CÀNCER DE PULMÓ

Question 1

incidència i mortalitat càncer de pulmó

Answer 1

2n tumor més freqüent globalment darrere del de mama
1ra causa de mortalitat per neoplàsia
- incidència homes: pròstata > pulmó > CCR - mortalitat: pulmó > CCR > pròstata
- incidència dones: mama > CCR > pulmó – mortalitat: mama > pulmó > CCR

Question 2

factors de risc càncer de pulmó

Answer 2

(7)
- TABAC: >70 carcinògens (hidrocarbus aromàtics policíclics + nitrosamines volàtils) –> risc exponencial [major temps i dosi, més risc] - risc de càncer de pulmó en fumadors: 17-24% i en no fumadors <1%
- carcinògens laborals: pintura
- radiació: radó residencial, radioteràpia toràcica
- VIH i immunosupressió
- antecedents familiars: no hi ha cap gen identificat - agregacions familiars
- contaminació ambiental
- alt consum de beta-carotens en pacients molt fumadors

Question 3

subtipus histològics WHO 2021càncer de pulmó

Answer 3

EPITELIAL
- adenocarcinoma de pulmó (40%). Cèl·lules amb nucli petit i citoplasma gran riques en mucina - secreció de mucina cap a les cèl·lules alveolars. Carcinoma lepídic: cèl·lules tumorals creixen envoltant les cèl·lules alveolars similant les ales de papallona. No formen massa, sinó que distribució lineal al llarg dels bronquis. Mal pronòstic perquè obstrucció bronquial per mucina.
- carcinoma escamós: cèl·lules molt eosinòfiles per la multiplicitat cel·lular i no contenen mucina, sinó que tenen característiques del seu origen (epiteli escamós). Riques en perles de queratina.
- carcinoma de cèl·lules grans: tumor amb cèl·lules i nuclis molt grans que pot semblar un adenocarcinoma o un carcinoma neuroendocrí de cèl·lules petites. Pot ser d’origen NE
- carcinoma adenoescamós
- carcinoma sarcomatoide
- tumor de tipus glàndula salival

NEUROENDOCRÍ
- carcinoma de cèl·lules petites: cèl·lules petites amb marcadors NE + i creixement molt ràpid. Cèl·lules en forma oval/rodona semblant a la civada (oat-ell).
- carcinoma de cèl·lules grans
- tumor carcinoide

Question 4

marcadors IHQ del càncer de pulmó

Answer 4

• CK7
• CK20
• TTF1
• CD56
• P40

Question 5

subtipus IHQ càncer de pulmó

Answer 5

• ADK: CK7+, CK20-, TTF1+, CD56-, P40- [marcador ADK: TTF1]
• escamós: CK7+/-, CK20-, TTF1-, CD56-, P40+ [marcador escamós: P40]
• NE cèl·lula gran: CK7+/-, CK20-, TTF1+/-, CD56+, P40-
• SCLC: CK7-, CK20-, TTF1+, CD56+, P40-

marcador NE: CD56
classificació terapèutica: carcinoma pulmonar de cèl·lula petita (15%) vs. carcinoma pulmonar de cèl·lula no petita (85% - tota la resta) –> SCLC presenta característiques moleculars diferents

Question 6

localització càncer de pulmó segons histologia

Answer 6

• SCLC i escamós (prové de les cèl·lules escamoses del tracte respiratori): central
• ADK (prové dels alveols): perifèric

Question 7

hallmarks del càncer de pulmó

Answer 7

activacions d’oncogens (monoal·lèliques)
- mutacions puntuals: BRAF, MET, EGFR, KRAS
- amplificacions: c-MET, MYC
- translocacions: ALK, ROS1, RET, NTRK

inactivació de gens supressors de tumors (bial·lèliques knudson two hit): mutacions puntuals en RB1, p53, p16, PTEN, LKB1, KEAP

Question 8

característiques càncer de pulmó en fumadors

Answer 8

• localització central (tabac inhalat es queda retingut a les vies respiratòries i hi indueix oncocarcinogenicitat)
• ADK, carcinoma de cèl·lula petita, carcinoma escamós
  - ADK amb mutacions puntuals a KRAS, BRAF i MET (exó 14)
  - carcinoma de cèl·lula petita amb mutacions supressores als gens suressors de tumors (p53) i augment de mecanismes de reparació del DNA
  - carcinoma escamós amb poques mutacions puntuals accionables, més freqüència de amplificacions
• major complexitat genòmica (major mutacions somàtiques aberrans)
• freqüent supressió de TP53>PI3KCA i CDKN2A –> en un 30% de casos podem actuar a nivell FGFR1amp i PI3KCAmut
• major resposta a immunoteràpia –> com més aberració genètica, major immunogenicitat

Question 9

ADK pulmó fumadors vs. no fumadors

Answer 9

fumadors: mutacions KRAS; BRAF i MET
no fumadors: EGFR, ROS1, ALK, MET, NTKR, BRAF, RET

Question 10

TNM càncer de pulmó (imp)

Answer 10

T
- T1 (<=3cm): T1a <=1 cm, T1b 1-2cm, T1c 2-3 cm
- T2 (>3cm-5cm): 2a i 2b
- T3 (>5cm - 7 cm) - invasió paret toràcica amb Pancoast sense invasió ganglis, artèries
- T4 (>7cm): invasió incloent Pancoast amb invasió ganglis, artèries

N
- N1: hiliar o peribronquial ipsilateral
- N2: subcarinal o mediastíniques ipsilaterals
- N3: hiliars o mediastíniques contralaterals

M
- M1a: metàstasis toràciques (pulmó)
- M1b: metàstasis extratoràciques oligometàstasis (single)
- M1c: múltiples metàstasis extratoràciques

Question 11

clínica del càncer de pulmó

Answer 11

(8)
- dolor toràcic i de pit
- hemoptisi i tos
- dispnea
- acropàquia
- síndrome constitucional, anorèxia, astènia
- síndrome de la VCS
- cefalea si M1 cranial
- disfona/disfàgia

Question 12

tropisme de M1 del càncer de pulmó

Answer 12

• SNC
• os
• pulmó contralateral
• fetge
• glàndula suprarenal
• ganglis limfàtics

Question 13

tècniques diagnòstiques del càncer de pulmó

Answer 13

Diagnòstic (es requereix d’histologia - AP)
- TC + biòpsia
- fibrobroncoscòpia
- eco + biòpsia
Estadiatge: PET (gold-standard), RM cerebral (PET té baixa sensibilitat), TC
Diagnòstic i estadiatge:
- EBUS: accés a través de l’arbre bronquial - ens permet PAAF dels ganglis mediastínics (paratraqueal, subcarinal, hiliar)
- EUS: accés a través de l’esòfag - ens permet PAAF de la glàndula suprarenal esquerra, ganglis paratraqueals, subcarinals i esofàgics
- mediastinoscòpia: accés quirúrgic per laparoscòpia que ens permet biòpsia bilateral dels ganglis paratraqueals, subcarinals i peribronquials.

Question 14

ABORDATGE DIANGÒSTIC/ESTADIATGE càncer pulmó

Answer 14

DX:
- tumors centrals endobronquials: FBS
- tumors centrals no endobronquials: FBS amb punció transbronquial
- tumors perifèrics de l’arbre bronquial o parènquima pulmonar: punció guiada per TC (fins a 2 cm de tumor) [depenent de la mida podem fer PAAF o biòpsia amb agulla més gruixuda]

ESTADIATGE:
- si N2+ per PET-TC, cal confirmació diagnòstica amb EBUS/mediastinoscòpia
- si N2- per PET-TC, NO confirmació diagnòstica excepte N1+ (20% presenta falsos positius en PET-TC), tumors > 3cm, tumors centrals/mediastínics

Question 15

què hem de mirar en càncer de pulmó M1

Answer 15

• subtipus histològics
• expressió de PDL1
• comorbiditats i EG del pacient (ECOG-PS)
• marcadors moleculars

Question 16

supervivència a 5 anys en pacients amb càncer de pulmó malaltia localitzada

Answer 16

aquells que tenen TxN0M0
16% dels càncers de pulmó
SV 5 anys del 59%

Question 17

osimertinib

Answer 17

anti-EGFR2 que es dona en teràpia dirigida a tumors Ib-III (locals) fins a una durada de 3 anys només en aquells que presenten mutació EGFR2

Question 18

tractament mesotelioma

Answer 18

tumor pleural
- estadis I-IIIa: QX (pneumonectomia extrapleural / pleurodecorticació extensa) + QT (pretexed+platí x 6 cicles) - podem fer RDT en cas de ciurgia per evitar recidiva en les resseccions
- estadis IIIb-IV: QT (pretexed+platins x 6 cicles) i IT (Nivolumab + Ipilimumab fins progressió)
- teràpia de suport (pleuredecorticació o talco)

Question 19

tractament càncer de pulmó malaltia localitzada

Answer 19

TxN0 (estadis I, II, IIIa)
- QX: pneumonectomia - segons criteris de ressecabilitat i operabilitat)
- QT neo/adjuvant: doblets de platins x 6 cicles
- teràpia dirigida: en cas de mutacions EGFR2, Osimaparib durant 1 any adjuvant.
- Immunoteràpia:
- Atezolizumab (anti-PDL1) adjuvant durant 1 any després de finalitzar QT adjuvant en casos en què cèl·lules utmorals expressin PDL1 =>50%
- Nivolumab (anti-PD1) neoadjuvant juntament amb QT neoadjuvant sense importar el % de PDL1 de les cèl·lules tumorals.
- Radioteràpia estereotàctica corporal (SBRT): tumors <3cm , N0 i no operables (eldearly)

Question 20

tractament de la malaltia pulmonar localment avançada

Answer 20

N1 tumor >7cm, tumor N2 <7cm: ho tractament com a malaltia localitzada
N2 tumor >7cm i N3: no operables
- QRDT concomitant (QT amb doblets de platins o gemcitabina x 6 cicles + RDT 60-66 Gy en 30 fraccions durant 6 setmanes) + immunoteràpia (Durvalumab) de consolidació 1 any en cas que no hi hagi progressió amb tractament radical i PDL1+

Question 21

tractament de la malaltia metastàsica amb oncogens accionables

Answer 21

• ALK translocation: Alectinib, Brigatinib, Lorlatinib
• ROS1 translocations: crizotinib, Repotrectinib, entrectinib
• RET translocations: Selpercatinib, pralsetinib
• ERFG2: Gefitinib, Erlotinib, Afatinib, Osimaparib (3a generació - quan surten mutacions com la T190M)
• HER2: QT –> 2a línia: Trastuzumab - Dexrutecan
• BRAF V600E: Trametinib + Dabrafenib

Question 22

tractament de la malaltia metastàsica sense oncogens accionables

Answer 22

ECOG PS 0-1
- PDL1<50%: QT + IT
- Platins + Pembrolizumab
- Platins + Atezolizumab
- Platins + doble IT (Nivolumab + Ipilimumab)

• PDL1 >=50%: IT única: Pembrolizumab / Atezolizumab / Cemiplimab

ECOG PS 2-3: QT (platins)
ECOG 4: tractament pal·liatiu

Question 23

SMALL CELL LUNG CARCINOMA tte

Answer 23

MALALTIA INTRATORÀCICA: QX (si T1-2 N0-1)seguida de QRDT –> Platins + Etopòsid x 6 cicles + RDT radical amb 45 Gy fraccionats amb fraccions de 30 (3 setmanes) - Irradiació cranial profilàctica 25 Gy

MALALTIA EXTRATORÀCICA: QT (etopòsid + platins) acompanyada d’IT (durvalumab o atezolizumab) durant 1 any

Question 24

clínica del tumor de Pancoast

Answer 24

tumor de les cèl·lules no petites apicals (vora superior)
- afectació del plee braquial: dolor a la cara cubital del braç i espatlla
- afectació costal: dolor toràcic
- síndrome de Claude-Bernard-Horner: compressió cadena simpàtica donant ptosi, miosi i anhidrosi
- síndrome de la vena cava superior

Question 25

marcadors IHQ càncer de pulmó

Answer 25

• CK7
• CK20
• TTF1
• CD56
• p40

Question 26

clínica del càncer de pulmó

Answer 26

(8)
- hemoptisi i tos
- dispnea
- dolor toràcic
- acropàquia
- disfonia / disfàgia
- astènia, anorèxia i pèrdua de pes
- síndrome de la VCS
- cefalea si M1 cerebral

Question 27

diferència entre EBUS i EUS

Answer 27

tècniques diagnòstiques + estadístiques
- EBUS: ganglis mediastínics (paratraqueal, hiliar i subcarinal) i es fa a través de l’arbre bronquial
- EUS: ganglis mediastínics (paratraqueal, subcarinal), glàndula suprarenal esquerra, ganglis esofàgics baixos

Question 28

càncer de pulmó metastàtic amb oncogens accionables 1a línia tte

Answer 28

• ALK: alesitib
• ROS1: cribotinib, entrectinib
• RET: selpectinib, pralesinib
• EGFR: osimertinib
• BRAF: dabrafenib + tremetinib

Question 29

càncer de pulmó metastàtic amb oncogens accionables 2a línia tte

Answer 29

sempre després de QT
- HER2: T-Dxd
- MET
- EGFR ins 20
- KRAS
- NTRK (entrectinib, larotrectinib)

Question 30

mesotelioma mutacions més freqüents

Answer 30

BAP1 (25%)
NF2 (17%)

no serveix de res seqüenciar-les pq no tenim ttm dirigit

Question 31

EA RT en NSCLC IIIB i IIIC

Answer 31

• aguts: esofagitis, astènia, anorèxia, epitelitis, tos
• tardans: neumonitis i cardiotoxicitat

neumonitis: migració inflamatòria a l’espai intersticial –> 4-12 setmanes –> pot ser silent o tos, dispnea, febre, dolor toràcic
- pot resoldre
- pot progressar a fibrosi

ens interessa que el volum que rep 20 Gy del pumó sigui < 20%
- V20 < 20%: ideal
- V20 22-31: acceptable
- V20 32-40%: discutible segons el volum pulmonar
- V20 > 40%: inacceptable - hem de reduir