Cardio Flashcards

Question

E/P sténose aortique

Answer 1

- Palpation du pouls carotidien et des pouls périphériques : faible amplitude et retardés par rapport à la contraction du VG (pulsus parvus et tardus) - Choc de pointe : Soutenu si HVG Dévié en cas de dysfonction VG - Frémissement systolique (thrill) correspondant avec le souffle de sténose aortique mieux perçu a/n manubrium sternal parfois présent dans les cas sévères. - Pression artérielle systolique parfois élevée, mais éventuellement basse si défaillance du VG Auscultation Sténose aortique légère : - B1B2 normaux - Clic protosystolique éjectionnel au foyer aortique si valve encore souple - Souffle systolique crescendo decrescendo de basse fréquence - Irradiation carotides / apex (gallavardin – mime une IM) - Handgrip → ↑ souffle d’IM, mais ↓ gallavardin Sténose aortique sévère : - Absence de clic éjectionnel - B2 variable : Perte du B2A (valve aortique rigide ou calcifié) ; B2 paradoxal (éjection ralentie → valve aortique se ferme après la valve pulmonaire en expiration – habituellement, valve pulmonaire ferme après en inspiration) - B4 (dysfonction diastolique) - Souffle systolique tardif de haute fréquence – peut même disparaître si défaillance cardiaque et faible débit cardiaque - Irradiation carotides

Answer 2

- Pulsus parvus tardus (pouls carotidien) - Diminution B2 ou B2 paradoxal - Souffle avec pic tardif - Délai brachio radial ou apico radial

Answer 3

Conséquences hémodynamiques : - HVG concentriques -> signes et sx IC + angine - Syncope - Anémie - Arythmies malignes - Décès

Answer 4

- ECG (signes HVG) - Échographie cardiaque

Answer 5

Épreuve d’effort pour distinguer la sténose aortique aSx et Sx : - C-I si sténose aortique symptomatique Fréquence des ETT : - Sténose aortique légère : q 3-5 ans - Sténose aortique modérée : q 1-2 ans - Sténose aortique sévère : q 6-12 mois

Answer 6

Traitements pharmacologiques → ne ralentissent pas la progression - Éviter les vasodilatateurs (hydralazine, nitrates) - Éviter les bêta-bloqueurs - Prudence avec les diurétiques - Traitement de la dyslipidémie - Traitement de l’hypertension (Prioriser IECA / ARA) - Traitement de l’insuffisance cardiaque Tx chx (réf cardio) : - RVA - TAVI - Commissurotomie percutanée par ballonet (enfants/jeunes adultes)

Answer 7

- 3-6% des patients asymptomatiques souffrant d’une sténose aortique développeront des symptômes ou une chute de la fraction d’éjection du ventricule gauche chaque année. - Lors de l’apparition des symptômes, la survie diminue à 2 à 3 ans

Answer 8

Rythme irrégulièrement irrégulier avec une réponse ventriculaire souvent rapide

Answer 9

Fait par cardio/IPSSA - FA paroxystique : épisode de FA continu durant plus de 30 secondes, mais prenant fin dans les 7 jours - FA persistante : épisode continue de FA durant plus de 7 jours, mais moins d’un an - FA persistante de longue durée : FA continue d’une durée > 1 an chez les patients dont le contrôle du rythme est pris en charge - FA permanente : FA continue chez les patients pour lesquels on a pris la décision thérapeutique de ne pas restaurer le rythme sinusal - FA valvulaire : FA en présence d’une valve cardiaque mécanique ou d’une sténose mitrale modérée à sévère (rhumatismale ou non)

Answer 10

- Âge avancé - Sexe masculin - Hypertension - IC à FEVG abaissée - Valvulopathie - Maladie thyroïdienne - Apnée du sommeil - Obésité - Consommation d’alcool excessive - Cardiopathie congénitale

Answer 11

- Préhypertension et augmentation de la tension artérielle - Maladie pulmonaire obstructive chronique - IC à FEVG préservée - Hyperthyroïdie subclinique - Coronaropathie - Facteurs morphométriques (grande taille, poids à la naissance élevé)

Answer 12

- Facteurs familiaux / génétiques - Tabagisme - Dilatation auriculaire gauche - HVG - Inflammation - Diabète - Présence de graisse péricardique - Athérosclérose subclinique - Inactivité physique - Exercice d’endurance excessif - Facteurs électrocardiographiques (délai de conduction intraauriculaire, allongement de l’intervalle PR) - Néphropathie chronique

Answer 13

AMPLE : - Agents pharmacologiques (ex: ibrutinib en LLC) - ATCD personnels ou familiaux de maladies cardiaques - ATCD de maladie thyroïdienne, dernière TSH au dossier - ATCD chirurgicaux (surtout cardiaques) - Résultat d’échographie cardiaque récente : dilatation auriculaire - Infection récente - Habitudes de vie : Stimulants, alcool, efforts physiques, sommeil PQRSTU : - Prise alcool précédant l’épisode? ’’Binge drinking’’, prise de stimulants - Description des palpitations si ressenties - Durée et fréquence des épisodes - Symptômes lors de la conversion de la FA - Gravité des symptômes et l'impact sur la qualité de vie

Answer 14

Symptômes associés et revue des systèmes : - Étourdissements, lipothymie - Symptômes neurologiques vu risque AVC - Symptômes d’une embolie périphérique - Symptômes infectieux - Prise TA / pouls à domicile - DRS - Symptômes d’insuffisance cardiaque (prise de poids, dyspnée, OTP, DPN, OMI) - Saignement (traitement anticoagulant possible?)

Answer 15

Classe 0 : - Asymptomatique Classe 1 (effet minimal) : - Sx minimes et/ou peu fréquents OU - Épisode unique de FA sans syncope ni IC Classe 2 (effet mineur) : - Légères reconnaissance des sx chez les pt atteint de FA persistante ou permanente OU - Rares épisodes (< quelques-uns par année) chez pt atteints de FA paroxystiques ou intermittente Classe 3 (effet modéré) : - Reconnaissance modérée des sx la plupart des jours chez les pt atteints de FA persistante ou permanente, OU - Épisodes plus fréquents (> tous les quelques mois), sx plus graves, ou les deux chez les pt atteints de FA paroxystique ou intermittente Classe 4 (effet important) : - Sx très désagréables chez les pt atteints de FA persistante ou permanente ET/OU - épisodes fréquents et très symptomatiques chez les patients atteints de FA paroxystique ou intermittente ET/OU - Syncope considérée comme étant causée par la FA ET/OU - IC congestive en lien avec la FA

Answer 16

- Poids, grandeur, TT, IMC - SV complets (stabilité hémodynamique?) - Prise du pouls manuellement (noter vitesse et régularité) Examen cardio-pulmonaire complet : - Recherche des signes pouvant aider à déterminer la cause - Rechercher des signes IC - Recherche des souffles cardiaques - Perte onde du pouls jugulaire

Answer 17

Embolie systémique : - AVC (risque augmenté si > 65 ans, IC, HTA, Db, ATCD AVC ou embolie systémique) - Infarctus ou nécrose d'autres organes (coeur, reins, rate, appareil G-I, oeil) ou d'un membre IC Troubles cognitifs

Answer 18

Électrocardiogramme à 12 dérivations : - Dx de FA - Intervalles PR, QRS et QT (ex : données de références pré-traitement) - Identification de causes potentielles de la FA (infarctus du myocarde, HVG, hypertrophie auriculaire, cardiopathie congénitale) - Identification de facteurs qui augmentent les risques de résultats indésirables (troubles de conduction, dysfonctionnement du nœud sino-auriculaire, anomalies de la repolarisation) - Identification de conditions associées à un risqué élevé (ex: pré-excitation manifeste) Échographie cardiaque : - Évaluer la taille et la fonction ventriculaire et l’épaisseur des parois - Évaluer la taille et le volume de l’oreillette gauche - Exclure les cardiopathies valvulaires ou congénitales significatives (ex : communication interauriculaire) Épreuves de labo : - FSC - Profil de coagulation - Électrolytes sériques, incluant calcium et magnésium - Fonction rénale - Fonction hépatique - Fonction thyroïdienne - Profil lipidique à jeun - Glycémie à jeun, HbA1c

Answer 19

- Il est recommandé de procéder au dépistage opportuniste de la FA chez pt > 65 ans lors de RDV médicaux - Il est recommandé d'avoir une confirmation par ECG de l'arythmie lorsque la FA est suspectée, mais non documentée par ECG Dépistage fondé sur le pouls : - Palpation du pouls - Lecteurs de tension artérielle - Pléthysmographe Dépistage fondé sur le rythme : - Monitoring ECG à une dévrivation * Si FA suspectée avec dépistage -> ECG 12 dérivations

Answer 20

Alcool et tabac : - Limiter à ≤ 1 conso standard par jour - Chez certains pt il peut être recommandé de cesser complètement la conso ROH - Viser la cessation complète des produits du tabac Exercices : - Aérobiques d'intensité modérée ≥ 30 min par jour au moins 3 à 5 jours par semaine ( viser ≥ 200 min par sem) - Exercices contre résistance 2 ou 3 jours par semaine - Exercices de souplesse au moins 10 minutes par jour, au moins 2 jours par semaine chez les personnes de > 65 ans Apnée du sommeil : - CPAP pour SAHOS modérée à grave - Évaluation régulière de l'observance CPAP Perte de poids : - Viser une perte de poids de ≥ 10% pour atteindre un IMC < 27 Diabète : - Viser un taux d'HbA1c ≤ 7,0% TA : - Viser ≤ 130/80 au repos et ≤ 200/100 pendant un effort soutenu - Utilisation IECA ou ARA pourrait être privilégiée

Answer 21

Évaluation du risque thromboembolique (CHADS-65) : - Tx antithrombotique approprié Traitement de l'arythmie : - Contrôle de la fréquence et du rythme Évaluation des facteurs de risque : - Modification des FR

Answer 22

- On recommande de suivre les patients sous anticoagulant oral à long terme afin de réévaluer régulièrement le risque de saignement, les interactions médicamenteuses, et l’observance à la pharmacothérapie - On recommande que les patients reçoivent un anticoagulant oral direct (apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban) plutôt que la warfarine quand l’anticoagulation est indiquée pour les patients avec FA non valvulaire - On recommande d’utiliser la warfarine pour les patients avec une valve mécanique ou pour les patients avec une FA et une sténose mitrale modérée à sévère

Answer 23

Identifier les facteurs de risque modifiables pour diminuer le risque de saignement majeur à chaque visite : - Contrôle de la TA - Éviter thérapie antiplaquettaire et AINS si non nécessaire - Prise en charge de l’anémie - Limiter la prise d’alcool - Vérifier que la dose de l’anticoagulant soit adéquate Éduquer les patients à surveiller les saignements IPP si prise concomitante d’une thérapie antiplaquettaire (Pas d’étude sur IPP avec anticoagulant oral seul)

Answer 24

- Investiguer la cause du saignement - Redébuter l’anticoagulation orale dès que la source de saignement a été identifiée et corrigée

Answer 25

Bilan de base avant l’instauration du traitement : - Hb, fonction rénale et hépatique Annuellement : - Hb, fonction rénale et hépatique Aux 3-6 mois : Vérifier fonction rénale si : - Clcr < 30 ml/min - Patient sous dabigatran - Patient > 75 ans - Changement de l’état clinique ou de la pharmacologie (IC décompensée, modification des diurétiques)

Answer 26

Chez qui ? - patients qui demeurent symptomatiques après un essai adéquat de médication antiarythmique et chez lesquels une stratégie de maintien du rythme sinusal demeure souhaitable - Patients symptomatiques ayant des C-I aux traitements pharmacologiques - Patients avec flutter droit typique comme solution de rechange raisonnable au traitement pharmacologique de contrôle du rythme ou de la fréquence

Answer 27

- AVC - Tamponnade - Sténose veine pulmonaire - Fistule atrio-oesophagienne : Entre le semaine 1 et 5 post ablation Y penser si fièvre Ne pas faire de gastroscopie (risque r/a insufflation d'air dans l'estomac)

Answer 28

- FA lente symptomatique - Syndrome brady-tachy - Pause de conversion ou pause en FA symptomatique (> 3 sec) - Insuffisance chronotrope Parfois, ablation NAV avec post d'un cardiostimulateur

Answer 29

- AOD - +/- antiplaquettaire - Fermeture de l'appendice auriculaire gauche - Cardioversion - Antiarythmiques (classe Ic, II, III, IV) - Digoxine - Ablation par cathéter - Cardiostimulateur

Answer 30

Triade de Virchow Stase veineuse : - Âge avancé - Obésité - Grossesse et période postpartum - IC chronique - Varices - Tumeurs pelvienne - Syndrome du compartiment - Immobilisation prolongée - Intervention chirurgicale prolongée - Hyperviscosité et engorgement veineux Lésion endothéliale : - Chx abdominale et pelvienne - Cathéterisation IV - Trauma - Fx pelvis, hanche, jambe - Brûlure - ATCD TVP - UDIV - Médicament IV caustiques ou hypertoniques - Chimiothérapie - Sepsis - Hyperhomocystéinémie - Diabète Hypercoagulabilité : - Thrombophilie héréditaire - Tabagisme - Déshydratation et malnutrition - Syndrome néphrotique - Contraceptifs oraux - Grossesse et période pp - Anémie grave - Sepsis - Haute altitude

Answer 31

AMPLE Médication : - Si prise anticoagulant oral → TVP moins probable - Traitement chimiothérapie - Pilule contraceptive ATCD personnels : - TVP, EP - Cancer - Grossesse / post partum - Thrombophilie - Mise en plâtre récente ATCD chirurgicaux récents ATCD familiaux thrombophilie HDV : tabagisme Immobilisation récente / voyage avion Trauma / blessure PQRSTU / RDS Rechercher des critères du score de Wells : - Paralysie ou parésie d’un MI - Douleur au mollet - Enflure d’une jambe Rechercher des symptômes d’EP Lors d’une grossesse : - Jambe gauche affectée dans > 80% - Les femmes enceintes sont plus susceptibles de présenter une thrombose isolée de la veine iliaque et/ou fémorale - Enflure de toute la jambe - Douleur au flanc, aux fesses et au dos

Answer 32

Rechercher signe d’EP MI : - Enflure d’une jambe - Douleur à la palpation des veines profondes - Œdème qui prend le godet - Veines superficielles collatérales non variqueuses

Answer 33

- Douleur aiguë et chronique au bras - Enflure - Changement de couleur - Dilatation des veines collatérales du bras, du cou ou de la partie supérieure du thorax

Answer 34

Fréquentes : - Insuffisance veineuse chronique - Syndrome post-phlébitique (Facteurs de risque: TVP proximale, Récidive homolatérale, IMC ≥ 22 kg/m2) - Embolie pulmonaire Moins fréquentes : - Phlegmasia alba dolens - Phlegmasia cerulea dolens - Infection

Answer 35

- Paralysie, parésie ou mise en plâtre récente du MI - Alitement récent (> 3 jours) ou chirurgie lourde < 12 semaines - Douleur à la palpation des veines profondes - Enflure de la jambe tout entière - Enflure du mollet – diamètre supérieur de 3 cm à celui du mollet symptomatique (mesure prise 10 cm sous la tubérosité tibiale) - Œdème qui prend le godet (plus important sur la jambe symptomatique - Veines superficielles collatérales non variqueuses - Cancer évolutif ou traité dans les 6 derniers mois - Antécédents de TVP documentée - Autres diagnostic plus probable qu’un diagnostic de TVP (kyste synovial, cellulite, lésions musculaires, thrombose veineuse superficielle, maladie post phlébitique, adénopathie inguinale, compression veineuse externe) < 2 : TVP peu probable ≥ 2 : TVP probable

Answer 36

D-dimères + : faire Doppler - : pas de TVP Doppler + : TVP - : Absence TVP

Answer 37

Doppler des veines proximales + : TVP - : faire D-Dimères D-Dimères : + : Refaire Doppler veines proximales - : Absence TVP

Answer 38

D-Dimère - Ajustement selon l’âge pour l’EP. Pas validé pour les TVP - Hautement sensibles, mais peu spécifiques Causes de D-dimère élevés: - Thromboembolie artérielle, veineuse - Inflammation (e.g. infection, maladies inflammatoires) - Chirurgie, trauma - Maladie hépatique ou rénale - Troubles vasculaires (malformations vasculaires, sickle cell disease) - Cancer - Thrombolyse - Grossesse Bilan de base (FSC, fonction hépatique et rénale, INR, TCA) - → n’aide pas au diagnostic, mais peut donner des indices sur la cause - ↑ Ht ou plaquettes – penser à un trouble myéloprolifératif (e.g. polycythemia vera, thrombocytopénie essentielle) - Anémie, leucopénie et thrombocytopénie – penser à hémoglobinurie paroxystique nocturne - Thrombocytopénie lors de la prise d’héparine – penser à thrombocytopénie induite par héparine (HIT) Bilan d’hypercoagulabilité si TVP idiopathique ou récurrente, antécédents personnels ou familiaux d’accidents thrombotiques et chez le patient jeune sans facteur prédisposant évident. Dépistage cancer selon anamnèse complète et examen clinique + tests de routine - FSC, analyse d’urine, enzymes hépatiques, ions, urée, créatinine et radiographie pulmonaire

Answer 39

Échographie veineuse de compression (EVCp) proximale (Doppler) Objectif : examiner la compressibilité des veines fémorale et poplitée Interprétation du résultat : - Impossibilité de comprimer complètement une veine proximale est fortement évocatrice d’un diagnostic de TVP - Si résultat de l’EVC proximal négatif et suspicion Clinique forte, répéter examen dans 5-7 jours EVC de la jambe entière Quand ? - Choix du clinicien si suspicion clinique élevée afin d’éviter les EVC en série si le résultat est négatif - Inconvénients : surdiagnostic TVP veines distales (mollet) isolées qui peuvent susciter certains doutes quant à la stratégie de prise en charge à adopter - Série d’EVC durant 1-2 semaines si TVP distale

Answer 40

- Comparer résultats avec EVC antérieures car EVC peut être problématique quand on soupçonne une récidive de TVP homolatérale car anomalies de compressibilité veineuse résiduelles liées à épisode antérieur persistent Diagnostic formel de récidive de TVP en présence de signes évocateurs d’une nouvelle thrombose : - Non-compressibilité de segments veineux qui étaient normaux auparavant - Augmentation d’au moins 4 mm du diamètre observé après compression par rapport aux EVC antérieures - Si pas d’EVC antérieure disponible, dosage des D-dimères négatif rend le diagnostic moins probable

Answer 41

Score de Constans (présence CVC, stimulateur cardiaque, douleur localisée, œdème unilatéral) - Si probabilité faible ou improbable de TVP → dosage D-dimères → si positifs, écho doppler (vs écho doppler d’emblée) - Si probabilité élevée ou probable → écho doppler

Answer 42

Doppler de la totalité du système veineux proximal, de la veine iliaque à la veine poplité et de l'artère iliaque externe + : Dx TVP - : TVP non diagnostiquée Si TVP non diagnostiquée, refaire le doppler deux fois en l'espace de 7. jours (jours 3 et 7) + : Dx TVP - : TVP non diagnostiquée -> suivi clinique * IRM si symptomatologie fait penser à TVP de la veine iliaque isolée

Answer 43

Mesures générales : - Si le degré de suspicion d'une TVP est modéré à élevé, débuter l'anticoagulothérapie avant l'échographie sauf si disponible rapidement - PEC ambulatoire > hospitalisation (sauf si pt présente TVP menaçant un membre ou a un risque élevé d'éhémorragie) - Tx initial doit avoir un effet anticoagulant immédiat (Coumadin en monothérapie non indiqué) - Consultation avec. hématologue ou spécialiste des thromboses pour pt ne pouvant recevoir d'anticoagulothérapie en raison d'une hémorragie active ou de risques élevés de saignement Considérations particulières : - TVP massive d’un membre inférieur : thrombose iliofémorale accompagnée de graves symptômes, y compris la phlegmasia cerulea dolens (cyanose grave et enflure de la jambe) - Si phlegmasia cerulea dolens → thrombolyse pharmacomécanique dirigée par cathéter doit être envisagée + héparine non fractionnée par voie IV avant et après et anticoagulation x ≥ 3 mois - TVP MS -> mêmes principes tx que TVP MI

Answer 44

TVS avec TVP confirmée - Anticoagulation thérapeutique TVS isolée confirmée - À ≤ 3 cm de la jonction saphénofémorale ou saphénopoplitée : Anticoagulation thérapeutique - À > 3cm de la jonction saphénofémorale ou saphénopoplitée ET mesurant ≥ 5 cm de longueur : Fondaparinux, HBPM, rivaroxaban - À > 3 cm de la jonction saphénofémorale ou saphénopoplitée ET mesurant< 5 cm de longueur : AINS topiques Échographies en série pour surveiller toute extension de la TVS

Answer 45

- Environ 1/3 des patients ayant subi une TVP présentent aussi une embolie pulmonaire symptomatique - 1/3 présenteront un syndrome post-thrombotique - 1/3 présenteront une récidive de TVP ou d'EP dans les 10 années suivantes

Answer 46

h>F age avancé triade de virchow

Answer 47

- Allergie (iode) - Médication : Si prise anticoagulant oral → EP moins probable Traitement chimiothérapie Pilule contraceptive - ATCDs personnels : TVP, EP Cancer Grossesse / post partum Thrombophilie -ATCDs chirurgicaux récents -ATCDs familiaux thrombophilie -HDV : tabagisme -Immobilisation récente / voyage avion -Trauma / blessure

Answer 48

Rechercher des symptômes de présentation aiguë : Dyspnée, douleur thoracique pleurale Syncope / pré-syncope Hémoptysie Douleur MI Symptômes d’IC (OTP / DPN)

Answer 49

Rechercher symptômes TVP ci-bas + dyspnée (N en grossesse) Jambe gauche affectée dans > 80% Les femmes enceintes sont plus susceptibles de présenter une thrombose isolée de la veine iliaque et/ou fémorale Enflure de toute la jambe Douleur au flanc, aux fesses et au dos

Answer 50

Tachypnée, tachycardie Hypotension artérielle OMI : œdème unilatéral, douleur à la palpation des veines profondes Signe d’hypoperfusion organique : altération de l’état mental, peau moite Signes d’IC

Answer 51

Infarctus pulmonaire → douleur pleurétique, hémoptysie Échanges gazeux anormaux (souvent hypocapnie et alcalose respiratoire) Hypotension systémique et instabilité hémodynamique, voir arrêt cardiaque Hypertension artérielle pulmonaire →IC droite chronique Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique

Answer 52

Shunts ventriculo-auriculaires Pacemakers ou voies centrales infectées Histoire de splénectomie Désordres thrombophiliques Groupe sanguin autre que O Hypothyroïdie traitée avec hormones thyroïdienne Histoire de cancer Désordres myéloprolifératifs MII Ostéomyélite chronique

Answer 53

voir diapo 156 démarche différente selon TAS <90 ou >90 < 90 : Angiotdm stat (si trop instable echo coeur). Tx selon résultat ≥ 90 : EP prob (score wells ≥ 4.5) : Angio tdm + tx selon résultat EP peu prob (wells < 4.5) : D-dimères -> si + angioTDM

Answer 54

Cancer actif Hémoptysie ATCD TVP ou EP FC > 100 battements par minutes Immobilisation récente > 3 jours ou chirurgie majeure dans les dernières 4 semaines Signes ou symptômes cliniques de TVP Embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable

Answer 55

- Criteres d’exclusion de l’EP en cas de faible probabilité prétest d’EP (doit être de 0) Âge < 50 ans FC initiale < 100 bpm Sa02 initiale > 94% AA Absence d’enflure unilatérale de la jambe Absence d’hémoptysie Absence d’ATCD de chirurgie ou de traumatisme au cours de 4 dernières semaine Absence d’ATCD de TEV Pas d’oestrogénothérapie

Answer 56

D-dimères FSC, bilan hépatique, fonction rénale = Leucocytose LDH et AST augmenté Gaz = Hypoxémie Alcalose respiratoire Hypocapnie Nt Pro BNP : utile pour stratification du risque pronostique Troponines Recherche thrombophilie seulement en EP sans facteur de risque surtout chez jeunes pt, avec EP récurrentes ou ATCD fam

Answer 57

Anomalies non spécifiques : atélectasie, épanchement pleural Recherche d’une cause alternative Signes qui devraient augmenter notre suspicion : Hampton hump : opacité en périphérie du poumon, vis-à-vis les hiles Signe de Westermark : Délimitation définie des vaisseaux pulmonaires avec une hypoperfusion distale dans une distribution segmentaire Signe de Palla : artère pulmonaire descendante élargie avec l’apparence d’une saucisse

Answer 58

Points positifs : Rapide et facilité d’accès Suffisamment sensible et spécifique pour exclure l’EP Peut fournir des informations sur d’autres pathologies pulmonaires (e.g. pneumonie) et sur la gravité de l’EP (e.g. taille du VD ou reflux dans les veines hépatiques) Points faibles : Exposition aux radiations (augmentation du risque de cancer du sein chez les jeunes femmes) Risque de néphropathie de contraste Artéfacts de mouvement en raison de la dyspnée

Answer 59

Points forts: Haute sensibilité / spécificité chez patients sans anomalies à la radiographie pulmonaire et qui n’ont pas de maladie pulmonaire significative. Devrait être considéré pour : Les patients avec insuffisance rénale Les patients avec allergie au produit de contraste Les patients jeunes avec une radiographie pulmonaire normale Les femmes enceintes Points faibles : Réalisation moins rapide Moins spécifiques car anomalies de perfusion peuvent aussi se produire dans de nombreuses pathologies pulmonaires (e.g. MPOC, fibrose pulmonaire, pneumonie et épanchement pleural) Série d’échographies veineuses de compression des jambes lorsque les résultats sont anormaux, mais qu’ils n’indiquent pas une forte probabilité d’EP

Answer 60

À utiliser chez les patients hypotendus pas assez stables pour subir angio-tdm

Answer 61

Ne permet pas de diagnostiquer ou d’exclure l’EP, mais un examen qui révèle un thrombus établit la nécessité d’une anticoagulation et permet d’éviter le recours à d’autres examens diagnostiques, à moins qu’un traitement plus agressif (thrombolyse) ne soit envisagé.

Answer 62

Faire D-Dimères et vérifier la présence des trois critères years: 1. signes cliniques de thrombose veineuse profonde 2.hemoptysie 3. embolie pulmonaire en tant que diagnostic le plus probable Si signes TVP : Doppler MI -> Tx si anomalie au doppler Si Doppler MI N et/ou : Aucun critère years et D-Dimères < 1000 : EP écartée Aucun critère years et D-Dimères ≥ 1000 : Angio TDM Un à trois critères years et D-Dimères < 500 : EP écartée Un a trois critères years et D-Dimères ≥ 500 : Angio TDM

Answer 63

À moins d’un risque élevé de saignement (e.g. saignement évolutif, post opération immédiat), il faut, dans l’attente de la confirmation du diagnostic, instaurer un traitement anticoagulant à action rapide.

Answer 64

les examens diagnostiques seront complétés respectivement dans les 4 ou 24h, on attendra avec d’administrer le traitement.

Answer 65

Gestion intra-hospitalière Héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) comme traitement initial (5-10 jours), suivi d’un AOD (apixaban) Éviter HBPM chez patient avec Clcr < 30 ml/min HBPM > AOD * Tumeur maligne du tractus GI/GU ou hémorragie GI / GU * Thrombocytopénie significative (e.g. nombre de plaquettes de 25-50 x 109/L) * Grossesse et allaitement * Traitement initial des TEV dont l’étendue des thrombus est importante (e.g. EP submassive)

Answer 66

Points négatifs : * Marge thérapeutique étroite * Nécessite perfusion IV * Risque accru de TIH * Utilisation des HNF devrait être limitée : * Aux patients atteints d’insuffisance rénale grave (ClCr < 30 ml/min) * Aux patients présentant un risque élevé de saignement pouvant nécessiter une neutralisation rapide de l’effet anticoagulant * Aux patients soumis à un traitement thrombolytique

Answer 67

Doit être associé à un médicament à action immédiate (HBPM / HNF) x > 5 jrs ad INR ≥ 2,0 pendant ≥ 2 jours * Plusieurs interactions médicamenteuses et alimentaires

Answer 68

Détermination de la durée repose sur une évaluation du risque de récidive de thrombose vs son risque d’hémorragie grave sous anticoagulothérapie * Période minimale de 3 mois de traitement pour une TVP / EP

Answer 69

Risque hémorragique – risque modéré si ≥ 2 facteurs de risque * Âge > 65 ans * Anémie * Traitement antiplaquettaire * Néphropathie chronique * Hépatopathie chronique * Antécédents d’hémorragies * Thrombocytopénie

Answer 70

* Patients présentant une TEV idiopathique : anticoagulothérapie d’au moins 3 mois La décision de poursuivre le traitement à plus long terme reposera sur le risque de récidive, le risque d’hémorragie et la préférence du patient 3 modèles de score permettent de prédire le risque de récidive de TEV après l’arrêt de l’anticoagulothérapie administrée en raison d’une première TVP ou EP idiopathique: Score HERDOO2 Score DASH Score de vienne

Answer 71

Patients présentant des facteurs de risque persistants : poursuite de l’anticoagulothérapie indéfiniment si leur risque hémorragique est acceptable Facteurs de risque persistants qui motivent habituellement la poursuite de l’anticoagulothérapie: * Cancer évolutif * Positivité des anticorps antiphospholipides * Thrombophilie héréditaire à risque élevé Faible risque de thrombophilie héréditaire et/ou ATCD familiaux de TEV * Présence d’un filtre dans la VCI * Anomalies résiduelles détectées à l’échographie

Answer 72

La TVP ou l’EP était très importante ou très symptomatique -Les symptômes de la TVP ou de l’EP initiale persistent -Le patient n’est pas prêt (pas suffisamment en confiance) pour arrêter l’anticoagulothérapie au bout de 3 mois -Le patient ne présente pas un risque élevé d’hémorragie

Answer 73

* HBPM et AOD > warfarine HBPM > AOD dans les cas suivants : * Tumeur maligne du tractus GI/GU * Thrombocytopénie significative (e.g. nombre de plaquettes de 25-50 x 109/L) Durée du traitement : * Au moins de 3-6 mois et poursuivre si : (et réévaluer q 3-6 mois) * Chimiothérapie par voie générale * Cancer métastatique * Maladie évolutive ou récidivante * Présence d’autres facteurs susceptibles d’accroître le risque de récidive de thrombose (e.g. port d’un CVC) * Risque d’hémorragie reste faible Surveillance : * Poids, hb/ht, fonction rénale q 3 mois Prévention primaire des thromboses chez les patients cancéreux en traitement ambulatoire chez certains patients à risque élevé (e.g. cancer pancréas localement avancé / métastatique) HBPM post intervention chirurgicale pendant 7-10 jours ou ad 4 semaines pour grosse intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne

Answer 74

Anticoagulation par héparines seulement (HNF et HBPM) C-I HBPM : ATCD HIT ou IR grave Ne franchissent pas la barrière placentaire et sans danger pour le fœtus Sécuritaire lors de l’allaitement Au moins 3 mois, mais peut être prolongé pendant toute la grossesse et pendant au moins 6 semaines après l’accouchement Considérations particulières : Accouchement planifié pour prévenir l’effet anticoagulant indésirable pendant l’accouchement Dernière dose 24h pré induction / césarienne Changement à l’HNF IV pour patiente avec risque très élevé de TEV récurrente Reprise HBPM ou HNF 12-24h post accouchement

Answer 75

Objectif: prévention des EP importantes en piégeant les caillots thrombotiques se formant dans les veines profondes des MI avant qu’ils n’atteignent les poumons Indiqués dans les cas suivants : TVP proximale ou EP aiguë (< 4 semaines) pour lesquels les anticoagulants sont contre-indiqués Complications nombreuses

Answer 76

Petits anévrismes : < 4.0 cm Moyens anévrismes : entre 4-5.5 cm Gros anévrismes : > 5.5 cm Très gros anévrismes : ≥ 6,0 cm

Answer 77

Âge avancé Sexe masculin Population blanche ATCD de dissection aortique ATCD de chirurgie / instrumentation de l’aorte Histoire familiale (surtout pour les AA thoracoabdominaux) : Syndrome de Marfan, Syndrome d’Ehlers-Danlos de type IV Tabagisme HTA Facteurs de risque athérosclérotique (MVAS, MCAS) Consommation d’alcool (≥ 2 consommations / jours) Alimentation (Plus de fruits, moins de risques ; Plus de sel, d’aliment transformé, plus de risques ) Diabète diminuerait le risque de développer AAA Traumatisme Déhiscence de l’anastomose post-opératoire Vascularites Infection localisées bactériennes ou mycosiques (sepsis ou endocardite bactérienne)

Answer 78

Anévrisme initialement larges > 5,5 cm Tabagisme actif HTA Expansion rapide (> 0,5 cm / année) Femme Symptômes

Answer 79

Recherche de facteurs de risque : ATCD personnels d’anévrisme de gros vaisseaux, MCAS, MVAS ATCD familiaux d’AAA ATCD chirurgicaux de réparation AAA ATCD d’instrumentation de l’aorte : Artérographie, catétherisation cardiaque Habitudes de vie (surtout tabagisme) Trauma : Trauma abdominal → délogement thrombus AAA → thromboembolie Trauma abdominale minime ou effort physique isométrique → rupture d’AAA Valeurs de base du diamètre aortique pour comparaison (expansion rapide → ↑ risque de rupture)

Answer 80

Souvent asymptomatique Douleur localisée dans l’abdomen, dos ou flanc (selon localisation de l’anévrisme) : - Compression et/ou érosion de l’anévrisme sur les structures avoisinant (surtout quand > 5,5 cm) - Expansion rapide (> 0,5 cm/an) : inconfort abdominal vague, non spécifique ou douleur plus focale - Si inflammation ou infection de la paroi aortique, douleur abdominale vague, non spécifique pouvant être associée à des symptômes généraux (perte de poids, fièvre) - Rupture d’anévrisme : douleur intense d’apparition soudaine (symptômes peuvent varier selon la localisation)

Answer 81

Symptômes d’ischémie des membres inférieurs : - Embolie d’un thrombus ou débris athérosclérotique provenant de l’anévrisme - Signe de rupture d’AAA - Thrombose aortique aiguë → ischémie des MI bilatéralement Manifestations systémiques reliées à un anévrisme infecté ou inflammatoire Recherche symptômes reliés à AAA rupturé : - Nausée, syncope / lipothymie - Infarctus du myocarde sur perte sanguine - Triade classique : Douleur aiguë sévère + masse abdominale pulsatile + hypotension

Answer 82

SV chez les patients symptomatiques : * Tachycardie sinusale ou hypotension modérée à sévère * Hypotension plus sévère si rupture de la paroi aortique antérieure > paroi aortique postérieure * Fièvre peut indiquer anévrisme infecté Inspection abdominale : * Hématome rétropéritonéal causé par un AAA rupturé → extravasation du sang dans les tissus sous-cutanés → ecchymoses flancs (Grey-Turner) Palpation abdominale (sécuritaire) : * AAA identifié < 50% des patients asymptomatiques * AAA > 5,5 cm plus souvent identifiés * Masse pulsatile dans 62% des AAA rupturé * Distension abdominale et sensibilité Examen vasculaire : * Pouls carotidiens et périphériques devraient être symétriques * Utilisation d’un doppler pour pouls pédieux prn * Souffle systolique à l’endroit de l’AAA

Answer 83

Rupture d’AAA : mort dans la plus part des cas Embolisation distale Coagulation intravasculaire disséminée (rare)

Answer 84

Procéder à une échographie abdominale chez les patients asymptomatiques : * Dans le cadre d’un dépistage * Si AAA suspectée lors de la palpation abdominale * Si imagerie antérieure suggérant un AAA Procéder à un TDM si AAA mal visualisé par échographie Chez les patients avec AAA qui rencontrent les critères pour une réparation, TDM est recommandé dans la préparation chirurgicale

Answer 85

- Échographie de dépistage x 1 pour tous les hommes âgés entre 65 et 80 ans - Échographie de dépistage x 1 pour toutes les femmes âgées entre 65 et 80 ans AVEC une histoire de tabagisme ou de maladie cardiovasculaire - Échographie de dépistage x 1 chez les individus ≥ 55 ans qui ont un proche de premier degré avec un AAA - Considérer la répétition de l’échographie 10 ans après le dépistage initial chez les patients avec un diamètre aortique initial > 2,5 cm et < 3 cm, dépendant de l’espérance de vie du patient et de sa décision

Answer 86

Prise en charge des facteurs de risque * Cessation tabagique * Contrôle de la TA ≤ 130/80 * Contrôle des lipides (statines à dose modérée à élevée) * Exercices aérobiques quotidiens: Seuls exercices à éviter : poids lourds, activités impliquant un valsalva

Answer 87

Thérapie antithrombotique * Considérer ASA si athéromatose concomitante et/ou MVAS Anticoagulation :Si indications d’anticoagulation (e.g. FA), pas de contre-indication à l’anticoagulation

Answer 88

- Éviter chez les patients connus avec un anévrisme aortique, sauf si aucun autre traitement disponible - Si utilisation fluoroquinolones : Aviser les patients de consulter immédiatement si symptômes associés à anévrisme aortique ou dissection

Answer 89

se définit par une colonisation ou invasion des valves cardiaques ou de l’endocarde par un microorganisme. Ceci mène à la formation de végétations composées de débris thrombotiques, de micro-organismes et de leucocytes, +/- associés à la destruction des tissus cardiaques (chercher les causes)

Answer 90

se définit par la formation de thrombus stériles exempts de micro-organisme contenant des plaquettes et de fibrine sur les valves cardiaques et sur l’endocarde adjacent. Peut mener à une endocardite infectieuse.

Answer 91

Microorganismes présents dans le sang → bactériémie → adhérence des microorganismes à l’endothélium anormal ou lésé → prolifération + inflammation → végétation mature OU contamination directe pendant chirurugie

Answer 92

- Âge > 60 ans - Sexe masculin - ATCD d’endocardite infectieuse - Utilisation de drogue intraveineuse - Mauvaise santé buccodentaire/infection dentaire - Matériel intravasculaire - Appareil cardiaque électronique implantable - Hémodialyse chronique - Infection VIH - Chirurgie de pontages - Prothèse valvulaire - Maladie cardiaque structurelles - Valvulopathie : Maladie cardiaque rhumatismale, Prolapsus mitral, Valvulopathie aortique - Maladie cardiaque congénitale : Sténose aortique, bicuspidie aortique, Sténose pulmonaire, Défectuosité du septum ventriculaire, Coarctation de l’aorte, Tétralogie de Fallot

Answer 93

- ATCD personnels de cardiomyopathie structurelle, valvulopathie - ATCD personnels d’endocardite infectieuse - ATCD chirurgie valve, matériel intra-cardiaque, thrombus muraux - Rechercher porte d’entrée (plaie, chirurgie récente, utilisation de drogue IV, soins dentaires récents, santé buccale déficiente, etc.)

Answer 94

Malaises en général assez vagues : - Fièvre, frisson, douleurs articulaires, diaphorèse, fatigue, perte de poids Rechercher symptômes d’insuffisance valvulaire ou d’embolie systémique : - Dyspnée - OMI - DRS ou point thoracique - Palpitations - Vertiges - Syncope - Hémoptysie - Toux

Answer 95

- Fièvre, tachycardie, pâleur - Rechercher souffle d’insuffisance valvulaire de novo ou modification d’un souffle préexistant - Signes d’insuffisance valvulaire (ex : surcharge pulmonaire /OAP en cas d’insuf. mitrale) - Signes d’embole : Atteinte du SNC (AVC / ICT) Lésions rétiniennes rondes ou ovales avec un centre blanc (tâche de Roth) Emboles pulmonaires Manifestations cutanées (pétéchies, nodules d’Osler, lésions de Janeway, hémorragies en flammèches sous le lit unguéal) Emboles rénaux (douleur hypochondre, hématurie macro) Emboles spléniques (douleur hypochondre gauche) - Infections prolongées → splénomégalie, hippocratisme digital doigts et orteils

Answer 96

- Abcès myocardiques avec destructions tissulaires * parfois lésions du tissu de conduction - Régurgitation (insuffisance) valvulaire sévère et soudaine, entraînant une insuffisance cardiaque et le décès - Aortite due à une propagation de l’infection par contiguïté - Infection d’une valve prothétique : * Obstruction ou désinsertion valvulaire et des troubles de conduction par : Abcès au niveau de l’anneau valvulaire, Végétations obstructives, Abcès myocardiques, Anévrismes mycotiques

Answer 97

Embolisation de matériel infecté provenant de la valvule cardiaque * Endocardite valve tricuspide ou pulmonaire : embolies pulmonaires septiques → infarctus pulmonaire, pneumonie, empyème * Endocardite valve mitrale ou aortique : Reins, rate, SNC, embole cutané, rétinien * Phénomènes immunitaires (principalement dans les infections chroniques)

Answer 98

Suspecter l’endocardite infectieuse chez les patients avec fièvre (avec ou sans bactériémie) et/ou Facteurs de risque cardiaque pertinents : * ATCD d’endocardite * Prothèse valvulaire * Matériel intra-cardiaque (e.g. cardiostimulateur) Facteurs de risque non cardiaques : * Drogue IV * Cathéter veineux central * Immunosuppression * Procédure dentaire récente * Procédure chirurgicale récente

Answer 99

1. hemoculture + 2. criteres labo positif: -PCR + -anti IgG antiphase 1 -détection par IFA

Answer 100

1. echo cardio et ou TDM card + 2. TEP/CT:activité metabolique anormale

Answer 101

presence endocardite documentée par inspection direct (pendant un chx)

Answer 102

* Prédisposition (facteurs de risque cardiaques / non cardiaques) * Fièvre > 38,0 * Phénomène vasculaire : embolie artérielle, anévrisme infectieux, infarctus pulmonaire septique, abcès cérébraux ou spléniques, hémorragie intracrânienne, hémorragie conjonctivale, lésions de Janeway ou purpura purulent * Phénomène immunologique: glomérulonéphrite dédiée par des complexes immuns, nodules d’Osler, tache de Roth ou FR + * Preuve microbiologique insuffisance pour constituer un critère majeur * Critère d’imagerie : activité métabolique anormale au TEP / CT dans les 3 mois suivant l’implantation d’une valve prothétique, d’une greffe d’aorte ascendante, de fils de dispositifs intracardiaques ou d’autres matériaux prothétiques * Nouvelle régurgitation valvulaire identifiée à l’EP

Answer 103

antibiotiques fun fact de PL: si germe impliqué strep groupe D: coloscopie car souvent associé neo du colon

Answer 104

Amélioration et fièvre tombe en général 3-7 jours Diminution taille végétation suivie par échographie Échographie cardiaque fin du traitement pour valeur de références

Answer 105

Examen dentaire préventif et traitement pré chirurgie de valve ou chirurgie pour maladie cardiaque congénitale atb prophylaxique chez pt avec : * Prothèse valvulaire * Matériau prothétique utilisé lors de la réparation d’une valve * ATCD d’endocardite infectieuse * Certaines cardiopathies congénitales * Transplantation cardiaque avec valvulopathie Procédures qui necessite atb preventif: * Soins bucco-dentaires (extraction dentaire, implant dentaire, procédure péri dentales) * Bronchoscopie si muqueuse doit être incisée * Amygdalectomie et/ou adénoïdectomie

Answer 106

* Généralement définie par une pression artérielle ≥ 140/90 mm Hg (≥130/80 mm Hg si patient diabétique) pour une mesure de pression artérielle réalisée en clinique de façon standardisée * HTA de sarrau blanc : Patient ne prenant pas de médicament pour l’HTA qui a une TA au bureau > seuil diagnostic d’HTA, mais qui a une TA normale à la maison * Effet du sarrau blanc : patient traité pour l’hypertension ayant une TA non contrôlée au bureau, mais bien contrôlée à la maison * HTA masquée : patient non traité ayant une TA normale au bureau, mais élevée à la maison * HTA mal contrôlée masquée : patient traité ayant une TA bien contrôlée au bureau, mais non contrôlée à la maison * HTA réfractaire : TA mesurée en clinique ≥ 140/90 mm Hg sous trithérapie antiHTA maximalement dosée (incluant 1 diurétique). Une pseudo-résistance doit être exclue par la mesure de la TA sur 24h

Answer 107

optimal : < 120/<80 normale : <130/<85 normale elevée : 130-139/85-89 grade 1 : 140-159/90-99 grade 2 : 160-179/100-109 grade 3 : >=180/>=110 hypertension systolique isolée : >=140/< 90

Answer 108

* Âge * Obésité * Histoire familiale * Individus noirs * Nombre de néphron diminué * Consommation élevée en sodium * Consommation excessive d’alcool * Tabagisme * Inactivité physique * Sommeil insuffisant (< 7h par nuit) * Déterminant sociaux

Answer 109

* Contraceptifs oraux COMBINÉS * AINS * Antidépresseurs * Corticostéroïdes PO * Décongestionnants (phénylephrine et pseudoéphédrine) * Certains médicaments pour la perte de poids * Antiacides contenant du sodium * Érythropoïétine * Cyclosporine ou tacrolimus * Stimulants, incluant méthylphénidate et amphétamines * Antipsychotiques atypiques, incluant la clozapine et l’olanzapine * Inhibiteurs de l’angiogenèse (e.g. bevacizumab) * Inhibiteurs de la tyrosine kinase (e.g. sunitinib et sorafenib) * Usage de drogue illicites (e.g. méthamphétamines, cocaïne) * Prise de réglisse chronique (anis) * Maladie rénale primaire * Aldostéronisme primaire * HTA rénovasculaire : Dysplasie fibromusculaire chez les jeunes patients ; Athérosclérose chez les patients plus âgés * SAHOS * Phéochromocytome * Syndrome de Cushing * Troubles métaboliques (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie) * Coarctation de l’aorte

Answer 110

- Médicaments pouvant avoir une incidence sur la TA (voir facteurs de risques) - ATCD personnels et familiaux d’HTA : * Depuis combien de temps * Quels médicaments ont été essayés, leur efficacité et les effets indésirables * Valeurs prises à domicile / résultats MAPA * Technique d’automesure de la TA - ATCD perso et fam de DLPD, diabète, maladies cardiovasculaires et rénales - Résultats d’examen disponibles (e.g. HVG à l’échographie cardiaque) - HDV : tabagisme, alcool, drogues, habitudes alimentaires, consommation sodium, obésité, sédentarité

Answer 111

Recherche de symptômes d’atteinte des organes cibles : * Cerveau et yeux : céphalée, vertiges, troubles de vision, troubles de la parole, symptômes de déficit moteur ou sensitif (parésie, paresthésie, perte de sensibilité) * Cœur : palpitations, douleur thoracique, dyspnée, œdème périphérique * Rein : polyurie, nycturie, hématurie * Artères périphériques : extrémités froides, claudication intermittente Recherche de symptômes en lien avec causes secondaires : * Faiblesse musculaire * Palpitation, diaphorèse, tremblement (Phéochromocytome) Rechercher symptômes de SAHOS (somnolence diurne, ronflement, sommeil erratique, céphalée matinale)

Answer 112

Mesure de la TA et FC * TA des deux bras (prendre valeur du bras plus haut) IMC * Surpoids : IMC entre 25 et 29,9 kg/m2 * Obésité : IMC > 30 kg/m2 Tour de taille (88 cm pour les femmes / 102 cm pour les hommes) Rechercher les signes d’atteinte des organes cibles * Cerveau : déficits neurologiques moteurs ou sensitifs * Fond d’œil * Système cardiovasculaire : Pouls carotidiens ; choc apexien déplacé vers la gauche (cardiomégalie), puissant, étendu et prolongé ; Recherche B3, B4 ; Pouls périphériques, souffle aorte ou artères rénales ; OMI * Système pulmonaire : crépitants (IC)

Answer 113

* Maladie cérébrovasculaire AVC / ICT Hémorragie cérébrale Troubles cognitifs (démence vasculaire / mixte) * Rétinopathie hypertensive * Hypertrophie ventriculaire gauche * Insuffisance cardiaque (à fraction d’éjection abaissée et préservée) * Maladie cardiaque ischémique, incluant l’infarctus du myocarde et les interventions coronariennes * Fibrillation auriculaire * Insuffisance rénale chronique et terminale * Maladie artérielle périphérique – claudication intermittente

Answer 114

voir le schema algorithme MPAC : ≥ 140/90 MPAC-OS : ≥ 135/85 MAPA : Diurne ≥ 135/80 ; Moyenne 24h ≥ 130/80 MPAD : ≥ 135/85

Answer 115

Pression diastolique ≥ 130 mm Hg Élévation TA sévère dans le contexte de : * Encéphalopathie hypertensive * Dissection aortique aiguë * Dysfonction VG aiguë * SCA * IRA * Hémorragie intracrânienne * AVC ischémique * Pré-éclampsie / éclampsie * Hypertension associée aux catécholamines

Answer 116

Objectifs : vérifier si l’HTA a atteint certains organes cibles * Déceler des facteurs de risque pouvant aggraver la maladie * Trouver des causes (autres qu’héréditaires) * Surveiller les changements métaboliques pouvant être induits par la prise de certains médicaments

Answer 117

ions: au dx et 1x/année, avant debut therapie, et 10-14j post intitiation et ajustement de IECA/ARA/diurétiques hba1c: au dx et 1x/année bilan lipidique: dx et 1x /année SMU: au dx microalbuminurie: les db collecte urine 24h: chez pt ayant maladie rénale chronique, RAC > 20 et ceux avec proteinurie au SMU ECG: au dx

Answer 118

Échographie rénale chez les patients ayant une élévation de la créatininémie Échographie cardiaque chez les patients ayant une suspicion d’hypertrophie ventriculaire gauche, de dysfonction ventriculaire gauche ou de maladie coronarienne

Answer 119

tous les 5 ans ou lorsque les facteurs de risque changent pour les hommes et les femmes âgés de 40 à 75 ans Chez les individus âgés entre 30-59 ans sans diabète, la présence d’une histoire de maladie cardiovasculaire prématurée degré augmente le risque calculé au FRS par 2 *doublage du risque pour parenté 1er degré avec incident cardiovasc avant 55 ans, faire ce doublage ad 60 ans*

Answer 120

HTA sévère ou résistante * Élévation aiguë de la TA précédemment stable * Début avant la puberté * Début < 30 ans sans histoire familiale d’HTA et sans obésité

Answer 121

Les patients qui présentent ≥ 2 des caractéristiques cliniques suivantes devraient être investigués : * Début soudain ou aggravation de l’HTA chez un patient > 55 ans ou < 30 ans * Présence d’un souffle abdominal * HTA résistante à ≥ 3 médicaments * Élévation de la créatinine sérique ≥ 30% associée à l’utilisation d’un IECA/ARA * MVAS, particulièrement chez les patients qui fument ou avec DLPD * OAP récurrents associés à des hausses de la TA Investigation recommandée à l’aide de ces tests : * Si DFGe > 60 ml/min/1,73m2 : Scintigraphie rénale avec captopril * Si DFGe > 30 ml/min/1,73m2 : * Échographie doppler * Angio-TDM * Angio-IRM Les patients avec HTA qui présentent ≥ 1 de ces caractéristiques cliniques devraient être investigués pour la sténose des artères rénales reliée à la dysplasie fibromusculaire : * Asymétrie inexpliquée de la taille des reins > 1,5 cm * Souffle abdominal sans athérosclérose apparente * Dysplasie fibromusculaire dans un autre territoire vasculaire * Histoire familiale de dysplasie fibromusculaire Chez les patients avec une dysplasie fibromusculaire confirmée : * Dépistage des lésions cervicocéphalique et anévrisme intracrânien * Dépistage de la dysplasie fibromusculaire dans d’autres lits vasculaires si symptômes suggestifs Tests recommandés pour le dépistage de la dysplasie fibromusculaire: * Angio-IRM * Angio-TDM

Answer 122

Les patients hypertendus avec les caractéristiques suivantes devraient être dépistés pour l’adostéronisme primaire : * Hypokaliémie (< 3,5 mmol/L) spontanée inexpliquée ou hypokaliémie < 3,0 mmol/L induite par un diurétique * Résistance au traitement par ≥ 3 médicaments * Fortuitome surrénalien Dépistage de l’aldostéronisme : * Dosage de l’aldostérone plasmatique et de la rénine plasmatique pour calculer le rapport aldostérone / rénine plasmatique * Pt ambulatoire > 2h et assis x 5-15 minutes * 4-6 semaines avant le test : Suspendre antagonistes de l’aldostérone et IECA / ARA (↑ rénine – faux négatif), bêta-bloquants (↓ rénine – faux positif), contraceptifs oraux et hormonothérapie (faux positifs)

Answer 123

Les patients suivants devraient être considérés pour un dépistage : * Patients avec HTA paroxystique, inexpliquée, labile et/ou sévère, réfractaire à la thérapie antihypertensive usuelle * Patients avec HTA et symptômes multiples suggestifs d’un excès de catécholamines (céphalées, palpitations, diaphorèse, crises de panique, pâleur) * Patients avec HTA déclenchée par BB, inhibiteurs de la monoamine oxidase, miction, changements de pression abdominale, chirurgie ou anesthésie * Patients avec fortuitome (découverte fortuite) surrénalien * Patients avec une prédisposition génétique

Answer 124

Thérapie par statine pour les patients hypertendus avec ≥ 3 facteurs de risque CV : * Sexe masculin * Âge ≥ 55 ans * HVG * Anomalies à l’ECG (BBG, ondes Q, changements ST/T compatibles avec cardiomyopathie ischémique) * Maladie artérielle périphérique * AVC/ICT antérieur * Microalbuminurie ou protéinurie * Diabète de type 2 * Tabagisme * Histoire familiale de décès CV prématuré * Ratio cholestérol total/HDL > 6 Ne pas utiliser ASA en prévention primaire

Answer 125

* Cessation tabagique * Réduction à 2 consommations d’alcool / jour vs abstinence * Exercice physique * 30-60 minutes d’activité dynamique modérée à intense 4-7 jours par semaine en plus des AVD * Exercices de résistance ou avec poids si TA < 160/100 * Maintien d’un poids santé * IMC 18,5-24,9 * Tour de taille < 102 cm (Homme) et < 88 cm (Femme) * Diète DASH * Consommation en sodium < 2000 mg * Augmenter la prise de K+ alimentaire si non à risque d’hyperK+ * Gestion du stress

Answer 126

Risque élevé selon Hypertension Canada Seuil pour instaurer tx : TAs ≥ 130 Cibles tx : TAs < 120 Db Seuil pour instaurer tx : TAs ≥ 130 et/ou TAd ≥ 80 Cibles tx : Tas < 130 et TAd < 80 Risque modéré ou élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV) Seuil pour instaurer tx : TAs ≥ 140 et/ou TAd ≥ 90 Cibles tx : TAs < 140 et TAd < 90 Risque faible (absence de LOC ou facteurs de risque de MCV) Seuil pour instaurer tx : TAs ≥ 160 et/ou TAd ≥ 199 Cibles tx : TAs < 140 et TAd < 90

Answer 127

Les personnes de ≥ 50 ans ayant une Tas 130-180 mm Hg ET ≥ un des facteurs de risque de MCV suivants : * Maladie cardiovasculaire clinique ou infraclinique * Maladie rénale chronique (néphropathie non diabétique, protéinurie < 1 g/j, DFGe 20-59 ml/min/1,73m2 * Risque globale estimé de MCV sur 10 ans ≥ 15% * Âge ≥ 75 ans

Answer 128

Évidences limitées ou absentes : * IC (FEVG < 35%) ou IDM récent (< 3 mois) * Individus âgés, institutionalisés Évidences non concluantes * Diabète de type 2 * AVC antérieur * DFGe < 20 mL/min/1,73 m2 Contre-indications : * Patients incapables d’adhérer à plusieurs médicaments * TA debout < 110 mm Hg * Incapacité à mesurer la TA de façon adéquate * HTA secondaire

Answer 129

1. modification des habitudes de vie!!!! 2. Rx : ara , ieca, BCC, bbloc, diurétiques, associations de médicaments en monocomprimé Les diurétiques apparentés aux thiazides à longues action sont préférés aux diurétiques thiazidiques à courte durée d'action Les associations de Rx en monocomprimé recommandées sont celles qui se composent d'un ARA ou IECA combiné à un BCC ou à un diurétique

Answer 130

Souvent nécessaire de prescrire plusieurs médicaments pour atteindre les cibles recommandées * De faibles doses de médicaments peuvent être plus efficaces et mieux tolérés que de fortes doses d’un nombre moindre de médicaments. * Si polythérapie envisagée, préférable d’associer IECA + BCC DHP à action prolongé plutôt qu’un IECA + diurétique

Answer 131

Consultation avec spécialiste de l’HTA à envisager si un traitement composé de 3 antihypertenseurs (incluant un diurétique) se montre inefficace dans la maîtrise de la TA Aspects à considérer lors d’une HTA réfractaire suspectée : * S’assurer d’une automesure de la TA adéquate à domicile vs MAPA directement (préférablement) * Évaluer la présence d’atteinte d’organe cible * Revoir l’observance, vérifier le DSQ * Dépistage SAHOS Stratégies thérapeutiques en cas d’HTA réfractaire * Revoir et réitérer les habitudes de vie saines * Tenter d’améliorer l’observance à la prise de médicament * Ajuster les moments de prise de médicament * Simplifier à une fois par jour * Médicament en association * Améliorer la prise en charge (e.g. suivi téléphonique) * Utiliser des Rx prouvés comme abaissant la TA de façon significative : Spironolactone, éplérénone, amiloride, alpha-bloquants, clonidine

Answer 132

1er ligne : ARA IECA BCC Diurétiques BB 2e et 3e ligne : Association de deux puis trois antihypertenseurs de première ligne 4e-5e ligne : Consultation spécialiste de l'HTA lorsqu'un tx composé de 3 antihypertenseurs ou plus à dose optimales ne permet pas d'atteindre les cibles de TA ou s'Accompagne d'atteinte des organes cibles

Answer 133

personnes noirs femmes en age de procreer en association avec ARA

Answer 134

diabete sucré

Answer 135

* Grossesse et allaitement * Allergie * Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose unilatérale sur un rein unique effets indesirable: toux

Answer 136

C-I : asthme (relatif) effets indesirables: bronchospasme * non recommandés en monothérapie chez pt 60 ans et plus

Answer 137

Clonidine * C-I si bradycardie * Sevrage pour cesser utile en menopause! hydralazine alphabloquant antagoniste minéralocorticoides

Answer 138

Pour chaque augmentation de 20/10 mm hg dans la TA systolique et diastolique, la mortalité par AVC et maladie coronarienne double * Le traitement de l’HTA permet de réduire le risque * d’AVC de 40% * d’infarctus du myocarde d’environ 25% * d’insuffisance cardiaque de 60% * de démence d’environ 20%

Answer 139

ÉVALUATION DOIT SE FAIRE RAPIDEMENT PL: 1)Assurer la stabilité médicale – attention particulière à l’ABC (airway, breathing, circulation) 2) Renverser rapidement les conditions contribuant au problème du patient 3) Déterminer si le patient avec AVC ischémique est candidat à la thrombolyse IV ou la thrombectomie endovasculaire 4) Déterminer la physiopathologie derrière les symptômes neurologiques du patient

Answer 140

AMPLE Âge du patient influence la vraisemblance d’une cause : * 18-30 ans : dissection, thrombophilie, maladie cardiaque congénitale * 31-60 ans : athérosclérose à début prématuré, Mx cardiaque structurelle * > 60 ans : FA * ATCD personnels d’HTA, Db, DLPD, FA, AVC, MCAS, Mx cardiaque structurelle, trouble de la coagulation * Si ATCD d’AVC, s’informer des déficits déjà présents * ATCD chirurgicaux/interventionnels récents * Médication : antiplaquettaires, anticoagulants * Consommation alcool / drogue / tabagisme * Trauma récent

Answer 141

Noter l’heure du début des symptômes ou de la dernière fois où le patient a été vu dans son état habituel * Symptômes varient selon la localisation de l’AVC * Établir l’éligibilité à la thrombolyse IV / thrombectomie endovasculaire * Rechercher les contre-indications à la thrombolyse * Questionnaire permettant de faire la distinction avec les autres Dxd * Épisodes antérieurs? (AIT) * Symptômes favorisant le diagnostic d’AVC hémorragique * Céphalée d’apparition soudaine * Vomissements

Answer 142

* HTA souvent présente * Rythme cardiaque irrégulier ? (FA) * Hyperthermie (penser à endocardite) * Glycémie – exclure hypoglycémie * Examen neurologique ciblé : État de conscience / langage / champs visuel / mouvements extra-oculaires / force du visage / force MS et MI et Serment / examen sensitif grossier / négligence / coordination doigt/nez * Échelle NIHSS * Auscultation – rechercher souffle carotidien / cardiaque * Rechercher des signes d’endocardite * Morsure de la langue – suspecter convulsion

Answer 143

* Hypoglycémie * Migraine avec aura * Paralysie de Bell (atteinte du nerf facial VII) * Syncope * Épilepsie * Hernie discale * Sclérose en plaque * Tumeur cérébrale * Encéphalite virale * Encéphalopathie hypertensive / PRES

Answer 144

* Dysphagie (Récupération de la fonction de déglutition sécuritaire chez environ 90% des patients en 2 semaines) * TVP / EP surtout en lien avec la mobilité diminuée * Pneumonie (surtout d’aspiration) * Infection urinaire * IRA * Incontinence urinaire * Saignement digestif * Chutes et fractures * Dépression * Fatigue * Complications neurologiques : Œdème cérébral, Transformation hémorragique, Pression intra crânienne élevée, Hydrocéphalie, Convulsions

Answer 145

* Glucose sanguin * FSC * PTT / INR * Bilan lipidique * Dépistage des conditions d’hypercoagulabilité si : * ATCD personnels ou familiaux de thrombose systémique * Étiologie non établie malgré les imageries cardiaques et vasculaires, surtout chez les jeunes patients * Trouvailles cliniques suggérant un lupus ou un syndrome antiphospholipide En 2-3e ligne : Bilan cérébral (TDM VS IRM), Bilan vasculaire (Doppler carotides vs angio-tdm), Bilan cardiaque (ECG, tropo, ETT)

Answer 146

voir algo page 104 en bref plus de 24h pas de thrombolyse

Answer 147

* Viser TA < 140/90 * Traitement de la dyslipidémie * ASA 80 mg po die Double thérapie antiplaquettaire Indications : * AIT haut risque (score ABCD2 ≥ 4) * AVC ischémique mineur (NIHSS ≤ 5) * AVC causé par athérosclérose d’une grosse artère intracranienne (sténose de 70-99%) * ASA 160 à 325 mg x 1 puis 80 mg po die + clopidogrel 300 à 600 mg x 1 puis 75 mg po die (vs ticagrelol) * 21 à 90 jours * ASA 80 mg po die + Rivaroxaban 2,5 mg po BID (si évidence d’athérosclérose systémique) – médicament d’exception * Anticoagulation si FA

Answer 148

Récupération neurologique complète dans 10% des cas * Environ 25% des patients qui se rétablissent d’un premier AVC ont une récidive dans les 5 ans * Après un AVC, environ 20% des patients décèdent à l’hôpital

Answer 149

* Hommes > femmes * Statut socio-économique * Facteurs familiaux et génétiques * Tabagisme * HTA * Diabète * Syndrome métabolique * IRC * Infection VIH * Groupes les plus à risque de développer une MAP : Âge ≥ 70 ans Âge 50-69 ans avec une histoire de tabagisme ou diabète Âge 40-49 ans avec diabète et au moins un facteur de risque d’athérosclérose Athérosclérose connue à d’autres sites (coronarienne, carotidienne, des artères rénales)

Answer 150

AMPLE * ATCD d’athérosclérose, diabète, HTA, syndrome métabolique * ATCD d’interventions pour traiter la MAP * Dernier bilan lipidique * Tabagisme, HDV PQRSTU Plusieurs présentations : * Asymptomatique * Douleur de la jambe atypique * Claudication intermittente classique : Douleur musculaire, impliquant typiquement le mollet ou le groupe musculaire distale à la sténose artérielle, décrite comme une crampe ; Douleur à l’utilisation du muscle ; Douleur soulagée avec le repos (en 10 minutes) * Ischémie menaçant le membre Éliminer autres causes de dlr a la jambe * Douleur de repos / nocturne * Diminution de la perfusion sévère → douleur à l’avant du pieds / orteils non contrôlée par analgésiques * Pire si pieds surélevés / soulagée si pieds pendants et paradoxalement, en marchant en raison de la gravité * Douleur intense, subite (ischémie aiguë) * Plaies / ulcères ? * Si individu asymptomatique, mais avec facteurs de risque, demander questions pour évaluer la capacité fonctionnelle et la capacité à marcher

Answer 151

Rechercher symptômes d’athérosclérose d’autres sites * Angine * Dyspnée à l’effort * Syncope, confusion

Answer 152

* Tension artérielle (2 bras) - Parfois atteinte de l’artère sous-clavière (surtout gauche) * Tachycardie (infection) * Température (penser à ulcère infecté) * Indice tibio-brachial * Examen cardio-pulmonaire * Examen vasculaire à faire en position couchée et après 15 minutes de repos. * Inspection de la peau et des extrémités (comparer les 2 jambes) : Pâleur / cyanose Température de la peau (avec le dos de la main) Peau amincie, sèche, brillante et sans poils Ongles fragilisés, hypertrophiques et brisés Plaies / ulcères / gangrène Test de Buerger (surélever les pieds jusqu’à ce que le sang quitte les veines et baisser jambes et compter le temps requis pour le retour du flux sanguin (normal < 20 secondes)) * Examen de l’abdomen * Palpation des pouls périphériques (diminués) * Auscultation à la recherche de souffles * Examen neurologique des extrémités (perte de sensibilité) IPSCB : < 0,9 = atteinte artérielle

Answer 153

Ischémie qui s’aggrave → ulcères avec gangrène sèche * Ulcères qui se surinfectent → gangrène humide → cellulite → ostéite * Trouble érectile (si artériopathie périphérique aorto-iliaque) * Ischémie menaçant le membre → perte du membre → amputation

Answer 154

Chez les patients asymptomatiques, de plus de 50 ans, ayant des facteurs de risque de MAP (tabagisme / diabète), il est suggéré d’utiliser l’index tibio-brachial pour dépister la MAP. * Si IRC et diabétiques, parfois nécessaire d’utiliser une autre modalité en raison des artères calcifiées pouvant entrainer un score > 1,4

Answer 155

Bilan sanguin – non spécifique : * FSC * Bilan métabolique * Bilan lipidique * Glucose / HbA1C * Lp(a) * Homocystéine (marqueur de risque CV) * CRP Imagerie vasculaire – Non nécessaire pour diagnostiquer la MAP, mais peut aider à différencier la MAP d’un autre trouble vasculaire ou en vue d’une intervention : * Écho doppler artériel * Artériographie * Angio-TDM / angio-IRM (alternative à l’artériographie)

Answer 156

Cessation tabagique à l’aide de : * Conseling intensif * Remplacement nicotinique * Bupropion * Verenicline * Parfois, cigarette électronique Contrôle glycémique intensif : * iSGLT2 (empagliflozin / dapagliflozin) * L’absence de risque d’amputation avec le canagliflozin reste à être démontré * aGLP1 Traitement hypolipidémiant en concordance avec les recommandations SCC 2021: * Dose maximalement tolérée de statine * Viser seuil C-LDL < 1,8 mmol/L (C-non-HDL < 2,4 mol/L / Apo-B < 0,7 mg/dL). Ajouter ezetimibe / iPCSK9 prn * Icosapent ethyl (Vascepa) si Tg entre 1,5-5,6 mmol/L Hypertension : * Favoriser la prise de TA à domicile ou MAPA * Si différence de TA entre les 2 bras, prendre la TA la plus élevée * Suivre les recommandations d’HTA Canada * Viser TA < 140/90 et parfois TAs < 120 mm Hg (Attention à TAs < 110 mm Hg) * Utiliser les IECA / ARA en première intention en l’absence de contre-indications * BCC, diurétiques et BB sécuritaires en MAP Therapie antithrombotique en 2-3e ligne (en cas de MAP sx seulement)

Answer 157

* Programme d’exercice supervisé * Programme axé sur la marche * Entrainement par résistance en ajout

Answer 158

* Si claudication intermittente affecte les AVD ou les activités de loisir et si le risque opératoire est acceptable et que les autres interventions ont échoué (programme d’exercice et thérapie pharmacologique) Ischémie menaçant le membre : * Si infection ou grangrène humide présente, débridement et amputation mineure préalable à la revascularisation * Amputation majeure si membre trop affecté, sepsis, maladie trop avancée

Answer 159

* Thrombose veineuse profonde (fréquent) : Thrombose proximale Récidive homolatérale IMC ≥ 22 kg/m2 * Traumatisme * Âge avancé * Sexe féminin * Obésité * Période assis / debout sur de longues périodes * Grossesse

Answer 160

* ATCD de TVP * Pathologies causant OMI (IC, insuffisance rénale, syndrome néphrotique, cirrhose, hypothyroïdie / myxœdème, hypoalbuminurie) * ATCD d’ulcères * Trauma? Grossesse? Obésité? * Médicaments pouvant causer œdème (e.g. BCC DHP, pregabaline, gabapentine, AINS, stéroïdes) * Position debout / assise prolongée? * Exercice physique?

Answer 161

PQRSTU Recherche de symptômes : * Sensation de lourdeur, pesanteur, gêne, crampes, fatigabilité, paresthésies jambes * Sensations pire debout ou à la marche et soulagées par le repos et l’élévation des jambes. * Parfois, prurit RDS Symptômes de maladies systémiques: * IC (dyspnée, OTP, DPN, gonflement abdominal) * Cirrhose (gonflement abdominal, recherche sx encéphalopathie hépatique) * Hypothyroïdie (fatigue, constipation, etc.) * Embolie pulmonaire (si doute TVP)

Answer 162

* C0 – Symptômes internes (douleur et inconfort aux jambes, lourdeur des jambes), mais pas de signes externes visibles ou palpables sur les jambes * C1 – Télangiectasies visibles sur les jambes * C2 – Varices visibles sur les jambes * C3 – Œdème à la cheville * C4 – Évolution vers des manifestation physiques plus graves, comme l’hyperpigmentation de la peau, l’induration, la lipodermatosclérose et l’atrophie blanche * C5 – Modifications cutanées (C4) + ulcère cicatrisé visible sur la jambe * C6 – Modifications cutanées (C4) + Ulcère ouvert non cicatrisé sur la jambe

Answer 163

Inspection MI : * Recherche varices * Œdème : Souvent unilatéral. Bilatéral (penser à condition systémique) ; Godet * Dermite veineuse de stase : hyperpigmentation rouge brunâtre, ectasie veineuse, lipodermatosclérose (panniculite fibrosante sous-cutanée) * Ulcère veineux : Touche souvent la malléole interne, Superficiels et humides, Malodorants, Douleur * Prise des pouls périphériques * Évaluation neurovasculaire * Indice tibio brachial PRN

Answer 164

* Ulcères veineux * Lipodermatosclérose * Cellulite * TVP

Answer 165

Bilans selon doute sur cause systémique : * Nt-pro BNP, échographie cardiaque si doute IC * Bilan hépatique, rénal et thyroïdien * Albumine Indice tibio-brachial si doute insuffisance artérielle et si pouls non palpables Doppler veineux pour évaluer la perméabilité veineuse et le flux sanguin si : * Doute sur obstruction veineuse ou reflux veineux * Ulcères veineux * ATCD de TVP et symptômes persistants a/n MI * La cause de l’enflure des jambes demeure indéterminée Imagerie veineuse avancée si doute d’une obstruction : * ATCD TVP * Thromboembolie veineuse récurrente * Symptômes prédominants MIG iliocavale (TDM, IRM) * Possible compression par une tumeur pelvienne ou rétropéritonéale

Answer 166

Choix de la thérapie initiale : * Bandages élastiques initialement utilisés ad résolution de l’œdème et des ulcères * Compression pneumatique * Bas de contention ensuite utilisés dès le réveil : 20 à 30 mm Hg si veines variqueuses plus petites et insuffisance veineuse modérée 30 à 40 mm Hg si veines variqueuses plus importantes et maladie modérée 40 à > 60 mm Hg si maladie graves Contre-indications : * Contre-indication absolue : MAP avec ITB ≤ 0,5 * Prudence si MAP avec ITB ≤ 0,9 ; Référence en chirurgie vasculaire pour avis * TVP ou TVS aiguë * Insuffisance cardiaque (relatif) * Cellulites, infection ou tissu nécrotique

Answer 167

* Élévation des jambes * Éviter la position assise * Soins des ulcères * Médicaments n’ont pas de rôle dans le traitement de l’insuffisance veineuse bien que parfois prescrits : Corticostéroïdes locaux Diurétiques Antibiotiques * Ligature veineuse chirurgicale généralement inefficace

Answer 168

C-I : ATCD réaction allergique Anurie Effets indésirables : Déshydratation Hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie

Answer 169

Modifiables : HTA Tabagisme DLP Db Résistance insuline Obésité abdo SAHOS Excès de consommation ROH Manque activité physique Alimentation à haut risque (riche en graisses saturées, gras trans, calories) Stress psychosocial Troubles cardiaques (IDM, endocardite infectieuse, FA) Sténose de l'artère carotide Drogue (cocaïne, amphét) Hypercoagulabilité Vascularites Prise d'oestrogènes exogènes Non modifiables : ATCD AVC Sexe Race/Ethnie Grand âge ATCD fam AVC

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