do fenômeno.
Múltiplos são os fatores envolvidos, mas os mais comuns são o uso de lidocaína, a posição de litotomia, atroscopia de joelhos e deambulação precoce. Além disso, o tipo da agulha também pode influenciar, sabe-se que o uso de agulhas de orifício único aumenta a probabilidade de ocorrer a síndrome neurológica transitória, pelo maior risco de injeção mais caudalmente do anestésico local no saco dural. A etiologia desta condição ainda não permanece completamente elucidada, mas acredita-se que está relacionada à toxicidade direta pelos anestésicos locais, ao estiramento de estruturas nervosas por posicionamento e ao relaxamento/espasmo muscular. Essa condição é transitória e não há déficit motor ou alterações eletrofisiológicas durante os sintomas. Há boa resposta com o uso de antiinflamatórios não esteroidais, entretanto, se a dor for muito intensa, opioides podem ser necessários.

Answer 168

Raquianestesia:Bloqueio autonômico pode ocorrer até 6 segmentos acima do bloqueio sensitivo.
Peridural:Bloqueio autonômico no mesmo nível do bloqueio sensitivo.

Answer 169

Quando você faz uma raqui, os efeitos sobre o DC acontecem como se tivesse administrado, de maneira conjunta, um bloqueador alfa1 e um bloqueador beta-adrenérgico… Ocorre:
↓ Volume Sistólico
↓ Frequência Cardíaca
↓ Secreção Medular da Suprarrenal

Answer 170

FREQUÊNCIA CARDÍACA
A FC pode diminuir durante um bloqueio de neuroeixo por 2 motivos:
- Bloqueio T1-T4:ocorre bloqueio dasfibras cardioaceleradoras.
- Bloqueio T5-L2:ocorre estase venosa nas regiões dependentes da gravidade, o que reduz o retorno venoso. Mesmo que a hipotensão gere uma resposta simpática compensatória(vasoconstrição e taquicardia reflexa)pelos barorreceptores acima do nível bloqueado, a redução do retorno venoso e do enchimento do AD causam uma diminuição do estímulo dos receptores cronotrópicos estiramento localizados no AD e nas grandes veias. Isso resulta em umaumento acentuado da atividade parassimpática (tônus vagal).Esse é o famoso reflexo de Bezold-Jarisch, que pode ser uma causa de bradicardia extrema e de colapso cardiovascular após uma raquianestesia.

Answer 171

VOLUME SISTÓLICO
A simpatectomia geralmente diminui o volume sistólico, diminui o débito cardíaco…

Answer 172

Logo no início da anestesia…
Redução da pós-carga > Redução da pré-carga
Isso acaba por levar a um aumento transitório inicial no débito cardíaco

Na sequência…
Há um predomínio do efeito da venodilatação! Isso resulta em redução do DC!

Answer 173

Sabemos que os principais fatores de risco para parada cardiorrespiratória durante raquianestesia tem relação com a da redução da pré carga, decorrente do bloqueio do tônus simpático (cadeia simpática periférica de T1 a L2 e das fibras cardíacas de T1 a T4), associado à redução de frequência cardíaca e da secreção da medula adrenal.
A literatura descreve, também, fatores de risco para desenvolvimento de bradicardia como: frequência cardíaca basal inferior a 60, pacientes ASA I – com tônus vagal aumentado, pacientes em uso de betabloqueador, idade abaixo de 50 anos e presença de bloqueio atrioventricular prévio.

Answer 174

Considerando que a duração da bupivacaína é em geral de 130 a 230 minutos e que a clonidina, em doses de 15 a 225mcg, é capaz de prolongar o bloqueio, tanto sensitivo quanto motor, em até 1 hora, consideramos um aumento de cerca de 26 a 46% do tempo de bloqueio.

Para recordarmos… A clonidina vai agir nos receptores pré e pós juncionais do corno dorsal da medula, isto é, seus efeitos são mediados pela modulação das vias descendentes. A ativação dos receptores pré-sinápticos vai reduzir a liberação de neurotransmissores, enquanto a ativação pós juncional vai resultar em hiperpolarização e redução da transmissão dos estímulos. Além de aumentar o tempo de bloqueio, há melhora na analgesia pós-operatória, com redução do consumo de morfina em até 40%. Os principais efeitos indesejáveis são hipotensão, bradicardia e sedação.

Question 175

Em adultos, a associação da clonidina (30μg) na raquianestesia com bupivacaína prolonga o bloqueio em:

Answer 175

30 a 50%

Answer 176

Nos bloqueios subaracnóideos altos, observaremos a redução da capacidade vital (que vai se dever à redução do volume de reserva expiratório, decorrente da paralisia dos músculos abdominais necessários para a expiração forçada)
Os demais parâmetros, como volume corrente, espaço morto, shunt intrapulmonar e os índices gasométricos, não se alteram

Answer 177

Cabe ressaltar que como não há paralisia do diafragma e, somado ao uso de musculatura acessória (esternocleidomastoideo e escalenos), o bloqueio da musculatura intercostal e abdominal não impacta tanto na mecânica ventilatória, especialmente a forçada. Desse modo, em pacientes sem doença pulmonar grave subjacente, não observaremos impacto na PaO2 e na PaCO2.

Answer 178

As alterações das variáveis pulmonares nos pacientes saudáveis e até nos idosos, durante bloqueio do neuroeixo, geralmente têm poucas consequências clínicas. Uma diminuição da capacidade vital, e não uma diminuição da função frênica ou diafragmática, vem após uma redução do volume de reserva expiratório relacionado com a paralisia dos músculos abdominais necessária para a expiração forçada. O bloqueio dos músculos intercostais e abdominais durante a anestesia do neuroeixo é adequadamente compensado pela falta de alteração da função do diafragma e de outros músculos respiratórios acessórios (p.ex., o esternocleidomastóideo, os escalenos), especialmente para a inspiração e a expiração forçadas. Não obstante, o bloqueio do neuroeixo deve ser usado com cautela no contexto de doença respiratória grave porque é comum a paralisia dos músculos intercostais e abdominais. Embora rara, a parada respiratória associada à anestesia espinal não costuma se relacionar com a disfunção frênica ou inspiratória, mas com a hipoperfusão dos centros respiratórios no tronco encefálico. As evidências que dão sustentação a esse conceito são observadas logo depois da ressuscitação, quando a apneia quase sempre desaparece assim que as terapias farmacológicas e os líquidos intravenosos restauram o débito cardíaco e a pressão arterial.

Answer 179

Em relação à última alternativa, a literatura aponta que a barbotagem não demonstrou impacto na altura do bloqueio, tendo evidenciado somente a redução do tempo para a instalação do bloqueio. Para recordarmos, os fatores que determinam a altura do bloqueio é o volume liquórico. Dados como altura, sexo ou idade não se correlacionam bem com o volume de líquor.

Answer 180

A velocidade de injeção e a barbotagem (aspiração repetida e reinjeção no LCS) das soluções isobáricas e hiperbáricas não têm demonstrado consistentemente afetar a altura do bloqueio.Uma injeção mais lenta pode realmente aumentar a propagação, e isso talvez seja algo mais seguro porque a injeção forçada pode fazer com que a seringa se desconecte da agulha. Outras manobras que não parecem afetar a altura do bloqueio são a tosse e o esforço depois da injeção de anestésico local.

Answer 181

A propagação do anestésico local se amplia por alterações da lordose lombar durante a gravidez, bem como pelo volume e a densidade do LCS, por gestações de gemelares, em comparação com gestações simples, por aumentos da pressão intra-abdominal (possivelmente) e por um aumento da sensibilidade neuronal mediado pela progesterona.

Question 182

Fator(es) que eleva(m) a incidência de cefaléia pós-punção subaracnóidea:

Answer 182

1. idade e sexo
2. formato da ponta da agulha
3. diâmetro da agulha

Answer 183

Existem uma série de fatores que são responsáveis por afetar a distribuição dos anestésicos e a altura dos bloqueios neuroaxiais. Podemos categorizá-los em fatores relacionados aos medicamentos; ao paciente e ao procedimento. A saber:
1) Fatores medicamentosos:os mais importantes são a dose e a baricidade, sendo menos importantes o volume, a concentração, a temperatura da injeção e a viscosidade.
2) Fatores relacionados ao paciente:os mais importantes incluem o volume do líquido cerebroespinhal; a idade avançada e a gestação. E os menos importante o peso, a estatura, a anatomia da coluna e a pressão intra-abdominal.
3) Fatores relacionados ao procedimento:os mais importantes são a posição do paciente e a injeção epidural pós-espinal. As menos importantes são o nível da injeção, a direção do orifício da agulha e o tipo de agulha.

Answer 184

O sexo talvez seja o fator que deixe mais dúvida. Segundo o livro texto Miller, teoricamente o sexo pode afetar a altura do bloqueio por alguns mecanismos. A densidade do LCR é mais alta no sexo masculino, reduzindo a baricidade da solução de anestésico local e possivelmente limitando a extensão da propagação cranial. Ainda, na posição lateral, os ombros mais largos dos homens em relaçãoaos quadris, colocam a posição lateral com a cabeça discretamente mais alta, sendo o inverso verdadeiro para as mulheres. Entretanto são escassos os dados objetivos que corroborem a influencia disso na dispersão dos anestésicos. De toda forma, essas informações estão presentes no livro texto do Miller e foram consideradas corretas.

Answer 185

pacientes ASA I, jovens e com FC basal menor do que 60bpm apresentam maior risco de desenvolver bradicardia após raquianestesia (Carpenter e col., 1992). No estudo que avaliou esses fatores (Pollard e col., 2001), foi observado que em metade dos casos de PCR após a raquianestesia, os pacientes apresentavam pelo menos 2 fatores de risco para bradicardia. Os livros textos consultados (Miller, Barash e Manica) não deixam claro a existência desses fatores de risco, mas os estudos anteriormente citados demonstram que eles existem.

Question 186

Fator predisponente para ocorrência de sintomas neurológicos transitórios pós-raquianestesia

Answer 186

posição de litotomia

Answer 187

Sabemos que a velocidade do bloqueio depende do tamanho, da área e do grau de mielinização das fibras nervosas expostas ao anestésico local. Assim, as fibras simpáticas pré-ganglionares – tipo B, são as mais sensíveis a bloqueio por anestésico local ->
Logo após, entre as fibras sensitivas, as fibras tipo C – amielínicas, que conduzem a sensibilidade ao frio, são bloqueadas antes das fibras A delta – mielinizadas, que conduzem a sensibilidade dolorosa. As fibras A beta – mielinizadas, que conduzem a sensibilidade tátil, dentre as fibras sensitivas, é a última a ser bloqueada. Logo após, temos as fibras motoras A alfa – mielinizadas, que são mais resistentes do que qualquer fibra sensorial.
Vale lembrar que a recuperação do bloqueio segue a ordem inversa e que, em geral, o nível de anestesia térmica é o nível aproximado do bloqueio simpático é mais cranial, em média um ou dois segmentos, do que o nível da anestesia dolorosa. Este que é cerca de dois segmentos mais alto do que a anestesia tátil.

Question 188

O aquecimento a 37°C de solução anestésica que será injetada no espaço subaracnóideo causará, de forma clinicamente significativa:

Answer 188

diminuição da densidade;
Também sabemos que a densidade é a razão entre massa e volume de um fluido (d = m/v). Dessa forma, podemos concluir que quando mantidos os outros determinantes da equação inalterados, um aumento de temperatura provoca um aumento proporcional no volume do fluido. Como, a massa não se altera no processo, temos que a densidade (ou baricidade) reduz de forma inversamente proporcional a temperatura.

Answer 189

Um anestésico é tido como hiperbárico quando sua densidade é maior que a do LCR nas mesmas condições de temperatura, isobárico com densidade igual e hipobárico com densidade menor que a do LCR.A ação da gravidade contribui ativamente nas características clínicas da anestesia: os anestésicos hiperbáricos (pesados) tendem a se deslocar no sentido abaixo do local de injeção, e os hipobáricos no sentido acima do local de injeção.Por essa razão, conseguem-se bloqueios em sela, raquianestesias unilaterais e aquelas sem bloqueio motor.
Os anestésicos locais hiperbáricos injetados no espaço intervertebral L3-L4 ou L4-L5 enquanto o paciente está sentado se propagarão com a gravidade da altura da lordose lombar, descendo a calha da cifose torácica na posição supina horizontal, resultando em um nível mais alto de efeito anestésico do que as soluções isobáricas ou hipobáricas.
No emprego de anestésicos hiperbáricos, o aumento do volume da solução contribui para maior dispersão do anestésico local, diminuição do tempo de latência, maior intensidade e prolongamento da duração do efeito. Já com as soluções isobáricas, a interferência do volume utilizado sobre a duração, extensão, latência e intensidade do bloqueio é menos pronunciada, apesar de existir pequena correlação linear.

Question 190

Homem de 78 anos, 70 kg e 1,75 m, portador de artrite reumatoide, vai colocar um implante de prótese total de joelho sob raquianestesia (realizada em decúbito lateral). Considere duas soluçõesanestésicas, A e B, para o bloqueio proposto. A solução A contém 3 mL de bupivacaína a 0,5% e 0,2mL (20 μg) de fentanil; a solução B contém 3 mL de bupivacaína a 0,5% com glicose a 7,5%. Considere que a densidade a 37 graus da bupivacaína com glicose é 1,024047 e sem glicose é 0,9993 e do fentanil é 0,9932. A utilização da solução A, em comparação com a solução B, implicará:

Answer 190

Menor repercussão hemodinâmica.

Answer 191

Baricidade é a razão entre a densidade de uma solução anestésica local e a densidade do LCR(memorize). Como a densidade varia inversamente com a temperatura, a baricidade de uma solução anestésica local é convencionalmente definida a 37°C. A densidade do LCR é de 1,00059 g/L.
Para tornar um fármacohiperbáricoao LCR, ele deve ser mais denso que o LCR, com uma baricidade maior que 1,0000 ou umadensidade maior que 1,00059. A dispersão de soluções hiperbáricas é mais previsível, com menor variabilidade interpaciente.
Glicose e águasão comumente adicionadas para tornar as soluções anestésicas locaishiperbáricas ou hipobáricas, respectivamente. Soluções hiperbáricas se dispersam preferencialmente para as regiões dependentes do canal espinhal, enquanto as soluções hipobáricas se deslocam para regiões não dependentes. As soluçõesisobáricastendem a não ser influenciadas por forças gravitacionais.

AGORA ATENÇÃO…

A compreensão das curvaturas naturais da coluna vertebral pode ajudar a prever a disseminação do anestésico. Ao se aplicar anestésico intratecal entre L3-L4 ou L4-L5 e logo posicionar o paciente em decúbito dorsal, uma solução hiperbárica caminhará até a parte mais baixa da cifose torácica, resultando em nível anestésico mais alto que com soluções isobáricas ou hipobáricas.Assim, a solução A, hipobárica, apresentará menor dispersão e por isso terá bloqueio simpático menos extenso, causando menos repercusão hemodinâmica!

PEGA MAIS UMAS DICAS

1 - As soluções hiperbáricas também são úteis em pequenas doses para um bloqueio em sela e para obter anestesia unilateral.
2 - O LCR e a densidade do anestésico local mudam com a temperatura. A bupivacaína pura 0.5%, por exemplo, pode ser isobárica a 24°C, mas é levemente hipobárica a 37°C, o que aumenta a altura do bloqueio em pacientes que permanecem sentados por vários minutos após a injeção.
3 - A duração depende de como essa variável é definida. Por exemplo, a duração da anestesia cirúrgica é menor que o tempo para a resolução completa do bloqueio. Além disso, a anestesia é mais prolongada nos níveis lombares e sacrais que naqueles mais cefálicos de onde o bloqueio regride primeiro. A duração é afetada principalmente pela dose, pelas propriedades intrínsecas do anestésico local e pelo uso de aditivos.As soluções hiperbáricas têm uma duração de ação mais curta do que as soluções isobáricas.

Question 192

O mecanismo responsável pela ocorrência de depressão respiratória após uma dose de morfina subaracnoidea é o (a):

Answer 192

redução da resposta do centro respiratório ao CO2

Answer 193

Os efeitos dos opióides no líquido cerebroespinhal (LCS) são complexos por causa de uma combinação de ativação direta dos receptores opióides no corno posterior da medula espinal, ativação dos receptores opióides cerebrais depois do transporte pelo LCS e efeitos sistêmicos periféricos e centrais depois da captação vascular.
Os fármacos altamente lipossolúveis, como o fentanil e o sufentanil, têm um início de ação mais rápido e duração de ação mais curta do que os opioides mais hidrofílicos. Além do aumento da captação pelo tecido neural, a maior lipossolubilidade resulta em rápida captação nos vasos sanguíneos (com resultante efeito sistêmico) e no tecido adiposo. A propagação dos opioides lipofílicos no LCS, portanto, é mais limitada do que a dosopioides hidrofílicos, como a morfina, que demonstram uma maior propagação em decorrência da captação e da eliminação mais lentas do LCS.
As alterações das variáveis pulmonares nos pacientes saudáveis e até nos idosos, durante bloqueio do neuroeixo, geralmente têm poucas consequências clínicas.Uma diminuição da capacidade vital,e não uma diminuição da função frênica ou diafragmática,vem após uma redução do volume de reserva expiratório relacionado com a paralisia dos músculos abdominais necessária para a expiração forçada.

O bloqueio dos músculos intercostais e abdominais durante a anestesia do neuroeixo é adequadamente compensado pela falta de alteração da função do diafragma e de outros músculos respiratórios acessórios (p.ex., o esternocleidomastóideo, os escalenos), especialmente para a inspiração e a expiração forçadas. Não obstante, o bloqueio do neuroeixo deve ser usado com cautela no contexto de doença respiratória grave porque é comum a paralisia dos músculos intercostais e abdominais.
Por fim, a depressão respiratória após uma dose intratecal de morfina se deve à redução da resposta do centrorespiratório ao CO2.

Question 194

O efeito colateral mais comum, com o uso de opioide, em dose única, na raquianestesia, é:

Answer 194

prurido

Answer 195

O prurido é o efeito colateral mais comum do uso de opiódes na raquianestesia. Ocorre, aproximadamente,em 60% dos casos. É secundário àdispersão cefálica do fármaco no líquor e interação nos receptoresopióides do núcleo do trigêmeo.
A depressão respiratória é o efeito colateral maistemido, podendo ocorrerem minutos ou horas.
Náusea e vômitos apresentam incidência de, aproximadamente, (20%) dos pacientesem que se administrou dose única e é dose-dependente.
É raro observar rigidez muscular por uso deopioide no neuroeixo.
Há uma ligação em pacientes obstétricas, com o uso de morfina peridural e herpessimples labial, com reativação de 2 a 5 dias após aanestesiaperidural.

Answer 196

A neostigmina nas doses de 10-50 microgramas tem efeitos analgésicos depois da administração intratecal. Verifica-se que a neostigmina viaintratecal prolonga o bloqueio motor e sensitivo e reduz a necessidade de analgésicos no pós operatório. A neostigmina inibe a degradação daacetilcolina, aumentado, portanto, a concentração de acetilcolina, que, por si mesma, é antinociceptiva. Também parece estimular a liberação deóxido nítrico na medula espinhal. Seus benefícios, contudo, são limitados por náuseas, vômitos, bradicardia e, nas doses mais altas, fraquezas dasextremidades inferiores, o que impede, portanto seu uso generalizado.
As doses de 6,25 e 12,5 μg não prolongam a anestesia, mas provocam náuseas. Em dosesbaixas ou moderadas, a neostigmina intratecal possui poucoou nenhum efeito cardiovascular. Aneostigmina aumenta a acetilcolina endógena de forma dose dependente na medula.

Question 197

Mulher de 63 anos e 55 Kg é submetida a artroplastia total do joelho. Foi realizada raquianestesia com associação de neostigmina 10 μg ao anestésico local. Apresentou náuseas recorrentes no pós- operatório associadas ao uso da neostigmina. O mecanismo que explica essa ocorrência é:

Answer 197

aumento da acetilcolina endógena na medula

Question 198

A retenção urinária pelo uso de opióide no neuroeixo é:

Answer 198

revertida pela naloxona
Pode ocorrer retenção urinária em até um terço dos pacientes após a anestesia do neuroeixo. O bloqueio das raízes nervosas S2, S3 e S4 comanestésico local inibe a função urinária, pois o músculo detrusor fica deficiente. Os opioides via neuroeixo ainda complicam mais a função urináriapor supressão da contratilidade do detrusor e redução da sensação de urgência. Espera-se o retorno espontâneo da função normal da bexiga tãologo o nível sensorial diminua abaixo de S2-S3. Embora o gênero masculino e a idade estejam ligados a retençãourinária após a anestesia doneuroeixo, a administração da morfina via intratecal se associa fortemente a essa complicação.
A retenção urinária decorrente da utilização de opióide no neuroeixo é mais freqüente no jovem, não é dosedependente, ocorre por relaxamento domúsculo detrussor da bexiga, envolve inibição do sistema nervosoparassimpático e é revertida pela naloxona.

Question 199

A administração de opióide no neuroeixo relaciona-se a:

Answer 199

Os opióides no neuroeixo podem retardar o esvaziamento gástrico, provavelmente por interação comreceptores opióides da medula. Podem causardiminuição da temperatura corporal, por inibição do tremor. Aoligúria é decorrente da retenção de água, por liberação de vasopressina estimuladapela migração doopióide no líquor.
Existe ligação entre a utilização de morfina peridural em pacientes obstétricas e areativação de herpes labial,provavelmente por interação com onervo trigêmio.

Answer 200

A clonidina atua nos receptores α2pré e pós-juncionaisno corno dorsal da medula espinhal.A ativação de receptores pré-sinápticos reduz a liberação de neurotransmissores, enquanto a ativação de receptorespós-juncionaisresulta emhiperpolarizaçãoe redução da transmissão de impulsos. Em doses de 15 a 225μg, a clonidina prolonga a duração do bloqueio sensorial e motor em aproximadamente 1 hora e melhora a analgesia, reduzindo o consumo de morfina em até 40%. Parece causar menos retenção urinária do que a morfina, mas, assim como a administração intravenosa de clonidina, a clonidina espinhaltambém pode causar hipotensão

Answer 201

A neostigmina via intratecal prolonga o bloqueio motor e sensitivo e reduz a necessidade de analgésicos no pós-operatório. Inibe a degradação da acetilcolina,aumentando a concentração da acetilcolina, que, por si só, é antinociceptiva. Também parece estimular a liberação de óxido nítrico na medula espinal. Seus benefícios, contudo, são limitados por náuseas, vômitos e bradicardia.

Answer 202

Ao nível da medula espinhal, a cetamina tem efeitos antinociceptivos potentes no receptor NDMA e inibe a liberação de acetilcolina, enquanto que a morfina age em receptores opioides. Apesar disso, a cetamina racêmica é neurotóxica e, portanto, seu uso racêmica neuroaxial é fortemente desencorajado! O FDA não aprovanenhumaformulação de cetamina para uso intratecal!

Answer 203

A cetamina produz anestesia dissociativa por meio do antagonismo do receptor NDMA. Geralmente não deprime os sistemas cardiovascular e respiratório, mas possui efeitos psicológicos adversos. O isômeroS(+)é 3 a 4 vezes mais potente como analgésicocom um eliminação e recuperação mais rápidas e com menos efeitos colaterais psicomiméticos.

Question 204

A causa mais provável de redução da latência do bloqueio peridural, quando se adiciona bicarbonato de sódio à solução de anestésico local, é:

Answer 204

aumento da fração não ionizada do anestésico local

Question 205

Em relação ao uso de opioides no neuroeix

Answer 205

lipossolúveis apresentam menor incidência de efeitos colaterais

Question 206

Um maior risco de depressão respiratória tardia com o emprego de morfina no neuroeixo, quando comparada com o fentanil, pode ser explicada por:

Answer 206

sua menor lipossolubilidade

Question 207

Qual medicamento com ação analgésica aumenta a concentração de acetilcolina e estimula a liberação de oxido nítrico na medula espinhal após administração intratecal?

Answer 207

Neostigmina

Answer 208

A neostigmina intratecal (10 a 50 μg) tem efeitos analgésicos, prolonga o bloqueio motor e sensitivo e reduz a necessidade de analgesia pós-operatória.A neostigmina inibe a degradação da acetilcolina, aumentando, portanto, a concentração de acetilcolina, que, por si mesma, é antinociceptiva. Também parece estimular a liberação de óxido nítrico na medula espinal. Seus benefícios, contudo, são limitados pornáuseas, vômitos, bradicardiae, nas doses mais altas, fraqueza das extremidades inferiores, o que impede seu uso generalizado.

Question 209

Anestésico local que apresenta maior resposta a associação com epinefrina quando administrado por via peridural:

Answer 209

Lidocaína

Question 210

O uso de clonidina na anestesia espinhal pode prolongar o efeito analgésico do anestésico local.Indique qual anestésico local associado à clonidina apresenta maior duração de analgesia:

Answer 210

Tetracaína
Sabemos que a clonidina vai agir nos receptores pré e pós-juncionais do corno dorsal da medula, atuando na modulação das vias descendentes da dor. Além disso, a ativação dos receptores pré-sinápticos vai reduzir a liberação de neurotransmissores, enquanto a ativação pós-juncional vai resultar em hiperpolarização e redução da transmissão dos estímulos. Assim, a associação de clonidina aos anestésicos locais no neuroeixo, além de aumentar o tempo de bloqueio, atua na melhora da analgesia pós-operatória, com redução do consumo de morfina em até 40%.

Question 211

Na substância gelatinosa da medula os opióides produzem bloqueio

Answer 211

nociceptivo

Question 212

A adição de bicarbonato de sódio à solução de anestésico local, em bloqueio peridural para cesárea, tem como objetivo principal a redução:

Answer 212

da latência do bloqueio sensitivo

Question 213

Vasoconstritor mais utilizado para prolongar a duração do bloqueio subaracnóideo:

Answer 213

adrenalina

Answer 214

Retenção urinária é mais frequente quando os opioides são administrados por via neuroaxial.

Question 215

A principal barreira para a progressão da agulha de bloqueio subaracnóideo em uma abordagem paramediana com ponto de punção cutânea muito lateral à linha média é o(a):

Answer 215

lâmina vertebral.
Quando fazemos a abordagem paramediana, pulamos os ligamentos, e já avançamos para o ligamento amarelo e, então, espaço subaracnóideo. Vale lembrar que essa abordagem é interessante para os pacientes com ligamento interespinhoso calcificado ou que têm dificuldade para fletir a coluna. A técnica utilizada consiste na identificação do nível do bloqueio, com a palpação do processo espinhoso, e insere-se a agulha 1 ou 1,5 cm lateralmente a esse ponto e direciona-se a agulha a 25° para o meio da coluna. Quando a abordagem paramediana é muito lateral à linha média, no trajeto da agulha, podemos encontrar a lâmina, que é a estrutura óssea que se projeta posteriormente.

Question 216

Qual é o principal ponto de referência para realização de bloqueio subaracnóideo na abordagem paramediana de Taylor?

Answer 216

Espinha ilíaca posterossuperior.
Existem vários acessos diferentes com a agulha: linha mediana, paramediano, paramediano modificado (acesso de Taylor) e caudal.
O acesso paramediano é particularmente útil na região torácica média e alta, onde a angulação da coluna e os espaços estreitos tornam problemáticoo acesso pela linha mediana. A agulha deve ser introduzida 1 a 2cm lateralmente à ponta inferior do processo espinhoso correspondente à vértebraacima do espaço intervertebral desejado. A agulha é então avançada horizontalmente até que a lâmina seja alcançada e depois redirecionada mediale cranialmente para entrar no espaço epidural.
O acesso de Taylor é uma abordagem paramediana modificadaatravés do espaço intervertebral L5-S1,o que pode ser útil em pacientes com trauma que não tolerem ou não sejam capazes de manter-se em posição sentada. A agulha é introduzida 1cmmedialmente e 1cm inferiormente àespinha ilíaca posterossuperiore é angulada medial e cranialmente em um ângulo de 45 a 55 graus.

Answer 217

A técnica paramediana, usada rotineiramente por alguns, deve ser dominada com o mesmo grau de proficiência que a abordagem mediana, devido às suas vantagens em situações clínicas comuns. Quando a abordagem mediana é difícil, a paramediana pode permitir acesso ao espaço subaracnóideo, particularmente nos seguintes casos:
·Pacientes que não conseguem manter o posicionamento ideal
·Obesos
·Gestantes
·Ligamentos interespinhosos densamente calcificados (comum em idosos)
·Fratura por compressão
·Escoliose
Esta vantagem é consequência da maior abertura interlaminar apresentada pelo caminho da abordagem paramediana. A técnica se inicia pela identificação da face superior do processo espinhoso inferior, no interespaço a ser acessado. O ponto de entrada percutâneo é identificado 1 cm lateral a esta ponta superior do processo espinhoso (alguns especialistas sugerem 1 cm lateral + 1 cm abaixo). A agulha é direcionada aproximadamente 10° a 15° em direção à linha média e em um ângulo discretamente cefálico. O trajeto passa por pele, subcutâneo, músculo, ligamento amarelo, dura-máter e aracnóide. Se osso for encontrado, é mais provável que seja a lâmina caudal, caso em que a agulha deve ser angulada mais cefalicamente.
A ABORDAGEM DE TAYLORé uma variação da técnica paramediana que se aproveita da amplitude do interespaço de L5-S1 (tipicamente o maior interespaço) e da localização previsível das espinhas ilíacas póstero-superiores.Uma vez que uma das espinhas ilíacas póstero-superiores é identificada, a agulha espinhal (tipicamente pelo menos 22G) é direcionada45° medial e cefálica em direção ao interespaço L5-S1. Novamente, se houver contato com o osso, a correção necessária é um ângulo cefálico maior para sair do

Question 218

Mulher de 32 anos, 72kg e 1,65m, primigesta com 38 semanas e previamente hígida é submetida a analgesia do trabalho de parto (colo de útero com 5cm de dilatação) sob técnica combinada raquianestesia-peridural. O anestesiologista optou pela administração de 0,5mL de bupivacaína hiperbárica 0,5% e 2,5 mcg de sufentanil no espaço subaracnóideo, seguida da injeção de 10mL de solução salina no espaço peridural. O objetivo do emprego de solução salina nessa situação é:

Answer 218

aumentar a extensão do bloqueio sensitivo.

Answer 219

Existem uma série de fatores que são responsáveis por afetar a distribuição dos anestésicos e a altura dos bloqueios neuroaxiais. Podemos organizá-los em fatores relacionados aos medicamentos; ao paciente e ao procedimento. A saber:
1) Fatores medicamentosos: os mais importantes são a dose e a baricidade, sendo menos importantes o volume, a concentração, a temperatura da injeção e a viscosidade.
2) Fatores relacionados ao paciente: os mais importantes incluem o volume do líquido cerebroespinhal; a idade avançada e a gestação. E os menos importante o peso, a estatura, a anatomia da coluna e a pressão intra-abdominal.
3) Fatores relacionados ao procedimento: os mais importantes são a posição do paciente e a injeção epidural pós-espinal. As menos importantes são o nível da injeção, a direção do orifício da agulha e o tipo de agulha.
Uma vantagem de se utilizar a técnica combinada raquianestesia-peridural, é a possibilidade de usar dose baixa de anestésico local intratecal, já que existe um cateter peridural que pode ser usado para prolongar o bloqueio caso necessário. A técnica denominada extensão do volume epidural (EVE) permite um bloqueio comparável ao de doses maiores de anestésico local via intratecal, nos quais a EVE não é utilizada, mas apresenta recuperação motora significativamente mais rápida.A injeção de anestésico local ou solução salina pura no espaço epidural por meio do cateter comprime o saco dural e aumenta a altura do bloqueio.

Answer 220

Não estão relacionados à altura do bloqueio após raquianestesia: adição de vasoconstrictor, tosse, esforço,barbotagem, sexo, peso, velocidade dainjeção e posicionamento do bisel.
São fatores que influenciam aaltura do bloqueio: baricidade do anestésico local, posição do paciente, dose e localda injeção noneuroeixo.

Question 221

Mulher de 25 anos é submetida a correção de hérnia inguinal sob raquianestesia com bupivacaína isobárica 0,5% 15 mg com adição de adrenalina. Foi posicionada em decúbito lateral esquerdo para a realização do bloqueio, com punção em L3-L4. Durante a realização da anestesia, a paciente apresentou tosse e foi feita barbotagem da solução anestésica. Após 5 minutos da injeção anestésica, a paciente apresentou hipotensão arterial associada a diminuição do nível de consciência. Esta situação pode ser explicada pela:

Answer 221

utilização da bupivacaína isobárica

Question 222

Com o objetivo de realizar uma anestesia subaracnóidea com bloqueio motor mínimo e utilizando anestésico local isobárico é recomendado:

Answer 222

C

Colocar o paciente em posição de canivete para a realização do bloqueio.

Nesta situação a solução hipobáricas tem uma vantagem distinta (lembre que a bupivacaína isobárica se torna hipobárica quando atinge a temperatura corporal), permitindo restringir a área de anestesia.Nas cirurgias perineais e perianaisque serão realizadas nesta posição, o anestésico intratecal hipobárico injetado ascenderá para aregião sacral, poupando os dermátomos mais distantes e preservando a motricidade. Mas atenção, uma vez optado por essa estratégia, o paciente deverá permanecer com a cabeça abaixo ou no nível do corpo por pelo menos 60 minutos, para evitar a ascenção indesejada do bloqueio.

Answer 223

Sabemos que os anestésicos hiperbáricos sofrem influência do fator gravitacional e vão preferencialmente se depositar nas regiões dependentes. Assim, o conhecimento das curvaturas da coluna vertebral vai auxiliar no entendimento da dispersão dos anestésicos no paciente em decúbito dorsal. Quando a punção é realizada com o paciente assentado, na região lombar L3-L4/L4-L5, e logo depois o paciente assume a posição de decúbito dorsal, o anestésico, por gravidade vai se dispersar tanto pela lordose lombar quanto pela cifose torácica. Desse modo, quando o paciente é colocado em decúbito dorsal logo após a injeção da solução anestésica, as soluções hiperbáricas injetadas na região lombar tendem a fluir para a região sacral, e, também, acumulam-se no nível da cifose torácica.

Vale lembrar que as posições céfaloaclive e céfalodeclive proporcionam acúmulos da solução na região lombossacra ou mediotorácica, respectivamente.

Answer 224

Uma complicação relativamente comum da anestesia do neuroeixo é a cefaleia pós-punção dural. Como o nome indica, acredita-se que a cefaleiapós-punção dural resulte de punção acidental ou intencional da dura-máter relacionada à anestesia do neuroeixo ou depois de mielografia e punçãolombar para diagnóstico. Existem duas explicações possíveis para a causa da cefaleia, nenhuma das quais foi comprovada. A primeira propõe que aperda de LCS pelo orifício da dura-máter causa tração das estruturas intracranianas sensíveis à dor, à medida que o cérebro perde sustentação e sedesloca. Alternativamente, a perda de LCS inicia vasodilatação intracerebral compensatória e dolorosa para contrabalançar a redução da pressãointracraniana.
Das características clínicas essenciais podemos destacar que tem incidência variada de 10-30% das gestantes, podendo se apresentar como uma dorfrontal mas também occipital que se inicia em 6-72 horas após o bloqueio e piora com o ortostatismo. Os sintomas associados incluem náuseas,vômitos, dor cervical, tonturas, tinido, diplopia, perda auditiva, cegueira, paralisias de nervos cranianos e até crises convulsivas,entretanto odiagnóstico diferencial cuidadoso SEMPRE deve ser realizado. Pode durar 2-15 dias namaior parte dos casos.
Como fator de risco de ocorrência, é mais característico em pacientes mais jovens e não nos extremos de idade.

Question 225

Paciente de 56 anos, em uso de clopidogrel, será submetido à herniorrafia inguinal sob bloqueio do neuroeixo. Qual o tempo mínimo, em dias, de suspensão do fármaco?

Answer 225

7
O clopidogrel é uma pró-droga ( Os pró-fármacos são fármacos que são administrados em forma inativa, sendo ativados somente após biotransformação (metabolismo normal) e inibidor plaquetário irreversível utilizado no infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Sua forma ativa liga-se de maneira irreversível aos receptores de ADP P2Y12 nas plaquetas. Essa ligação impede a ligação do ADP fisiológico aos receptores de P2YP12 além de impedir a ativação do complexo da glicoproteína 2b/3a e, por fim, a agregação plaquetária.
As plaquetas medem entre 1,5 e 3,0 micrômetros de diâmetro (portanto só podem ser visualizadas em microscópios potentes) e possuem uma vida média de 7-10 dias em indivíduos sadios, que pode variar entre as espécies. Depois disso são destruídas e retiradas de circulação pelos macrófagos, principalmente no baço e no fígado.
Isso nos faz concluir que é necessario uma suspensão de 7 dias do medicamento clopidogrel para realizar o bloqueio de neuroeixo com garantia de uma renovação plaquetária adequada para evitar hematoma dural.

Answer 226

A cefaléia pós-punção da dura-máter é evento adversos mais frequente daanestesia subaracnóidea. A cefaléia aparece nas regiões frontal, occipital etemporal, podendoirradiar-se para a região cervical, associando-se à rigidez da musculatura da nuca e dosombros. Ela se agrava na posição sentadaou ereta, alivia em decúbito dorsal e exacerba comtosse ou movimentos bruscos da cabeça. Outros sintomas podem estar presentes como:distúrbiosvisuais, auditivos, rigidez do pescoço, nauseas e vômitos. A incidência da cefaléia émaior na faixa etária de 18 a 50 anos, diminuindo nos extremos deidade.

Answer 227

as soluções isobáricas no neuroeixo vão se depositar mais ou menos próximo ao sítio de punção, sendo que a altura do bloqueio vai depender basicamente da dose utilizada e das características do líquor do indivíduo. Sabemos também que a utilização de soluções isobáricas torna mais difícil atingirmos níveis de bloqueios mais altos. Assim, menos provavelmente teremos bloqueios simpáticos extensos, e, por conseguinte a incidência de náuseas e vômitos também será menor.

Answer 228

A cefaleia pós punção dural tem incidência de até 25% e é caracterizada por uma cefaleia intensa quando o paciente eleva a cabeça e que desaparece no decúbito. Ela decorre da perda de líquor que, consequentemente, leva à tração nas raízes nervosas e nas estruturas intracranianas quando o paciente está de pé e a dor é o resultado do aumento do fluxo sanguíneo cerebral, como forma de manter os volumes intracranianos normais. Sabemos que a incidência de cefaleia pós punção diminuiu ao longo dos anos com o advento de agulhas mais finas e de pontas não cortantes, e é se torna menos comum com o avançar da idade.

Answer 229

Em teoria, a baricidade do anestésico não influencia na sua potência anestésica/analgésica.

Answer 230

Os SNT compreendem uma síndrome que inclui dor e/ou disestesia nas nádegas ou extremidades inferiores várias horas após a resolução da raquianestesia. O início da dor geralmente ocorre dentro de 2 a 24 horas após a resolução completa do bloqueio. A dor pode ser descrita como leve a intensa, irradiando da região lombar/glútea para a parte posterior das coxas. Muitas vezes melhora com a deambulação e terapia com anti-inflamatórios não esteroidais e geralmente se resolve após vários dias, sem sequelas. O exame físico, a ressonância magnética e outros exames eletromiográficos são normais.
A etiologia disso não é clara. As hipóteses incluem toxicidade anestésica local, trauma com agulha, isquemia, espasmo muscular e irritação da raiz nervosa. Esse quadro pode ocorrer após uso de qualquer anestésico espinhal, mas é mais comum quando lidocaína ou mepivacaína são usadas, sem relação direta com a concentração.

Answer 231

A incidência de parada cardiorrespiratória após bloqueio subaracnóideo varia de 1.3 a 18 casos para cada 10000 anestesias. Em um passado não muito distante, acreditava-se que a ocorrência das paradas era em decorrência de depressão ventilatória secundária ou a sedações profundas ou à raquianestesias muito altas, entretanto, com a utilização da oximetria de pulso foram descritos casos de parada cardiorrespiratória mesmo com a SpO2 normal, o que nos faz descartar essa hipótese e as alternativas B e D. Apesar de ainda não estar totalmente esclarecido o mecanismo pelo qual temos bradicardia após um bloqueio neuraxial, quando pensamos em bloqueios em nível torácico, invariavelmente estamos pensando em bloqueio simpático, com consequente predomínio do sistema parassimpático. Se pensarmos, ainda, em bloqueios acima de T4, teremos, certamente, o bloqueio das fibras cardioaceleradoras com bradicardia na certa, seguida de hipotensão.
Esse desbalanço entre tônus vagal e tônus simpático vai culminar em efeitos inotrópicos, cronotrópicos e dromotrópicos negativos… Além disso, vai ocorrer a redução da pré carga mediada pela vasodilatação periférica e esplâncnica, com redução de até 36% em bloqueios abaixo de T4 – Como é o caso da questão. A receita perfeita para uma parada cardiorrespiratória, portanto, será a somatória de: hipotensão + diminuição da pré carga + bradicardia.
O grupo de pacientes que está mais propenso a desenvolver bradicardia é: pacientes jovens, vagotônicos, com frequência cardíaca basal menor do que 60, usuários de betabloqueadores, nível alto de anestesia e pacientes menores de 50 anos com história de bloqueio atrioventricular prévio.
Aqui vale, ainda, relembrarmos três reflexos decorrentes da redução da pré carga que são importantes na prática diária, que, somados, podem gerar bradicardia intensa, até assistolia: o reflexo intracardíaco, o reflexo dos mecanorreceptores do átrio e ventrículo direitos + dos barorreceptores do átrio direito e da veia cava, e o reflexo dos mecanorreceptores da parede inferoposterior do ventrículo esquerdo - Bezold-Jarish.
O reflexo intracardíaco está relacionado às células marcapasso do coração. Isto é, em resposta à redução do retorno venoso e, consequentemente, redução do enchimento atrial e do estiramento das células marcapasso, ocorre bradicardia.
O reflexo dos mecanorreceptores do átrio e ventrículo direitos + dos barorreceptores do átrio direito e da veia cava + Bezold-Jarish vai ser deflagrado numa situação de redução de volume diastólico final do ventrículo esquerdo, levando à super ativação parassimpática, correspondendo à tríade: hipotensão + bradicardia + dilatação coronariana/vasodilatação sistêmica.

Question 232

Homem de 27 anos, 75 Kg e 1,80 m é submetido à artroscopia de joelho sob raquianestesia. Após 25 minutos do bloqueio subaracnóideo, o paciente apresentou parada cardiorrespiratória (PCR) e o anestesiologista solicitou sua ajuda. Você percebe que todos os alarmes de monitor estão desligados inclusive o volume da oximetria de pulso. Além disso, o anestesiologista estava fora da sala no momento da ocorrência, mas refere que após o posicionamento do paciente em decúbito dorsal, o nível sensitivo do bloqueio estava em T8. Qual deve ter sido o primeiro sinal de que o paciente evoluiria para PCR?

Answer 232

Bradicardia

Question 233

Criança de 2 anos e 12 Kg é submetida à correção de pé torto congênito sob raquianestesia. No intraoperatório, cursou com bradipnéia e hipóxia. A explicação para este evento é o(a):

Answer 233

bloqueio espinhal alto

Answer 234

O tônus vascular sistêmico é pouco proeminente em crianças pequenas, por isso raramente observamos alteração da pressão arterial ou bradicardia quando bloqueios neuraxiais são administrados em crianças com menos de 05 anos. Assim, crianças podem não desenvolver hipotensão ou bradicardia,mesmo na presença de raquianestesia total,mas apneia ainda pode ocorrer devido ao bloqueio bulbar(Manica).
Afim de melhor educar sobre o tema, cabe aqui a ressalva de que a grande causa de apneia associada a anestesia neuraxial é aHIPOPERFUSÃOdos centros respiratórios e não seu bloqueio direto (Miller):

However rare, respiratory arrest associated with spinal anesthesia is often unrelated to phrenic or inspiratory dysfunctionbut rather to hypoperfusion of the respiratory centers in the brainstem. Supportive evidence for this concept is observed after resuscitation, when apnea almost always disappears as soon as pharmacologic and intravascular fluid therapies have restored cardiac output and arterial blood pressure.

Answer 235

Em 1868, Hering e Breuer relataram que animais levemente anestesiados, sob respiração espontânea, cessavam ou diminuíam o esforço ventilatório diante de distensão pulmonar sustentada, essa resposta podia ser bloqueada por vagotomia bilateral. O reflexo de Hering-Breuer é proeminente em mamíferos de ordem inferior e suficientemente ativo para que até 5 cm de H2O CPAP induza apneia. Nos humanos o reflexo é mediado por receptores de estiramento presentes na musculatura lisa da via aérea e que transmitem a informação de distensão através do nervo vago.No entanto, a supressão ventilatória está apenas fracamente presente, de modo que a respiração espontânea é mantida com CPAP acima de 40 cm H2O. Tal reflexo de Hering-Breuer provavelmente não é ativado até que o volume corrente aumente para mais de três vezes o normal (>≈1,5 L/respiração), quando o reflexo prolonga o tempo expiratório e retarda a próxima inspiração. Portanto, parece ser um mecanismo de proteção para prevenir a insuflação pulmonar excessiva, e não um fator importante no controle normal da ventilação.Este fenômeno é mais acentuado e extingue-se mais lentamente em prematuros e é mais pronunciado em neonatos do que em crianças mais velhas.

Answer 236

Sabemos que cefaleia pós punção dural tem incidência de até 25% e é caracterizada por uma cefaleia intensa quando o paciente eleva a cabeça e que desaparece no decúbito. Ela decorre da perda de líquor que, consequentemente, leva à tração nas raízes nervosas e nas estruturas intracranianas quando o paciente está de pé. Sendo assim, a dor é o resultado do aumento do fluxo sanguíneo cerebral, como forma de manter os volumes intracranianos normais, já que há uma hipotensão liquórica. A deambulação precoce ou a adoção da posição supina não são fatores de risco para o aparecimento da cefaleia pós punção subaracnóidea e não há indicação de adoção de medidas profiláticas, tais como a administração de cafeína preemptiva.
O Miller 9ª edição ainda traz a informação que a incidência de cefaleia pós punção dural pode reduzir com o redirecionamento do bisel paralelamente ao eixo axial da coluna, seguindo o direcionamento dos feixes da dura máter, de modo que haja separação das fibras da dura máter, e não, corte destas. Outros estudos demonstram, entretanto, que as fibras da dura-máter são multidirecionadas, e nem sempre, se orientam de céfalo para caudal, de modo que o que mais parece influenciar seja o tipo do bisel da agulha e, não necessariamente, a orientação deste.
A polêmica, então, vem da publicação do estudo de Reina MA, de Leon-Casasola OA, Lopez A, De Andres J, Martin S, Mora M. “An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy”. Neste estudo, demonstrou-se que, na verdade, a maior incidência da cefaléia com as agulhas quincke não é pelo fato de elas serem mais cortantes ou traumáticas, mas sim, pelo fato de que a morfologia das lesões de cada agulha é diferente. A lesão que a agulha quincke produz nas fibras da dura máter são em formato de U e “mais limpas” de modo que é gerada uma menor reação inflamatória local. Por outro lado, a lesão provocada pelas agulhas ponta de lápis é mais traumática. Essa característica da lesão faz com que seja desencadeada uma reação inflamatória local maior, gerando um maior edema local que vai limitar a perda de líquor pela dura máter lesada, justificando, assim, a menor incidência de cefaléia. As incidências relatadas de cefaléia pós raquianestesia relatadas são de 5.3 a 7.6% para as quincke 25G, de 2 a 4% para as quincke 27G e de 0,08 a 2.7% para as Whitracre.

Answer 237

Temos uma descrição clássica decefaleia pós-punção da dura-máter (CPPDM) em uma paciente de alto riscopara esta complicação e após a perfuração da dura com uma agulha de grosso calibre.
A cefaleia é tipicamente frontal ou occipital, postural, que piora com a posiçãosentada ou de pé e é aliviada na posição supina. Os sintomas descritos podem estar associados e não são indicativos de complicações adicionais. Os principais sintomas que podem estar associados ao quadro são: náuseas, vômitos, dor cervical,tontura, zumbido, fotofobia, diplopia, perda auditiva, cegueira cortical, paralisias de nervos cranianos e, até mesmo,convulsões.
Em mais de 90% dos casos, os sintomas se iniciam dentro de 3 dias após a punção. A diferenciação demeningite e tumores intracranianos se baseia na natureza postural da cefaleia, na ausência de sinais neurológicos delocalização, ausência de febre e bioquímica liquórica normal.
As explicações para o desenvolvimento da CPPDMincluem a perda de líquor pelo orifício na dura-máter que leva à perda de apoio do cérebro e tração de estruturasintracranianas sensíveis à dor (meninges cranianas, vasos meníngeos e, às vezes, nervos cranianos). Além disso, aredução da pressão liquórica causa vasodilatação cerebral compensatória que também é dolorosa. A cefaleia resultaráda perda de líquor pelo orifício na dura-máter e consequente redução da pressão liquórica sem diminuiçãoconcomitante na pressão intravenosa. Essa diferença de pressão causa venodilatação cerebral.
Lembrando que atualmente não há evidência quesuporte a realização de tampão sanguíneo profilático, pois isso não diminui a incidência de CPPDM, nem a necessidadede tampão terapêutico.

Question 238

Gestante a termo é submetida à analgesia de parto. Durante a realização da punção peridural em L3-L4, ocorre perfuração acidental da dura-máter. Nova punção é realizada sem complicações em L2-L3 seguida de inserção de cateter peridural. A analgesia é conduzida sem intercorrências. Após o nascimento, é realizado tampão sanguíneo profilático. No segundo dia pós-parto, a paciente apresenta cefaleia fronto-occipital postural associada a cervicalgia posterior, náuseas, vômitos, tontura, diplopia e perda auditiva. Qual é a explicação para o quadro apresentado pela paciente?

Answer 238

aumento da diferença entre as pressões venosa e liquórica

Question 239

Considerando-se sua etiologia mais frequente, o tratamento de escolha para náuseas durante herniorrafia inguinal sob raquianestesia é:

Answer 239

anticolinérgico
A causa principal de náusea durante procedimentos sob bloqueio do neuroeixo é a hiperatividade parassimpática relativa queprovoca hiperperistaltismo. A droga de escolha é a atropina.

Answer 240

Cefaleia intensa e progressiva após bloqueio do neuroeixo deve ser considerada um sinal de alerta para complicação intracraniana. O hematomacerebral subdural é aceito como complicação rara da punção dural, sendo que sua formação ocorre por hipotensão liquórica, deslocamento caudaldo encéfalo, colabamento total ou parcial dos ventrículos laterais, tração dos vasos corticais com sua ruptura, com drenagem do sangue para oespaço subdural e formação consequente de um hematoma!
A real incidência de hematoma cerebral subdural, após punção inadvertida de dura-máter, é desconhecida.Portanto, mudanças nas características dacefaleia, intratabilidade, ausência de melhora com o decúbito,outros sintomas associados ou piora durante tampão sanguíneo são fatos que devemser levados emconsideração para o diagnóstico de hematoma cerebral subdural. O diagnóstico é clínico e por imagens. Asmanifestações clínicasdesta paciente, praticamente, afastam os outros diagnósticos diferenciais.

Question 241

Paciente do gênero feminino, 47 anos, 60 kg, ASA I, foi admitida para realização de dermolipectomia abdominal. Foi indicada anestesia peridural. Durante a introdução da agulha, houve acidente de punção da dura-máter. A agulha foi retirada, realizando-se nova punção peridural sem intercorrências. Na quadragésima hora de pós-operatório, a paciente queixou-se de cefaleia de forte intensidade, optando-se pela realização do tampão sanguíneo peridural. Durante a injeção do sangue, a paciente referiu piora da cefaleia, sendo interrompido o procedimento após injeção de 10 mL de sangue. Após cinco dias da realização do tampão sanguíneo peridural, a paciente retornou ao hospital com queixa de diplopia, náuseas, vômitos, borramento visual e cefaleia intensa, que não melhorava com o decúbito. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Answer 241

hematoma cerebral subdural.

Answer 242

A maioria dos casos de quebra de cateter no espaço peridural é relatada entre os espaços L2 e L5,provavelmente porque a frequência de punçãoperidural lombar é maior do que a torácica ou a cervical. Osarcos e processos vertebrais, a fáscia lombar, o ligamento amarelo, as articulaçõesvertebrais posteriores eas raízes nervosas lombares têm sido implicados como locais onde o cateter pode ser retido. Em caso dedificuldades, não érecomendada a utilização de objetos, como pinças hemostáticas. Não se deve inserir ocateter no espaço peridural mais que 5 cm, pois aprobabilidade de formar nós ou enlaçar uma raiz nervosaé maior. Quanto mais se introduz o cateter, maior é a possibilidade de insucesso, no caso delaminectomia.A indicação cirúrgica de retirada do cateter no espaço peridural é baseada na clínica e autonomia dopaciente.

Question 243

Mulher de 23 anos foi submetida a artroscopia de joelho sob bloqueio subaracnoideo realizado com agulha 25G, bisel Quincke, ao nível de L3-L4, com refluxo espontâneo de líquor, sem intercorrências. No 3° dia de pós-operatório, referiu perda auditiva bilateral. A explicação para este caso está relacionada a:

Answer 243

hipotensão intracoclear
A perda de líquor através do orifício da punção espinhal resulta em redução da pressãointracraniana e intracoclear, levando a perda auditiva bilateral.
Pode ocorrer em cerca de 0,2% dos casos dehipotensão liquórica.

Question 244

Homem de 24 anos e 68 Kg foi submetido a artroscopia do joelho direito em regime ambulatorial. Realizada raquianestesia com lidocaína isobárica e clonidina. Durante a cirurgia, que durou 40 minutos, foi posicionado em decúbito dorsal com o membro operado pendente para fora da mesa cirúrgica. Após 12 horas do término da cirurgia, apresenta dor nas costas de intensidade moderada que se irradia bilateralmente para as nádegas e face dorsolateral das pernas. Após 12 horas do início do quadro, o paciente já se apresentava assintomático. Qual é a explicação para o ocorrido?

Answer 244

estiramento muscular devido ao relaxamento promovido pela lidocaína
Alguns fatores demonstraram contribuir para a incidência de sintomas neurológicos transitórios, tais como: autilização de lidocaína, a posição delitotomia, artroscopia do joelho e deambulação precoce (principalmenteem cirurgia ambulatorial). A lidocaína, por determinar maior relaxamentomuscular, propicia estiramentomusculoesquelético secundário ao posicionamento do paciente no período intraoperatório.

Question 245

Efeito(s) colateral(ais) do tampão sangüíneo para tratamento da cefaléia pós-punção:

Answer 245

1) paralisia de nervo craniano
2) elevação da temperatura por 24 a 48 horas
3) bradicardia transitória
4) dor radicular
Uma complicação relativamente comum da anestesia do neuroeixo é a cefaleia pós-punção dural. Como o nome indica, acredita-se que a cefaleiapós-punção dural resulte de punção acidental ou intencional da dura-máter relacionada à anestesia do neuroeixo ou depois de mielografia e punçãolombar para diagnóstico. Existem duas explicações possíveis para a causa da cefaleia, nenhuma das quais foi comprovada. A primeira propõe que aperda de LCS pelo orifício da dura-máter causa tração das estruturas intracranianas sensíveis à dor, à medida que o cérebro perde sustentação e sedesloca. Alternativamente, a perda de LCS inicia vasodilatação intracerebral compensatória e dolorosa para contrabalançar a redução da pressãointracraniana.
Das características clínicas essenciais podemos destacar que tem incidência variada de 10-30% das gestantes, podendo se apresentar como uma dorfrontal mas também occipital que se inicia em 6-72 horas após o bloqueio e piora com o ortostatismo. Os sintomas associados incluem náuseas,vômitos, dor cervical, tonturas, tinido, diplopia, perda auditiva, cegueira, paralisias de nervos cranianos e até crises convulsivas,entretanto odiagnóstico diferencial cuidadoso SEMPRE deve ser realizado. Pode durar 2-15 dias namaior parte dos casos.
Como fator de risco de ocorrência, é mais característico em pacientes mais jovens e não nos extremos de idade.

Question 246

Paciente 72 anos com catéter peridural inserido há 4 dias para controle de dor oncológica, apresenta febre e lombalgia agravada com punho percussão. Descoberto o curativo, foi observada secreção purulenta. Qual a melhor conduta neste momento?

Answer 246

remoção do cateter, cultura da ponta, hemocultura e antibioticoterapia com cobertura para Staphylococcus aureus e epidermidis

Answer 247

Sintomas neurológicos transitórios (incluindo disestesias, dor em queimação e dores nas extremidades inferiores e nádegas) foram relatados após raquianestesia com uma variedade de agentes anestésicos locais, mas mais comumente após o uso delidocaína 5%para pacientes ambulatoriais dosexo masculinosubmetidos à cirurgia naposição de litotomia. Esses sintomas (às vezes chamados de “irritação radicular”) geralmente desaparecem em 4 semanas. Muitos médicos a lidocaína e a substituíram pela raquianestesia com cloroprocaína, mepivacaína ou pequenas doses de bupivacaína (mais comum no Brasil) na esperança de evitar esses sintomas transitórios.

Answer 248

SÍNDROME DA ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR
O sangue é fornecido à medula espinhal por uma artéria espinhal anterior (originada da artéria vertebral), duas artérias espinhais posteriores (originadas da artéria cerebelar inferior) e pelas artérias espinhais segmentares (originadas das artérias intercostais e lombares).As artérias espinais segmentaresentram no canal espinal em cada forame intervertebral e emitem ramos para as raízes nervosas e para a medula espinal;um dos principais ramos é a artéria de Adamkiewicz, entrando variavelmente entre T7 e L4 à esquerda e que supre as regiões torácica inferior e lombar superior.
A porção anterior da substância cinzenta da medula é mais propensa à isquemia (e lesão do neurônio motor do corno anterior ou síndrome espinhal anterior) porque a rede vascular é mais pobre que aquela que alimenta o segmento posterior. Além disso, a parte médio-torácica (de T3 a T9) está sob maior risco pois os vasos segmentares são escassos.
Isquemia da medula espinal pode ser precipitada por hipotensão severa, obstrução mecânica, vasculopatia ou hemorragia e pode determinar dano irreversível da medula anterior. Acredita-se que a medula anterior seja especialmente vulnerável a agressões isquêmicas, por causa de sua fonte única e tênue de irrigação arterial (artéria radicular anterior ou Adamkiewicz – responsável pelo abastecimento de 2/3 inferiores da medula).A SÍNDROME DA ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIORé caracterizada porperda indolor da função motora e sensorial,poupando a propriocepção, que é transmitida pela coluna posterior.

Question 249

Homem de 75 anos, 85kg e 1,80m, tabagista, hipertenso e diabético em uso de ramipril, metformina e aspirina foi submetido a tratamento cirúrgico de osteomielite em tíbia direita. A cirurgia teve duração de 180 minutos, sendo realizada sob raquianestesia com 15mg de bupivacaína isobárica 0,5% com punção única em L3-L4 com agulha 25G Quincke. Um dia após a raquianestesia, o paciente queixava-se de desconforto em pernas e apresentava paralisia flácida e insensibilidade bilaterais com propriocepção e sensação de vibração preservadas em membros inferiores. Qual é a provavel hipótese diagnóstica?

Answer 249

Síndrome da artéria espinhal anterior

Question 250

Contraindicação absoluta à realização de anestesia subaracnóidea:

Answer 250

Recusa do pacient

Question 251

Fator associado à síndrome da cauda equina após raquianestesia:

Answer 251

anestesia subaracnoidea contínua
A síndrome da cauda equina se caracteriza por sinais e sintomas decorrentes delesão neurológica em ramos e raízes abaixo de L2. Começa com queixas de analgesia perineal, dores e parestesias e paresia/plegia nos membros inferiores. Acompanha-se de disfunção vesical e retal e pode evoluir para incontinência total. Dentre as causas da síndrome da cauda equina estão:
·Injeção intraneural
·Punção traumática
·Efeito neurotóxico por contaminantes
·Excessiva massa de anestésico local na região lombossacral (superdosagem ou má distribuição)
Outros fatores poderiam ser decorrentes da postura, como a posição sentada ou proclive em tempo demasiado longo, com o propósito de se obter bloqueio em sela. Nos casos relatados para a lidocaína, as doses empregadas foram maiores do que as praticadas normalmente.
Com o uso de microcateteresocorreram casos de síndrome da cauda equina, que levaram à desacreditação da técnica. A toxicidade não é provocada especificamente pela presença do cateter, mas pelo fato de induzir má distribuição do anestésico local em altas concentrações dentro do espaço subaracnóideo. Investigações laboratoriais mostram que a alta concentração de anestésico local aplicado sozinho diretamente às fibras nervosas produz um bloqueio de condução irreversível emmenos de 5 minutos.

Answer 252

O aspecto característico da cefaleia pós-punção dural é uma cefaleia de localização frontal ou occipital que piora com a postura ereta ou sentada e é aliviada com o decúbito dorsal. Os sintomas associados incluem náuseas, vômitos, dor cervical, tonturas, tinido, diplopia, perda auditiva, cegueira, paralisias de nervos cranianos e até crisesconvulsivas. Em mais de 90% dos casos, o início dos sintomas da cefaleia pós-punção dural começam em 3 dias após o procedimento, e 66% têminício nas primeiras 48 horas. Geralmente ocorre a resolução espontânea em 7 dias na maioria (72%) dos casos, enquanto 87% dos casos se resolvem em até 6 meses.
Fatores que Podem Aumentar a Incidência de Cefaleia depois da Punção Espinal:
• Idade: mais frequente nos mais jovens
• Gênero: feminino > masculino
• Calibre da agulha: maior > menor
• Bisel da agulha: menor quando o bisel de agulha é colocado no maior eixo do neuroeixo
• Gravidez: maior nas grávidas
• Punções durais: maior com múltiplas punções
Fatores que Não Aumentam a Incidência de Cefaleia depois da Punção Espinal:
• Inserção e uso de cateteres para anestesia espinal contínua
• Tempo decorrido até a deambulação
O tratamento conservador da cefaleia pós-punção dural inclui decúbito dorsal, hidratação, cafeína e analgésicos orais. Também tem sido usado o sumatriptano com efeito variável, mas não sem efeitos colaterais. O tampão sanguíneo epidural é a terapia definitiva para a cefaleia pós–punção dural.
O tampão sanguíneo epidural é realizado, de maneira ideal, 24 horas após uma punção dural e depois do aparecimento dos sintomas de cefaleia pós- punção dural. A eficácia do tampão sanguíneo epidural profilático não temapoio em evidências.

Answer 253

TYPICAL INCIDENCES OF TRANSIENT NEUROLOGIC SYMPTOMS (TNS) WITH OUTPATIENT SPINAL ANESTHESIA
Local Anesthetic
Patient Position
TNS (%)
Lidocaine 2%-5%
Supine
6
Lidocaine 3%
Prone
0.4
Lidocaine 0.5%
Knee arthroscopy
17
Lidocaine 5%
Knee arthroscopy
16
Lidocaine 5%
Lithotomy
24
Bupivacaine (0.25%-0.75%)
Supine
0-1
Knee arthroscopy
0-1
Lithotomy
0-1
Mepivacaine 1.5%
Knee arthroscopy/Mixed
6-8
Mepivacaine 4%
Mixed
30
Ropivacaine 0.25%
Supine
1
Ropivacaine 0.2%-0.35%
Knee arthroscopy
0
Procaine 5%
Knee arthroscopy
6
2-Chloroprocaine 1%
Lower limb/mixed
0
Prilocaine (2%-5%)
Mixed

Question 254

Sintomas neurológicos transitórios após raquianestesia são mais comuns em pacientes submetidos a:

Answer 254

artroscopia do joelho
Urologistas e ginecológicos
Posição de litotomia

Question 255

A meningite asséptica relacionada à raquianestesia:

Answer 255

pode ser causada por proteínas introduzidas na punção

A meningite asséptica relacionada à anestesia subaracnóidea tem início agudo dentro das primeiras 24 horas após o bloqueio, apresentando curso benigno e autolimitado, com duração de até uma semana. A contaminação de seringas com detergentes é a causa mais conhecida, sendo o diagnóstico confirmado pela ausência de microrganismos à microscopia e uma cultura negativa do LCR.

Answer 256

Técnica Sugerida para Realização do Tampão Sangüíneo:
1. Solicite ajuda de um auxiliar, para colheita de sangue em condições de rigorosa anti-sepsia.
2. Localize o espaço peridural utilizando a técnica da perda de resistência (o mais próximo possível de onde foi realizada a punção).
3. Colha e injete 10 ml de sangue autólogo.
4. Oriente a paciente sobre a possibilidade delombalgia e discreta elevação da temperaturacorporal, nas primeiras 24-48 horas.
5. Reavalie a paciente caso apareçam sinais ousintomas diferentes destes, ou se os mesmos se prolongarem, por 24 horas pelo menos.
MILLER:
Com a injeção de hemácias marcadas com radiofármaco via epidural, Szeinfeld e colaboradores demonstraram queaproximadamente 15 mL de sangue se propagarão por uma distância média de nove segmentos espinais e que a direção da propagação foi preferencialmente cranial em relação ao nível da injeção de sangue. Com o resultado, esses autores recomendam inserir a agulha para o tampão sanguíneo no nível da punção dural realizada previamente ou caudalmente a ele. Esses achados, desde então, têm sido validados por imagens de ressonância magnética da propagação do tampão sanguíneo epidural. Um recente ensaio clínico multinacional, multicêntrico, randomizado e encoberto sugeriu que 20 mL de sangue seja um volume-alvo inicial razoável. No caso de alívio ineficaz ou incompleto dos sintomas, pode ser realizado um segundo tampão sanguíneo epidural 24 a 48 horas após o primeiro.

Question 257

A quantidade de sangue utilizado no tampão sangüíneo (blood patch) é de:

Answer 257

10ml

Question 258

A aracnoidite adesiva:

Answer 258

A aracnoidite adesiva é uma das complicações mais graves da anestesia subaracnóidea. Consiste na diminuição da força muscular e alterações de sensibilidade nos membros inferiores e no períneo, acompanhadas por alterações vesicais e intestinais. O quadro inicia-se lentamente, alguns dias ou semanas após a realização do bloqueio, podendo levar à paraplegia completa e em alguns casos, à morte. Os principais fatores etiológicos são: a adição ao anestésico local, adição de substâncias com a finalidade de alterar a gravidade especifica da solução, contaminação do material anestésico (detergentes) e a presença de anti-oxidantes (bissulfito).

Question 259

Primigesta de 25 anos foi submetida a anestesia subaracnoidea para parto cesárea. No segundo dia de puerpério, desenvolve manifestações clínicas de cefaleia pós-punção dural e intensos distúrbios visuais. Nessa situação, o par craniano mais frequentemente acometido é o nervo

Answer 259

abducente

Question 260

Mulher de 62 anos, 52 kg e 1,66 m, tabagista 60 maços.ano e portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica será submetida à mastectomia sob anestesia peridural torácica T2-T3 com ropivacaina a 1% (7 mL) e clonidina (150 μg). Quais são as repercussões respiratórias esperadas da anestesia nesta paciente?

Answer 260

Melhora da mecânica ventilatória com diminuição da resistência na via aérea.

A peridural torácica reduz em 20-25% a capacidade vital forçada e o VEF1, sem uma repercussão clínica importante. Não há alteração importante na relação ventilação/perfusão nem nas trocas gasosas.
Essa técnica não só é segura no DPOC grave, como pode ser benéfica, peladiminuição da resistência nas vias aéreas,melhorando a mecânica ventilatóriacom aumento do volume minuto, acompanhando maiores picos de fluxo inspiratório