Cirugía Y Anestesia Flashcards
(102 cards)
Un paciente de 68 años consulta por dolor abdominal muy intenso (10/10), que inició hace tres horas y se asoció a vómitos alimentarios en una oportunidad. Dolor está distribuido en todo el abdomen, el cual es blando y depresible a la palpación y no presenta signos de irritación peritoneal. En el resto del examen físico, destaca un ritmo irregular en el pulso. ¿Qué examen es el más adecuado para definir el diagnóstico de sospecha?
a. Radiografía de abdomen simple de pie
b. Ecografía abdominal
c. Resonancia magnética nuclear de abdomen
d. Angiografía mesentérica
e. Colangiografía pancreática retrógrada endoscópica
El cuadro clínico es una embolia mesentérica. Tiene el dolor súbito y la fibrilación auricular (pulso irregular). Además, tiene la característica disociación entre el dolor y el examen físico (que es bastante normal y sin signos peritoneales, al principio)
La respuesta correcta es: Angiografía mesentérica
Un paciente de 24 años se palpa un aumento de volumen en el cuello. Al examen físico se aprecia dicho aumento de volumen en relación a la línea media del cuello en la zona supra esternal, que se moviliza con la deglución. Se solicita una TSH que resulta normal y una ecografía de cuello que visualiza un tumor quístico de 20 mm de diámetro, en relación a la glándula tiroides. La conducta más adecuada es:
a. solicitar una cintigrafía de tiroides
b. solicitar niveles plasmáticos de T3 y T4
c. iniciar levotiroxina oral
d. realizar biopsia por punción con aguja fina
e. resolver quirúrgicamente
Los tumores de tiroides se estudian con TSH y con ecografía. Si la ecografía los muestra mayores a 10 mm, deben ser puncionados con aguja fina. Si es quístico puro, podría observarse hasta 15 mm (o puncionarse desde los 10 mm), pero con 20 mm se debe puncionar igual.
La cintingrafía solo se pide si es que además del nódulo, tiene hipertiroidismo y no es el caso, porque la TSH está normal.
La respuesta correcta es: realizar biopsia por punción con aguja fina
Un paciente de 35 años consulta por dolor abdominal alto de un día devolución, muy intenso que hay ido aumentando y se ha asociado a vómitos alimentarios. En el examen físico se aprecia dolor a la palpación del hemiabdomen superior, especialmente intenso en el hipocondrio derecho. Los ruidos hidroaéreos están presentes y no presenta signos de irritación peritoneal. La conducta más adecuada es:
a. solicitar una ecografía abdominal
b. resolver quirúrgicamente de inmediato
c. indicar analgésicos orales y enviar a domicilio
d. solicitar una tomografía axial computada de abdomen y pelvis con contraste
e. solicitar una colangioresonancia
Solo tiene dolor y vómitos y no ictericia (no se sospecha ni colangitis ni colédocolitiasis). Dado que el dolor ha durado 1 día, lo más probable es que sea una colecistitis aguda, aunque no se puede descartar la pancreatitis. Lo más correcto sería pedir la ecografía (por la colecistitis aguda), más una lipasa (descartar la pancreatitis), más exámenes generales (hemograma y pruebas hepáticas).
La respuesta correcta es: solicitar una ecografía abdominal
¿Cuál es la función que cumple la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama?
a. Ninguna
b. Disminuye la recidiva local
c. Disminuye el riesgo de metástasis linfáticas
d. Disminuye el riesgo de metástasis a distancia
e. Potencia el efecto de la hormonoterapia
Reduce la recidiva local y por eso se indica luego de la cirugía, excepto en tumores pequeños y con histología favorable.
La respuesta correcta es: Disminuye la recidiva local
Paciente de 65 años consulta por dolor abdominal tipo cólico, intenso que inició hace seis horas. Pues ha presentado abundantes vómitos alimentarios en 10 oportunidades. El examen abdominal se aprecia distensión importante, asociada a un claro aumento de los ruidos hidro aéreos. Además, la palpación es dolorosa de manera difusa, con algún grado de resistencia muscular. ¿Qué examen es más adecuado para establecer el diagnóstico en este paciente?
a. Tomografía axial computada
b. Ecografía abdominal
c. Radiografía de abdomen simple
d. Resonancia magnética nuclear
e. Lipasa plasmática
La clínica es de una obstrucción intestinal: dolor tipo cólico, más distensión abdominal, más vómitos alimentarios o fecaloideos. Esta es una pregunta muy discutible, ya que hay dos exámenes que sirven: 1. radiografía de abdomen simple y 2. TAC de abdomen. Ambas han sido respuesta en el Eunacom y la hemos discutido con muchas personas, sin embargo, se debe tener claro que el diagnóstico es clínico, aunque la recomendación actual es marcar radiografía de abdomen, porque así lo dicen las principales sociedades de cirugía del mundo. Si no sale, marcar TAC.
La respuesta correcta es: Radiografía de abdomen simple
Un paciente de 70 años sufre una caída de altura, golpeándose la cabeza. Presenta importante dolor y vómitos en 6 oportunidades. Al examen físico está consciente y orientado, sin signos neurológicos focales. La conducta más adecuada es:
a. solicitar radiografía de cráneo
b. solicitar TAC de cráneo sin contraste
c. solicitar RMN de cráneo con contraste
d. administrar analgésicos endovenosos y reevaluar en seis horas
e. indicar analgésicos orales y enviar a domicilio, indicando reconsultar en caso de aparición de signos de alarma
Tiene 2 razones para hacer el TAC: 1. Tiene más de 65 años, por lo que hay riesgo de hematoma subdural y 2. Tiene dolor intenso más vómitos, lo que es sospechoso de HTEC (hipertensión endocraneana). El TEC con signos de alarma, se debe estudiar con TAC de cerebro sin contraste.
La respuesta correcta es: solicitar TAC de cráneo sin contraste
Un paciente de 55 años es diagnosticado de pancreatitis aguda, la que es manejada de manera médica, con evolución satisfactoria. Usted lo evalúan tres semanas después, persistiendo con algún grado de dolor. La tomografía de control demuestra la presencia de un pseudoquiste de 5 cm de diámetro, sin otras alteraciones. La conducta más adecuada es:
a. realizar Colangiografía pancreática retrógrada endoscópica
b. resolver quirúrgicamente
c. solicitar una ecografía abdominal
d. solicitar niveles plasmáticos de lipasa
e. observar evolución
El pseudoquiste es una complicación frecuente de la pancreatitis, que suele observarse, a menos que sea “satánico” (666: 6 semanas, 6 cm y síntomas). En este caso no se cumplen dichos criterios, por lo que no está indicada la cirugía.
La respuesta correcta es: observar evolución
Una paciente de 67 años presenta un accidente vascular encefálico, de tipo en embólico, razón por la cual se decide solicitar una ecografía carotidea, que demuestra una estenosis del 60% en la carótida izquierda, sin estenosis del lado derecho. La conducta más adecuada es:
a. realizar endarterectomía carotidea izquierda
b. realizar endarterectomía carotidea bilateral
c. indicar anticoagulación oral a permanencia
d. indicar aspirina oral a permanencia
e. realizar endarterectomía carotidea izquierda e indicar anticoagulación oral a permanencia
Tiene una estenosis mayor a 50% (significativa), las que se operan si es que 1. son mayores al 70% (no es el caso) o 2. si es que vienen con síntomas (AVE o TIA; este es el caso). La anticoagulación a permanencia solo se indica en causas persistentes de AVE o TIA, como por ejemplo una fibrilación auricular crónica.
En el lado derecho, por no haber obstrucción (o también si hubiese una menor a 50%), no se debe operar.
La respuesta correcta es: realizar endarterectomía carotidea izquierda
¿A qué tipo de herida corresponde una mastectomía parcial, por un cáncer de mama?
a. herida limpia
b. herida limpia-contaminada
c. herida contaminada
d. herida sucia
e. herida infectada
No abre mucosas, por lo que es limpia.
La respuesta correcta es: herida limpia
Un paciente de 65 años consulta por dolor abdominal muy intenso, asociado a vómitos alimentarios. En sus exámenes se solicita hemograma, que muestra claro aumento de los glóbulos blancos. Además, se solicita lipasa plasmática, que resulta 625 UI/L. El TAC de control muestra necrosis del 50% del páncreas, con reacción inflamatoria periférica. El paciente evoluciona desfavorablemente, con deterioro del estado general, por lo que se decide realizar una punción pancreática, la que muestra un cultivo positivo para Klebsiella pneumoniae. La conducta más adecuada es:
a. indicar antibióticos orales y régimen cero
b. Indicar antibióticos endovenosos y régimen cero
c. indicar antibióticos endovenosos y resolver mediante debridación quirúrgica
d. resolver quirúrgicamente, sin necesidad de antibióticos
e. realizar punción aspirativa de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico
Retroalimentación
Tiene una pancreatitis aguda, complicada con una necrosis pancreática infectada. La infección es indicación tanto de antibióticos, como de cirugía. Además, el hecho de estar muy grave también es una indicación relativa de antibióticos. La necrosis pequeña y no infectada, no es indicación de antibióticos, ni de cirugía (tiene que estar infectada, para operarse).
La respuesta correcta es: indicar antibióticos endovenosos y resolver mediante debridación quirúrgica
Un paciente es apuñalado en el tórax, evolucionando con dificultad respiratoria. Examen físico, se observa una herida cortante en relación a la parrilla costal derecha, con escaso sangrado. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra derrame pleural moderado. La más adecuada es:
a. realizar toracotomía de urgencia
b. realizar videotoracoscopía
c. instalar un tubo pleural con trampa de agua
d. realizar pericardiocentesis
e. observar evolución y realizar control con radiografía en cuatro a seis horas
Tiene un derrame pleural, más un antecedente de herida con arma blanca. Por tanto, se debe sospechar un hemotórax, que se trata con un tubo pleural. Solo si tiene mucho flujo (más de 1,5 litros en total o 200 cc/h), es decir, si es masivo, se opera.
La respuesta correcta es: instalar un tubo pleural con trampa de agua
¿Cuál de las siguientes es una indicación de tratamiento quirúrgico en un paciente con una estenosis mitral?
a. presencia de soplo diastólico
b. dilatación de la aurícula izquierda
c. disminución de la función ventricular izquierda
d. presencia de síntomas importantes de insuficiencia cardiaca izquierda
e. asociación a insuficiencia valvular leve
En resumen, se operan las valvulopatías cardiacas 1. graves y 2. las sintomáticas. La cirugía puede ser una valvuloplastía (si los velos están en buenas condiciones) o un recambio valvular (si los velos valvulares están en muy malas condiciones y ya no son reparables: es lo más frecuente). Además, en caso de que se haga un recambio, se puede hacer con (A) prótesis mecánica (en pacientes jóvenes para que les dure por toda la vida, pero con el problema que requiere anticoagulación (TACO) con altas dosis de cumarínicos, para llegar a un INR de 2,5 a 3,5) o (B) Prótesis biológica (en pacientes ancianos, dado que estas prótesis duran solo 10 años, pero tienen la ventaja de que no requieren TACO.
La respuesta correcta es: presencia de síntomas importantes de insuficiencia cardiaca izquierda
Un paciente de 68 años presenta constipación de dos meses de evolución, asociada a anemia ferropénica. Se solicita una colonoscopía, que muestra un tumor de 6 cm de diámetro en el colon sigmoides, el que es biopsiado, mostrando un adenocarcinoma invasor de diferenciación intermedia. La conducta más adecuada es:
a. solicitar TAC de abdomen y pelvis y tórax como estatipificación
b. solicitar ecografía abdominal
c. realizar quimioterapia
d. iniciar radioterapia
e. realizar resección del tumor mediante colonoscopía
Acaban de diagnosticar un cáncer de colon. Debe etapificarse con un TAC y luego se hará la hemicolectomía izquierda (por estar en el sigmoides). Si la etapificación imagenológica o postquirúrgica muestran compromiso linfático o invasión transmural muy importante, se deberá hacer, además, QT.
La radioterapia no se usa mucho en el cáncer de colon (sí se usa en el cáncer de recto y en el de esófago).
La respuesta correcta es: solicitar TAC de abdomen y pelvis y tórax como estatipificación
Un paciente es diagnosticado de cáncer papilar de tiroides, mediante una biopsia aspirativa. Se realizar tiroidectomía total, sin complicaciones. La conducta más adecuada es:
a. iniciar levotiroxina
b. solicitar cintigrafía con yodo radiactivo
c. solicitar niveles plasmáticos de TSH y T4
d. solicitar niveles plasmáticos de tiroglobulina y calcitonina
e. realizar radioterapia cervical externa
Luego de la PAAF (punción aspiración con aguja fina), se hace el diagnóstico de cáncer de tiroides. Si es un cáncer papilar o folicular, se debe hacer la tiroidectomía total. Luego se da yodo radiactivo (I131), pero la dosis se ajusta según una cintigrafía con I131 (yodo radiactivo) previamente. Luego se sigue con tiroglobulina.
En cambio, el cáncer medular, se opera (antes se debe descartar que no haya un feocromocitoma, con metanefrinas urinarias), luego se hace QT y/o RT, al igual que los demás cánceres de cabeza y cuello. No sirve en I131 y se sigue con calcitonina plasmática.
La respuesta correcta es: solicitar cintigrafía con yodo radiactivo
Un paciente de 18 años consulta por dolor torácico, de inicio súbito, que inició hace dos horas y presenta tope inspiratorio. Al examen físico, se aprecia y hipersonoridad del hemitórax derecho, asociado a disminución marcada del murmullo pulmonar. Se solicita una radiografía de tórax, que muestra un neumotórax derecho de tamaño de 30% aproximadamente. La más adecuada es:
a. Administrar analgésicos endovenosos y controlar con una nueva radiografía de tórax en cuatro a seis horas
b. instalar un tubo pleural con trampa de agua
c. puncionar el segundo espacio intercostal, de manera urgente
d. Realizar videotoracoscopía
e. realizar toracotomía abierta
Tiene un neumotórax espontáneo, que se tratan con toracostomía (o tubo pleural).
Si hubiese sido menor a 15%, lo más correcto hubiese sido dar analgésicos y controlar con nueva radiografía en 4 a 6 horas.
Si hubiese sido recurrente (el segundo episodio), estaría indicada la cirugía (que hoy se prefiere hacer por videatoracoscopía, si es que está disponible. si no, por toractomía).
Si hubiese sido a tensión, estaría indicada la punción del segundo espacio intercostal, como primera medida.
La respuesta correcta es: instalar un tubo pleural con trampa de agua
Paciente de 65 años consulta por dolor torácico, que aparece al caminar tres cuadras y que cede con el reposo. Se solicita un electrocardiograma que resulta normal. La conducta más adecuada es:
a. iniciar aspirina oral y controlar sus factores de riesgo cardiovascular
b. solicitar una ecocardiografía
c. solicitar un test de esfuerzo
d. realizar angioplastía coronaria
e. indicar ejercicio físico regular, controlar los factores de riesgo cardiovascular y controlar ambulatoriamente.
La angina estable se estudia con test de esfuerzo (TE). Eso sí, hay casos en que debo usar un equivalente (ecocardiografía de esfuerzo [conocida como Eco Dobutamina] o con el cintigrama de perfusión miocárdica o cintigrama de esfuerzo [conocida como cintigrama talio dipiridamol]. Estos casos son: BCRI (bloqueo completo de rama izquierda), pacientes amputados, pacientes que no toleran el ejercicio y no pueden hacer el test de esfuerzo.
Si el test de esfuerzo o sus equivalentes están alterados, se hace la coronariografía.
La respuesta correcta es: solicitar un test de esfuerzo
Un paciente de 35 años consulta por aumento de volumen inguinal izquierdo, de seis meses de evolución, que no ha presentado dolor ni otros síntomas. Al examen físico se aprecia el aumento de volumen inguinal, de consistencia blanda, sin dolor a la palpación, que es posible reducirlo sin problemas, pero quien se reproduce inmediatamente al soltarlo. La conducta adecuada es:
a. solicitar ecografía abdominal
b. solicitar tac de abdomen y pelvis
c. observar evolución
d. programar cirugía electiva
e. resolver quirúrgicamente de manera urgente
Tiene una hernia no complicada, por lo que se trata con cirugía electiva (hernioplastía). Si hubiese tenido complicación (ej. Hernia encarcerada), debería operarse de urgencia.
Solo se observa la hernia umbilical no complicada, en niños menores de 4 años.
La respuesta correcta es: programar cirugía electiva
Un paciente de 18 años presenta cefalea de inicio súbito, de intensidad muy alta, que se ha asociado a vómitos explosivos. El dolor inició hace siete horas y se ha agregado compromiso de conciencia. Se solicita un tac de cerebro sin contraste, que no muestra alteraciones. Además, se solicitan exámenes generales, que resultan normales. La conducta más adecuada es:
a. realizar resonancia magnética nuclear con contraste
b. realizar TAC de cerebro con contraste
c. realizar punción lumbar
d. realizar angiografía carotidea
e. iniciar medidas de neuro protección y anticoagular con heparina endovenosa
Tiene una clínica muy sugerente de hemorragia subaracnoidea (HSA): dolor de cabeza súbito, de gran intensidad y síntomas de HTEC. La forma en que se diagnostica es con el TAC de cerebro sin contraste. Sin embargo, cuando ha pasado mucho tiempo, como en este caso, pierde sensibilidad, por lo que si la sospecha es muy alta se debe hacer la PL (punción lumbar), que ve hemorragia antigua (xantocromía o glóbulos rojos crenados).
La respuesta correcta es: realizar punción lumbar
Un paciente de 55 años, diabético, consulta por dolor anal de un día de evolución. Al examen físico, se aprecia aumento de volumen perianales izquierdo, de 5 cm de diámetro, con eritema de la piel que lo recubre. A la palpación es de consistencia blanda. La conducta más adecuada es:
a. indicar baños de asiento y medidas generales
b. realizar trombectomía en el box
c. realizar drenaje quirúrgico en pabellón
d. indicar dieta rica en fibra y controlar ambulatoriamente
e. indicar antibióticos orales, asociados a laxantes y controlar ambulatoriamente
La clínica es de un absceso perianal, que debe ser drenado en pabellón.
La respuesta correcta es: realizar drenaje quirúrgico en pabellón
Paciente de 60 años, cursando un infarto agudo al miocardio de seis días de evolución, presenta marcado deterioro del estado hemodinámico. Al examen físico se auscultan un soplo holosistólico intenso, en todo el precordio. Diagnóstico de sospecha es:
a. disección aórtica
b. rotura del músculo papilar
c. rotura de la pared libre ventricular
d. aneurisma ventricular
e. reinfarto
Deben revisar el resumen de semiología cardíaca, en la parte de las complicaciones mecánicas del infarto. Tanto la rotura de músculo papilar, como la rotura de tabique interventricular dan soplo holosistólico.
La disección aórtica tiene dolor y soplo diastólico.
La rotura de pared libre tiene un taponamiento.
El aneurisma ventricular tiene supradesnivel persistente del ST y fenómenos embólicos.
La respuesta correcta es: rotura del músculo papilar
Un paciente de 60 años se realiza una mamografía de control, que es informada como Birrads 4, por presencia de un nódulo mamario denso y con espículas, de cerca de 2 cm de diámetro. Se realiza biopsia estereotáxica, que demuestra presencia de adenocarcinoma ductal infiltrante, con grado moderado de diferenciación e invasión vascular en la histología. La biopsia de ganglio centinela, así como el estudio de diseminación resultan negativos. La conducta más adecuada es:
a. Realizar mastectomía total más quimioterapia postoperatoria
b. Realizar mastectomía parcial
c. Realizar mastectomía parcial más radioterapia postoperatoria
d. Realizar hormonoterapia más quimioterapia
e. Realizar hormonoterapia más radioterapia
Es una pregunta muy específica. Una mamografía Birrads 4 se debe biopsiar histológicamente (aguja gruesa, trucut, mamótomo o estereotáxica, por ejemplo). El cáncer de mama se trata basalmente con mastectomía parcial (la mastectomía total solo se indica en cáncer multifocal, bilateral, asociada a genes BRCA1 o BRCA2 o en la desproporción tumor/mama). Además, se suele dar radioterapia postoperatoria (salvo que sea un tumo pequeño, menor a 5 cm, con una histología favorable, bien diferenciado, sin invasión vascular ni linfática).
La quimioterapia y la hormonoterapia se dan en los cánceres diseminados (la hormonoterapia solo si es que hay positividad de los receptores de estrógeno y/o de progesterona).
La respuesta correcta es: Realizar mastectomía parcial más radioterapia postoperatoria
Un paciente de 56 años es operado de un cáncer de colon, con una hemicolectomía izquierda, más anastomosis primaria. Al cuarto día postoperatorio inicia fiebre y disnea, asociada a dolor torácico de tipo puntada. Al examen está algo taquicárdico y disneico, saturando 91% a FiO2 ambiental. Su murmullo pulmonar está presente, simétrico, con algunos crépitos en la base derecha. El diagnóstico más probable es:
a. Atelectasia
b. Neumotórax
c. Neumonía
d. Aspiración de cuerpo extraño
e. Tromboembolismo pulmonar
Es una pregunta difícil, ya que los síntomas calzan con más de un diagnóstico. Sin embargo, tiene un TEP clásico, debido tanto a la cirugía, como al cáncer, que aumentan el riesgo. La disnea, desaturación y dolor tipo puntada de costado son característicos y también es frecuente que tenga fiebre. El inicio de los síntomas suele ser súbito, lo que lo diferencia de las demás causas. El examen pulmonar puede estar normal o mostrar cualquier tipo de alteraciones inespecíficas (como los crépitos, en este caso).
La atelectasia se habría preguntado como fiebre al día siguiente de la cirugía (además podía tener tos seca y crepitaciones).
El neumotórax tiene hipersonoridad, disminución del murmullo pulmonar y dolor tipo puntada de costado, pero no tiene fiebre ni se relaciona con la cirugía.
La neumonía se habría preguntado con tos con expectoración mucopurulenta, fiebre, dolor tipo de puntada de costado, crépitos (en otras palabras, este caso sí puede ser una neumonía), pero los antecedentes obligan, no solo a marcar TEP, sino a descartar primeramente el TEP con un angioTAC.
Esta es la clásica pregunta difícil de TEP, que se pregunta similar a una neumonía postquirúrgica.
La respuesta correcta es: Tromboembolismo pulmonar
Un paciente de 50 años sufre un accidente de tránsito, golpeándose el tórax contra el volante. Evoluciona con disnea, asociada a signos sugerentes de un derrame pleural, el que se constata mediante radiografía de tórax. Se Instala un tubo pleural, dando salida a cerca de un litro de sangre. Usted lo evalúa 4 horas después, constando que desde que se instaló el tubo, ha dado un litro adicional. La conducta más adecuada es:
a. Retirar el tubo pleural y administrar suero fisiológico endovenoso
b. Administrar suero fisiológico endovenoso y realizar lavado pleural
c. Administrar suero fisiológico y administrar sellante pleural a través del tubo
d. Administrar suero fisiológico y transfundir glóbulos rojos
e. Administrar suero fisiológico y realizar cirugía de manera urgente
Tiene un hemotórax masivo, que se trata con cirugía (en cambio, el hemotórax no masivo, solo se trata con el tubo). El neumotórax masivo se define como aquel que en total drena más de 1,5 litros o más de 200 cc por hora (por 2 horas).
La respuesta correcta es: Administrar suero fisiológico y realizar cirugía de manera urgente
Un paciente de 64 años, bebedor habitual, comienza con dolor abdominal recurrente, que se presenta luego de comer y luego de consumir alcohol. Su examen físico es normal y en sus exámenes generales destaca glicemia basal: 170 mg/dl. El diagnóstico más probable es:
a. Cáncer de páncreas
b. Angina mesentérica
c. Pancreatitis crónica
d. Colelitiasis
e. Hepatocarcinoma
Tiene una pancreatitis crónica clásica: antecedente de alcoholismo, con dolor abdominal recurrente, postprandial. Además, suele complicarse con malabsorción intestinal y con diabetes (como en este caso, que tiene una glicemia de ayuno mayor a 126, la que debe repetirse para confirmar el diagnóstico).
La angina mesentérica también tiene dolor postprandial, pero con antecedente de factores de riesgo cardiovascular.
El cáncer de páncreas se caracteriza por dolor abdominal crónico, inespecífico, diabetes y depresión, más ictericia obstructiva.
La colelitiasis tiene cólico biliar (dolor de 20 a 30 minutos, con vómitos en hipocondrio derecho o epigastrio).
La respuesta correcta es: Pancreatitis crónica
