Cáncer de testículo Flashcards
(28 cards)
INTRODUCCIÓN
El cáncer testicular es un tumor poco frecuente, que corresponde aproximadamente al1-2% de las neoplasias en el sexo masculino, siendo más común entre los 15 y 35 años. Su incidencia ha ido en aumento durante las últimas décadas en países industrializados.
Los tumores de células germinales son la neoplasia sólida más frecuente en hombres entre 20 y 40 años.
A pesar de su agresividad, tiene sólo un 5% de mortalidad, gracias a los tratamientos actuales y mejoría en los métodos diagnósticos.
Dentro de los factores de riesgo descritos, están la criptorquídea, infertilidad, historia familiar o personal de cáncer testicular.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
- La forma de presentación más frecuente es la aparición de una masa testicular indurada, generalmente indolora, hasta un 10% de los casos pueden presentar dolor agudo secundario a hemorragia o infarto intratumoral.
- Un 10-20% de los pacientes consulta por síntomas derivados de la enfermedad metastásica, al momento del diagnóstico. Otras de las manifestaciones clínicas posibles es la ginecomastia, asociado a la elevación de la gonatrofina coriónica humana (βHCG), dolor lumbar o de extremidades inferiores secundario a compromiso de estructuras retroperitoneales. Ante la presencia de una masa retroperitoneal, siempre se debe sospechar un tumor testicular primario.
- La ecografía testicular es el estudio de elección y debe realizarse siempre ante la sospecha de un tumor testicular, es un estudio ampliamente disponible, no invasivo y económico. La Resonancia testicular es una alternativa a la ecografía
Alfafetoproteína (AFP)
Glicoproteína producida normalmente por el saco vitelino y en el tracto gastrointestinal. Tiene una vida media de 5 a 7 días y está presente en los tumores de saco vitelino y en el carcinoma embrionario. Si un tumor 100% seminoma presenta elevación de AFP, debe tratarse como no seminoma.
Gonadotropina coriónica Humana (βHCG.)
Glicoproteína producida normalmente por la placenta, también es producida por células del cito y sinsiciotrofoblasto de los tumores de células germinales. Se eleva siempre en coriocarcinoma y puede estar presente en el 5 a 10% de los seminomas, también puede ser producida por carcinoma embrionario. Tiene una vida media corta, entre 24 y 36 horas. Dentro de las causas de falsos positivos está el hipogonadismo primario y el consumo de marihuana.
LDH (lactato deshidrogenasa)
Es una enzima presente en todas las células del organismo y su elevación se correlaciona con el volumen tumoral (carga tumoral). Tiene un valor pronóstico independiente y se utiliza como factor de riesgo.
CLASIFICACIÓN E HISTOLOGÍA
El 95% de los tumores testiculares son derivados de la línea germinal (seminomas y no seminomas) y el 5% restante corresponde a línea no germinal (tumores Leydig, Sertoli y gonadoblastomas, tumores origen hematológico, metástasis).
Los tumores de células germinales (TCG) se originan en un 95% en el testículo y un 5% pueden tener un origen extragonadal, retroperitoneo y mediastino, siendo los primarios mediastinicos de peor pronóstico.
La diferenciación entre tumores seminomatosos y no seminomatosos radica en su diferente respuesta a tratamientos complementarios y a que los primeros tiene mejor pronóstico
Seminoma
Corresponde al 55-60% de los tumores testiculares. Son de mejor pronóstico ysensibles a la radioterapia. El 10-15% de ellos presenta elevación de la βHCG. Un caso particular lo representa el Seminoma espermatocítico, se trata de un tumor poco frecuente (<1%), su mayor incidencia es a los 60 años, siendo considerado un tumor benigno y la orquiectomía curativa.
Tumor germinal No seminoma
Corresponden a un 40% de los TCG, siendo los tumores mixtos la presentación más frecuente. Carcinoma Embrionario (CE): Es el segundo en frecuencia después del seminoma y corresponde al 15-25% de los casos. La edad de presentación promedio es entre los 20 y 30 años y al diagnóstico, casi el 30% de los pacientes presentan metástasis. El 40% de ellos se encuentran en forma mixta, es decir, asociado a otros tumores germinales. El CE es el tumor más indiferenciado de los TCG, tiene la capacidad de diferenciarse a otros tumores de células germinales en el sitio primario o en lesiones metastasicas.
Teratoma
Originados por células de más de 1 capa germinal, corresponden al 5-10% de los tumores, sindo más frecuente su aparición antes de los 30 años. Está presente en el 50% de los TCG mixtos del adulto. Se presenta histológicamente como teratoma maduro o inmaduro, lo que no tiene implicancia en el pronóstico ni el tratamiento. Clásicamente no elevan marcadores tumorales, pero pueden elevar moderadamente AFP. Tienen la característica de ser resistentes a radioterapia y quimioterapia y son un hallazgo histológico frecuente en lesiones metastásicas, siendo secundarios a transformación de un carcinoma embrionario primario
Coriocarcinoma
Corresponde al 8% de los tumores testiculares y es de comportamiento agresivo, tiene capacidad de diseminación por vía hematógena (pulmón, hígado, cerebro). Suele presentarse en estadios avanzados al momento del diagnóstico. Asociado a gran elevación de la βHCG.
Tumor de Saco Vitelino
(Seno endodérmico): Corresponde aproximadamente al 1% de los tumores germinales testiculares y aparecen en edades más tempranas (antes de los 20 años). Se asocia a elevación de AFP.
TRATAMIENTO INICIAL
Pacientes con sospecha ecográfica de tumor testicular deben ser sometidos a orquiectomía radical (ampliada), esta incluye el testículo y el cordón inguinal hasta el orificio inguinal profundo.
La orquiectomia por vía escrotal está contraindicada porque no permite acceder a la porción proximal del cordón espermático y puede alterar el drenaje linfático, aumentando el riesgo de recidiva local y diseminación inguinal o pélvica.
La orquiectomía radical es curativa en el 85% de los TCGS y el 70% de los TCGNS. Se debe ofrecer la instalación de una prótesis testicular a todo paciente que será sometido a una orquiectomia, salvo raras excepciones. Se debe ofrecer criopreservación espermática a todo paciente, la que se debe realizar idealmente antes de orquiectomía y siempre antes de quimioterapia o radioterapia.
Etapa T de TNM
- Tis: in situ
- T1: tumor limitado al testículo/epidídimo sin invasión vascular o linfática
- T2: tumor limitado al testículo/epidídimo con invasión vascular o linfática o tumor que se extiende y compromete tunica vaginalis
- T3: tumor invade el cordón espermático con o sin invasión vascular o linfática
- T4: tumor invade el escroto con o sin invasión vascular o linfática
Etapa N de TNM
- N1: con metástasis en linfonodos masa de <2cm en su diámetro mayor o hasta 5 linfonodos positivos, ninguno >2 cm en su diámetro mayor
- N2: con metástasis en linfonodos >2 cm pero <5 cm, en su mayor dimensión o más de 5 linfonodos positivos, ninguno mayor de 5 cm o evidencia de extensión extranodal
- N3: metástasis en linfonodos con masa >5 cm en su mayor dimensión
Etapa M de TNM
- M0: sin métastasis a distancia
- M1: con metástasis a distancia
marcador tumoral sérico
S1: LDH<1,5 x normal y hCG <5000 mlu/ml y AFP <1000 ng/ml
S2: LDH 1,5-10 x normal o hCG 5000 a 50.000 o AFP 1000-10.000 ng/ml
S3: LDH >10 x normal o hCG >50.000 mlu/ml o AFP >10.000 ng/ml
Estadio clínico
Se describen 3 etapas de acuerdo al sitio de diseminación
Etapa I: Cualquier T, N0, M0
Etapa II: Diseminación ganglionar retroperitoneal
IIa Cualquier T, N1, M0
IIb Cualquier T, N2, M0
IIc Cualquier T, N3, M0
Etapa III: Cualquier T, cualquier N, M+
TRATAMIENTO SEGÚN ESTADÍO CLÍNICO
SEMINOMA ESTADIO I
Seguimiento, es la conducta de elección en seminomas estadío I, se debe tener en cuenta que hasta un 15% de estos pacientes, tendrá recaída retroperitoneal durante el seguimiento, los factores de riesgo de recaída retroperitoneal son tamaño tumoral > 4cm y el compromiso de rete testis, en ausencia de estos factores la recaída es de un 6%.
Quimioterapia, 1 o 2 ciclos de Carboplatino. BEP
Radioterapia adyuvante (20Gy), en la etapa I en pacientes con factores de riesgo o mal candidato a seguimiento. Disminuye el riesgo de recidiva de 20% a 5%.
TRATAMIENTO SEGÚN ESTADÍO CLÍNICO
SEMINOMA ESTADIO IIA y IIB
Estadio IIA y IIB, adenopatías retroperitoneales de hasta 5cm.
Quimioterapia: Se utiliza una combinación de Bleomicina, Etopósido y Cisplatino (BEP).
Radioterapia (30-40 Gy), debe incluir campo para aortico e iliaco ipsilateral, en estadío IIB está recomendado en casos seleccionados con lesiones de hasta 3cm.
TRATAMIENTO SEGÚN ESTADÍO CLÍNICO
NO SEMINOMA ESTADIO I
Seguimiento, hasta un 70% de los pacientes estará curado con la orquiectomía, un 30% de tumores no seminoma estadío I tienen una diseminación subclínica al diagnóstico y un 80% tendrá una recaída durante los primeros 12 meses de
seguimiento. Los factores de riesgo de recída retroperitoneal en tumores no seminomas son la presencia de Invasión linfovascular (ILV) y tener más de un 50% de CE en la biopsia.
Quimioterapia, se recomienda 1 ciclo de Bleomicina, Etoposido y Cisplatino (BEP), en pacientes no candidatos a seguimiento, logrando disminuir la tasa de recaída (2-3%).
Linfadenectomía Lumboaortica (LALA) de etapificación, es una alternativa en aquellos pacientes que no sean candidatos a seguimiento y quimioterapia.
NO SEMINOMA ESTADIO IIA
Si marcadores tumorales negativos
Seguimiento, se debe re-etapificar a las 6 semanas.
o Disminución adenopatías Mantener seguimiento
o Adenopatías estables LALA por sospecha teratoma
o Progresión enfermedad Quimioterapia o LALA
Linfadenectomía Lumboaortica (LALA), es una alternativa a seguimiento.
NO SEMINOMA ESTADIO IIA
Si marcadores tumorales elevados
Quimioterapia, se recomienda 3 ciclos de Bleomicina, Etoposido y Cisplatino (BEP).
SEMINOMA y NO SEMINOMA ESTADIO IIC Y III
Buen pronóstico
Quimioterapia basada en BEP, es el tratamiento de elección tanto en seminomas como no seminomas, el número de ciclos dependerá de la clasificación de riesgo (IGCCCG).
No seminoma (todos los criterios)
* Primario Testicular o retroperitoneal
* Ausencia de metastásis viscerales no
pulmonares
* AFP < 1,000 ng/mL
* hCG < 5,000 IU/L (1,000 ng/mL)
* LDH < 1.5 x ULN
Seminoma (todos los criterios)
* Cualquier sitio primario
* Ausencia de metastasis viscerales no pulmonares
* AFP normal
* Cualquier BHCG/LDH
SEMINOMA y NO SEMINOMA ESTADIO IIC Y III
Riesgo intermedio
No-seminoma
Cualquiera de lo siguientes criterios:
* Primario testicular o retroperitoneal
* Ausencia metastasis viscerales no pulmonares
* AFP 1,000 - 10,000 ng/mL o
* hCG 5,000 - 50,000 IU/L o
* LDH 1.5 - 10 x ULN
Seminoma
Todos los criterios
* Cualquier sitio primario
* Metastasis viscerales no pulmonares
* AFP normal
* Cualquier BHCG/LDH
