Chirurgie Fälle 41-60 Flashcards

Question

Schenkelhernie | Beschreiben Sie das therapeutische Vorgehen!

Answer 1

Stationäre Aufnahme und umgehende operative Revision aufgrund der Inkarzeration von Darmanteilen operative Versorgung über - kruralen Zugang (Freilegung des Bruchsacks unterhalb des Leistenbandes, Eröffnung des Bruchsacks und Reponieren des Bruchinhalts – hierbei ist die Inspektion, z.B. der inkarzerierten Darmanteile, möglich; Abtragen des Bruchsacks und Verschluss der Bruchpforte, indem das Leistenband an das Lig. pubicum genäht wird) - oder inguinalen Zugang (Eröffnung des Leistenkanals, Bruchsack nach oben ziehen und Verschluss der Bruchpforte von kranial). - minimal invasive Verfahren z.B. TEP oder TAPP (s.a. Fall 107 „Leistenhernie“)

Answer 2

Mittlerweile gibt es mehr als 60 Indikationen für eine Lebertransplantation, z. B.: 1. Parenchymerkrankungen: Leberzirrhose, Autoimmunhepatitis, Zystische Fibrose, akutes Leberversagen 2. Angeborene Stoffwechselerkrankungen: Morbus Wilson, Amyloidose, Hämochromatose 3. Erkrankungen des Gallenwegssystems: Primär biliäre Zirrhose (PBC), Sklerosierende Cholangitis, Gallengangsatresie 4. Tumorerkrankungen der Leber: benigne, nicht resektable Lebertumoren, primäres hepatozelluläres Karzinom (HCC) < 5 cm, N0-Stadium Sonstige Erkrankungen: Budd-Chiari-Syndrom, Lebertrauma.

Answer 3

Leber, Herz, Lunge, Nieren (oft in Kombination mit Pankreas), Knochen, Knochenmark, Knorpel, Haut, Hornhaut

Answer 4

Klinik: Schwellung und Schmerzhaftigkeit des Transplantates, Fieber, Funktionseinschränkung des transplantierten Organs Therapie: abhängig von der Schwere der Abstoßungsreaktion - Fortführung der Basisimmunsuppression evtl. Dosissteigerung (s. Antwort zur Frage 47.4) sowie zusätzlich Steroidgabe für 3 – 5 Tage (250 – 500 mg/d Kortison) - Bei schweren Abstoßungsreaktionen zusätzlich polyklonale Anti-T-Zell-Globuline (ATG) oder Anti-Lymphozyten-Globuline (ALG) oder monoklonale Antikörper (OKT3)

Answer 5

Bei der postoperativen Immunsuppression wird zwischen einer Induktions- und einer Erhaltungstherapie unterschieden. Die Induktionstherapie erfolgt bis ca. 6 Wochen postoperativ und umfasst eine relativ hoch dosierte Kombination von 3 oder 4 der folgenden Medikamente: 1. Cyclosporin A (z. B. Sandimmun): Hemmung der IL-2-Produktion/Freisetzung 2. Tacrolimus-FK 506 (z. B. Prograf): Hemmung der Sekretion von Zytokinen (vorwiegend IL-2) und Inhibition der IL-2-Rezeptorexpression 3. Mycophenolat Mofetil (z. B. CellCept): selektive Proliferationshemmung von B- und T-Lymphozyten 4. Prednisolon (z. B. Decortin H): Hemmung der Interleukin-1-Freisetzung 5. Azathioprin (z. B. Imurek): unspezifische Hemmung der Zellproliferation. Anschließend erfolgt eine schrittweise Reduktion der Immunsuppression bis zur sog. Erhaltungsdosis. Es werden dann nur noch 2 oder 3 Medikamente (z. B. Cyclosporin A + Tracolimus + Prednisolon) verabreicht.

Answer 6

1. Technische Probleme bei der Operation 2. Anastomoseninsuffizienz, Pfortaderthrombose 3. Abstoßungsreaktion, Transplantatversagen 4. Infektionen als Folge der Immunsuppression

Answer 7

Humerusschaftfraktur: Anamnese (Sturz auf den rechten Arm), Klinik (schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk, abnorme Beweglichkeit des Humerus) sowie Röntgenaufnahmen (Humerusfraktur am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel)

Answer 8

Es ist v. a. der N. radialis gefährdet, da er den Humerus spiralig umläuft und im mittleren Drittel nach dorsal kreuzt. Bei Schädigung kann es entsprechend der zu versorgenden Haut und Muskulatur zu folgender neurologischen Symptomatik kommen: – meist keine Ausfälle im Bereich des Oberarmes, da die innervierenden Äste bereits in der Axilla abgezweigt sind ( M. triceps brachii; Armstreckung intakt) – Ausfall der Streckergruppe am Unterarm (Folge: Fallhand) – Sensibilitätsausfall auf der Streckseite des Unterarmes, dem Handrücken sowie der Grund- und Mittelglieder der radialen 2und1/2 Finger im dorsalen Bereich.

Answer 9

Anatomische Reposition, Fixation, Ruhigstellung und Rehabilitation Konservative Frakturbehandlung: Indikation: wenig dislozierte, stabile Frakturen; die meisten Frakturen im Wachstumsalter; Frakturen am Beckenring, Klavikula, Skapula, Fersenbein, Humerus- und Unterschenkelschaftfrakturen, Wirbelkörper ohne neurologische Ausfälle – Prinzipien: stabilisierender Verband (z. B. Rucksack- oder Gilchristverband), Dauerextension oder Gipsverbände; dabei Miterfassung der der Fraktur benachbarten Gelenke in Funktionsstellung zur Ruhigstellung Operative Frakturbehandlung: – Indikation: Frakturen, die nicht mit konservativen Maßnahmen heilen; nicht reponible Gelenkfrakturen; Ketten- und Serienfrakturen, offene Frakturen, geschlossene Frakturen mit Begleitverletzungen, irreponible Epiphysenverletzungen, pathologische Frakturen – Prinzipien: Osteosynthese mittels Kompression und/oder Schienung (Fixationsmöglichkeiten: Marknägel, Platten, Fixateur externe, Spickdrähte, Schrauben, Zuggurtung, Verbundosteosynthese)

Answer 10

1. Offene Frakturen mit ausgedehnten Weichteilverletzungen 2. Schädigung von Nerven (v. a. N. radialis) oder Gefäßen 3. Beidseitige Humerus- oder Rippenserienfrakturen 4. Defektbrüche 5. Weichteilinterposition im Frakturspalt 6. Kettenfrakturen der oberen Extremität, z. B. Oberarm- und Unterarmfrakturen

Answer 11

Frühdumping-Syndrom: Bauchschmerzen, nahrungsabhängige Diarrhoe, Übelkeit und Kreislaufsymptomatik sofort bis 15 min postprandial, Billroth-II-Operation in der Anamnese

Answer 12

Überstürzte Magenentleerung (aufgrund des fehlenden Verschlussmechanismus zum Intestinum) führt im Jejunum zur Hyperosmolarität. Durch die osmotische Wirkung der unverdauten Nahrung (bes. Kohlenhydrate) kommt es zu einem Flüssigkeitsübertritt aus dem Gefäßsystem in das Darmlumen, welcher zu einer Hypovolämie führt, Folge: osmotische Diarrhoe, orthostatischer Kollaps.

Answer 13

Konservative Maßnahmen: mehrere, kleine Mahlzeiten, eiweiß- und fettreiche Speisen Operative Maßnahmen: bei ausgeprägtem Dumping-Syndrom sollte eine Umwandlung des Billroth-II-Magens in einen Billroth-I-Magen erfolgen, wobei die ausgeschaltete Schlinge wieder in die Kontinuität eingefügt wird. Hierdurch wird die physiologische (langsamere) Nahrungspassage durch das Duodenum wiederhergestellt. Die Hyperosmolarität im Jejunum ist somit geringer.

Answer 14

Spätdumping-Syndrom: – Klinik: 2 – 3 h postprandial Übelkeit, Herzrasen, Kaltschweißigkeit, Schwindel – Pathogenese: durch schnelle Nahrungspassage in das Jejunum und dadurch vermehrter Glukoseaufnahme in das Blut kommt es 2 – 3 h nach Nahrungsaufnahme zu einer überschießenden Insulinausschüttung mit nachfolgender Hypoglykämie Afferent-loop-Syndrom (Syndrom der zuführenden Schlinge): – Klinik: Völlegefühl, galliges Erbrechen, Diarrhoe – Pathogenese: durch Stenosierung der zuführenden Duodenalschlinge nach Billroth-II- Operation resultiert eine Stase und Abfluss- behinderung von Galle und Pankreassäften, bakterielle Fehlbesiedlung möglich Efferent-loop-Syndrom (Syndrom der abführenden Schlinge): – Klinik: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit bis hin zur Ileussymptomatik – Pathogenese: eine Anastomosenenge oder Abknickung der abführenden Schlinge führt zu einer Entleerungsstörung des Restmagens Blind-loop-Syndrom (Syndrom der blinden Schlinge): – Klinik: Maldigestion, Vitamin B12-Mangel – Pathogenese: Überwucherung der blinden Schlinge mit Darmbakterien, wodurch es zur Dekonjugation von Gallensäuren und Verbrauch von Vitamin B12 kommt

Answer 15

Tollwut (Syn.: Rabies, Lyssa, Hundswut, Hydrophobie): Anamnese (Tierbiss), Speichelfluss, Hydrophobie

Answer 16

1. Anamnese (Umstände des Tierbisses und Verhalten des Tieres) 2. Einfangen und Beobachtung des Tieres 3. Sektion des verdächtigen Tieres, Nachweis von sog. Negri-Körperchen (intraplasmatische Einschlusskörperchen) vor allem im Ammonshorn 4. Erregernachweis in Speichel, Urin, Liquor möglich, jedoch langwierig

Answer 17

Erreger: Rabies-Virus (RNA-Virus aus der Gruppe der Rhabdoviren) Virus breitet sich von der Wunde entlang der Nervenbahnen zum ZNS hin aus

Answer 18

Prodromalphase: Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Reizbarkeit, Erregung, Angstzustände Erregungsstadium: „rasende Wut“, Speichelfluss, Schlundkrämpfe, Hydrophobie, Überempfindlichkeit gegen Sinnesreize, Lähmungen bis zur Ateminsuffizienz, Wesensänderung, Aggressivität Endstadium: „ stille Wut“, tonischklonische Krämpfe bei Sinnesreizen, Paresen der Muskulatur, Atemstillstand

Answer 19

1. Ausgedehnte Wundausschneidung, Auswaschen der Wunde, offene Wundbehandlung 2. Aktive Immunisierung (Rabivac) am Tag 0/3/7/14/28/90 3. Simultane Impfung mit 20 IE/kg KG mit Rabiesimmunglobulin (Berirab), die eine Hälfte um die Wunde herum, die andere Hälfte an kontralateraler Körperstelle i. m. 4. Tetanusprophylaxe

Answer 20

1. Morbus Basedow (immunogene Hyperthyreose) 2. Schilddrüsenautonomie (autonomes Adenom und disseminierte Autonomien) 3. Subakute Thyreoiditis de Quervain: passagere Hyperthyreose 4. Schilddrüsenkarzinome 5. Übermäßige Jodzufuhr (jodhaltiges Kontrastmittel) 6. Hyperthyreosis factitia: exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen 7. TSH-bildende Hypophysentumoren

Answer 21

Laborwerte: TSH basal ↓, fT3 ↑, fT4 ↑ , TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) ↑ Konservative Therapie: – Hemmung der Schilddrüsen hormon synthese mit schwefelhaltigen Thyreostatika wie Carbimazol oder Thiamazol – Bei Tachykardie zusätzlich Beta-Blocker, z.B. Propanolol

Answer 22

1. Verletzung des N. laryngeus recurrens mit nachfolgender Stimmbandparese, bei einseitiger Verletzung resultiert eine Heiserkeit, bei beidseitiger Schädigung starke Behinderung der Atmung mit evtl. notwendiger Tracheotomie 2. Postoperativer Hypoparathyreoidismus (Hypokalziämie mit Tetanie) durch Entfernung oder Devaskularisierung aller Nebenschilddrüsen

Answer 23

Nach subtotaler Strumektomie bds. 6 – 8 Wochen postoperativ Bestimmung des TSH, bei Anzeichen einer subklinischen Hypothyreose (TSH ) Substitution mit Thyroxin (z. B. Euthyrox 50 – 100 μg/d).

Answer 24

Varikosis: Schwere- und Spannungsgefühl der Beine, im Tagesverlauf zunehmende Schwellung der Beine, Erweiterung der subkutanen Venen; Berufsanamnese (häufiges langes Stehen)

Answer 25

Oberflächlich: V. saphena magna und parva sowie ihre Seitenäste Tief: intermuskulär liegende, die Arterien begleitende Venen; sie übernehmen 90 % des venösen Rückstroms Verbindungsvenen (Perforans-Venen): verbinden oberflächliches und tiefes System miteinander; die normale Flussrichtung ist von außen nach innen

Answer 26

Primär: primäre Erweiterung der oberflächlichen Venen bei genetischer Disposition (Bindegewebsschwäche) und/oder unphysiologischer Belastung (z. B. bei stehenden Berufen) Sekundär: Erweiterung der oberflächlichen Venen aufgrund anderer Abflussbehinderungen des tiefen Venensystems, z. B. im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms, Tumors im kleinen Becken

Answer 27

Perthes-Test zur klinischen Überprüfung der Durchgängigkeit des tiefen Venensystems: Anlegen einer Staubinde am Oberschenkel, um einen Blutabfluss über die oberflächlichen Venen zu verhindern, dann den Patienten herumgehen lassen. Normalerweise findet nun der Blutfluss über die tiefen Venen statt. Der Perthes- Test ist positiv, wenn aufgrund einer Abflussbehinderung im tiefen Venensystem die oberflächlichen Venen praller werden und schmerzen; es handelt sich also um sekundäre Varizen, die Varizen dürfen nicht operativ entfernt werden! Trendelenburg-Test zur klinischen Überprüfung der Suffizienz der Vv. perforantes und Venenklappen: am liegenden Patienten mit hochgelagerten Beinen Ausstreichen der Varizen und Anlegen einer Staubinde am Oberschenkel zur Kompression der V. saphena magna. Patienten aufstehen lassen und oberflächliche Venenfüllung beobachten. Normalerweise dürfte keine oder nur eine langsame Füllung der oberflächlichen Venen erfolgen. Der Trendelenburg-I-Test ist positiv, wenn es zu einer schnellen Venenfüllung ( < 15 s) kommt. Anschließend wird die Staubinde vom Oberschenkel genommen. Bei retrograder Füllung der V. saphena magna sind die Venenklappen insuffizient (Trendelenburg-II-Test positiv). Pratt-Test zur Lokalisation der insuffizienten Vv. perforantes: Umwickeln des gesamten Beines vom Fuß ausgehend mit einer elastischen Binde. Anschließend vom Fuß her Binde wieder abwickeln und im Abstand von einigen Zentimetern eine 2. Binde hinterherwickeln, so dass immer ein bestimmtes Areal frei bleibt. Bei Vorliegen insuffizienter Vv. perforantes kommt es in diesem Areal zu einer retrograden Füllung der oberflächlichen Venen. Die klinischen Tests werden in der alltäglichen Routine kaum noch durchgeführt und sind durch bildgebende Diagnostik ersetzt: 1. Dopplersonografie und farbkodierte Duplexsonografie: Nachweis der Kaliberzunahme und des retrograden Flusses der Vv. saphenae und der Strömungsumkehr in den Vv. perforantes (Methode der Wahl) 2. aszendierende Phlebografie zur Überprüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen und Vv. perforantes; Bestimmung des Ausmaßes der Varikosis (nur noch in Ausnahmefällen) 3. MR-Phlebografie: kann ergänzend bei einer sekundären Varikosis eingesetzt werden. Hierdurch kann zusätzlich das venöse System in den abdominellen und Beckenvenen beurteilt werden.

Answer 28

Venen-Stripping nach Babcock: variköse Seitenäste und Perforansvenen werden ligiert, anschließend wird eine Sonde in die V. saphena magna von femoral nach distal eingeführt und damit die Vene von der Leiste her „herausgerissen“. Dies kann sowohl in Vollnarkose als auch in Periduralanästhesie erfolgen.

Answer 29

1. Prüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität 2. Druckschmerz im Bereich des Malleolus medialis und lateralis sowie im Bandverlauf 3. Bei geringer Schmerzhaftigkeit Prüfung, ob Talusvorschub oder vermehrte seitliche Aufklappbarkeit im oberen Sprunggelenk (OSG) möglich ist (Seitenvergleich!) 4. Druckschmerz im Bereich der Metatarsale-V- Basis: Ansatz der Sehne des M. peronaeus brevis, bei Supinationstraumen des OSG kann es zu knöchernen Ausrissen der Sehne kommen (s. Fall 73) 5. Abtastung der Fibula bis zum Fibulaköpfchen: Ausschluss einer hohen Fibulafraktur (Maisonneuve-Fraktur, s. Fall 73)

Answer 30

1. Hochlagerung, Kühlung, Entlastung durch Unterarm-Gehstützen 2. Salbenverband, z. B. mit Diclofenac-Salbe, elastischer Stützverband 3. Schmerztherapie: NSAR (z.B. Diclofenac 2 X 50 mg/d p. o.), ergänzend zur Magenprotektion H2-Blocker (z. B. Ranitidin 2 X 150 mg/d p. o.) 4. Unterschenkelgipsschiene mit Thromboseprophylaxe (mit niedermolekularem Heparin z.B. Enoxaparin 1 × 20–40 mg/d s.c.)

Answer 31

Die Befunde sprechen für eine Verletzung der Ligg. fibulotalare anterius und fibulocalcaneare mit einer Teilruptur der Bänder. Therapie: – Hochlagerung, Kühlung, Entlastung mit Unterarmgehstützen – Anlage einer Orthese (z. B. Aircast-Schiene, MHH-Schiene, Malleoloc) für 6 Wochen, Tag und Nacht zu tragen, um Suppinationsbewegungen im Sprunggelenk zu verhindern – Funktionelle Belastung (bis zur Schmerzgrenze) – Spezielle Physiotherapie bei normalem Heilungsverlauf nicht notwendig, nur bei Funktionsdefiziten oder Muskelatrophie

Answer 32

Stenose im Bereich des terminalen Ileums bei Morbus Crohn

Answer 33

Fistelbildung (ca. 30–50%), Abszesse (ca. 20%), Fissuren, Perforation mit Peritonitis, Konglomerattumoren (entzündlich verbackene Darmschlingen mit Ileussymptomatik), Amyloidose, karzinomatöse Entartung

Answer 34

- Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum - Augen: Uveitis, Episkleritis - Gelenke: Arthritis, ankylosierende Spondylitis - Malabsorptionsstörungen mit Gewichtsverlust und Anämie - Sklerosierende Cholangitis - Nieren- und Gallensteine

Answer 35

Ileozökalresektion mit End-zu-End-Anastomose | !!!

Answer 36

In ca. 25% in 5 Jahren und 40% in 10 Jahren.

Answer 37

Verdachtsdiagnose: Neuroblastom (Bauchtumor, Gewichtsverlust, rezidivierendes Erbrechen) Weitere Ursachen: Nephroblastom (Vorwölbung des Abdomens, meist gutes Allgemeinbefinden; evtl. Bauchschmerz, Obstipation, Erbrechen, Fieber, Makrohämaturie); Lymphome (Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome; selten im Kindesalter; Raumforderung, z. B. durch Milzbefall; Fieber, Gewichtsverlust); Rhabdomyosarkom (maligner Tumor der quergestreiften Muskulatur; Raumforderung); Schwannome und Ganglionneurinome (Raumforderung paravertebral)

Answer 38

Der erhöhte Nachweis der Katecholaminmetabolite Homovanillinsäure und Vanillinmandelsäure im Serum und 24 h-Sammelurin ist beweisend für ein Neuroblastom.

Answer 39

Röntgen-Abdomenübersicht: charakteristisch feinschollige Verkalkungen in Höhe der 10./11. Rippe CT oder MRT: zur genauen Tumorlokalisation Szintigraphie mit 123 Jod-Metajodbenzylguanidin (MIBG): zur Metastasensuche

Answer 40

Ausgangspunkt sind embryonale sympathische Neuroblasten entweder des Nebennierenmarks oder der Sympathikusganglien.

Answer 41

Es existiert eine Stadieneinteilung nach histologischen (nach Hughes) und nach chirurgischen (INSS, modifiziert nach Evans) Kriterien. Stadium I unilateraler, lokal begrenzter Tumor mit makroskopisch kompletter Entfernung, Lymphknoten tumorfrei Stadium II unilateraler Tumor mit makroskopisch inkompletter Entfernung, (a) Lymphknoten tumorfrei, (b) ipsilaterale Lymphknoten befallen Stadium III bilateraler, nicht resektabler Tumor oder unilateraler Tumor mit kontralateralem Lymphknotenbefall Stadium IV Metastasen in Knochenmark, Knochen, Leber, Haut, entfernten Lymphknoten Stadium IV-S Neuroblastom im 1. Lebensjahr mit Metastasen (ohne Knochen)

Answer 42

Druckschmerz, Kompressionsschmerz im Bereich der Wirbelsäule: Frakturhinweis Sensible oder motorische Ausfälle: Schädigung des Rückenmarks und/oder der Nervenwurzeln Ggf. Prüfung des analen Sphinktertonus: Schädigung des Rückenmarks und/oder der Nervenwurzeln

Answer 43

Es handelt sich bei dem Modell nach Denis um eine Einteilung der Wirbelsäulenverletzungen nach der Lokalisation der Verletzung am Wirbelkörper (s. Tab./Abb.). Hieraus resultiert evtl. eine Instabilität des Wirbelkörpers und damit eine Gefährdung des Rückenmarks. In den vorliegenden Röntgen- und CT-Aufnahmen sieht man lediglich eine Fraktur der Brustwirbelkörper 11 und 12 ohne Beteiligung der Wirbelkörperhinterkanten oder Einengung des Spinalkanals (Typ A). Lokalisation der Verletzung (Dreisäulenmodell nach Denis) Typ A : Fraktur des Wirbelkörpers ohne Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante Typ B : Fraktur mit Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante und der Bogenwurzel Typ C : Fraktur der Wirbelbögen und der Fortsätze

Answer 44

1. Neurologisches Defizit 2. Verlegung des Wirbelkanals um mehr als 1/3 3. Grobe Dislokationen (Luxation, Kyphose > 20 %, Kompression des Wirbelkörpers > 50 %, Instabilität, offene Verletzungen)

Answer 45

1. Frühfunktionelle Behandlung, d. h. Bettruhe für einige Tage in Abhängigkeit von den Beschwerden, dann Mobilisation unter Schmerzmedikation 2. Radiologische Kontrolle nach ca. 1 Woche, zur Überprüfung einer Sinterung der Fraktur

Answer 46

Der Patient hat mindestens eine Verbrennung vom Grad IIa. Grad I : obere Epidermis Erythem, Schmerz, Schwellung Restitutio ad integrum Grad IIa : Epidermis und obere Dermis Blasenbildung, Schmerz, Rötung + feuchter Wundgrund, Sensibilität erhalten Abheilung ohne Narbenbildung Grad IIb : Epidermis und tiefe Dermis Blasenbildung, Schmerz, Rötung + trockener Wundgrund, blasse und gerötete Areale, Sensibilität eingeschränkt Abheilung unter Narbenbildung Grad III : Epidermis, Dermis und Subkutis Analgesie, Nekrosen, gräulich-weiße Verfärbung der Haut mit sichtbaren koagulierten Blutgefäßen keine Spontanheilung Grad IV Beteiligung von Muskeln, Sehnen und Knochen Verkohlung keine Spontanheilung

Answer 47

``` Kopf: 9 % Arm: 9 % X 2 Thorax: 18 % Abdomen: 18 % Bein: 18 % X 2 Scham: 1 % ```

Answer 48

1. Lokaltherapie: Kühlung mit kaltem Wasser (ca. 10–20 C) 2. Abdecken der Wundfläche mit sterilen Tüchern 3. Schmerzbehandlung, z. B. Morphin oder Ketanest, evtl. leichte Sedierung mit Diazepam 4. Bei V. a. Inhalationstrauma Verabreichung von Kortison-Spray (z. B. Auxiloson-Spray) initial 2 – 4 Hübe, dann alle 3 Minuten 1 Hub 5. Evtl. Intubation und Beatmung bei ausgeprägten Schmerzen oder Inhalationstrauma 6. Volumensubstitution zur Schockbehandlung

Answer 49

Parkland-Formel nach Baxter: 4 ml Ringer-Laktat-Lösung X Prozent verbrannter Körperoberfläche X kg KG Das berechnete Volumen gilt für 24 h, wobei die erste Hälfte in den ersten 8 h infundiert werden sollte. Bei Kindern kann ein Volumenersatz bis zur doppelten der mit der Parkland-Formel errechneten Menge notwendig sein.

Answer 50

1. Sog. Verbrennungskrankheit: Volumenmangelschock, akutes Nierenversagen, ARDS (adult respiratory distress syndrom), Stressulzera, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Störungen der Infektabwehr, Multiorganversagen 2. Wundinfektion, Keloidbildung, Kontrakturen

Answer 51

Die Neutral-Null-Methode wird zur standardisierten Überprüfung und Dokumentation der Gelenkbeweglichkeit in verschiedenen Ebenen eingesetzt. Dabei wird von einer anatomischen Normalstellung (Null-Stellung) ausgegangen: auf- rechter, gerader Stand mit hängenden Armen, Daumen zeigen nach ventral. Die erste Zahl beschreibt die vom Körper wegführende Bewegung, die zweite Zahl die Null-Stellung (falls diese erreicht wird) und die dritte Zahl die zur Körpermitte hinführende Bewegung. Bei diesen Patienten bedeutet Extension/Flexion von 0/20/140: 0 Grad (keine) Beweglichkeit in der Extension (1. Zahl), 140 Grad max. Beweglichkeit in der Flexion (3. Zahl); als 2. Zahl wurde 20 Grad in Richtung der Extension gemessen, d. h. der Patient kann das Kniegelenk nicht bis in die Null- Stellung bringen (und auch nicht darüber hinaus in die Extension) und hat damit eine Streckhemmung! (Normalbeweglichkeit des Kniegelenks ca. 10/0/140)

Answer 52

Meniskusläsion: Anamnese (Verdrehtrauma des Kniegelenks) und Klinik (federnde Streckhemmung des Kniegelenks)

Answer 53

Böhler-Test: bei Varusstress (Adduktion, laterales „Aufklappen“) im Kniegelenk kommt es zu Schmerzen am verletzten medialen, bei Valgusstress (Abduktion, „mediales Aufklappen“) zu Schmerzen am verletzten lateralen Meniskus Steinmann-I-Test: Außenrotation bei gebeugtem Kniegelenk führt zu Schmerzen am verletzten medialen, Innenrotation zu Schmerzen am verletzten lateralen Meniskus Steinmann-II-Test: bei Beugung des Kniegelenks wandernder Druckschmerz am Gelenkspalt von ventral nach dorsal bei medialer Meniskusläsion Payr-Test: im Schneidersitz kommt es zu Schmerzen am medialen Kniegelenksspalt bei verletztem Hinterhorn des medialen Meniskus Apley-Test: Patient liegt in Bauchlage, Kniegelenk 90 angewinkelt, bei Kompression und Rotation gibt der Patient Schmerzen bei verletztem Meniskus an

Answer 54

Diagnostik: Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen zum Ausschluss knöcherner Verletzungen Therapie: bei erstmaligem Einklemmen kann eine Reposition des Meniskus durch „Ausschütteln“ bei aufgeklapptem Gelenkspalt versucht werden. Weiterhin: – Entlastung durch Unterarmgehstützen – Salbenverband (z.B.Diclofenac-Salbe) – Antiphlogistika-Gabe (z. B. Diclofenac).

Answer 55

Ösophaguskarzinom: Dysphagie für feste, später auch flüssige Speisen, Gewichtsabnahme, retrosternaler Schmerz, reduzierter Allgemeinzustand

Answer 56

1. Alkohol-, Nikotinabusus 2. Barrett-Syndrom (Zylinderepithelmetaplasie) als Komplikation einer Refluxösophagitis (sog. Barrett-Ösophagus, Endobrachyösophagus) 3. Ösophagusverätzungen 4. Nahrung: Nitrosamine, Aflatoxine, Betelnüsse 5. Vitamin- und Eisenmangel 6. Humane Papillomaviren 7. Achalasie

Answer 57

- Ösophagoskopie mit Biopsien und Histologie: direkter Tumornachweis - Röntgenbreischluck: Stenose, unregelmäßige Wandbegrenzung (s. Abb.) - Endosonographie: Beurteilung der Tiefeninfiltration sowie des Lymphknotenbefalls - Computertomographie des Thorax, bei distalem Ösophaguskarzinom auch des Abdomens: Nachweis von Fernmetastasen - Sonographie des Abdomens: Nachweis von Lebermetastasen und Lymphknotenvergrößerungen - Labor: zur Verlaufskontrolle Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte, CEA - Skelettszintigraphie: bei Knochenschmerzen oder AP-Erhöhung - Bronchoskopie/Mediastinoskopie: bei V. a. Ausdehnung auf das Bronchialsystem

Answer 58

Bei nicht resektablen Tumoren wie Karzinomen im oberen Ösophagusdrittel, inoperablen Karzinomen im mittleren Drittel, → palliativer Ansatz 1. Strahlen- und Chemotherapie 2. endoskopische Lasertherapie, Bougierungsbehandlung mit Stenteinlage 3. Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) oder Witzel-Fistel zur Ernährung Bei begrenzten Tumoren ohne Fernmetastasen kurativer Ansatz: 1. bei T1a (Infiltration der Mukosa) „low-risk-Karzinomen“ endoskopische Mukosaresektion 2. primäre Tumorresektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand und radikale Lymphadenektomie bei T1/2 Tumoren 3. Ersatz des Ösophagus durch Magenhochzug, Kolon- oder Dünndarminterponat 4. „Down-Staging” bei T3/4 Tumoren mittels neoadjuvanter Radio-/ Chemotherapie, anschließend ggfs. Operation

Answer 59

Ein Analabszess entwickelt sich aus einer Entzündung der intersphinkter gelegenen Proktodealdrüsen. Formen des Analabszesses (s. Abb.): – subkutan(1): unmittelbarunter der Haut des Analkanals; unterhalb der Linea dentata – submukös(2): unterhalb der Schleimhaut; oberhalb der Linea dentata – periproktitisch(3): tief im Gewebe des Analkanals – pelvirektal(4): oberhalb des M. levator ani im kleinen Becken – ischiorektal(5): unterhalb des M. levator ani in Fossa ischiorectalis

Answer 60

Prokto-/Rektoskopie: Ausschluss von Begleiterkrankungen, evtl. Nachweis einer inneren Fistelöffnung Endosonographie: evtl. Darstellung des Fistelverlaufes

Answer 61

``` 1 subkutan 2 submukös 3 extrasphinktär 4, 5 intersphinktär 6 suprasphinktär (intersphinktär) 7 transsphinktär ```

Answer 62

Intersphinktere Fistel: Spaltung der Fistel unter Durchtrennung des M. sphincter ani internus Extrasphinktere Fistel: eine radikale Spaltung der Fistel ist nicht möglich, da die Durchtrennung des M. puborectalis zur Inkontinenz führen würde, Einlage einer Fadendrainage oder Gummilasche zur Ableitung des Sekretes, später evtl. Fistelklebung

Answer 63

Kontraindikationen für eine Lebertransplantation: Absolute: multifokales HCC, sekundäre Lebertumoren (multiple Metastasen), aktiver Alkoholismus oder Drogenabhängigkeit, HIV-Infektion Relative: HCC > 5 cm, erhebliche Begleiterkrankungen (z. B. Kardiomyopathie), fortgeschrittene Niereninsuffizienz, ungenügende Compliance des Patienten

Answer 64

Die Therapie ist abhängig vom Frakturtyp. Frakturen im Bereich der A-Säule werden als stabil eingestuft, das Rückenmark ist aufgrund der intakten Wirbelkörperhinterkante nicht in Gefahr. Hier wird eine sog. frühfunktionelle Behandlung durchgeführt. Nach einigen Tagen Bettruhe erfolgt die Mobilisation unter ausreichender Schmerztherapie. Nach ca. 1 Woche sollte nochmals eine Röntgenkontrollaufnahme erfolgen. Bei einer starken Sinterung der Fraktur und Ausbildung einer Kyphose > 20° sollte auch sekundär eine osteosynthetische Stabilisierung der Fraktur erfolgen. Bei osteoporotischen Sinterungsfrakturen mit intakter Hinterkante des Wirbelkörpers wird zunehmend eine Kypho- oder Vertebroplastie durchgeführt. Bei der Kyphoplastie wird zunächst mit Nadeln von dorsal über die Wirbelbögen bis in den Wirbelkörper eingegangen. Über diese Nadeln wird der Wirbelkörper zunächst mit Hilfe eines Ballons wieder aufgerichtet. Anschließend wird über die Nadeln Zement eingebracht. Bei der Vertebroplastie werden die Wirbelkörper direkt durch das Einbringen des Zements aufgerichtet. Der Zement ist in beiden Fällen innerhalb weniger Minuten fest, die Patienten dürfen direkt nach der Operation aufstehen. Frakturen im Bereich der B- und C-Säule gehen mit einer Einengung des Wirbelkanals und einer Gefährdung des Rückenmarks einher. Hier sollte primär eine operative Versorgung angestrebt werden. Am häufigsten wird eine Stabilisierung mittels eines Fixateur interne von dorsal und einer Auffüllung des knöchernen Defektes mit Spongiosa oder Knochenzement von ventral durchgeführt. Postoperativ können die Patienten ab der 3. Woche im Bett krankengymnastische Übungen durchführen und nach ca. 4 Wochen mobilisiert werden.

Chirurgie Fälle 41-60 Flashcards

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