Carcinome épidermoïde Flashcards
(45 cards)
Définition du phototype
Il traduit la capacité de photoprotection naturelle de l’individu. Six phototypes (I à VI, de la photoprotection naturelle la plus faible à la plus forte) sont décrits sur le plan phénotypique en fonction de la couleur des yeux, des cheveux, de la présence d’éphélides ou taches de rousseur, et de la sensibilité aux coups de soleil et l’aptitude au bronzage.
Mécanismes de la carcinogénèse épithéliale
Il comprend l’accumulation d’événements génétiques mutagènes :
• une phase d’initiation par un agent carcinogène (les UV le plus souvent) ;
• une phase de promotion, puis de progression favorisée par des cocarcinogènes (UV, immunosuppression, papillomavirus).
Facteurs de mauvais pronostic d’un CE
- la localisation : extrémité céphalique, en particulier nez et zones péri-orificielles et surtout les muqueuses
- les formes mal limitées sur le plan clinique et histologique ;
- la taille > 1 cm dans les zones à haut risque ;
- le terrain (immunosuppression) ;
- le caractère récidivant : le risque d’une première récidive est d’environ 7 %.
Risques évolutifs d’un CE
• l’évolution locale du CE, qui est agressive, soit par infiltration, soit le long des vaisseaux ou des nerfs ;
• le risque de métastase à distance :
- par extension aux premiers relais ganglionnaires ==> recherche systématique par l’examen clinique d’ une ADP dans le territoire de drainage,
- par extension par voie hématogène aux organes internes (poumons, foie, cerveau, etc.). Elles sont en règle générale précédées par une métastase ganglionnaire régionale.
Notion de “champ de cancérisation”
= zone péri-tumorale qui comporte des anomalies infra-cliniques multifocales induites par les UV pouvant être invisibles ou se traduire par la présence de KA multiples.
Histologie d’un CE
- Tumeur épithéliale invasive avec des thèques plus ou moins larges contenant des kératinocytes atypiques et dyskératosiques
- Noyaux hyperchromatiques et pléomorphes et mitoses
- Les tumeurs bien différenciées montrent des bouchons cornés et des dyskératoses. Les tumeurs moins différenciées montrent moins de kératinisation, mais montrent en revanche de multiples mitoses atypiques.
- Les tumeurs sont souvent accompagnées d’un infiltrat lymphocytaire avec notamment des plasmocytes.
Prévention primaire des carcinomes cutanés
= photoprotection ++++
— prudence vis-à-vis du soleil en milieu de journée (60 % de la dose d’UV est reçue entre 12 et 16 heures) ;
— privilégier la protection vestimentaire et comportementale;
— utiliser les produits de protection solaire comme dernière ligne de protection (indice UVB supérieur à 15, étendu le plus possible dans le spectre des UVA) et surtout pas comme un prétexte à d’augmenter la durée d’exposition ;
— limiter l’utilisation des lampes à bronzer.
Modalités d’évolution d’une KA
- Disparition spontanée
- Persistance
- Progression vers un CEC (risque faible)
Place de la BC dans le CE
- si le diagnostic clinique est incertain,
- si un ttt non chirurgical est envisagé,
- pour confirmation dic préopératoire avant une intervention extensive.
Facteurs pronostiques cliniques du CE
1 - La localisation de la tumeur primitive
2 - La taille de la tumeur (diamètre dans sa plus grande dimension)
3 - L’infiltration en profondeur
4 - Les signes neurologiques d’invasion
5 - La récidive locale
6 - L’immunodépression
Facteurs pronostiques cliniques du CE
localisation de la tumeur primitive
- Localisations à risque faible : zones photo-exposées (en dehors de lèvre et oreille).
- Localisations à risque plus élevé : zones péri-orificielles, zones non insolées, CEC sur radiodermite, cicatrice de brûlures, ulcère et inflammation chroniques.
Facteurs pronostiques cliniques du CE
taille de la tumeur primitive
- Seuil de 10 mm en zone à risque élevé
- Seuil de 20 mm en zone à risque faible
Facteurs histopronostiques du CE
1 - Le type histologique
2 - Le degré de différenciation cytologique
3 et 4 - L’épaisseur de la tumeur et la profondeur (Clark) de l’invasion
5 - L’invasion périnerveuse
Facteurs histopronostiques du CE
type histologique
4 formes à risque faible: — CEC commun — Carcinome verruqueux — Carcinomes métatypique et mixte — CEC à cellules fusiformes en zone non irradiée 3 formes plus agressives : — CE acantholytique — CE muco-épidermoïde — CE desmoplastique
Classification pc des CEC
groupe 1 - faible risque
- Primitif
- Pas d’infiltration clinique
- Pas de symptôme neurologique d’envahissement
- Statut: immunocompétent
- Taille <10mm en zone R+/ <20mm en zone R-
- Pas d’envahissement périnerveux
- Bon degré de différenciation cellulaire
- Formes histologiques: CEC commun, verruqueux, fusiforme (hors zone irradiée), mixte ou métatypique
- Profondeur: Clark < ou égal à III
- Epaisseur tumorale < ou égale à 3mm
Classification pc des CEC
groupe 2 - risque significatif
- Récidive
- Adhérence au plan profond
- Présence de symptôme neurologique d’envahissement
- Statut: immunodéprimé
- Taille > ou égale à 10mm en zone R+/ > ou égale à 20mm en zone R-
- Présence d’envahissement périnerveux
- Moyen à indifférencié
- Formes histologiques: CEC desmoplastique > mucoépidermoïde > acantholytique
- Profondeur: Clark > ou égal à IV
- Epaisseur tumorale > 3mm
Bilan initial CEC à faible risque
- Pas d’examen paraclinique
- Examen clinique: l’inspection de la totalité du tégument (recherche d’un deuxième cancer), l’évaluation du phototype et de l’héliodermie, la palpation des aires ganglionnaires de drainage.
+ bilan gérontologique
Bilan initial CEC à risque élevé
-Examen clinique: l’inspection de la totalité du tégument (recherche d’un deuxième cancer), l’évaluation du phototype et de l’héliodermie, la palpation des aires ganglionnaires de drainage, la recherche de localisations métastatiques.
- Echographie de la zone ganglionnaire de drainage
- Autre examen en fonction des signes cliniques d’appel
+ Bilan gérontologique
Bilan gérontologique
- l’autonomie physique et psychique, les possibilités de déplacement, liées à l’autonomie motrice et à l’environnement social et familial, pouvant affecter la compliance aux traitements ;
- l’existence de troubles cognitifs ;
- l’état nutritionnel et le statut biologique (hypo-albuminémie, anémie).
Préalables et principes du ttt chirurgical du CE
1.L’information du patient
2. Évaluation (soigneuse) de la tumeur :
— recherche des signes fonctionnels, examen des aires ganglionnaires ;
— palpation, mensuration de la lésion, marquer les limites, dessiner les marges ;
— apprécier les critères de faisabilité : liés à l’équipement local et à l’opérateur.
Les impératifs à respecter sont au nombre de 3 : carcinologique (exérèse complète sans souci initial de la réparation), fonctionnel et esthétique.
Marges latérales d’exérèse du CE
— une marge standardisée de 4 à 6 mm pour les tumeurs du groupe 1
— une marge élargie, ≥ 6 mm, voire 10 mm ou plus, pour les tumeurs du groupe 2, en particulier lorsqu’il existe plusieurs FDR d’extension infraclinique.
Marges profondes d’exérèse du CE
L’exérèse doit intéresser l’hypoderme en respectant l’aponévrose, le périoste ou le périchondre, à condition que ces structures ne soient ni au contact, ni envahies par la tumeur.
Radiothérapie dans le CE
=>n’est pas recommandée comme ttt de première intention :
— si une chirurgie d’exérèse simple peut être réalisée
— sur certaines zones : mains, pieds, jambes, organes génitaux (à l’exception de la curiethérapie des CEC du pénis).
=> CI en cas de maladie génétique prédisposant aux cancers cutanés (xeroderma pigmentosum, etc.)
Recommandations thérapeutiques en cas de chirurgie impossible (CE)
— radiothérapie externe de haute énergie (électron thérapie),
— curiethérapie interstitielle à l’iridium 192 dans les zones à géométrie complexe : CEC péri-orificiels (lèvres, paupières), sillon nasogénien, sillon rétro-auriculaire…,
— traitement combiné par radio-chimiothérapie,
— thermo-chimiothérapie sur membre isolé en traitement néoadjuvant ou palliatif.
