Cáncer de estómago

Question 1

Incidencia y mortalidad mundial

Answer 1

5 en ambos

Question 2

MX incidencia

Answer 2

5

Question 3

Factores de riesgo adquiridos

Answer 3

• Nutricionales: alto contenido de sal, tomar poca agua)
• Tabaquismo
• H. pylory
• EBV
• Radiación

Question 4

Factores de riesgo genéticos

Answer 4

• Sangre tipo A
• Anemia perniciosa
• Hx familiar
• Ca gástrico hereditario difuso (mutación CDH1) sobretodo mujeres
• Ca colon hereditario no poliposo
• Poliposis adenomatosa familiar
• Li-fraumeni
• BRCA 1 y 2
• Obesidad

Question 5

Lesiones precursoras

Answer 5

• Polipos adenomatosos en estómago
• Gastritis crónica atrófica
• Displasia
• Metaplasia intestinal

Question 6

Principal causa de cáncer gástrico

Answer 6

• H. pylori
• Coloniza mucosa gástrica en 50% población mundial
• 10% infectados muestra enfermedad sintomática (gastritis, úlcera, reflujo)
• 1% de infectados progresa a cáncer gástrico

Question 7

Genes H. pylori

Answer 7

CagA: Principal factor de virulencia. Se une a epitelio e interactúa con mitosis, proliferación y diferenciación. Entre más tiempo pefada en epitelio (inf. crónica) más probable Ca

CagPAI: Codifica CagA y genes que lo estabilizan y unen a epitelio gástrico (Cag X,E,L)

Question 8

Histología del cáncer gástrico

Answer 8

95% adenocarcinoma
5% linfoma o GIST

Question 9

Clasificación de Lauren (adenocarcinoma)

Answer 9

Intestinal 50%
Difuso 33%
Mixto o no clasificable: 17%

Question 10

Cáncer gástrico tipo intestinal (3)

Answer 10

• Involucra lesiones gástricas previas asociadas a CagA
• Inestabilidad genética
• Activación telomerasas
• Mutación P53
• Inactivación de genes supresores de tumores
• Cambios epigenéticos
• Buscamos ampliación HER2

Question 11

Etapas del cáncer gástrico intestinal

Answer 11

Question 12

Cáncer gástrico tipo difuso (3)

Answer 12

No se asocia a infección por H. pylori
Inicia de mucosa gástrica normal que contiene mayor número de células pobremente diferenciadas con mutaciones.
* Inestabilidad microsatelital
* Pérdida de E-cadherina
* Mutaciones en CDH1, MDM2,MET.FGFR2F, etc

Question 13

El % de cáncer gástrico presenta agregación familiar

Answer 13

10 (tipo de sangre y modo de vida familiar)

Question 14

Del % tienen mutaciones germinales

Answer 14

1-3%

Question 15

Formas hereditarias: Cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC)

Answer 15

AD
Menos del 1%
30-40% CDH1: codifica E-cadherina.
EN PACIENTES CON MUTACIÓN CDH1 GASTRECTOMÍA PROFILÁCTICA TOTAL.

Question 16

Otras formas hereditarias primarias

Answer 16

• Cáncer gástrico intestinal familiar: Autosómico dominante
• Adenocarcinoma gástrico con poliposis proximal del estómago: Autosómico dominante

Question 17

Sx hereditarios asociados a Ca gástrico

Answer 17

Question 18

Clasificación macroscópica del carcinoma gástrico temprano (Japonesa)

Answer 18

Question 19

Clasificación macroscópica del carcinoma gástrico avanzado (Bormann)

Answer 19

Question 20

Clasificación genómica

Answer 20

1. Virus Epstein-Barr positivo (EBV+)
2. Inestabilidad microsateliltal (MSI)
3. Estabilidad genómica
4. Inestabilidad cromosómica (CIN)

Question 21

Epstein-Barr positivo (EBV+)

Answer 21

• 9-10%
• Predominio hombres
• Fondo o cuerpo de estómago
• 80% mutación en PIK3CA
• Expresión variable de ERBB2 y PDCD1LG2
• Poca tendencia a metástasis a GL
• Menor mortalidad

Question 22

Inestabilidad microsatelital (MSI)

Answer 22

• 21%
• Mujeres edad avanzada
• Asociado a tipo intestinal
• Mutaciones en PIK3CA, EFGR y ERBB2
• Mutaciones en TP53, KRAS, PTEN

Question 23

Estabilidad genómica (GS)

Answer 23

• 20%
• Asociado a histología difusa
• Pacientes jóvenes
• Baja frecuencia de mutación en TP53
• Mutación en CDH1 (asociado a carcinoma
  difuso hereditario)

Question 24

Inestabilidad cromosómica (CIN) (5)

Answer 24

* 50%
* Células con aneuploidía
* Asociado a tumores de unión gastroesofágica
* 71% Mutación en TP53.
* Otras mutaciones KRAS, PIK3CA, APC, ERBB2
* Amplificación de gen VEGFA (ramucirumab (antiangiogénico) como blanco terapéutico¿?)

Question 25

Microsatélites

Answer 25

Regiones repetidas en ADN celular. Cuando las regiones tienen inestabilidad genera nuevos neoantígenos que hacen factible que respuesta inmune se despierte, entonces estos tumores serán más propensos a responder a inmunoterapia.

Question 26

Sobreexpresión HER-2

Answer 26

10-30% de cáncer gástrico * Amplificación de gen ERBB2 en 24% de subtipo **CIN** y 12% subipo EBV+ * Mutaciones en ERBB2 en 7% de subtipo MSI Asociado a pobre pronóstico y enfermedad más agresiva **Tratamiento con trastuzumab cáncer gástrico avanzado**

Question 27

HER2 positivo

Answer 27

+++ o ++ con fish amplif +

Question 28

Her2 negativo o bajo

Answer 28

+ o ++ con amplificacion -

Question 29

Cuadro clínico

Answer 29

Dispepsia, y saciedad temprana (6-40%) Anorexia (5-40%) Pérdida de peso (22-60%) y dolor abdominal (62-91%) Síndrome anémico (10-15%)

Question 30

Síntomas por localización

Answer 30

* Disfagia o regurgitación: Unión gastroesofágico * Saciedad temprana: Tumores infiltrativos difusos * Retraso de vaciamiento y vómito: Involucro de píloro

Question 31

Signos y síntomas asociados a invasión

Answer 31

* Ascitis (invasión peritoneal) * Ictericia * Masa palpable * Oclusión intestinal (invasión a colon transverso) * Metástasis a ganglios linfáticos Hermana Maria José: Periumbulical Virchow: Supraclavicular Irish: Axilar

Question 32

Diagnóstico

Answer 32

* Endoscopía superior: Toma de biopsia. Menor rendimiento en tumores ulcerados o linitis plástica * Ultrasonido endoscópico: extensión a capas (establecer T1,2,3,4) * PET: No sirve para ver peritoneo y valor limitado para detectar metástasis a GL locorregionales. En enfermedad metastásica sirve. * Laparoscopía diagnóstica: metástasis peritoneal: tumores locorregionales o QX planeada.

Question 33

Tamizaje

Answer 33

Util áreas de alta incidencia Modalidades de screening: * Radiografía contrastada * Serología: H. pylori * Endoscopía (sistema de riesgo OLGA)

Question 34

Hasta % de los pacientes tiene enfermedad locorregional/metastásica en momento de presentación

Answer 34

60%

Question 35

A pesar de lograr una resección completa..

Answer 35

La recaída local, regional y a distancia es frecuente.

Question 36

Base del tratamiento

Answer 36

Gastrectomía total o parcial con disección ganglionar regional siempre con Neo/Ady

Question 37

Quimio Neo/perioperatoria

Answer 37

* Enfermedad resecable/aparentemente irresecable no metastásica * Tumores voluminosos T3/T4, N+ perigástricos o apariencia linitis plástica FLOT: 4 CICLOS CADA 2 SEMANAS. 15 MESES DE GANANCIA EN SUPERVIVIENCIA GLOBAL TRATAMIENTO ESTANDAR DE QT PERIOPERATORIO CA GA REGIONAL NO MET (MAYORÍA DE LOS CASOS)

Question 38

TUMORES DE ESÓFAGO, UGE Y CARDIAS:

Answer 38

DAR QUIMIO CON RADIO PREQX

Question 39

PACIENTE CON RESECCIÓN INICIAL POTENCIALMENTE CURATIVA:

Answer 39

Si quedan ganglios o no se quitaron los suficientes ganglios (MÍNIMO 16): Incluidos los gl perigástricos (D1), los de la art gástrica izquierda, art hepática común, arteria celíaca, hilio esplénico y arteria esplénica QT o QT/RT: adyuvancia.

Question 40

Resumen de TX

Answer 40

Tumor en mucosa (superficial): resección endoscópica o gastrectomía. Tumor afecta GL Y ESTÁ profundo: quimio perioperatoria Considerar inmunoterapia neoady o perioperatoria: considerar en tumores de inestabilidad microsatelital. ENFERMEDAD AVANZADA: Unión gastroesofágico o adenoca ga: se testea her dos: positivo: tras con pembro (inmuno) negativo: solo quimio