Chirurgie Fälle 21-40 Flashcards
(88 cards)
Erklären Sie den Finkelstein-Test!
Für welche Erkrankung ist er pathognomonisch?
Finkelstein-Test: Der in die Hohlhand eingeschlagene Daumen wird von den anderen Fingern umfasst und dann eine passive Ulnarabduktion durchgeführt. Hierbei kommt es zu einer Schmerzzunahme in Höhe des ersten Strecksehnenfaches (s. Abb.). Dieser Test ist pathognomonisch für die Tendovaginitis stenosans.
Tendovaginitis stenosans (de Quervain) Welche anatomischen Strukturen sind bei diesem Krankheitsbild betroffen?
Sehnen des M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis im 1. Strecksehnenfach
Tendovaginitis stenosans (de Quervain) Nennen Sie 3 Erkrankungen, die differenzialdiagnostisch ebenfalls in Betracht zu ziehen sind!
- Styloiditis radii: Schmerzpunkt direkt über
dem Proc. styloideus radii, Finkelstein-Test negativ - Rhizarthrose (Arthrose des Daumensattelgelenks): Schmerzen distal des Strecksehnenfaches; im Röntgenbild Verplumpung des Daumensattelgelenks/Arthrose; evtl. vergesellschaftet mit Tendovaginitis stenosans de Quervain
- Handgelenksarthrose: Handgelenk verdickt; im Röntgenbild Arthrose
Obere gastrointestinale Blutung)
Erläutern Sie Ihre weitere Vorgehensweise!
- Oberkörperhochlagerung : Aspirationsprophylaxe
- Sauerstoff, venöser Zugang
- Überwachung: RR, Puls, Pulsoxymetrie
- Stabilisierung des Kreislaufs mit Elekrolytlösungen, kolloidalen Lösungen, Blut
- Blutentnahme: Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Kreuzblut
- Endoskopische Abklärung durch Ösophagogastroduodenoskopie
- Gabe von Protonenpumpenhemmern (z. B.
Omeprazol) i. v.
Obere gastrointestinale Blutung
Bei der Gastroskopie findet sich nach ausgiebiger Spülung ein Ulkus mit einer aktiven Sickerblutung an der kleinen Kurvatur. Welchem Typ entspricht diese Blutung nach der Einteilung nach Forrest?
Diese Blutung entspricht dem Typ Ib (vgl. Tab. S. 170).
Einteilung nach Forrest für obere gastrointestinale Blutungen Typ I Zeichen der aktiven Blutung Ia arterielle spritzende Blutung Ib aktive Sickerblutung Typ II Zeichen der inaktiven Blutung IIa Gefäßstumpf sichtbar IIb Ulkus mit Koagel IIc Ulkus mit Hämatinauflagerungen Typ III Sichtbare Läsion ohne Blutungszeichen, aber Blutungsanamnese
Obere gastrointestinale Blutung
Wie gehen Sie therapeutisch vor im Rahmen der diagnostischen Endoskopie?
Im Rahmen der diagnostischen Endoskopie:
Blutstillung durch Injektion von Adrenalinlösung, Fibrinkleber oder Alkohol, alternativ durch Laser- oder Elektrokoagulation
Falls endoskopische Blutstillung nicht möglich denn operative Exzision des Ulkus und Ligatur des zuführenden Gefäßes
Nennen Sie die häufigsten Ursachen für eine obere gastrointestinale Blutung!
- Ulcera ventriculi et duodeni (50%)
- Ösophagusvarizen (20%)
- Erosionen, Gastritis (5%)
- Mallory-Weiss-Syndrom (5%)
- Weitere: Säure- oder Laugenverätzung, Fremdkörperingestion, Karzinome, Hiatushernie, Aortenaneurysma mit Perforation ins Duodenum
Ein 42-jähriger Mann in verwahrlostem AZ sucht Sie in der Notaufnahme wegen starker rechtsseitiger Oberbauchschmerzen auf. Sie diagnostizieren eine akute Cholezystitis und nehmen den Patienten stationär auf. Sie ordnen Nahrungskarenz, Infusionen
sowie eine Antibiotikatherapie (Rocephin 1X2g/d und Clont 2X0,5 g/d) an. Es kommt zu einer deutlichen Beschwerdebesserung, und Sie planen eine sog. Frühcholezystektomie nach 4 Tagen. Der Patient lebt seit Jahren auf der Straße und konsumiert Drogen.
Sie möchten bei diesem Patienten einen HIV-Test präoperativ durchführen. Dürfen Sie dies ohne weiteres veranlassen?
Vor Durchführung eines HIV-Tests ist das Einverständnis des Patienten einzuholen. Eine Durchführung des Tests ausschließlich zur Absicherung des Personals vor einem Eingriff sollte nach derzeitigen Empfehlungen nicht erfolgen, da sich der Arzt sonst der Körperverletzung schuldig macht und möglicherweise schadenersatzpflichtig wird. Verweigert der Patient den medizinisch notwendigen Test trotz Aufklärung, so kann dies das Arzt-Patient-Verhältnis so erheblich stören, dass der Arzt die Operation ablehnen kann.
Bei einem Notfall ist der Arzt zur Behandlung verpflichtet. Bei Abwägung zwischen den Interessen des Patienten und dem Schutz Unbeteiligter vor einer Infektion wird zurzeit das Selbstbestimmungsrecht des Patienten noch stärker bewertet.
Auch bei negativem HIV-Test kann eine Infektion nicht vollständig ausgeschlossen werden, da eine Serokonversion (Auftreten von HIV-Antikörpern im Blut) erst nach ca. 1 – 6 Monaten – im Durchschnitt nach 3 Monaten – erfolgt. Nach 6 Monaten sind etwa 95% aller Infizierten HIV-Antikörper-positiv.
Welche Maßnahmen müssen zur Minimierung des HIV-Kontaminationsrisikos perioperativ ergriffen werden?
- Handschuhe beim Umgang mit Blut/Sekreten,
bei Schleimhautkontakt - Tragen eines Mundschutzes und einer Schutzbrille
- Vorsichtiger Umgang mit scharfen Instrumenten und deren Sammlung in verletzungssicheren Behältern nach Gebrauch (Injektionsnadeln nach Gebrauch nicht wieder in die Schutzkappe zurückstecken!)
- Intraoperativ doppelte Handschuhe, Schutzmasken und wasserdichte Operationsmäntel verwenden
- Kein Einsatz von Personal mit offenen Wunden und Dermatitiden bei der Versorgung von HIV- infizierten Patienten
HIV
Handelt es sich bei der Cholezystitisum eine typische HIV-assoziierte Infektion? Nennen Sie Erkrankungen, die HIV-assoziiert sind und der chirurgischen Intervention bedürfen können! Teil 1
Die akute Cholezystitis durch Candida albicans oder den Cytomegalie-Virus ohne Steinnachweis stellt eine typische HIV-assoziierte Infektion mit chirurgischem Handlungsbedarf dar.
Weitere HIV-assoziierte Erkrankungen, die chirurgisch therapiert werden müssen, sind:
– mechanischer Ileus des Dünn- oder Dickdarms durch ein Kaposi-Sarkom
– Ikterus durch Verlegung der Gallenwege
durch ein Kaposi-Sarkom
– Tumorblutungen aus Lymphomen oder Kaposi-Sarkom im Magen, Ileum oder rechtem Hemikolon
– Splenektomie bei therapierefraktärer
Thrombozytopenie
– Ulzerationen durch CMV-Infektion → Massenblutungen, hämorrhagische Nekrosen mit Perforation, toxisches Megakolon
– Gangränöse Appendizitis
– Perianale Abszesse, Fisteln, Fissuren
– Pneumothorax oder Bronchialfistel in Folge
einer Pneumocystis-jerovicii-Pneumonie.
HIV
Wie gehen Sie bei einer Stichverletzung mit kontaminiertem Material vor?
- Tätigkeit sofort abbrechen!
- Wunde unter warmem Wasser ausbluten lassen (> 1 min), säubern und großzügig desinfizieren (> 10 min)
- D-Arzt aufsuchen und Bericht anfertigen lassen
initiale - Bestimmung von HIV-, Hepatitis B- und Hepatitis C-Antikörpern, Kontrolle nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten
- postexpositionelle Prophylaxe mit 3er-Kombination aus 2 Nukleosidanaloga + 1 geboosteter Protease-Inhibitor, z.B. Tenofovir + Emtricitabin (Truvada® 1 × 300/200 mg) + Lopinavir in Fixkombination mit Ritonavir (Kaletra® 2 × 400/100 mg) möglichst innerhalb von 15–30 min; Weiterbehandlung für 4 Wochen → reduziert Risiko, an einer HIV-Infektion zu erkranken um 80%!
- weitere Behandlung in einer HIV-Ambulanz
Ein 35-jähriger Mann wird vom Notarzt zu Ihnen in die Klinik gebracht. Der Patient war in einen PKW-Unfall auf der Autobahn verwickelt. Bei der Erstuntersuchung am Unfallort ist eine Schwellung im Bereich des distalen Drittels des rechten Oberschenkels sowie eine abnorme Beweglichkeit festgestellt worden. Es wurde eine Vakuumschiene angelegt und der Patient mit Infusionen und einer Analgosedierung versorgt. Sie untersuchen den Patienten und stellen fest, dass periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt sind. Sie veranlassen eine Röntgenaufnahme des rechten Oberschenkels in 2 Ebenen.
Welche Diagnose stellen Sie anhand von Anamnese, Klinik und Röntgenbild?
Femurschaftfraktur: Anamnese (Verkehrsunfall), Klinik (Schwellung und abnorme Beweglichkeit des Oberschenkels) und Röntgenaufnahme (Femurfraktur am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel)
Femurfraktur
Wie würden Sie diese Fraktur versorgen?
Versorgung mit einem Verriegelungsnagel (Marknagel mit zusätzlichen Verriegelungsschrauben zur Sicherung gegen einen Rotationsfehler) oder Plattenosteosynthese
Femurfraktur
Wie groß kann der Blutverlust bei einer Femurfraktur sein?
Der Blutverlust kann bis zu 3 l betragen. Schockgefahr!
Femurfraktur
Wie werden kindliche Femurfrakturen therapiert?
Bis 3. Lebensjahr: Overhead-Extension für ca. 4
Wochen
Ab 3. Lebensjahr: Extensionsbehandlung am
Weber-Tisch für 4 – 6 Wochen, heute zunehmend auch intramedulläre Stabilisierung mit elastischen Titannägeln (z.B. Prevot-Nägeln)
Femurfraktur
Der Patient entwickelt 2 Tage nach der operativen Versorgung der Femurfraktur eine zunehmende Luftnot und Bewusstseinstrübung. Bei der klinischen Untersuchung finden Sie multiple petechiale Einblutungen an Thorax und Konjunktiven.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Fettembolie-Syndrom: Es kommt v. a. bei unversorgten oder durch Marknagelung versorgten Schaftfrakturen langer Röhrenknochen zur Einschwemmung des fettreichen Knochenmarks in die Blutbahn oder zu einer Änderung des Fettstoffwechsels im Schock mit Aggregation von Lipiden im Blut. Diese Fetttröpfchen verstopfen kleine Gefäße in Lunge, Gehirn oder der Haut und können so zu Dyspnoe, Bewusstseinsstörungen sowie petechialen Blutungen führen.
Ein 35-jähriger Mann fällt durch eine abnorm rasche Ermüdbarkeit auf. Während er morgens noch seine täglichen Aufgaben gut verrichten kann, fällt ihm im Laufe des Tages jede körperliche Tätigkeit zunehmend schwerer. Abends kann er kaum noch Treppen steigen. Weiterhin klagt er über ein Schweregefühl und Herabhängen der Augenlider sowie über Doppelbilder. Der Hausarzt überweist ihn daraufhin zum Neurologen. Dieser führt aufgrund der Vorgeschichte einen Cholinesterase-Test durch, welcher positiv ausfällt. Zusätzlich lässt er eine CT von Hals und Thorax anfertigen (s. Abb.).
Welche Erkrankung vermuten Sie bei diesem Patienten?
Myasthenia gravis bei malignem Thymom: Klinik (Ermüdbarkeit im Laufe des Tages, Sehstörungen), diagnostische Befunde (positiver Cholinesterase-Test, Tumor mit Infiltration im vorderen Mediastinum, s. Abb.)
Myasthenia gravis
Erläutern Sie die pathophysiologische Ursache der Muskelschwäche bei dem Patienten!
Bei der Myasthenia gravis handelt es sich um eine erworbene Autoimmunerkrankung, bei der in
80 – 90 % der Fälle Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren der motorischen Endplatte nachgewiesen werden können.
Mediastinaltumoren
Fassen Sie anhand der Zeichnung die häufigsten Tumoren im oberen, vorderen unteren, mittleren unteren und hinteren unteren Mediastinum zusammen!
Das Mediastinum wird in einen oberen und einen unteren Anteil aufgeteilt. Das untere Mediastinum wird wiederum durch das Herz, welches im mittleren unteren Mediastinum liegt in ein vorderes, mittleres und hinteres unteres unterteilt. Oberer Anteil Retrosternale Strumen Nebenschilddrüsenadenome Thymome Ösophagustumoren Unterer Anteil - Vorne Neurinome Neurofibrome Ösophagustumoren Zwerchfellhernien Unterer Anteil - Mittel Perikardzysten Lymphome Sarkoidose Lymphknotenmetastasen Unterer Anteil - Hinter Lipome Zwerchfellhernien
Mediastinaltumoren
Nennen Sie mindestens 5 weitere mögliche Symptome von Mediastinaltumoren!
Heiserkeit, Husten, Stridor, Schluckstörungen, retrosternale Schmerzen, obere Einflussstauung, Zwerchfellhochstand, Singultus, Horner-Syndrom, Herzrhythmusstörungen
Mediastinaltumoren
Was versteht man unter einem Teratom, wo ist es vor allem im Mediastinum lokalisiert?
Teratome entstehen aus pluripotenten Keimzellen und können Zellen aller drei Keimblätter (Ento-, Meso- und Ektoderm) enthalten. Sie treten relativ häufig auf und liegen im Thorax v. a. im vorderen Anteil des oberen Mediastinums.
Ein 36-jähriger Mann wird vom Notarzt mit sehr starken, kolikartigen Schmerzen in der linken Flanke in die Klinik gebracht. Bei der Diagnostik finden sich Nierensteine als Ursache der Beschwerden. Die Laboruntersuchungen erbringt folgende Werte: Kalzium 3,3 mmol/l, Phosphat 0,5 mmol/l. Der aufnehmende Arzt fragt daraufhin nochmals nach weiteren Erkrankungen oder Beschwerden. Der Patient berichtet, dass er seit einigen Monaten von seinem Hausarzt wegen Knochenschmerzen mit Tabletten behandelt werde. Er habe jedoch zeitgleich auch unter Übelkeit und Blähungen gelitten, so dass er die Tabletten nicht eingenommen hätte. Ansonsten sei er aber gesund.
Der Arzt vermutet aufgrund der Anamnese das Vorliegen eines Hyperparathyreoidismus (HPT) und veranlasst eine Bestimmung des Parathormons im Serum sowie eine Sonographie des Halses. Der Parathormon-Wert beträgt 180 ng/l. Bei der sonographischen Darstellung findet sich ein Nebenschilddrüsenadenom (s. Abb.).
Nennen und erläutern Sie die verschiedenen Formen des Hyperparathyreoidismus!
Welche liegt bei diesem Patienten vor?
Primärer HPT
meist Adenom der Nebenschilddrüsen, unabhängig vom Kalziumregelkreis
PTH intakt ↑ , Ca 2 ↑ , Phosphat ↓
Sekundärer HPT
Stimulation der Nebenschilddrüsen und vermehrte Parathormonausschüttung als Reaktion auf eine Hypokalzämie, Ursachen: chronische Niereninsuffizienz (keine Vitamin-D3- Bildung), Malassimilationssyndrom mit verminderter Kalziumabsorption, Folge ist eine Hyperplasie aller Epithelkörperchen
PTH intakt ↑ , Ca 2 ↑ normal bis ↓ , Phosphat normal oder ↑ bei Niereninsuffizienz
Tertiärer HPT
aus einem sekundären HPT entwickelt sich nach längerer Zeit der Überfunktion eine autonome Hyperplasie, die dann unabhängig vom Kalziumregelkreis ist, zusätzlich Ca 2 ↑
Der Patient leidet unter einem primären HPT, da PTH- (Normwert 18 – 50 ng/l) und Kalziumwert (Normwert 2,2 – 2,6 mmol/l) erhöht sind, der Phosphatwert erniedrigt (Normwert 0,84 – 1,45 mmol/l) und in der Sonographie ein Nebenschilddrüsenadenom aufgefallen ist.
Hyperparathyreoidismus
Ein Hyperparathyreoidismus kann auch im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) auftreten. Welche Formen gibt es, wodurch sind sie charakterisiert?
MEN I (= Wermer-Syndrom): Pankreastumoren (Gastrinom, Glukagonom), primärer HPT, Hypophysentumoren MEN IIa (= Sipple-Syndrom): C-Zellkarzinom + Phäochromozytom + primärer HPT MEN IIb (= Gorlin-Syndrom): C-Zellkarzinom + Phäochromozytom + Ganglioneuromatose (z. B. Zunge) + marfanoider Habitus
Hyperparathyreoidismus
Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?
Operative Entfernung des Nebenschilddrüsenadenoms, heutzutage auch minimalinvasiv möglich.
