Incontinencia de orina

Question 1

incontinencia urinaria

Answer 1

(IU) se define por la sociedad internacional de continencia (ICS) como un síntoma, la queja del paciente por pérdida involuntaria de orina, así también como un signo, la observación de pérdida de involuntaria de orina durante el examen físico. Esta pérdida puede ser por vía uretral o extrauretral. Las pérdidas extrauretrales, corresponden a las fístulas (vésico-vaginales, uretro-vaginales, etc.), que son menos frecuentes pero que siempre deben estar presentes en el diagnóstico diferencial de todo cuadro de incontinencia urinaria

Question 2

Síntomas de incontinencia urinaria

Answer 2

se relaciona además como son el aumento de frecuencia miccional, nocturia, urgencia miccional, disuria, etc. En conjunto, constituyen la manifestación sintomática de las alteraciones funcionales del complejo vésico esfinteriano, que se pueden agrupar en síntomas de fase de continencia (aumento de frecuencia miccional, nocturia, poliuria, urgencia), síntomas de incontinencia (incontinencia de orina, incontinencia de orina por urgencia, incontinencia de orina ante esfuerzos, incontinencia urinaria mixta, enuresis, incontinencia de orina continua, incontinencia de orina insensible, etc.), síntomas de vaciado (vacilación, parauresis, necesidad de pujar para orinar, chorro lento, intermitencia, goteo terminal, etc. ) y síntomas post miccionales (sensación de vaciadoincompleto, necesidad de orinar nuevamente de inmediato, incontinencia post miccional y urgencia post miccional)

Question 3

Epidemiología

Answer 3

• Se estima una prevalencia en población general entre 25 a 40%. En el grupo de menores de 50 años, es de aproximadamente un 25% en el sexo femenino, con una relación de 6:1 en relación al sexo masculino
• Sobre los 60 años la prevalencia aumenta discretamente en las mujeres hasta alrededor de un 33%, pero con un gran aumento en el grupo de hombres lo que da una relación de 3:1 con el sexo masculino en ese tramo deedad

Question 4

Existen 2 teorías que tratan de explicar anatómicamente la incontinencia de orina de esfuerzo:

Answer 4

1.- Teoría integral. Estos autores dicen que la incontinencia de orina de esfuerzo y la urgiincontinencia tienen una teoría común , manifiesta que la laxitud de la pared vaginal anterior, permite la activación de receptores de estiramiento en el cuello vesical y en la uretra proximal.
2.- Teoría de la Hamaca. Este autor dice que la presión intraabdominal es trasmitida a la uretra y al cuello vesical, cerrando la salida, mientras es comprimida sobre el soporte de la fascia pubocervical y la pared vaginal anterior. Esta teoría implica el uso de técnicas que restauren la anatomía y el soporte uretral, por sobre aquellas que fija la uretra en una posición anormalmente alta.

Question 5

Composición anatómica del piso pélvico

Answer 5

• Además deben de considerar 3 aparatos que lo atraviesen: Tracto urinario inferior, genital y anorectal.
• Los sistemas de suspensión (fascias y ligamentos) y de soporte (capa muscular) son complementarios. Las fascias y ligamentos estabilizan los órganos pélvicos y la masa muscular ofrece un soporte óptimo a los órganos.
• El sistema de suspensión ( fascia y ligamentos) comprende la fascia parietal que cubre los músculos del esqueleto pélvico a la pelvis ósea) y la fascia endopélvica o viceroaponeurótica que existe en toda la pelvis (colágeno, elastina y tejido adiposo) por donde corren los vasos y los nervios.

Question 6

La fascia endopélvica (FE) estabiliza la vagina en 3 niveles:

Answer 6

Nivel I (de suspensión):parametrios y paracolpos que sostienen el cervix y el tercio superior de la vagina sobre el músculo pubo e ileococcigeo (Placa del elevador).
Nivel II (o de unión) : sostiene la parte media de la vagina al arco tendinoso de la fascia endopélvica.
Nivel III ( o de fusión) sostiene la parte inferior de la vagina al diafragma urogenital (o membrana perineal).

Question 7

sistema de soporte (muscular) comprende 2 capas

Answer 7

el diafragma urogenital o membrana perineal y el diafragma pélvico con sus 2 porciones:
- Pubo visceral (músculo pubo-rectal en forma de U y el pubo coccígeo)
- Pubo coccígeo (de arco a arco tendinoso).

Question 8

El músculo elevador del ano tiene desde el punto de vista de la anatomía funcional tiene 2 porciones:

Answer 8

a) Porción diafragmática: placa del elevador (pubococcígeo e lieococcígeo) que es una superficie horizontal que forma un estante pélvico ( a nivel del ano) sobre el cual descansan la vejiga, 2/3 anteriores de la vaginay el recto
b) Poción pubovisceral: que es una banda gruesa en forma de “U” que forma un “esfínter” para las estructuras que lo abrazan. Está formado por el músculo puborectal y el pubo coccígeo (cabestrillo por detrás delrecto y a los lados de la
pared pélvica).

Question 9

Fisiología

Answer 9

a vejiga se comporta como un órgano que permanentemente está ciclando en dos fases, la miccional y la de continencia. Esto depende de complejas relaciones anatómicas y funcionales de la propia vejiga (detrusor) con su tracto de salida (esfínter interno, esfínter externo y uretra), y cuya coordinación y regulación de- pende de distintos niveles neurológicos, estando en el individuo adulto, bajo control voluntario

Question 10

Fisiología anatómica

Answer 10

Desde el punto de vista anatómico, lafase de continencia depende de la visco elasticidad del detrusor (acomodación), y
de la coaptación (resistencia pasiva) del tracto de salida. La fase miccional, depende así mismo de la visco elasticidad
del detrusor y de la conductancia del tracto de salida (ausencia de obstrucción).

Question 11

Fisiología funcional

Answer 11

Desde el punto de vista funcional, la fase de continencia requiere de ausencia de contracciones vesicales, de acomodación
adecuada y de cierre esfinteriano activo, mientras que la fase miccional requiere de contrac- ción del detrusor y apertura
del aparato esfinteriano. Este conjunto de funciones se obtiene a través de inervación tanto visceral (simpática y parasimpática) como somática, con diversos niveles de integración a nivel medular, mesencefálico y finalmente cortical.

Question 12

Función fundamental de la vejiga

Answer 12

la función fundamental de la vejiga durante la fase de almacenamiento es la de servir como reservorio urinario de baja presión, con adecuada capacidad y buena continencia. Parece obvio, pero la in- continencia urinaria se define por lo tanto como un trastorno de la fase de continencia. En la fase miccional en cambio, la tarea es vaciar el contenido de la vejiga, en forma coordinada con todas las estructuras del tracto de salida (apertura) y sin afectar la vía urinaria superior. La uropatía obstructiva, es por lo tanto una alteración de la fase miccional

Question 13

incontinencias urinarias de esfuerzo antiguamente conocidas como tipo I y tipo II

Answer 13

son grados progresivos del mismo fenómeno, caracterizado por disminución en la transmisión de la presión intra abdominal a la uretra proximal, debido a la pérdida de soporte de los órganos pélvicos por daño de la base músculo aponeurótica del perineo caracterizado por hipermovilidad uretral, relacionada a la multiparidad y al hipoestrogenismo perimenopáusico. En este caso, el esfínter en sí, se encuentra indemne. Obviamente se presenta solo en mujeres

Question 14

En la Incompetencia esfinteriana intrínseca, antiguamente llamada tipo III

Answer 14

existe una alteración intrínseca del esfínter, que puede ser debida a alteraciones anatómicas (cirugía múltiple, radioterapia, etc.) o a alteraciones funcionales (lesiones neurológicas del cono medular o periféricas). En este caso, aún cuando las enfermedades de base pueden ser diferentes, la incompetencia esfinteriana intrínseca se puede presentar en ambos sexos

Question 15

hiperactividad vesical

Answer 15

se caracteriza por el incremento activo de la presión intravesical durante la fase de continencia, ya sea por con- tracciones fásicas del detrusor o por un incremento sostenido del tono del mismo. En relación a la hiperactividad del detrusor
distinguimos la idiopática y la neurógena, (anteriormente llamadas hiperreflexia e inestabilidad primaria del detrusor), según exista o no una alteración neurológica de baseque explique el cuadro

Question 16

DIAGNÓSTICO

Answer 16

• al hacer el diagnóstico de una incontinencia urinaria no basta con saber que una paciente pierde orina involuntariamente, sino que debemos también saber cuál es el tipo de incontinencia que la afecta (fisiopatología), y cuál es la enfermedad que la causa, ya que sólo así podremos establecer una orientación terapéutica
• El estudio del paciente con incontinencia urinaria debe incluir las mismas etapas clásicas del examen médico, a saber: anamnesis próxima y remota, examen físico y estudios adicionales complementarios, los que deben orientarse hacia:
  1. Facilitar la consulta por esta causa (frecuentemente ocultada).
  2. Objetivar y cuantificar la pérdida de orina.
  3. Determinar el impacto sobre la calidad de vida.
  4. Establecer hipótesis diagnóstica respecto del tipo de incontinencia y su enfermedad causal.
  5. Descartar patología urológica asociada.
  6. Descartar condiciones generales agravantes o desencadenantes asociadas

Question 17

anamnesis próxima

Answer 17

• debe orientarse a la evaluación de las características de la incontinencia. Por ejemplo, factores desencadenantes como el
  esfuerzo y la tos son característicos de la incontinencia urinaria de esfuerzo. La presencia de urgencia y de incontinencia por urgencia es característica de la vejiga hiperactiva. También deben identificarse factores asociados tales como hematuria, expulsión de litiasis de la vía urinaria o presencia de sintomatología de infección del tracto urinario. Un elemento auxiliar útil es la cartilla miccional (que consiste en el registro calendarizado diario de episodios miccionales, su volumen y el tipo y magnitud de los escapes) la que nos da una aproximación a elementos de hiperactividad vesical y capacidad vesical funcional
• Existen cuestionarios previamente validados (ICIQ-SF, UDI-6/IIQ-7) que pueden complementar esta etapa y que evalúan tanto la incontinencia urinaria en sí como el impacto que ésta genera en la calidad de vida

Question 18

Trastornos que afectan la función del detrusor y/o esfínter

Answer 18

Muchas de estas condiciones son transitorias, relativamente fáciles de corregir y deben descartarse en particular en pacientes añosos, tales como estado confusional, depresión y otros trastornos psicológicos severos, infección urinaria, uretritis y/o vaginitis atrófica, exceso de ingesta líquida o de diuresis (uso diuréticos, hiperglicemia), movilidad restringida y alteraciones del tránsito intestinal (fecaloma). Además, deben considerarse otras condiciones más crónicas tales como la diabetes mellitus, el alcoholismo, algunas enfermedades carenciales, y otrasde índole neurológico como las mielodisplasias, Parkinson, deterioro psicoorgánico, raquiestenosis, etc. En esa línea es relevante el consumo de drogas que alteren la función vésicoesfinteriana (alfa bloqueadores, anticolinérgicos, neurolépticos). Por otra parte, las cirugías previas sobre órganos pelvianos, son especialmente importantes, así como el antecedente de cualquier intervención pélvica de otra causa, radioterapia, trauma, antecedentes ginecoobstétricos, entre otros

Question 19

EXAMEN FÍSICO

Answer 19

• Dentro del examen físico, en la mujer deben evaluarse algunos elementos generales como la obesidad, estado estrogénico, así como otros más particulares, como el trofismo vulvo vaginal, presencia de prolapso de órganos pélvicos, así como hipermovilidad de la uretra, descartar masas periuretrales, evaluar el estado de la musculatura pélvica y realización de pruebas sencillas como el test de Marshall/Bonje.
• test clínico básicamente consiste en objetivar el escape urinario uretral en relación a valsalva y evaluar su cambio en respuesta a la maniobra de suspender la uretra con compresión lateral a ésta, sin obstruirla, de modo de evaluar si bajo condiciones de corrección de la hipermovilidad, la continencia mejora
• se debe evaluar la presencia de cicatrices en área abdominal baja y perineal que pueden ser relevantes. En el hombre, el tacto rectal es fundamental para caracterizar la próstata. Además, es conveniente realizar un examen neurológico básico para descartar patología de esa esfera. También puede utilizarse la medición de residuo postmiccional en forma seleccionada para orientarse en el tipo de mecanismo involucrado

Question 20

ESTUDIOS ADICIONALES.

Answer 20

• estos están orientados a descartar patología asociada relevante y a determinar con precisión el tipo de incontinencia (con su mecanismo fisiopatológico), con miras a proponer un plan terapéutico racional
• El examen de orina completo y cultivo es importante para descartar infección urinaria y hematuria, así como condiciones que generan poliuria como la glucosuria
• Dentro de los estudios más específicos hay algunos orientados a caracterizar mejor la anatomía o soporte físico del sistema urinario inferior así como descartar condiciones asociadas, tales como la uretrocistografía, la Pielografía de Eliminación, la Ecotomografía Abdominal y Pelviana, TAC y PieloTAC
• citoscopía determina el tipo específico de incontinencia habitualmente realizada en forma ambulatoria con anestesia local, la que es muy útil a la hora de evaluar en forma directa la uretra y vejiga, en especial, si existen elementos de sospecha de enfermedad neoplásica, litiásica o inflamatoria vesical o uretral

Question 21

ESTUDIO URODINÁMICO

Answer 21

En la evaluación de la incontinencia urinaria, el estudio urodinámico nos permite comprender desde el punto de vista funcional el comportamiento vesical durante tanto al fase de continencia como la fase miccional. Permite entender la condición fisiopatológica de base del trastorno miccional. La evaluación urodinámica no es otra cosa que la reproducción de uno o varios ciclos vesicales, bajo condiciones controladas que permiten medir objetivamente el desempeño de cada uno de los componentes del complejo vésico esfinteriano. Estos estudios deben ser interpretado cuidadosamente, siendo indispensable que el médico examinador esté convencido de que pudo replicar en su examen la sintomatología del paciente. Es necesario interpretar los resultados en el contexto clínico del paciente, usando un adecuado control de calidad y teniendo en cuenta que puede existir variabilidad fisiológica de los resultados incluso en un mismo paciente

Question 22

Uroflujometría

Answer 22

La uroflujometría mide el volumen de orina expulsado por unidad de tiempo. Es un examen no invasivo. Cuando es normal, permite descartar razonablemente la presencia de uropatía obstructiva o disminución de la contractilidad voluntaria del detrusor. Cuando está alterado, sin embargo, no permite diferenciar entre ambas condiciones.

Question 23

Cistomanometría de fase de Continencia

Answer 23

En este caso se mide la presión intravesical la presión intra abdominal y se calcula la presión verdadera ejercida por el músculo detrusor, mientras se llena la vejiga a una velocidad conocida. simulando una rápida fase de continencia. Esta parte del estudio urodinámico, es la que permite diagnosticar la presencia de incontinencia urinaria y deteriminar si es de causa “detrusor” o de causa “tracto de salida”, ya que permite medir objetivamente la competencia o incompetencia del complejo esfinteriano y detectar la presencia de contracciones no inhibidas u otras alteraciones de la función del detrusor

Question 24

medición del VLPP

Answer 24

Uno de los índices urodinámicos que resulta de mayor utilidad en el estudio de la incontinencia urinaria es la medición del VLPP (valsalva leak point pressure) que representala presión vesical total a la que se inicia el escape urinario, lo que en conjunto con unabuena evaluación del piso pélvico, proporciona una orientación para diferenciar entre incontinencia urinaria de esfuerzo originada en hipermobilidad de la uretra e incompetencia esfinteriana intrínseca

Question 25

Estudio de Flujo de Presión

Answer 25

- El estudio de flujo presión, que se realiza a continuación de la cistomanometría de fase de continencia, permite la evaluación detallada de la fase miccional. En este caso se puede distinguir con precisión entre una retención urinariacausada por una uropatía obstructiva o por una disminución de la contractilidad voluntaria del detrusor. Existe una serie de nomogramas com que permiten aumentar la precisión de estos diagnósticos

Question 26

TRATAMIENTO

Answer 26

Existen múltiples alternativas terapéuticas que responden a cada mecanismo fisiopatológico y que incluyen una gran variedad de opciones, desde las terapias fisiátricas y conductuales, hasta la cirugía reconstructiva. Es así que, por ejemplo, la electroestimulación y biofeedback serán buenas opciones en la incontinencia urinaria de esfuerzo postparto o en la hiperactividad del detrusor idiopática, mientras que una enterocistoplastia de agrandamiento puede ser excelente en un caso de vejiga neurogénica hiperactiva o con disminución de la acomodación. Por otra parte en el caso de incontinencias mixtas con más de un mecanismo fisiopatológico involucrado, la terapia requerida puede ser también mixta. Una buena parte de los fracasos terapéuticos y de las complicaciones que se pueden observar en el manejo de este tipo de pacientes, se deben a una sobre simplificación diagnóstica que llevaa indicar tratamientos inadecuados.

Question 27

tratamientos basados en que el ciclo miccional humano

Answer 27

es una conducta aprendida, con muchas variables influyentes de distinta naturaleza, que pueden generar conductas inapropiadas en el tiempo. Esto es particularmente importante en la población pediátrica y senil. Estas terapias incluyen el reentrenamiento vesical (educación, micción calendarizada, refuerzo positivo), el entrenamiento de hábitos, la indicación de micción inmediata enrelación al deseo miccional (tanto espontánea como en respuesta a solicitudes repetidas) y otras técnicas (modificaciones en el esquema de dieta, en especial de ingesta de líquidos, así como la restricción de algunos alimentos como el café o alcohol). Se han aplicado tanto a cuadros de urgencia frecuencia, como incontinencia de esfuerzo con buenos resultados en población senil, aunque con malos resultados cuando se asocia enuresis

Question 28

Características terapia con técnicas conductuales

Answer 28

Esta terapia requiere participación de un equipo multidisciplinario y el diseño de un programa de seguimiento con las intervenciones y material apropiado. Tiene como ventaja el ser de costo relativamente bajo, sin riesgos y el no interferir con otras modalidades terapéuticas. Su principal utilidad se encuentra en actuar como tratamiento adicional en programas terapéuticos que incluyen también otros tratamientos, especialmente en población geriátrica. El no incorporar estas medidas aparentemente sencillas en los tratamientos de este tipo de pacientes, puede llevar al fracaso terapéutico por razones como, por ejemplo, que elpaciente es incapaz de alcanzar el baño por dificultades para deambular, o que por deterioro intelectual no es capaz de ir al baño a intervalos regulares. Si bien no se ha podidoestablecer empíricamente si este tipo de terapia tiene un impacto positivo a largo plazo enlos pacientes, su bajo costo y nulo riesgo la convierte en una alternativa a considerar al momento de buscar un complemento a tratamientos más complejos

Question 29

Fisioterapia

Answer 29

se basa en realizar programas de entrenamiento orientados a reforzar la musculatura pélvica, y en especial, el complejo pubococcígeo y elevador del ano, asistido por dispositivos eléctricos que permiten tanto realizar estimulación de estos complejos musculares, como monitorizar la presión (a nivel vaginal) y la señal de EMG (del esfínter y la musculatura abdominal). Se realiza por medio de esquemas de ejercicios con pruebas de ensayo-error y autocontrol de progresiva exigencia, según un programa de respuesta a determinadas acciones (como contraer la musculatura pélvica, o relajarla) con logros progresivos, que a través de algún tipo de interfaz con el usuario le indican al paciente si está ejecutando bien o mal la orden o programa, generando refuerzos positivos. Los resultados de estas terapias están bien documentados y son recomendables como primera línea de la terapia conservadora en pacientes con incontinencia de orina, especialmente de esfuerzo, cuando se decide utilizar tratamiento conservador

Question 30

electroestimulación

Answer 30

electroestimulación de refuerzo a musculatura pélvica, así como los programas de rehabilitación del piso pélvico con ejercicios (Kegel), o asistidos con dispositivos como pesarios. Estos esquemas son complementarios entre sí e implican el paso por al menos de 4 etapas, a saber: la educación, la toma de conciencia, el fortalecimiento de la musculatura pélvica propiamente tal y por últi- mo, el desarrollo de contracción refleja permanente del piso pélvico con bloqueo pélvico (o contracción intensade musculatura pélvica) previa a maniobras de valsalva. Esta modalidad terapéutica requiere de la participación de un terapeuta especializado, para optimizar los resultados.

Question 31

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Answer 31

Indicada en incontinencia de urgencia y de esfuerzo, vejiga hiperactiva de diverso origen y algunos trastornos de acomodación y esfinterianos. Desafortunadamente la farmacología de la vía urinaria es muy compleja y no del todo bien entendida, entre otros factores por la ausencia de modelos animales semejantes, así como por el cambio de las respuestasobtenidas en relación a variables como la edad, sexo, estado hormonal, denervación, etc. Sin embargo, en forma muy gene- ral podríamos señalar que desde el punto de vista del manejo existen fármacos que facilitan la fase de llene (o continencia), a través de mejorar el tono esfinteriano (elevando su resistencia) y/o disminuir la contractilidad del detrusor (en especial si éste es hiperactivo) y/o mejorar la capacidad vesical (disminuyendo la sensibilidad vesical). Por otra parte, algunas disfunciones urinarias bajas se deben a problemas con la fase de vaciado vesical (ejemplo: neuropatía diabética, uropatía obstructivabaja, etc.) y del mismo modo hay fármacos que actúan disminuyendo la resistencia uretral. Un correcto balance de los mecanismos fisiopatológicos de base involucrados nos dará la clave del tipo de manejo adecuado

Question 32

medicamentos más usados

Answer 32

Los medicamentos más usados, sin embargo, en la incontinencia son aquellos que mejoran la fase de continencia, entre los que se debe destacar a los anticolinérgicos (con potencia variable), algunos medicamentos de acción mixta como la oxibutinina y tolterodina (relajantes musculares y anticolinérgicos), algunos antidepresivos (como la imipramina) y bloqueadores de los canales de calcio como diltiazem. El efecto secundario que suele limitar más su uso y que dificulta la adhesión al esquema terapéutico es la sequedad bucal y de otras mucosas, especialmente en el caso de los anticolinérgicos. Recientemente, ha aparecido el mirabregon, fármaco que permite la relajación del detrusor a través de un agonismo a los receptores Beta 3 vesicales

Question 33

TERAPIA INYECTABLE PERIURETRAL

Answer 33

Este tratamiento consiste en inyectar diversas substancias en la submucosa de la uretra, en la zona esfinteriana, por vía endoscópica, con el objeto de mejorar el "sello" uretral. Esta terapia está indicada en especial en incontinencia urinaria por incompetencia esfinteriana intrínseca. Se ha usado una gran variedad de productos que incluyen grasa autóloga, algunas formulaciones de colágeno tratado, productos químicos como el hidrogel, PTFE, o balones sintéticos inflables. Son procedimientos mínimamente invasivos, con baja morbilidad, lo que los hace muy atractivos. Se puede requerir que se repita el procedimiento (una o dos veces), siendo un problema adicional su costo relativamente elevado en nuestro medio

Question 34

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

Answer 34

La inyección de toxina botulínica tipo A en el músculo detrusor, produce parálisis del mismo y disminución de la transmisión de señales eferentes hacia centros superiores, permitiendo el tratamiento de afecciones originadas en un aumento de la contractilidad vesical. Este procedimiento se utilizó inicialmente en pacientes portadores de vejiga hipe- ractiva de origen neurógeno, pero se ha extendido al uso en casos de hiperactividad idiopática,refractaria al tratamiento medicamentoso. Es un procedimiento mínimamente invasivo, quese realiza por medio endoscópico

Question 35

Tto qx

Answer 35

En el caso de las alteraciones de la acomodación vesical y/o hiperactividad del detrusor rebeldes al tratamiento conservador hay técnicas tanto orientadas a manejar la patología neurológica subyacente (denervaciones vesicales) como a tratar la pared vesical propiamente tal (como las técnicas de ampliación vesical, las miomectomías y las autoampliaciones). La técnica más clásica y de resultados más reproducibles es la enterocistoplastía

Question 36

cirugía de la IU de esfuerzo se han usado diversas técnicas

Answer 36

de suspensión del cuello vesical y la uretra proximal (uretro- cervicopexias), tanto por vía vaginal (plicatura pared anterior de vagina, como la operación de Kelly u otras técnicas de colpoperineoplastía anterior), suspensiones por vía combinada de la uretra y el cuello vesical (como las técnicas de Raz y de Stamey) suspensiones por vía retropúbica, (como la operación de Burch y la tradicional operación de Marshall Marchetti) y en último término, operaciones de "sling" o cintas sub uretrales. En general el resultado a corto plazo (1 año) muestra resultados uniformemente buenos para prácticamente todos estos procedimientos quirúrgicos, contasas de curación del orden del 80 a 95% (salvo la plicatura de pared vaginal anterior que tiene peores resultados). A pesar de ello, los seguimientos de largo plazo (5 años) muestran un deterioro en las tasas de curación, siendo aparentemente las técnicas más duraderas las de Burch y sling (con tasas de alrededor de 90% en el referido largo plazo), mientras las demás se estabilizarían en alrededor de 50%

Question 37

cuando existe indicación de tratamiento quirúrgico de una paciente portadora de incontinencia urinaria de esfuerzo

Answer 37

se utilizan de preferencia las cintas sub uretrales de material sintético. Este tipo de cirugía, descrita inicialmente por Ulmsten, consiste en la colocación de una cinta de malla de material sintético, libre de tensión, bajo la uretra media

Question 38

complicaciones qx

Answer 38

Estas técnicas, son mínimamente invasivas y han demostrado tasas de curación cercanas al 90%, las que parecen mantenerse en el tiempo. Dentro de sus complicaciones encontramos dolor, dispareunia, obstrucción y erosión de las mallas

Question 39

esfínter artificial

Answer 39

Este consiste en un dispositivo mecánico que reemplaza la función esfinteriana y que consta de un mecanismo que comprime y cierra la uretra y que permite su apertura transitoria a través de una válvula manejada por el paciente, alojada en escroto en el caso del hombre y en el labio mayor en el caso de la mujer. Está indicado en Incompetencia esfinteriana intrínseca severa, de diverso origen (traumático, postquirúrgico, algunos casos neurogénicos, etc.). Sus mejores resultados se obtienen en particular en casos de incontinencia post prostatectomía radical (vejiga sana neurológicamente). Está contraindicado en casos que presenten alteraciones de la acomodación vesical o severa hiperactividad del detrusor (ya que el aumento de la resistencia del tracto de salida originará almacenamiento de orina a presiones elevadas, con el consiguiente riesgo de daño de los tractos superiores), y debe usarse con mucha cautela cuando hay enfermedad neurológica vesical. Sus principales complicaciones son el mal funcionamiento mecánico y las erosiones del cuff

Question 40

DISPOSITIVOS ANTI INCONTINENCIA

Answer 40

Se han diseñado diversos dispositivos cuya finalidad es ayudar a disminuir el problema, habitualmente en forma transitoria, en espera de cirugía, o cuando el problema es muy leve, o, al contrario, cuando el paciente no puede ser tratado por otras condiciones patológicas asociadas. Estos incluyen dispositivos intravaginales (prótesis de suspensión de cuello vesical y pesarios), otros intravesicales, como sondas (a permanencia o para cateterismo intermitente), otros de oclusión uretral (con inserción en uretra o externos al meato, como las pinzas de pene o recolectores externos) o productos absorbentes. La satisfacción de los pacientes con este tipo de productos es en general pobre, lo que debe inducir a extremar el tratamiento formal de la incontinencia urinaria

Question 41

OTRAS ALTERNATIVAS

Answer 41

Se han diseñado y existen otras opciones terapéuticas específicas, orientadas al manejo del síndrome de frecuencia/urgencia, urge incontinencia y vejiga hiperactiva (que se presentan ocasionalmente con incontinencia como síntoma índice), que no quedan bien clasificados en los rubros previos, y que se basan en la intervención con estímulos eléctricos, por vía per o transcutánea, sobre algunos arcos reflejos neurales de la vejiga. Esta estimulación, según patrones definidos, se puede realizar por vía sacra o perineal lateral.

Question 42

Incontinencia de esfuerzo femenina

Answer 42

Su manejo depende de las características del paciente, en particular su edad y condiciones del piso pélvico. Es así que en mujeres sin cistouretrocele significativo y con incontinencia leve o moderada, es factible obtener buenos resultados con esquemas de rehabilitación de piso pélvico (fisioterapia), aunque se debe insistir en la importancia de mantener el entrenamiento en el tiempo. En caso que los resultados sean deficientes, o si la severidad de la incontinencia así lo sugiere, se aconseja ofrecer cirugía. La técnica más usada será la colocación de una cinta sub uretral sin tensión. En caso de haber uretrocistocele significativo las técnicas de rehabilitación de piso pélvicono serán muy útiles y se debe preferir indicar cirugía que incluya la corrección del defecto deldiafragma pélvico y la incontinencia simultáneamente. Las fallas del tratamiento quirúrgico deben evaluarse cuidadosamente con Urodinamia

Question 43

Incontinencia por incompetencia esfinteriana intrínseca

Answer 43

Las alternativas clásicamente contempladas son la cirugía de sling, la inyección peri uretral de diversas substancias como el colágeno y el esfínter artificial. En casos de incompetencia esfinteriana intrínseca femenina leve o moderada, se ha demostrado buenos resultados también con la colocación de cintas sub uretrales sin tensión.

Question 44

Incontinencia de orina por vejiga hiperactiva

Answer 44

Corresponde a un grupo bastante heterogéneo de pacientes, con diversas causas subyacentes, las que deben corregirse. En general el uso de drogas ofrece buenos resultados (Tolterodina, Oxybutinina, Cloruro de trospio), con vigilancia del residuo postmiccional. En pacientes con contraindicación o mala respuesta a ellas están disponibles terapias como las de biofeedback, electroestimulación y estimulación magnética e inyección de toxina botulínica tipo A en el detrusor. La cirugía es una alternativa final disponible (ampliación vesical)

Question 45

Incontinencia mixta

Answer 45

corresponde a un grupo heterogéneo, que como se indicó previamente, tienen patología mixta o de predomino de hipe- ractividad. La elección del tipo de tratamiento dependerá del peso es- pecífico de los distintos mecanismos involucrados. Esto es clave para la definición del pronóstico respecto de la terapia ofrecida. La colocación de cintas sub uretrales sin tensión en pacientes con IOM puede mejorar adicionalmente la urgeincontinencia e algunos pacientes.