Cardiopathies ischémiques - Deuxième partie Flashcards Preview

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Flashcards in Cardiopathies ischémiques - Deuxième partie Deck (70)
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1

L’angine stable est caractérisée par quoi? 

  • une douleur thoracique prévisible et reproductible attribuable à une plaque athérosclérotique stable.
  • Elle témoigne de la présence d’une ou de plusieurs obstructions des artères coronaires principales.

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La douleur thoracique associée à l'angine peut être divisée en trois catégories. Nommez les. 

  • la douleur angineuse typique
  • la douleur angineuse atypique
  • la douleur non angineuse

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Une histoire typique d’angine regroupe trois caractéristiques. Nommez les. 

  1. Douleur, pression ou inconfort le plus souvent rétrosternal ou au niveau de l’épigastre, du membre supérieur gauche, du cou ou de la mâchoire ;
  2. Apparition à l’effort ou au stress ;
  3. Soulagement par le repos ou par la prise de nitroglycérine.

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Comment différencier : la douleur angineuse typique, la douleur angineuse atypique et la douleur non angineuse.

  • La présence de ces trois caractéristiques est nécessaire pour qualifier une douleur thoracique d’angine stable typique.
  • La présence de seulement deux caractéristiques correspond à une angine atypique.
  • S’il n’y a qu’une seule voire aucune caractéristique, la douleur est non angineuse.

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Qualifier la douleur angineuse typique 

  • Sensation de serrement, de pression, de pesanteur, de brûlement
  • Irradiation à l’épaule, au cou, à la mâchoire, aux dents, au bras, à l’épigastre
  • Apparition relativement prévisible
  • Durée de 3 à 15 minutes
  • Soulagement par le retrait du stress ou la prise de nitroglycérine

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Qualifier : Douleur angineuse atypique et douleur non angineuse

  • Douleur pleurétique, vive, pulsatile, lancinante, en coups de couteau, à type de chocs électriques
  • Douleur positionnelle, reproduite à la palpation, inframammaire, à irradiation variable
  • Apparition imprévisible
  • Durée de quelques secondes, de quelques minutes, de quelques heures ou toute la journée
  • Réponse variable à la nitroglycérine

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Classification de la sévérité de l’angine par la Société canadienne de cardiologie (Classe 1,2,3 et 4) 

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Expliquez : Physiopathologie de l'angine stable 

  • survient en présence d’une ischémie myocardique causée par un débit coronarien inadéquat.
  • induite le plus souvent, mais pas toujours, par une augmentation de la demande du myocarde en oxygène.
  • Des conditions associées comme l’hypertension artérielle mal contrôlée, l’anémie et la thyrotoxicose peuvent précipiter ou exacerber un épisode d’angine.
  • Au fur et à mesure que la maladie athérosclérotique progresse, la plaque stable croît de façon excentrique de telle sorte que la lumière artérielle n’est pas compromise.

    • Ainsi les épreuves d’effort et la coronarographie peuvent-elles demeurer normales en dépit d’une maladie athérosclérotique avancée.

  • Toutefois, la progression de l’athérosclérose entraîne éventuellement une obstruction hémodynamiquement significative qui se traduit par de l’angine.

  • Une altération de la fonction vasomotrice de l’endothélium des artères coronaires est fréquente chez les patients souffrant d’angine.

    • Elle implique une diminution de la vasodilatation et parfois même une vasoconstriction en réponse à différents stimuli tels que l’exercice physique.

  • Occasionnellement, les patients avec sténose aortique sévère ou cardiomyopathie hypertrophique peuvent présenter une douleur thoracique d’allure angineuse en absence de maladie coronarienne.

  • L’athérothrombose est un phénomène pathologique associé au syndrome coronarien aigu. Elle ne se manifeste donc pas par de l’angine stable.

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Nommez les symptômes de l'angine stable 

  • La douleur thoracique est généralement décrite comme une pesanteur, une pression ou un serrement et parfois comme un brûlement ou un échauffement.
  • Elle peut n’être perçue que comme une gêne vague.
  • Certains patients se plaignent aussi de dyspnée ou d’anxiété plutôt que de douleur.
  • La dyspnée, les nausées, la fatigue et la faiblesse sont d’autres symptômes d’ischémie myocardique.
  • Ils sont plus fréquents chez les patients âgés ou diabétiques.

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Les épisodes d'angine sont précipités par quoi? 

  • Les épisodes d’angine sont généralement précipités par un effort physique ou une émotion forte.
  • Ils peuvent aussi suivre un repas copieux ou une exposition au froid.
  • Une douleur thoracique survenant au repos doit plutôt évoquer le diagnostic d’angine instable.

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La douleur angineuse irradie où? Pourquoi à ces endroits? 

  • La douleur angineuse se situe le plus souvent dans la région rétrosternale avec irradiation au cou, à la mâchoire, aux dents, aux bras ou aux épaules.
  • Cette douleur dite référée est attribuable à l’origine commune dans la corne postérieure de la moelle épinière des neurones sensitifs innervant ces zones.

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Quoi rechercher à l'examen physique de l'angine? 

  • L’examen physique du patient avec angine stable est souvent normal, même lors d’un épisode symptomatique.
  • Il peut toutefois révéler des signes d’une atteinte athérosclérotique plus généralisée, d’autres pathologies cardiaques et de facteurs de risque de la maladie coronarienne.
  • Le clinicien doit donc rechercher les éléments suivants :
    • Anévrysme de l’aorte abdominale ;
    • Hypertension artérielle ;
    • Souffles vasculaires ;
    • Diminution des pouls périphériques ;
    • Xanthomes et xanthélasma ;
    • Fond d’œil témoignant d’une rétinopathie hypertensive 
    • Anémie ;
    • Pathologies thyroïdiennes ;
    • Stigmates de tabagisme.

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Quels sont les diagnostics différentiels de l’angine stable

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Pertinence de l'électrocardiogramme de repos pour une angine stable 

  • Chez la moitié des patients, l’électrocardiogramme de repos est normal.
  • En revanche, des modifications transitoires du segment ST pendant un épisode d’angine sont très spécifiques et d’une grande valeur diagnostique.
  • Par ailleurs, un électrocardiogramme permet parfois d’identifier un ancien infarctus du myocarde.

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Quel est l’examen le plus utilisé pour le diagnostic et la stratification du risque d’ischémie myocardique? 

L’électrocardiogramme à l’effort

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Expliquez:  l'électrocardiographie à l'effort pour l'angine stable 

  • l’examen le plus utilisé
  • consiste à augmenter progressivement la charge de travail tout en surveillant les symptômes, la pression artérielle et l’électrocardiogramme du sujet.
  • L’épreuve prend fin si apparaissent une douleur angineuse, une dyspnée sévère, des vertiges, une fatigue, une chute de pression artérielle systolique de plus de 10 mm Hg, une arythmie ventriculaire maligne ou un abaissement du segment ST de plus de 2 mm.
  • permet d’évaluer la capacité fonctionnelle du patient en unités de temps ou en METs (metabolic equivalent of task).
  • est considérée anormale si le test reproduit les symptômes du sujet ou entraîne une modification significative du segment ST.
  • Normalement, l’effort entraîne une accélération progressive de la fréquence cardiaque et une élévation de la pression artérielle. L’absence d’augmentation de la tension artérielle associée à des signes d’ischémie peut témoigner d’une dysfonction ventriculaire gauche secondaire à une ischémie sévère.

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Nommez les contre-indications de l’électrocardiogramme à l’effort

  • Syndrome coronarien aigu (< 48 heures)
  • Arythmie instable
  • Sténose aortique critique
  • Myocardite aiguë
  • Endocardite active
  • Défaillance cardiaque non contrôlée
  • Hypertension artérielle non contrôlée

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Nommez les conditions dans lesquelles l’électrocardiogramme à l’effort est sans valeur diagnostique

  • Hypertrophie ventriculaire gauche et anomalies de repolarisation
  • Prise de digitale
  • Syndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Bloc de branche gauche
  • Rythme de pacemaker
  • Anomalies importantes du segment ST à l’électrocardiogramme de repos (non spécifique)

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Quelle est le diagnostic si le résultat est négatif pour une angine stable avec un électrocardiogramme? 

 

Quoi faire par la suite dans l'instivestigation? 

  • Puisque la sensibilité de l’épreuve à l’effort (environ 70%) est imparfaite, un résultat négatif n’exclut pas la présence d’une maladie ischémique.
  • Cependant, une atteinte sévère des trois vaisseaux (artère coronaire droite, artère circonflexe et artère interventriculaire antérieure ou tronc commun de l’artère coronaire gauche) est peu probable si le niveau d’effort est bon et la réponse physiologique normale.
  • L’investigation doit être poursuivie en cas de doute clinique ou de limitations à l’interprétation du test.
  • Un examen scintigraphique ou échocardiographique peut alors permettre de préciser le diagnostic.

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Quelles sont les signes de mauvais pronostic à l’électrocardiogramme à l’effort

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Expliquez le fonctionnement de la scintigraphie myocardique 

  • La scintigraphie est réalisée par injection d’isotope (Thallium201, MIBI) et permet d’obtenir des images de la captation myocardique qui reflètent la perfusion sanguine régionale.
  • Les images de repos sont comparées aux images d’effort.

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Expliquez : Vol coronarien

  • Pendant l’effort, une situation pathologique nommée vol coronarien survient.
  • En effet, dans une artère coronaire libre d’obstruction, le débit est quintuplé puisque la vasodilatation entraîne une réduction significative de la résistance vasculaire.
  • Or, dans une artère obstruée par une plaque d’athérosclérose importante, le remodelage artériel déjà maximal rend impossible une diminution de la résistance.
  • Par conséquent, le sang s’écoule préférentiellement dans l’artère saine où l’opposition à l’écoulement sanguin est moindre.
  • Il s’ensuit donc un vol coronarien où le débit est réduit ou inchangé dans la coronaire obstruée et augmenté dans l’artère saine. 

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Le vol coronarien se manifeste comment à la scintagraphie?

  • À la scintigraphie, ce phénomène se manifeste par un gradient de perfusion entre la région bien irriguée et la zone ischémique.
  • Le déficit de captation est alors manifeste à l’effort.

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Comparez la sensibilité et la spécificité de la scintigraphie et de l'électrocardiogramme 

  • La scintigraphie possède une sensibilité et une spécificité supérieures à celles de l’électrocardiogramme d’effort (environ 90%).
  • Elle peut être effectuée après un effort sur tapis roulant lorsque l’interprétation de l’électrocardiogramme n’est pas concluante.

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Quoi faire si le patient est incapable de produire un effort suffisant pour faire un électrocardiogramme d’effort? 

  • une scintigraphie peut être réalisée après l’injection de dipyridamol (Persantin®).
  • Cet agent pharmacologique reproduit la physiologie de l’effort en induisant une vasodilatation artériolaire.
  • Le dipyridamol, tout comme l’effort physique, augmente le débit coronaire des régions irriguées par des vaisseaux épicardiques libres de sténose sévère.

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Pertinence de l'échocardiographie pour l'ischémie myocardique 

  • L’ischémie myocardique induit un trouble de contractilité identifiable à l’échographie.
  • consiste à effectuer un échocardiogramme de repos et un échocardiogramme de stress.
  • Si l’ischémie n’apparaît qu’à l’effort, l’anomalie de contractilité ne se manifeste qu’à l’échographie de stress.
  • La localisation des anomalies contractiles apparaissant à l’effort correspond aux territoires ischémiques.
  • Si l’ischémie est sévère et soutenue, une atteinte irréversible de la contractilité des territoires impliqués peut être objectivée, même au repos.

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Comparez l'échocardiographie et la scintigraphie myocardique pour l'angine 

  • Les indications cliniques de la scintigraphie myocardique et de l’échographie se chevauchent largement.
  • Conséquemment, le choix de la technique doit prendre en compte l’expertise locale et la disponibilité des examens.
  • La sensibilité et la spécificité sont excellentes et comparables pour les deux techniques (environ 90%).
  • L’échographie possède toutefois certains avantages par rapport à la scintigraphie.
    • Elle permet entre autres d’apprécier la coexistence de valvulopathies, d’évaluer la fonction diastolique et d’établir le seuil ischémique avec un stress pharmacologique.
    • De plus, son coût est moindre et la technique, sans risque biologique.
  • D’un autre côté, la scintigraphie myocardique a une plus longue tradition dans l’investigation de l’angine stable.
    • Aussi est-elle moins dépendante de l’habileté de l’opérateur et de la morphologie du patient.

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Pertinence de la coronarographie pour l'angine 

  • technique invasive qui fournit des informations précises sur l’état de la lumière des artères coronaires.
  • représente l’outil diagnostique par excellence de la maladie coronarienne oblitérante.
  • Des plaques athérosclérotiques extraluminales associées à un remodelage vasculaire positif peuvent toutefois être manquées à l’angiographie.
  • permet d’orienter le choix de traitement en fonction de la nature et de la sévérité de la maladie coronarienne.
  • Cet examen angiographique peut être complété par une ventriculographie qui permet d’évaluer la fraction d’éjection du ventricule gauche, les anomalies de contraction segmentaires et la présence d’insuffisance mitrale. Les complications de la coronarographie sont rares.

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Indications de la coronarographie dans l’investigation de l’angine stable

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Contre-indications de la coronarographie dans l’investigation de l’angine stable