Caso 5: Ictéricia Flashcards

Question

Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional relacionada a amamentação

Answer 1

Os RN de 35 semanas e 36 semanas, assistidos em alojamento conjunto, apresentam com frequência dificuldade de sucção e/ou coordenação sucção-deglutição-respiração. Dessa maneira, pode ocorrer, nos primeiros dias de vida, interferência no aleitamento materno com perda de peso acentuada e aumento da circulação entero-hepática, além da capacidade diminuída da conjugação da bilirrubina pela imaturidade hepática. RN com IG de 36 semanas apresentam risco oito vezes maior de desenvolver níveis de BT ≥ 20 mg/dL, comparados aos RN de 41 semanas de IG.1,2,8 O apoio efetivo ao aleitamento materno é estratégia importante para a prevenção da hiperbilirrubinemia neonatal significativa com diminuição dos casos de reinternação hospitalar

Answer 2

Outras causas de aumento de bilirrubina indireta incluem fatores étnico-raciais, como descendência asiática, irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia, filho de mãe diabética, presença de cefalo-hematoma e equimoses.1 Além dessas condições, deve-se lembrar que o clampeamento de cordão umbilical após 60 segundos do nascimento pode estar associado à hiperbilirrubinemia, um tema ainda controverso relativo à significância clínica

Answer 3

Neste caso, o RN encontra-se bem, com evolução de peso e crescimento adequados e eliminações fisiológicas normais. Acredita-se que os mecanismos para aumento da bilirrubina indireta nessa situação são inibição da atividade da glicuroniltransferase e o tipo de ácidos graxos encontrados no leite materno. O diagnóstico deve ser de exclusão, e ressalta-se que não há indicação de suspender o leite materno exclusivo surge na primeira semana de vida e persiste por algumas semanas, muitas vezes com níveis de BT elevados

Answer 4

Na policitemia (hematócrito > 60%) ocorre aumento da produção de bilirrubina com aparecimento de icterícia, geralmente após as primeiras 48 horas de vida. Policitemia é mais observada em RN pequenos para a idade gestacional, filhos de mãe diabética ou na presença de transfusão feto-fetal ou materno-fetal, clampeamento tardio ou ordenha de cordão.

Answer 5

A hemoglobina que deixa o leito vascular é rapidamente metabolizada pela oxige-nase heme microssômica e a biliverdina-redutase. Por essa razão, RN com coleções san-guíneas extravasculares, como hemorragia intracraniana, pulmonar ou gastrointestinal, hematomas, equimoses, sangue deglutido, hemotórax, entre outros, apresentam níveis variados de hiperbilirrubinemia. Esses níveis variam na dependência da intensidade des-ses sangramentos

Answer 6

. É caracterizada pela obliteração ou descontinuidade do sistema biliar extra-hepático. A sua incidência é em torno de 1:15.000 nascidos vivos, sendo um pouco mais comum no sexo feminino. A manifestação clínica inicial é a hiperbilirrubinemia direta, surgindo logo após a involução da icterícia fisiológica do RN, acompanhada de acolia fecal e colúria. Hepa-toesplenomegalia vai se desenvolvendo com o progresso da doença, sugerindo hiperten-são portal, assim como comprometimento do crescimento

Answer 7

A icterícia por predomínio da bilirrubina indireta em recém-nascidos é comum e, na maioria das vezes, por causas fisiológicas. Quando há aumento da bilirrubina dire-ta, existe doença hepatocelular ou biliar que necessita de investigação clínica urgente Colestase significa diminuição ou interrupção da excreção de bile por obstrução do fluxo através da árvore biliar intra/extra-hepática ou por alteração funcional do hepató-cito. Clinicamente, caracteriza-se pela tríade icterícia, colúria e hipocolia ou acolia fecal, e laboratorialmente por aumento sérico dos sais biliares, colesterol e bilirrubina direta (BD > 2,0 mg/dL ou > 20% da bilirrubina total).

Answer 8

Tabela 4 Fatores de risco epidemiológicos e clinicolaboratoriais identificados nas primeiras 48 horas após o nascimento, para evolução de hiperbilirrubinemia com níveis séricos de BT > 17 mg/dL em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional

Answer 9

O método clinicolaboratorial de triagem do RN pode ser realizado mediante inspeção visual, avaliação da bilirrubina transcutânea e/ou dosagem sérica da BT e frações.

Answer 10

Classicamente em RN termo, a constatação de icterícia na pele e/ou nas mucosas (mais comumente esclera), expressão clínica da bilirrubinemia, pode variar de acordo com os níveis de BT séricos. A Figura 2 mostra as delimitações das cinco zonas de icterícia visíveis na pele do RN, com base em imagens e estudos de Krammer.

Answer 11

método não invasivo pela bilirrubina transcutânea (BTc).

Answer 12

O método transcutâneo de estimativa de bilirrubina (BTc) é rápido e prático; é realizado pela colocação do dispositivo na região do esterno do RN, como método de triagem e acompanhamento. Estudos recentes avaliam a possibilidade do uso de aplicativo no smartphone através de imagens das escleras e/ou da pele como futuro método de acompanhamento da icterícia

Answer 13

O exame padrão-ouro para identificar a hiperbilirrubinemia no RN é a dosagem sérica da BT, com utilização de técnicas laboratoriais com coleta do sangue realizada com proteção do frasco.

Answer 14

Nos percentis acima de 75, há maior probabilidade de fototerapia, nesse caso, o RN deve ser avaliado e/ou tratado

Answer 15

Tabela 6 Fatores de risco para neurotoxicidade da bilirrubina em recém-nascidos pré-termos

Answer 16

Prematuros com IG < 35 semanas apresentam, comumente, hiperbilirrubinemia indireta. Além disso, situações especiais, principalmente em RN pré-termos com complicações da prematuridade, elevam o risco de neurotoxicidade bilirrubínica. Na Tabela 5, estão listados os principais fatores de risco para possível impregnação bilirrubínica cerebral no RN pré-termo.3 Boas condições de nascimento, assegurando processos fisiológicos de transição da vida intrauterina à extrauterina durante a golden hour e primeiras horas de vida, com estabilidade térmica, suporte respiratório, cardiocirculatório e metabólico, nutrição enteral e parenteral, são práticas clínicas efetivas de prevenção das complicações induzidas pela bilirrubina na primeira semana do RN pré-termo.3 O tempo ideal para determinar a BT no RN < 35 semanas não está bem estabelecido, recomendando-se em geral a primeira dosagem entre 24 e 36 horas de vida com acompanhamento a cada 24 horas até a estabilidade da bilirrubina. Quanto menor a IG, maior a frequência de indicação de tratamento da hiperbilirrubinemia. A indicação da fototerapia profilática em RN pré-extremo (< 28 semanas) não é consenso na literatura. O início da fototerapia nesses RN deve ser precoce, assim que for detectada a icterícia

Answer 17

Tabela 5 Exames laboratoriais para investigar a etiologia da hiperbilirrubinemia indireta no recém-nascido

Answer 18

A terapêutica padrão-ouro é a fototerapia, uma intervenção frequente e eficaz, sendo raramente necessário associá-la à exsanguineotransfusão (EST). Há 60 anos, a fototerapia é utilizada na neonatologia e, com os avanços tecnológicos dos equipamentos, houve mudança relevante na história do tratamento das hiperbilirrubinemias críticas.

Answer 19

A fototerapia atua nos capilares e nos espaços intersticiais superficiais da pele e do tecido subcutâneo, tornando a BI (bilirrubina não conjugada) hidrossolúvel. Dessa maneira, esse composto pode ser excretado na urina e na bile sem ser necessária a formação da bilirrubina conjugada pelo fígado.2,16,17 Sob a ação da luz, em especial no espectro de onda azul e verde, após a reação fotoquímica, são formados os fotoisômeros configuracionais e estruturais, além de elementos foto-oxidantes, que aparecem rapidamente, antes mesmo do declínio da bilirrubina

Answer 20

A eficácia da fototerapia é avaliada, após algum tempo de exposição da luz sob a pele do RN, pelo declínio da BT. Alguns fatores interferem diretamente na efetividade do tratamento. Fatores relacionados à aplicação dos equipamentos de fototerapia, como o tipo de luz, a superfície corpórea exposta à luz e a irradiância espectral, assim como fatores relacionados ao RN, como IG ao nascer, idade pós-natal, nível inicial da BI e etiologia da icterícia.2,16,17 Para o melhor efeito terapêutico, a luz precisa agir na maior superfície corpórea (área exposta à luz), com comprimentos de onda adequados para penetrar na pele, ser absorvida pela bilirrubina e produzir os derivados para serem excretados.

Answer 21

O pico de absorção da energia pela bilirrubina ocorre na luz azul com comprimento na faixa de 460 nm. Estudo recente sugere que o uso de luz LED azul-esverdeada (pico de emissão em 480 nm) comparada à luz azul mostrou-se mais eficaz no tratamento de hiperbilirrubinemia neonatal.18 Assim, a área de superfície corpórea exposta à luz associada ao comprimento de onda ideal (luz azul) está diretamente relacionada à velocidade de declínio da bilirrubinemia. Na prática clínica, uma forma de ampliar a área da pele exposta à luz é utilizar fontes adicionais de fototerapia, para emitir luz na maior área corpórea, por exemplo, nas superfícies anterior e dorsal da pele do RN, concomitantemente

Answer 22

aproximação da luz à pele do RN aumenta a irradiância e otimiza o tratamento. Quanto menor a distância entre o equipamento e a pele do RN, maior é a irradiância emitida, garantindo a distância mínima segura entre o equipamento e o paciente,17 principalmente ao usar lâmpadas que geram calor, pois há o risco de queimadura ou hipertermia no RN. Também é importante salientar que, quando se aproxima a luz ao RN, há diminuição do foco luminoso, ocasionando, por vezes, prejuízo à área corpórea exposta à luz. Tão importante quanto a irradiância emitida de maneira adequada é a exposição da maior superfície corpórea exposta à luz da pele do RN. sempre que possível, o RN deve estar posicionado no berço para permitir que o equipamento seja posicionado à distância mínima da pele e contemple a área necessária da superfície corpórea exposta à luz. Vale ressaltar que, quando a umidade da incubadora está acima de 90%, a irradiância aferida na pele do RN pode ter queda de até 30% em razão do vapor d’água e da condensação da água na parede do equipamento

Answer 23

Associação Brasileira de Normas Técnicas define a área irradiada efetiva como a superfície de tratamento que é iluminada pela luz da fototerapia e usa 60 x 30 cm como tamanho de superfície irradiada-padrão, técnica utilizada para RN com peso acima de 2.000 g. Mede-se a irradiância nos quatro pontos (superiores direita e esquerda, inferiores direita e esquerda) e ao centro do retângulo Figura 4 Otimização da fototerapia com aferição da irradiância no nível da pele do recém-nascido.

Answer 24

As Figuras 6 e 7 evidenciam os valores de BT em RN com IG ≥ 35 semanas para indicação de fototerapia intensiva e de EST, segundo as diretrizes da Academia Americana de Pediatria publicadas em 2004. As Tabelas 10 e 11 demonstram os valores de BT para indicação de fototerapia e EST em RN ≥ 35 semanas de IG14 e naqueles < 35 semanas,8,20 respectivamente.

Answer 25

Para interpretar os níveis de suspensão da fototerapia, deve-se analisar a idade pós-natal visto que a bilirrubina se eleva naturalmente nos primeiros 5 dias de vida e sofre influência direta da IG. Dessa maneira, sugerem-se valores de BT (mg/dL) para suspensão da fototerapia de acordo com a Tabela 12

Answer 26

RN ≥ 35 semanas de IG, sem doença hemolítica, permanece em fototerapia em torno de 24 a 36 horas. Já os RN < 35 semanas de IG utilizam o tratamento por cerca de 50 horas, sendo mais prolongado nos RN < 1.000 g. O uso de fototerapia intensiva deve ser evitado em RN < 1.000 g, pelo aumento do estresse oxidativo e pelo risco aumentado de óbito.8,16,17 Os RN ≥ 35 semanas de IG, após a suspensão da fototerapia, devem ser observados clinicamente por 12 a 24 horas, de preferência internados

Answer 27

O RN submetido à fototerapia pode apresentar eventos adversos ao tratamento. A interferência física e emocional na formação do vinculo mãe-criança é também relatada como evento indesejado do tratamento com fototerapia.17 Os efeitos tóxicos da fototerapia concentram-se nas flutuações da temperatura e na perda de líquido corporal, além do dano à retina, assim como o surgimento do eritema cutâneo e da síndrome do bebê bronzeado. Com o uso da lâmpada LED, a hipotermia torna-se evento adverso importante A emissão da luz durante a fototerapia pode causar estresse oxidativo, dano na membrana eritrocitária e dano no DNA em linfócitos. Estudos relatam o aumento de mortalidade em RN pré-termos com peso ao nascer de 500 a 750 g em ventilação mecânica e instabilidade hemodinâmica, que receberam fototerapia intensiva.15,16 Apesar de raras, possíveis complicações são relatadas em estudos observacionais, como desenvolvimento de doenças alérgicas e diabete tipo 1. Outro possível efeito colateral em estudo concentra-se na associação do desenvolvimento de melanoma e/ou câncer de pele e/ou câncer pediátrico. Entretanto, há muita incerteza em relação a essa associação, por isso mais estudos precisam ser realizados para esclarecimento científico

Answer 28

Atualmente, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta é controlada pela fototerapia, sendo a doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh a principal indicação de EST. No entanto, existem indicações precisas quando há sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda e/ou níveis críticos de hiperbilirrubinemia indireta sem resposta à fototerapia intensiva

Answer 29

Os objetivos da EST são diminuir os níveis de bilirrubina para reduzir o risco de encefalopatia bilirrubínica, além de substituir hemácias sensibilizadas e reduzir anticorpos circulantes. Com a técnica, há a remoção das hemácias com anticorpos ligados e/ou circulantes, redução da bilirrubina e correção da anemia

Answer 30

O procedimento necessita de acesso fácil, calibroso e exclusivo, preferencialmente central, que infunda e reflua bem, geralmente a veia umbilical. No entanto, o coto umbilical precisa estar em boas condições e ter assegurada a assepsia criteriosa. Não usar artéria umbilical, exceto em casos selecionados. O cateter em artéria umbilical pode ser utilizado para retirada de sangue, nunca para infusão. A escolha do sangue tem critérios definidos. Quando o RN tem estabilidade hemodinâmica e hemoglobina maior que 10 g/dL, são realizadas as trocas no procedimento de duas volemias (2 × 80 mL/kg), sendo dois terços de concentrado de hemácias e um terço de plasma fresco congelado. Recomenda-se a utilização de concentrado de hemácias colhido há menos de 7 dias (filtrado e irradiado), reconstituído em plasma fresco congelado, obedecendo os seguintes requisitos: na incompatibilidade de Rh, usar sangue O negativo submetido à contraprova com sangue materno; na incompatibilidade ABO, usar hemácias O positivo reconstituídas em plasma AB ou receptor compatível; na doença hemolítica por outros anticorpos eritrocitários, optar por sangue compatível com o do RN e submetido à contraprova com o sangue da mãe; na hiperbilirrubinemia não hemolítica, usar sangue total compatível com o do RN e com contraprova obrigatória Após a introdução da fototerapia de alta intensidade, a indicação de EST tornou-se rara e, atualmente, é considerada evento indesejado no atendimento neonatal. Ressalta-se que a estratégia pode ser associada à elevada morbidade, com complicações metabólicas, hemodinâmicas, infecciosas, vasculares, hematológicas, além da possibilidade de reações pós-transfusionais e enxerto-hospedeiro. Portanto, deve-se ter cautela na indicação e na realização da EST, sempre revisando a real necessidade da técnica Vale salientar que, nas hiperbilirrubinemias extremas por doenças hemolíticas imunes, alguns autores sugerem o uso da imunoglobulina. Entretanto, metanálise recente concluiu que os resultados são limitados pela baixa qualidade das evidências. Dessa maneira, mais estudos são necessários para que o uso dessa imunoterapia seja recomendado de modo usual no tratamento da doença hemolítica do RN

Answer 31

A melhor estratégia preventiva da hiperbilirrubinemia indireta com níveis séricos significativos inclui triagem universal antes da alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial.1-3,22 A avaliação da icterícia pré-alta e a verificação da BT segundo o nomograma de Bhutani são úteis no plano de alta do RN

Answer 32

RN pré-termo tardio (IG entre 34 e 36 semanas), RN termo precoce (IG de 37-38 semanas), presença de icterícia nos primeiros dias de vida, dificuldade com o estabelecimento da lactação e do aleitamento materno com acentuada perda de peso e tempo de permanência hospitalar < 48 horas O acompanhamento ambulatorial é necessário até que exista segurança da diminuição da BT e do estabelecimento da amamentação. Em RN com hiperbilirrubinemia importante, deve-se realizar a investigação auditiva por meio do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE).

Answer 33

Avaliar o risco clinicoepidemiológico do RN e mensurar a BT quando indicado. Instituir abordagem propedêutica e terapêutica nos casos indicados de acordo com o item anterior. Promover apoio, assistência e supervisão contínua ao aleitamento materno desde o nascimento, durante a permanência hospitalar e no cuidado ambulatorial no primeiro mês de vida. Não dar alta hospitalar precoce, antes da revisão dos critérios que asseguram a alta hospitalar segura. Consultar médico pediatra ambulatorial, 48 a 72 horas após a alta hospitalar, coincidindo na maioria das vezes com a consulta do quinto dia. Orientar pais e equipes do cuidado quanto à conduta da icterícia neonatal com elaboração de folhetos, palestras, cursos, entre outros. Incentivar treinamento e capacitação da equipe da unidade básica de saúde.

Caso 5: Ictéricia Flashcards

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