LUPUS Flashcards
1
Q
Physiopathologie du lupus
A
Combinaison de facteurs : •génétiques : lupus génétiques chez l’enfant par déficit enC1q, C2 et C4; •environnementaux : —soleil -UVB > UVA, —infection à EBV chez l’enfant, —tabac, —stress, —médicaments inducteurs, —oestrogènes ; •avec perte de tolérance aux Ag du soi : —toxicité directe des auto-anticorps, —complexes immuns circulants (auto-Ag+ auto-Ac), —défaut de clairance des cellules apoptotiques (corps apoptotiques : source d’auto-antigènes), —lymphocytes T et B autoréactifs, —activation des cellules dendritiques plasmacytoïdes (production d’INF alpha), —activation du complément.
2
Q
Interrogatoire (lupus)
A
L’élaboration d’un arbre généalogique = étape déterminante de l’interrogatoire :
- ATCD personnels et/ou familiaux de maladies auto-immunes ;
- ATCD personnels et/ou familiaux thrombotiques veineux et artériels ;
- ATCD de photosensibilité à distinguer de la simple lucite estivale ;
- ATCD obstétricaux : fausses-couches spontanées précoces, MFIU….
3
Q
Lésions cutanées spécifiques de lupus
A
Lésions aiguës (d'évolution parallèle à celles des poussées de LES, régressent sans cicatrice sauf possible hyperpigmentation) - Érythème en vespertilio - Éruption plus diffuse morbilliforme, papuleuse ou bulleuse : • prédominante dans les zones photoexposées • atteinte des zones interarticulaires sur le dos des mains - Lésions érosives buccales
Lésions subaiguës (évolution indépendante des poussées de LES, fortement associées à la présence d’Ac anti-SSA/Ro)
- Forme annulaire
- Forme psoriasiforme
- Forme à type d’EP (Sd de Rowell)
- Lupus néonatal
!!! lupus subaigu parfois induit par des mdts
Lésions chroniques (évolution cicatricielle)
- Lupus discoïde : érythème/ squames +/- épaisses s’enfonçant en clou dans les orifices folliculaires/ atrophie
- Lupus tumidus
- Lupus à type d’engelures
- Panniculite lupique
4
Q
Lésions lupiques non spécifiques
A
- lésions vasculaires secondaires à une atteinte vasculaire inflammatoire (lésions urticariennes) ou thrombotique (livedo, nécrose cutanée extensive)
- lésions non vasculaires : l’alopécie diffuse (non cicatricielle
contrairement à l’atteinte discoïde) est la plus fréquente, contemporaine des poussées de LES ou survenant 3 mois après, pouvant donner un cuir chevelu clairsemé, disparaissant progressivement après traitement.
5
Q
Manifestations articulaires du lupus
A
o fréquentes (>80 %) et souvent inaugurales, le plus souvent :
- arthralgies ;
- arthrites vraies :
+ aiguës, le + svt polyarthrite touchant surtout les petites articulations des mains (MCP, IPP), les poignets, les genoux et les chevilles,+/- ténosynovites (le plus souvent des fléchisseurs),
+ chroniques, beaucoup plus rarement (polyarthrites ou plus rarement oligo-arthrites), habituellement non destructrices,
+ rares, arthropathies déformantes liées à des lésions capsulaires et ligamentaires se traduisant par des subluxations réductibles des doigts appelées rhumatisme de Jaccoud
6
Q
Manifestations ostéo-musculaires du lupus
A
► Manifestations osseuses généralement plus tardives que les atteintes articulaires, et de deux types:
- ostéonécroses aseptiques, touchant les têtes épiphysaires surtout des fémurs et des humérus.
Elles peuvent être asymptomatiques, découvertes systématiquement lors d’une IRM. Elles peuvent être liées à la corticothérapie, ou au lupus, notamment en cas de syndrome des APL.
- ostéopathie fragilisante (ostéoporose) parfois fracturaire, secondaire à une corticothérapie et à d’autres facteurs (carence en vitamine D, apport insuffisant en calcium, réduction de l’activité physique, ménopause précoce induite par un immunosuppresseur).
► Manifestations musculaires: myalgies assez fréquentes, myosites confirmées histologiquement, beaucoup plus rares.
7
Q
Manifestations rénales du lupus
A
- Dominées par les atteintes glomérulaires
- A rechercher systématiquement par BU à chaque consultation (le + svt asymptomatique, rarement HTA, oedème des MI, asthénie)
- Une protéinurie ≥ 0.5 g/24H (en dehors des règles ou infection urinaire) justifie la PBR.
8
Q
Manifestations neurologiques, psychiatriques et oculaires du lupus
A
- manifestations neurologiques = 3e cause de mortalité du lupus après les complications infectieuses et l’atteinte rénale (30-40 %).
- Elles concernent le SNC et SNP : convulsions, AVC, neuropathies crâniennes, méningite Lc aseptique, att. médullaire, chorée, migraines, polynévrites, sd de Guillain Barré, psychose, att. des fonctions cognitives.
- L’atteinte oculaire : rétinite, névrite optique, thrombose des vaisseaux rétiniens.
- Le liquide LCR est anormal dans un 1/3 des cas environ :
une hyperprotéinorachie modérée,
lymphocytose.
baisse du C4
une ↑ des IgG (AAN, anti-DNA) - En pratique : en présence de manifestations cérébrales de lupus, il faut:
reconnaître le caractère primaire lié au neurolupus ou IIre (infection, IR sévère ou iatrogènes (CTC)).
Déterminer si cause thrombo-embolique nécessitant anticoagulant, IS + corticoïdes.
9
Q
Manifestations cardiaques du lupus
A
- L’atteinte des 3 tuniques est possible :
péricardite, myocardite, valvulopathie mitrale ou aortique à type d’épaississement diffus ou localisé (endocardite de Libman-Sacks), fortement associée à la présence d’APL ; - Insuffisance coronarienne rare, résultant de thromboses dans le cadre d’un SAPL et/ou d’une athérosclérose accélérée par la corticothérapie prolongée et/ou par un contrôle insuffisant du LES.
10
Q
Manifestations vasculaires du lupus
A
- Phénomène de Raynaud fréquent (35 %), mais rarement compliqué.
- HTA souvent présente en cas de glomérulopathie grave, de forte CTC, voire de microthromboses intrarénales.
- Thromboses veineuses, artérielles, ou microvasculaires, parfois révélatrices, fortement associées à la présence d’Ac
APL et spontanément récidivantes dans le cadre d’un SAPL:
+ atteintes veineuses concernant surtout les veines profondes des membres, mais avec une relative prédominance pour les sièges atypiques (veines sus-hépatiques, surrénaliennes, membres supérieurs…),
+ atteintes artérielles affectant principalement les vaisseaux
intracrâniens, mais comportant aussi des infarctus viscéraux de gravité variable.
11
Q
Manifestations respiratoires du lupus
A
- possible atteinte de tous les compartiments mais prédominance des atteintes pleurales.
- Atteinte pleurale +/- épanchement (pleurite « sèche »): manifestation respiratoire la plus fréquente. Une pleurésie est observée dans 25 % des cas, unie ou bilatérale, exsudative et lymphocytaire (devant faire éliminer une embolie pulmonaire et/ou une infection).
- Plus rarement, HTAP
- Atteinte pulmonaire parenchymateuse: toux, dyspnée, parfois hémoptysie ou anomalies auscultatoires (!!! éliminer une tuberculose):
+ pneumopathies interstitielles diffuses chroniques, râles crépitants à l’auscultation,
+ pneumopathie lupique aiguë,
+ hémorragie intra-alvéolaire (HIA). - Syndrome des poumons rétractés ou « shrinking lung syndrome », rare mais caractéristique du LES.
12
Q
Manifestations hématologiques du lupus
A
- Cytopénies pouvant toucher toutes les lignées, le plus souvent liées à la présence d’auto-Ac, peuvent précéder l’installation des manifestations
cutanéo-articulaires et viscérales du lupus, ou rester isolées. - La thrombopénie est souvent modérée et parfois satellite d’un Sd des APL.
- Le syndrome d’Evans associe une anémie hémolytique et une thrombopénie.
- L’hémophagocytose se manifeste par de la fièvre, une organomégalie, une pancytopénie et parfois, une atteinte viscérale cardiaque ou hépatique.
- Le lupus peut également se compliquer d’une microangiopathie thrombotique avec un purpura thrombotique thrombocytopénique (ou syndrome de Moschcowitz) associant une thrombopénie, une hémolyse mécanique avec schizocytes, des signes neurologiques, de la fièvre et une atteinte rénale.
13
Q
Manifestations digestives et hépatiques du lupus
A
- Anorexie, nausées, vomissements accompagnent habituellement une poussée de la maladie.
- Les douleurs abdominales relèvent de mécanismes variés :
ascite avec parfois une pseudo-obstruction intestinale,
hémopéritoine,
pancréatite ou perforation intestinale liée à un mécanisme de vascularite mésentérique.
thromboses des vaisseaux digestifs dans le cadre du SAPL : Sd de Budd-Chiari, thrombose mésentérique ou porte; - Une insuffisance surrénalienne peut prendre le masque de nausées et de troubles digestifs.
- L’atteinte hépatique est rare, avec une HPM, un ictère souvent lié à une hémolyse. L’association à une hépatite auto-immune est plus rare.
14
Q
Maladies pouvant s’associer au lupus
A
- Thyroïdite auto-immune (Hashimoto+++)
- Sd de Gougerot-Sjögren se traduisant par un syndrome sec cutanéo-muqueux (de 15 % à 30 % des patients environ).
- syndrome des Ac Anti-phospholipides.
15
Q
Examens biologiques permettant d’étayer le diagnostic de lupus
A
- AAN : marqueur biologique quasi-ct (98%) du LES. non spf (d’autres maladies systémiques, certaines hépatopathies, hémopathies et viroses, prise de mdts) mais très sensibles. Il n’y a pas de corrélation entre le titre des AAN et l’évolutivité de la maladie. Seuls les titres ≥ 160 sont considérés positifs.
La fluorescence au cours du lupus est le plus souvent de type homogène ou de type moucheté. - Ac anti-ADN natif: moins svt + mais plus spf
=> Dvt un tableau clinique évocateur de LES, la présence d’un titre significatif de FAN associée à la positivité des Ac anti-ADN natif permet de retenir le diagnostic.
=> L’absence d’anticorps anti-ADN natif n’exclut pas le diagnostic. - Ac anti-antigènes nucléaires solubles
- Ac anti-nucléosome: peut contribuer au dic en cas de suspicion de LES avec recherche négative d’Ac anti-ADN natif
- Ac anti-phospholipides
- Dosage du complément CH50 et ses fractions C3, C4: hypocomplémentémie
16
Q
Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA ou ECT) dans le lupus
A
- Détectés le + souvent par ELISA ou blot.
Schématiquement :
+ Ac anti-Sm peu fréquents et hautement spécifiques du LES ;
+ Ac anti-Ro/SSA, et anti-La/SSB, dirigés contre des Ag nucléaires et cytoplasmiques, rencontrés au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren et/ou du LES, notamment dans le lupus subaigu et le lupus néo-natal ;
+ Ac anti-ribonucléoprotéines (anti-RNP) peu spécifiques.!!!! L’absence d’Ac anti-antigènes nucléaires solubles n’exclut pas le diagnostic de LES.
17
Q
Ac antiphospholipides dans le lupus
A
Fréquents lors du LES, même en l’absence d’événement thrombotique et/ou obstétrical. Le groupe des AAP comprend essentiellement :
- anti-coagulant circulant de type lupique (décelable par l’allongement d’un temps de la coagulation dépendant des phospholipides (temps de céphaline activé), non corrigé en présence de plasma normal et corrigé en présence d’un excès de phospholipides),
- Ac anticardiolipine d’isotype IgG et IgM (technique ELISA),
- Ac anti-b2glycoprotéine 1 (b-2GPI) d’isotype IgG et IgM (technique ELISA).
18
Q
Examens permettant de rechercher les atteintes les plus fréquentes dans le lupus
A
- Atteinte cutanée: BC: intérêt dans le purpura vasculaire, une ulcération, des lésions atrophiques.
- Atteinte articulaire: pas d’intérêt des radiographies articulaires dans le dic positif (atteinte non destructrice et non déformante).
- Atteinte osseuse: Recherche d’ostéonécrose de la tête fémorale par radiographie de la hanche et/ou scintigraphie osseuse et/ou scanner et/ou IRM de la tête fémorale.
- Atteinte rénale
· Créatininémie ;
· Ratio protéinurie/créatininurie sur échantillon, et/ou protéinurie des 24h;
· Étude du sédiment urinaire (ECBU) : hématurie, leucocyturie et cylindres urinaires (hématiques et/ou granuleux) ;
· Biopsie rénale : indiquée devant une protéinurie > 0,5 g/j, MO + IF
– Atteinte neuro-psychiatrique: scanner ou IRM encéphalique, analyse du LCR.
– Atteinte cardiaque: Recherche des FDR CVx, bilans lipidique et glucidique ; ECG ; Radio thorax; Echocoeur, Ac APL si thrombose
– Atteinte respiratoire: RP, EFR/étude de la diffusion du dioxyde de carbone (DLCO), lavage bronchiolo-alvéolaire
– Atteinte hématologique: NFS + réticulocytes, Test de Coombs direct, myélogramme en cas de cytopénie
– Atteinte hépato-gastro-entérologique: ASAT, ALAT, gamma GT, amylase, lipase ;
+/- échodoppler abdominal et scanner abdominal
19
Q
Bilan en cas de syndrome d’activation macrophagique
A
= recherche d’une hypofibrinémie, d’une hyperferritinémie, d’une hyper-triglycéridémie, d’une augmentation des LDH.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de signes histologiques
d’hémophagocytose sur le prélèvement de moelle ou par biopsie ganglionnaire ;
20
Q
Examens permettant de rechercher une maladie autoimmune au lupus associée
A
En fonction du contexte clinique et biologique
· Thyroïdite auto-immune :
+ dosage de TSH,
+ Ac antithyroperoxydase, Ac antithyroglobuline ;
· Syndrome de Gougerot-Sjögren :
+ anticorps anti-SSA et anti-SSB,
+ biopsie des glandes salivaires accessoires et recherche d’une sialadénite lymphocytaire focale histologique,
+ éventuellement, scintigraphie des glandes salivaires principales ;
· SAPL - Anticorps antiphospholipides :
+ anti-coagulant circulant de type lupique,
+ anticorps anticardiolipine d’isotype IgG et IgM (technique ELISA),
+ anticorps anti-b2glycoprotéine 1 (b-2GPI) d’isotype IgG et IgM (technique ELISA).
21
Q
Examens permettant d’établir un diagnostic différentiel du lupus
A
· Sérologies HIV, VHC, parvovirus B19 pour l’exclusion d’une infection virale simulant parfois initialement un LES ;
· Ac antiprotéine citrulinée (anti-CCP) (dic différentiel entre LES et polyarthrite rhumatoïde) ;
· Selon la symptomatologie, autres auto-Ac: antimitochondries, anti-LKM, anti-actine, anticytoplasme des polynucléaires, antiribosome P
22
Q
Examens permettant de préparer la prise en charge thérapeutique du lupus
A
· Iono sanguin, glycémie, albuminémie ;
· Électrophorèse des protéines plasmatiques ;
· Calcémie – phosphorémie ;
· CPK ;
· TP, TCA ;
· Dosage des IgA sériques : recherche d’un déficit associé ;
· Recherche d’un déficit en fractions C1q, C1r, C1s, C2 du complément dans les LES avec activité effondrée du CH50 ;
· Bilan ophtalmologique avant mise sous amino-4-quinoléines : examen
ophtalmologique et 2 examens parmi :
vision des couleurs
champ visuel central 10°,
électrorétinogramme maculaire (pattern ou multifocal),
· Test de grossesse ;
· Mesure de l’activité thiopurine méthyltransférase (TPMT) avant
traitement par azathioprine.
23
Q
Education thérapeutique dans le lupus
A
► connaissance des symptômes de la maladie, en précisant les signes alarmes qui doivent conduire à une consultation
► profil évolutif du LES qui doit être expliqué au patient et objectifs
thérapeutiques qui en découlent
► effets indésirables possibles des ttt prescrits, risques de l’arrêt intempestif du ttt
►sensibilisation au respect du calendrier vaccinal
► nocivité du tabac : FDR CVx, interférence avec l’efficacité de l’hydroxychloroquine et augmentation de l’activité du LES ;
► Photoprotection +++
► La grossesse devant être programmée, une contraception efficace est nécessaire et sera évoquée dès la première cs
24
Q
Traitement de fond du lupus
A
► Hydroxychloroquine: AMM dans le traitement préventif des rechutes de lupus systémique, posologie max à 7mg/kg/j => 400mg/j si fonction rénale normale + ex. opht (rétinopathie = CI)
► Chloroquine: AMM dans le ttt préventif des rechutes de lupus systémique, posologie max 5mg/kg/jr
► Corticoïdes: n’est pas indiquée en ttt de fond initial.
+ ttt des atteintes spécifiques d’organe
25
Hydroxychloroquine dans le lupus
► Propriétés pharmacologiques:
- Biodisponibilité par voie orale = 80 %
- ½ vie sérique = 40 j
- Concentration cutanée 100x à celle du plasma
- Excrétion urinaire et fécale
► Posologie: 6-7 mg/kg/j
► Bilan pré-thérapeutique:
- NFS, fonctions rénale et hépatique ± uro/coproporphyrine urinaires si doute
- ECG avec QT
► Contre-indications:
- Maculopathie avancées
- Associations à des mdts inducteurs de troubles du rythme ventriculaire
► Effets secondaires:
- Oculaire = troubles de l’accomodation, dépôts cornéens, rétinopathie
- Peau = coloration jaune, blanchiment des cheveux, psoriasis
- Troubles digestifs, risque de neutropénie, neuromyopathie avec risque de BAV
► Grossesse et allaitement: possible pendant la grossesse +++
►Surveillance:
- Ophtalmologique ++: examen ophtalmo avec examen à lampe à fente, un CV automatisé, et au moins un des examens suivants: ERG multifocal, tomographie par cohérence optique haute définition, examen en autofluorescence du fond d'oeil (avant le début du ttt puis chaque année)
- Dosage cible > 1000 ng/mL
26
Traitement des manifestations dermatologiques du lupus
- Photoprotection
- Lupus aigu : aucun ttt spécifique autre que celui de la poussée de LES qu’il accompagne n’est justifié
- Lupus subaigu et discoïde :
► traitements locaux :
+ corticoïdes locaux : AMM dans le lupus érythémateux discoïde
+ en cas de résistance aux corticoïdes locaux : tacrolimus 0,1 % (hors AMM).
► ttt systémique de 1e intention : HCQ et CQ ont l’AMM dans ces 2 indications à utiliser en cas d’échec des ttt locaux :
- HCQ 6,5 mg/kg/j et CQ 4 mg/kg/j,
- en cas d’échec: prise correcte du médicament en dosant l’HCQ dans le sang? absence de facteurs inducteurs: exposition solaire, tabagisme, actif (facteur de résistance aux amino-4-
quinoléines)? => changement de molécule d'APS
► ttt de 2e intention : thalidomide
+ dose initiale 100-200 mg/j pdt 1 mois
+ Dégression de la dose jusqu’à la dose la plus faible permettant d’éviter les rechutes (50 mg 2-4 fois/ semaine),
► ttt de 3e intention : méthotrexate:
+ à faible dose (hors AMM) en cas de lupus cutané résistant aux APS et/ou au thalidomide.
► alternatives thérapeutiques pour les
lupus cutanés résistants:
+ Dapsone (AMM dans le lupus bulleux) : 100 à 150 mg/j. Si lupus subaigu, parfois doses < 100 mg/j. Effets indésirables :
méthémoglobinémie et hémolyse dose dépendantes (prescription concomitante de 5 mg d’acide folique par jour)
+ Rétinoïdes (hors AMM) : acitrétine ou isotrétinoïne à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j Chez une jeune femme, la longue durée (2 ans) de la contraception imposée par la prise d’acitrétine conduit à choisir
plutôt l’isotrétinoïne.
+ Salazopyrine : 1,5 g ou 2 g/j dans les lupus discoïdes. ES parfois graves possibles : syndrome d’hypersensibilité ou exacerbation du lupus.
27
Thalidomide dans le lupus
► règles de prescription : médecin autorisé, distribution hospitalière exclusive, test de grossesse mensuel et
contraception efficace obligatoire chez la femme en période d’activité ovarienne, procréation interdite chez l’homme, lecture
et signature d’un document informant sur les risques tératogènes encourus, résultats de l’électromyogramme avec
étude des vitesses de conduction nerveuse,
► effets indésirables les plus fréquents : somnolence (mieux acceptée en cas de prise le soir), prise de poids, aménorrhée
ou impuissance chez l’homme, risques de neuropathie axonale sensitive et distale (contre-indication chez sujets prédisposés:
alcooliques, diabétiques...) justifiant une étude des vitesses de conduction nerveuse initiale puis régulière.
► risque de thrombose lié à l’administration du thalidomide accru
dans le LES par la présence fréquente des anticorps antiphospholipides.
28
Risque maternel en cas de grossesse et lupus
- La grossesse révèle fréquemment un lupus, ou déclenche une poussée chez une lupique stabilisée (risque de néphropathie lupique hypertensive = grossesse à haut risque)
- Une grossesse est autorisée après 6 mois de stabilisation clinique et biologique de la maladie. Une surveillance clinique et biologique sans modifications thérapeutiques est suffisante;
- La recherche d’Ac anti-SSA est nécessaire avant ou en début de grossesse. Si + => surveillance échocardiographique fœtale est indiquée.
- En cas de poussée grave de la maladie, le ttt repose sur les CTC et l’azathioprine.
29
Risque foetal en cas de lupus et grossesse
- Risque d’avortement spontané, mort fœtale, prématurité et hypotrophie 2 à 3 fois > à celui de la population générale.
- Lupus néonatal : Il survient chez des enfants dont la mère présente un lupus systémique (ou une autre collagénose) connu ou latent. Il se manifeste par :
signes cutanés caractéristiques : apparaissent dans les 6 sem de vie. Il s’agit d’un érythème en lunettes et de plaques annulaires du visage et du tronc similaires à celles du LESA de l’adulte. Les signes cutanés disparaissent spontanément vers le 6e mois et laissent svt une atrophie cicatricielle.
signes cardiaques présents dès la naissce (BAV congénital), suite à une myocardite fœtale, responsables du pc. Ils sont présents chez des enfants dont la mère présente des Ac anti-SSA ; ces Ac sont retrouvés aussi chez l’enfant et disparaissent en même tps que les signes cutanés s’effacent. Le BAV pê définitif ds 10% des cas.
Rarement : thrombopénie, anémie et cytolyse hépatique ;
30
Contraception chez une patiente lupique
Une contraception efficace est nécessaire chez une lupique non stabilisée.
Celle-ci fait appel en priorité aux progestatifs de synthèse minidosés, voire aux antiandrogènes (les OP et stérilet CI).
31
Lupus induit
- Pour admettre le diagnostic de lupus induit, 2 critères sont nécessaires :
les signes cliniques et biologiques doivent être absents avant l’administration du produit
et les signes doivent être réversibles à l’arrêt du traitement.
- Médicaments inducteurs : isoniazide, methyl-DOPA, quinidine, anticonvulsivants, antithyroidiens, penicillamine, sulfasalazine, BB, lithium… ; en dermatologie : griséofulvine, minoxidil, tétracyclines, PUVA, implants cosmétiques (silicones), terbinafine et anti-TNF.
- Les lupus induits médicamenteux sont caractérisés par un début souvent tardif dans la 6e décennie (sauf pour les anticonvulsivants) et par un sex-ratio de 1.
- Cliniquement, il s’agit habituellement de lupus cutané ou art., avec SG et atteinte pleuro-pulmonaire.
- Les AAN, Ac antihistones et antinucléosomes sont ↑. Les Ac anti-ADN natif sont abs. ou à des tx faibles.
32
Immunosuppresseurs dans le lupus
- Intérêt : épargne stéroïdienne chez les patients ctcdép ou ctcrésistants.
- Les risques infectieux (à court terme) et oncogènes + stérilité (à long terme) les font limiter aux atteintes viscérales graves (rénales et neurologiques).
=>Cyclophosphamide :
- Bolus mensuels en IV: 15 mg/kg.
- En cas d’atteinte rénale grave ou de manifestation neurologiques, le schéma prévu est mensuel durant 6 mois, puis trimestriel durant 2 ans + prednisone, avec initialement des bolus de 1 g de méthylprednisolone IV les 3 premiers jrs.
=> Mycophénolate Mofétil :
- s’utilise per os à la posologie de 2 g/j (à atteindre progressivement).
- Meilleure tolérance et moins d’EII que le ciclophosphamide.
- Pê utilisé en 1e intention en cas d’atteinte rénale ou en relais précoce du cyclophosphamide.
=>L’azathioprine:
- Moins efficace sur les manifestations rénales glomérulaires que le cyclophosphamide.
- S’utilise per os à la dose initiale de 2 à 4 mg/kg/j en relais du cylophosphamide.
- Utilisé pour contrôler les manifestations extrarénales du lupus.
=>Méthotrexate
- À 7,5-10mg /sem : actif sur les manif myositiques ou articulaires avec svt rechute à l’arrêt.
- À 15-20 mg/sem, le méthotrexate est également actif sur les signes cutanés.
33
Biothérapies et immunomodulateurs dans le lupus
- Rituximab: Ac monoclonal anti-CD20, induit une déplétion lymphocytaire B plusieurs mois après son injection IV (375 mg/m² de SC à J1, J8, J15, J22, ou 1 g à J1 et J15) => protocole thérapeutique
temporaire (PTT) pour l’utilisation du rituximab en cas de LES réfractaire aux
IS et/ou échanges plasmatiques.
- Les échanges plasmatiques : indiqués en cas de sd catastrophique des APL.
- Ig IV : indiqués en cas de thrombopénies rebelles aux CTC, voire aux IS, ainsi que certains avortements ou MFIU répétés, liés à un Sd des APL après échec de l’Aspirine à faible dose et de l’héparine à dose anticoagulante.
34
Traitement des formes graves de lupus
- F. graves de lupus: CTC précoce à forte dose durant pls sem, voire pls mois.
- Prednisone 1-2 mg/kg/j durant le 1er mois, précédée de bolus de méthylprednisolone 1g/j pendant 3j.
- En cas d’att. rénale proliférative active, on indique d’emblée un TTT par IS, soit par le MMF per os associé à la CTC à forte dose, soit bolus mensuels de cyclophosphamide IV durant les 6 premiers mois puis espacés /3 mois, durant 2 ans. Un relais /MMF est aussi envisageable pr ↓ la toxicité du cyclophosphamide.
35
Mesures d’accompagnement de la corticothérapie
►diététique excluant le sodium et restreignant les apports glucidiques
et caloriques ;
►strict contrôle des paramètres tensionnels, glucidiques et lipidiques ;
► supplémentation potassique associée aux fortes doses de corticoïdes ;
► prévention de l’ostéoporose :
►vitamine D,
► calcium,
► biphosphonates
►dépistage et traitement des foyers bactériens latents ;
► prophylaxie d’une éventuelle anguillulose si le contexte le justifie ;
► gastroprotection si nécessaire
36
Mesures d’accompagnement du traitement par cyclophosphamide
►prévention des cystopathies induites par le cyclophosphamide : hyperhydratation parentérale lorsqu’elle est possible, associée à l’administration de mesna (AMM),
► contraception efficace pour les patients des 2 sexes en PAG,
► chez les femmes en âge de procréer : l’absence de grossesse doit être vérifiée avant l’administration de cyclophosphamide ;
► protection ovarienne par agoniste de la GnRH (leuproréline 3,75 mg/ mois en sous-cutané) (hors AMM),
► cryoconservation du sperme.
37
Particularités de la prescription chez l’enfant et l’adolescent atteint de lupus
- APS: AMM chez l'enfant >6 ans
- CTC : la diminution de la vitesse de croissance staturale pour une dose > 0,3 mg/kg/j environ est un effet indésirable
propre à l’enfant.
- AZT, MMF (hors AMM), MTX (hors AMM), le cyclophosphamide, et le rituximab (PTT dans le « Lupus érythémateux disséminé réfractaire aux IS et/ou aux échanges plasmatiques) peuvent être prescrits avec les mêmes indications que chez l’adulte.
38
Complications, secondaires au LED et /ou à la corticothérapie chez l'enfant et l'adolescent
- Retard de croissance : évaluation par un endocrinopédiatre pour discussion d’un traitement par hormone de croissance (hors AMM).
- Ostéoporose : stimulation de l’activité physique, régime riche en calcium ou suppléments de calcium (1.000 – 1.500 mg/jour), et apport suffisant en vitamine D.
39
Prise en charge du lupus systémique pendant la grossesse
► Programmation de la grossesse : consultation préconceptionnelle:
- immunisation contre la rubéole? sinon, vaccination
- ttt par folates (anémie hémolytique, ttt antérieur par MTX)
- CI à la gsse? (poussée lupique récente ou présente, CTCdép > 0,5 mg/kg/j, clairance de la créatinine < 40 ml/min, HTA sévère, HTAP, valvulopathie mal tolérée)
►Prise en charge du lupus systémique:
- grossesse à distance d’une poussée lupique sévère et lorsque le lupus est inactif depuis 6 à 12 mois.
- Poursuite au cours de la gsse de ces ttt:
· CTC< 10 mg/j (Prednisone et prednisolone) compte tenu du risque de rupture prématurée des membranes et de
prématurité associée aux doses plus élevées.
· azathioprine et ciclosporine.
► PEC du syndrome des APL:
- Patientes ayant un SAPL avec un ATCD de thrombose artérielle ou veineuse: relais par HBPM et AAS (AVK CI à partir de 6SA)
- Patientes ayant un SAPL obstétrical: AAS +/- HBPM
- Patientes ayant une biologie anti-phospholipide isolée: AAS
► PEC du risque lié à la présence d’un Ac
anti-SSA ou anti-SSB: surveillance du rythme cardiaque foetal tous les 15 jours entre 16 et 26 SA. La découverte d’un BAVc justifie alors une prise en charge très spécifique avec mise en route d’un traitement par bétaméthasone
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Suivi du lupus
► cs /3-6 mois; rapprochées si poussées (1/mois)
► Examen clinique complet, BU, mêmes éléments de suivi (poids, taille, stade pubertaire chez l'enfant, cs gynéco si tb du cycle chez la femme)
► Paraclinique:
- Ex. biologiques systématiques:
. Hémogramme ;
. Ionogramme sanguin, créatininémie, albuminémie ;
. C-réactive protéine, VS, fibrinogène ;
. Mesure du rapport protéinurie/ créatininurie sur une miction ou la
protéinurie/24 h en cas de présence de protéinurie à la BU, ECBU ;
. Anticorps anti-ADN natifs ;
. Dosage des fractions C3 et C4 du complément.
. GAJ et BL 1 fois par an
- Suivi du traitement par HCQ:
. Examen ophtalmologique ; et 2 examens parmi : vision des couleurs/ champ visuel central 10°/ ERG maculaire (pattern ou multifocal)
. Fréquence : si anomalies initiales au départ et/ou si prise d’HCQ depuis >10 ans: surveillance tous les 6 mois ; si âge > 65 ans, si HCQ > 5 ans, dose > 6,5 mg/kg/j, si insuffisance rénale ou hépatocellulaire : tous les ans ; dans les autres cas : tous les 18 mois.
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Histopathologie du lupus
- Aigu: corps apoptotiques dans l'épiderme/ infiltrat inflammatoire lymphocytaire dermique au contact de la membrane basale de l'épiderme/ Excès de mucopolysaccharides dans le derme (mucinose)
+ bande lupique à l'IFD dans 90% des cas
- Subaigu: aspect intermédiaire entre le lupus aigu et chronique
+ bande lupique à l'IFD dans 60% des cas
- Chronique: atrophie de l'épiderme/ hyperkératose/ infiltrat inflammatoire lymphocytaire du derme autour des capillaires et des annexes/ mucinose dermique
+ bande lupique dans <50% des cas
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FDR potentialisant la toxicité oculaire des APS
- Dose quotidienne >5mg/kg/j en poids réel
- Poids corporel faible
- Durée du traitement
- Existence d'une insuffisance rénale
- Prise concomitante d'acétate de Tamoxifène
