Endocrinología Flashcards
(106 cards)
Un paciente de 70 años consulta por un cuadro de astenia y malestar general. Se solicitan exámenes que muestran calcemia: 14,8 mg/dl, albúmina plasmática: 3,6 g/dl, PTH: disminuida, fosfatasas alcalinas: elevadas. El diagnóstico más probable es:
a. Hiperparatiroidismo primario
b. Cáncer medular de tiroides
c. Hipercalcemia maligna
d. Hipercalcemia ficticia
e. Insuficiencia suprarrenal
Lo primero es corregir la calcemia, por albúmina, aunque en este caso, al corregirla, sigue habiendo hipercalcemia importante. Lo segundo es ver la PTH: si está alta, es hiperparatiroidismo primario. Si está baja (como en este caso) es hipercalcemia maligna. Las fosfatasas alcalinas se elevan en ambas causas.
La fórmula de corrección de la calcemia es la siguiente:
Calcio corregido = Calcio + 0,8 x (4 - albúmina)
Calcio corregido = 14,8 + 0,8 x (4 - 3,6)
Calcio corregido = 14,8 + 0,8 x 0,4
Calcio corregido = 14,8 + 0,32
Calcio corregido = 15,12
Como puede verse, cuando la albúmina es cercana a 4 (como en este caso), es poco lo que varía. Además, cuando la albúmina es menor a 4, la corrección será al alza, mientras que cuando es mayor a 4, la corrección será a la baja. Sabiendo esto se puede hacer más rápido, sin siquiera calcular.
La respuesta correcta es: Hipercalcemia maligna
Un paciente de 40 años presenta aumento de volumen cervical. Al examen físico se palpa un nódulo de 2 cm de diámetro, en relación a la glándula tiroides, que asciende con la deglución. Se solicita una ecografía cervical, que lo visualiza de aspecto sólido-quístico, sin adenopatías y una TSH que resulta 1,0 UI/L. La conducta más adecuada es:
a. Resolver quirúrgicamente de inmediato
b. Solicitar TAC de cuello
c. Realizar punción aspiración con aguja fina
d. Solicitar cintigrafía con yodo radiactivo
e. Solicitar niveles plasmáticos de calcitonina y tiroglobulina
El orden de estudio del nódulo tiroideo es 1. TSH y ecografía cervical y 2. Punción con aguja fina (PAAF).
- De acuerdo a la guía Minsal, se punciona si es mayor a 10 mm; aunque si es quístico, se puede esperar a que tenga 15 mm.
- Vale la pena mencionar que en guías internacionales se recomienda estratificar el nódulo de acuerdo a su aspecto ecográfico, desde TR1 hasta TR5 (clasificación de Tirrads, muy similar a la de Birrads en el nódulo mamario) y definir con ello la necesidad de PAAF.
TR1: tiroides normal. No hay nódulo que puncionar.
TR2: benigno. Ejemplo clásico: quiste simple sin pared. No requiere puncionar, independientemente del tamaño.
TR3: probablemente benigno. Puncionar sobre 15 mm.
TR4: probablemente maligno. Puncionar sobre 10 mm.
TR5: maligno. Puncionar independientemente del tamaño (aunque bajo 5 mm puede ser muy difícil y ello se le debe advertir al paciente).
La cintigrafía solo se pide si es que hay hipertiroidismo asociado, de modo de diferenciar si es un nódulo caliente o hipercaptante (causante del hiperT4 y que requiere tratamiento con yodo radiactivo: I131 o cirugía) o si, en cambio, es un nódulo “frío”, normocaptante o hipocaptante, que se punciona con aguja fina, para saber qué es.
La respuesta correcta es: Realizar punción aspiración con aguja fina
Una paciente de 30 años presenta un bocio de tamaño moderado, difuso. No presenta síntomas y su examen físico es normal. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Iniciar levotiroxina en dosis bajas
b. Solicitar TAC de cuello
c. Solicitar cintigrafía con yodo radiactivo
d. Solicitar TSH y anticuerpos anti-TPO
e. Solicitar T4 y tiroglobulina
El estudio inicial del bocio difuso es con TSH (es el examen más importante) y, además, puede complementarse con anticuerpos anti peroxidasa tiroidea, ya que la tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de bocio.
- La ecografía se debe pedir solo en los casos en que hay un bocio nodular (como estudio del nódulo tiroideo) o en los que hay un crecimiento muy rápido, que obligue a buscar otras causas.
- La cintigrafía tiroidea con yodo radiactivo solo se pide si la TSH está suprimida, es decir, si hay un hiperT4.
La respuesta correcta es: Solicitar TSH y anticuerpos anti-TPO
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al cáncer papilar de tiroides?
a. Es el cáncer de tiroides más frecuente
b. Se disemina por vía linfática
c. Su tratamiento es la tiroidectomía total
d. Se beneficia del uso de yodo radiactivo
e. Una vez tratado, debe seguirse periódicamente con triyodotironina plasmática, para detectar precozmente las recidivas
El cáncer papilar es el más frecuente (85% de los casos), seguido del cáncer folicular. Ambos se tratan con tiroidectomía total más yodo radiactivo y se siguen luego con tiroglobulina: Tg (no con triyodotironina: T3). El papilar se disemina por vía linfática; el folicular, por vía hematógena.
La respuesta correcta es: Una vez tratado, debe seguirse periódicamente con triyodotironina plasmática, para detectar precozmente las recidivas
La asociación de amenorrea secundaria e hirsutismo es muy sugerente de:
a. Hiperplasia suprarrenal congénita
b. Climaterio
c. Hipogonadismo hipergonadotrópico
d. Síndrome de ovario poliquístico
e. Hipogonadismo hipogonadotrópico
La amenorrea más hirsutismo es diagnóstico de SOP, ya que cumple con el criterio menstrual y con el criterio del hiperandrogenismo (clínico, en este caso, por el hirsutismo, aunque también existiría hiperandrogenismo cuando hay acné o alopecia de tipo masculina).
* Solo cuando hay un criterio (solo oligomenorrea o solo hiperandrogenismo) se debe pedir la ecografía TV para confirmar la presencia de ovarios poliquísticos. De lo contrario, no es necesario y se puede proceder a tratar.
* Solo cuando no hay hiperandrogenismo clínico, se debe pedir la testosterona total o, idealmente, el índice de andrógenos libres (testosterona / SHBG) para confirmar el hiperandrogenismo de laboratorio.
* Si bien el diagnóstico sigue siendo con mínimo 2 de 3 criterios: menstrual, hiperandrogenismo y ecográfico, hay autores que se quedan solo con el criterio menstrual y el hiperandrogenismo clínico.
* Se debe estudiar la presencia de dislipidemia, resistencia a la insulina e indagar sobre posible apnea del sueño.
- La opción A (HSRC) produce una insuficiencia suprarrenal, más hiperandrogenismo, desde la infancia.
- El climaterio produce un hipogonadismo hipergonadotrófico, con bochornos y los hipogonadismos, no tienen hirsutismo (que es signo de hiperandrogenismo, no de hipogonadismo).
La respuesta correcta es: Síndrome de ovario poliquístico
Una mujer de 23 años, asintomática, acude a chequeo médico, donde se le solicita una TSH que resulta 3,1 UI/L (VN: 0,4 – 4,0 UI/L) y una T4, que resulta 13,5 ug/ml (VN: 4,5 – 12,5 ug/ml). No tiene patologías conocidas, pero usa anticonceptivos orales. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar anticuerpos anti-TPO y solicitar ecografía cervical
b. Solicitar anticuerpos TRAB y solicitar contigrafía tiroidea
c. Iniciar levotiroixina oral
d. Derivar para inicio de yodo radiactivo
e. Explicar normalidad de su situación y observar evolución
Tiene TSH normal, por lo que está eutiroidea. En cambio, tiene la T4 alta, pero por usar ACO, se asume que tiene elevación de la TBG. También sería aceptable pedir T4 libre, para confirmar el estado eutiroideo, pero la verdad es que ni siquiera debió haberse pedido la T4, ya que el screening en pacientes asintomáticos se debe hacer solo con la TSH y lo principal es explicar que sus resultados son normales. Finalmente, no se debe confundir con el hipertiroidismo subclínico, en que está alterada la TSH y normal la T4 o T4 libre.
La respuesta correcta es: Explicar normalidad de su situación y observar evolución
¿Cuál de las siguientes patologías es causa de hiponatremia?
a. Diabetes insípida
b. Enfermedad de Cushing
c. Hipogonadismo hipogonadotrópico
d. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
e. Hipertiroidismo
El exceso de ADH produce retención de aguda y por tanto, hiponatremia.
Otras causas endocrinas son el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal.
La diabetes insípida, por el contrario, produce hipernatremia.
La respuesta correcta es: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
Una paciente de 30 años consulta por un cuadro de marcado malestar general y ortostatismo. Al examen físico está sudorosa, con FC: 110x’ y PA: 90/60 mmHg, que no aumenta, luego de administrar un litro de suero fisiológico. Se aprecia hiperpigmentación de las manos y la mucosa oral y su hemoglucotest es de 63 mg/dl. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar cortisol libre urinario de 24 horas
b. Solicitar metanefrinas urinarias
c. Administrar levotiroxina oral
d. Administrar corticoides endovenosos
e. Solicitar resonancia magnética nuclear de silla turca
La sospecha clínica es una insuficiencia suprarrenal aguda (crisis suprarrenal), dado la hipotensión refractaria, asociada a la hiperpigmentación (lo que sugiere enfermedad de Addison: insuficiencia suprarrenal primaria). Además, la glicemia en el límite bajo, la sugiere. Ante la mera sospecha, ya se deben indicar los corticoides.
También sería correcto tomar una muestra de sangre, antes de administrar la hidrocortisona, de modo de medir cortisol en plasma.
Durante la crisis adrenal, lo fundamental es tratar y el estudio se puede diferir, pero está bien solicitar cortisol basal, ya que si está demasiado bajo (<80 nmol/L), se confirma el diagnóstico, incluso sin el test de estimulación con ACTH, que es el de elección para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
* En los casos crónicos, se mide el cortisol basal:
- Si <80 nmol/L = insuficiencia suprarrenal.
- SI >500 = se descarta la insuficiencia suprarrenal.
- Si 80-500 = test de ACTH hace la diferencia (si logra que suba el cortisol sobre 500, descarta. Si no, confirma).
- Los niveles de ACTH y aldosterona diferencian las causas primarias de las hipofisiarias:
- Primaria: ACTH alta y aldosterona baja.
- Hipofisiaria / hipotalámica: ACTH baja y aldosterona normal.
La respuesta correcta es: Administrar corticoides endovenosos
Un paciente presenta un cuadro de 3 meses de evolución de astenia, asociado a disminución de las masas musculares, con obesidad de predominio central. Al examen físico se aprecian estrías abdominales, “cara de luna” y tungo. Se solicita una prueba de supresión corta, que resulta alterada, por lo que se realiza una prueba de supresión larga, la que no suprime y se piden niveles de ACTH, que resultan indetectables. ¿Qué examen es más adecuado para proseguir el estudio en este paciente?
a. Resonancia magnética nuclear de silla turca
b. Metanefrinas en orina
c. TAC de abdomen
d. Niveles plasmáticos de cortisol y DHEAs
e. Radiografía de tórax
El diagnóstico es un síndrome de Cushing, en el que ya fue confirmado el hipercortisolismo con la prueba de supresión corta. Además, es de localización suprarrenal, puesto que la ACTH está indetectable y la prueba de supresión larga no suprime. Por tanto, se debe proseguir el estudio con un TAC de suprarrenales, para ver si hay un tumor productor de cortisol o una hiperplasia. Si la ACTH estuviese elevada y la prueba de supresión larga suprimiera, la respuesta correcta sería la RMN de silla turca, ya que se sospecharía un tumor hipofisiario productor de ACTH.
** Recordatorio de estudio de sospecha de síndrome de Cushing (pacientes con clínica compatible, osteoporosis secundaria o HTA secundaria, adenoma adrenal):
Solicitar cualquiera de los siguientes test (si mucha sospecha, se puede pedir más de uno):
1. Cortisol libre urinario de 24 horas.
2. Cortisol en saliva (noche).
3. Cortisol basal y post-dexametasona (1 mg) = “supresión corta”.
- Si están alterados dos de ellos o muy alterado uno, se confirma el hipercortisolismo y se sigue el estudio para buscar la causa, con niveles de ACTH:
1. Si ACTH muy baja (<5 pg/ml): causa es suprarrenal. Se sigue estudio con TAC o RMN de suprarrenales.
2. Si ACTH muy elevada (>20 pg/ml): causa es hipofisiaria (ACTH dependiente: Enfermedad de Cushing). Se sigue estudiando con RMN de hipófisis.
3. Si ACTH indeterminada (5-20 pg/ml): solicitar test de supresión larga. Si suprime, es hipofisiario. Si no suprime, es suprarrenal.
La respuesta correcta es: TAC de abdomen
Una paciente de 50 años consulta por astenia y dificultad para ver de un mes de evolución, que ha ido en aumento. Al examen físico presenta aumento de tamaño de las manos y pies, la nariz y los labios. Además, se aprecia un defecto campimétrico, compatible con una hemianopsia heterónima bitemporal. En sus exámenes generales destaca glicemia de ayuno de 180 mg/dl. ¿Cuál de es el diagnóstico más probable?
a. Tumor hipofisiario productor de TSH
b. Síndrome de compresión del tallo hipofisiario
c. Tumor hipofisiario productor de GH
d. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2
e. Síndrome poliglandular
La hemianopsia bitemporal sugiere lesión del quiasma óptico, que habitualmente es secundaria a un tumor hipofisiario. Además tiene clínica de acromegalia: aumento de tamaño de las manos, pies, nariz, labios, orejas y la diabetes secundaria (dado que la GH es una hormona de contrarregulación de la insulina).
La acromegalia se diagnostica con IGF-1 (insulin like growth factor 1 = factor de crecimiento símil a insulina 1), también llamada somatomedina 1.
Si está elevada, se pide la RMN de hipófisis, aunque en este caso está igualmente indicada la RMN por la hemianopsia bitemporal.
La respuesta correcta es: Tumor hipofisiario productor de GH
Una paciente de 34 años hipotiroidea, en tratamiento con 100 ug al día de levotiroxina, se embaraza. Usted la controla al tercer mes de embarazo y trae una TSH de 3,5 UI/L. La conducta más adecuada es:
a. Mantener indicaciones
b. Aumentar la dosis de levotiroxina
c. Solicitar T4 y T3 libres
d. Disminuir la dosis de levotiroxina
e. Reemplazar la levotiroxina por levotriyodotironina
En el embarazo, el objetivo de la TSH es entre 0,4 y 2,5 UI/L. Por tanto, se debe subir la dosis a 125 ug/día y controlar con nueva TSH en 4 semanas (en no embarazadas se controla cada 6 semanas).
Resumen actualizado de hipoT4 en embarazo:
1. El hipoT4 en el embarazo es un tema controvertido, en el que se toman algunas medidas con poca evidencia, a fin de no arriesgarse a afectar el desarrollo cerebral fetal.
2. Fisiológicamente, en el embarazo es normal que suba la T4 libre, por aumento de la TBG. También aumentan los requerimientos de T4, por lo que puede aumentar levemente la T4 libre y la TSH suele bajar a valores entre 0,2 y 2,5, aunque lo ideal es tener una tabla de valores por edad gestacional. Sin embargo, se sigue considerando como eutiroidea a valores entre 0,4 y 4,0 de TSH.
3. Las pacientes que tenían el diagnóstico previo de hipoT4 deben hacer varias cosas:
- Embarazarse con valores de TSH entre 0,4 y 2,5 (previo suben un poco la dosis).
- Si no la subieron antes y se embarazan, se sube la dosis en 30% aprox.
- El objetivo de TSH en el embarazo es menor a 2,5. El límite bajo de la TSH varía entre 0,1 y 0,4 UI/L, según la fuente.
4. Las pacientes embarazadas sin diagnóstico previo, se deben hacer una TSH.
- Si TSH > 4 y T4 libre baja = hipoT4 = tratar (dosis estándar + 30%).
- Si TSH > 4 y T4 libre normal = hipoT4 subclínico = tratar con dosis menor (ej. 1 ug/Kg/día).
- Si TSH entre 2,6 y 4 = discutible. Algunos tratan igual; otros solo tratan si anticuerpos antiTPO(+).
- Si TSH ≤ 2,5 = sana.
La respuesta correcta es: Aumentar la dosis de levotiroxina
Una paciente de 43 años sufre un accidente de tránsito, con golpe en la cabeza. Evoluciona con poliuria y polidipsia. Se solicitan una glicemia, que resulta normal. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a. Iniciar una tiazida
b. Indicar restricción de agua libre a 800 cc al día
c. Solicitar niveles plasmáticos de ADH
d. Solicitar osmolaridades plasmática y urinaria
e. Iniciar tratamiento con furosemida
La sospecha es una diabetes insípida, de tipo central (por lesión hipofisiaria). La forma de diagnosticarla es con sodio y osmolaridades urinarias y plasmáticas basales y post-privación de agua (aparece hipernatremia y mantiene orinas diluidas, a pesar de la privación de agua). Eso sí, si tiene hipernatremia en los exámenes, se confirma el diagnóstico sin necesidad de privar al paciente de agua, ya que habría riesgo de una hipernatremia más grave con hemorragia cerebral.
Se trata con desmopresina intranasal, asegurando además una ingesta de agua adecuada.
- Vale la pena recordar que el SSIADH (causa de hiponatremia) también se puede producir por un trauma craneano, pero su clínica es completamente diferente.
- El SSIADH es lo que se trata con restricción de agua.
La respuesta correcta es: Solicitar osmolaridades plasmática y urinaria
Una paciente de 30 años consulta por malestar general y síncopes, por hipotensión ortostática. Al examen físico está muy decaída, con FC: 130x’, regular, PA: 70/30 mmHg, mucosas con hiperpigmentación de lengua y cara interna de las mejillas. Se solicitan exámenes, que muestran hiponatremia, hiperkalemia y glicemia de 60 mg/dl. La conducta más adecuada es:
a. Administrar suero fisiológico e iniciar noradrenalina endovenosa
b. Administrar alfabloqueantes y luego betabloqueantes
c. Solicitar test de supresión con dexametasona
d. Administrar suero fisiológico e hidrocortisona por vía endovenosa
e. Administrar suero fisiológico y solicitar resonancia magnética de silla turca
La sospecha clínica es una insuficiencia suprarrenal aguda (crisis suprarrenal), dada la hiperpigmentación (lo que sugiere enfermedad de Addison: insuficiencia suprarrenal primaria). Además, la glicemia en el límite bajo, la hiponatremia y la hiperkalemia, la sugieren fuertemente. Ante la mera sospecha, ya se deben indicar los corticoides endovenosos (hidrocortisona), más el suero fisiológico.
También se solicita cortisol basal (si está bajo confirma). En agudo, se prefiere tratar, incluso sin un diagnóstico claro. En agudo no se puede hacer la prueba de estimulación con ACTH, porque la hidrocortisona altera la medición del cortisol plasmático.
La respuesta correcta es: Administrar suero fisiológico e hidrocortisona por vía endovenosa
¿Qué patología se asocia al cáncer medular de tiroides y debe ser descartada antes de tratarlo?
a. Hipoparatiroidismo
b. Feocromocitoma
c. Enfermedad de Addison
d. Enfermedad de Cushing
e. Acromegalia
El cáncer medular de tiroides se asocia a la NEM tipo 2 (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2), la que además es causa de hiperparatiroidismo primario y feocromocitoma. Además, el feocromocitoma siempre debe diagnosticarse antes de una cirugía (solicitando metanefrinas y catecolaminas urinarias de 24 horas y, si están elevadas, solicitando RMN o TAC de suprarrenales; si no lo encuentran, se puede pedir un PET-scan), ya que puede descompensar al paciente durante la anestesia y debe ser tratado antes con alfabloqueantes (fenoxibenzamina), betabloqueantes (propanolol) y cirugía (en ese orden: A, B y C).
La respuesta correcta es: Feocromocitoma
Una paciente de 18 años presenta astenia, sensación de calor y diarrea, desde hace algunas semanas. Además, ha sentido molestias en los ojos. Al examen físico se constata FC: 110x’, PA: 120/80, piel fina y húmeda. Se palpa un bocio difuso de tamaño moderado y se constata una ligera proptosis izquierda. El diagnóstico es:
a. Enfermedad de Basedow Graves
b. Tiroiditis de Quervein
c. Cáncer de tiroides
d. Tiroiditis de Hashimoto
e. Tiroiditis de Riedel
Tiene clínica de hipertiroidismo (astenia, calor, diarrea, taquicardia, piel fina), más la clínica específica de la enfermedad de Basedow Graves (EBG), que agrega la presencia de bocio difuso y exoftalmo. El diagnóstico es clínico.
- La orbitopatía no se ve en otras causas de hiperT4 (a lo más tienen retracción palpebral o signo de Graefe, que se producen por hiperadrenergia, pero no exoftalmo o proptosis, que solo en ven en la EBG).
- En los casos en que queda la duda, actualmente se solicitan los anticuerpos TRAB (Thyrotropin Receptor AntiBody), que si están positivos confirman la EBG. En los casos en que no hay mucha duda, también suelen pedirse, a modo de respaldo.
- Además, como parte general del estudio etiológico del hiperT4, se puede solicitar un cintingrama tiroideo con yodo radiactivo, que mostrará captación difusa (sin embargo, la mayoría de las recomendaciones solo la recomiendan en casos con TRAB negativos, justamente para buscar otras causas distintas a la EBG).
La respuesta correcta es: Enfermedad de Basedow Graves
Un paciente de 60 años presenta astenia y debilidad muscular. Al examen físico se aprecia atrofia de la musculatura de las 4 extremidades, asociado a estrías abdominales y “cara de luna”. Además, se solicitan exámenes generales, entre los que destaca glicemia de ayuno de 180 mg/dl. La conducta más adecuada es:
a. Solicitar cortisol libre urinario de 24 horas
b. Solicitar niveles plasmáticos de ACTH
c. Solicitar test de tolerancia a la glucosa
d. Solicitar radiografía de tórax
e. Administrar cortisol
Tiene un síndrome de Cushing. El síntoma más frecuente es la astenia y el signo más frecuente es la atrofia muscular, pero lo característico son la obesidad central y las estrías violáceas. El cortisol es una hormona de contrarregulación, por lo que hay una diabetes secundaria. El examen de elección para iniciar el diagnóstico puede variar y, dentro de las opciones están: 1. el cortisol libre urinario de 24 horas, 2. el cortisol salival nocturno y 3. la prueba de supresión corta con dexametasona (prueba de Nuggent).
- De segunda línea, para identificar la causa del hipercortisolismo, se pide la TSH (si alta, es hipofisiaria; si TSH baja es adrenal) y, si queda la duda, se pide la prueba de supresión larga o prueba de Liddle (si suprime, es hipofisiaria; si no suprime, es suprarrenal).
- De tercera línea se pide la RMN de hipófisis (si se sospecha que es hipofisiaria), o bien la RMN o TAC de suprarrenales (si se sospecha que es adrenal).
La respuesta correcta es: Solicitar cortisol libre urinario de 24 horas
Una paciente presenta dolor en el cuello, asociado a palpitaciones y temblor. Al examen físico se aprecia aumento de volumen tiroideo, que es muy doloroso al presionarlo con los dedos. El diagnóstico más probable es:
a. Cáncer anaplásico
b. Tiroiditis aguda
c. Tiroiditis subaguda
d. Enfermedad de Basedow Graves
e. Quiste folicular roto
La tiroiditis subaguda de Quervain se caracteriza por bocio doloroso. Además, en este caso, está en la fase hipertiroidea inicial (debida a la destrucción de la tiroides se libera coloide y por tanto, T4). Se trata con AINEs y, si está muy hipertiroideo, se puede indicar betabloqueo (atenolol o propanolol). El diagnóstico es clínico, pero, en casos en que hay duda (ej. no hay dolor), se puede pedir una captación de yodo radiactivo, la que estaría disminuida. Se pueden pedir los anticuerpos anti-TPO, para definir el pronóstico: si están positivos tiene mucho mayor riesgo de evolucionar a una tiroiditis crónica de Hashimoto (en la fase inicial puede presentarse de forma muy parecida a la tiroiditis subaguda).
- La tiroiditis aguda también tiene bocio doloroso, pero con signos inflamatorios claros y además se ve un paciente séptico (es una infección bacteriana, generalmente por S. aureus).
- El quiste folicular es una patología ovárica, que no debe confundirse con los quistes coloideos, que son la patología tiroidea.
La respuesta correcta es: Tiroiditis subaguda
Un paciente de 35 años presenta un nódulo tiroideo, que se moviliza con la deglución. Se solicita una TSH, que resulta 4,0 UI/L y una ecografía cervical, que lo demuestra de aspecto sólido-quístico y de 2 cm x 1 cm de diámetro. La conducta más adecuada es:
a. Iniciar levotiroxina
b. Solicitar tiroglobulina
c. Solicitar calcitonina
d. Solicitar biopsia por punción con aguja fina
e. Solicitar cintigrafía con yodo radiactivo
El orden de estudio del nódulo tiroideo es 1. TSH y ecografía cervical y 2. Punción con aguja fina (PAAF).
- De acuerdo a la guía Minsal, se punciona si es mayor a 10 mm; aunque si es quístico, se puede esperar a que tenga 15 mm.
- Vale la pena mencionar que en guías internacionales se recomienda estratificar el nódulo de acuerdo a su aspecto ecográfico, desde TR1 hasta TR5 (clasificación de Tirrads, muy similar a la de Birrads en el nódulo mamario) y definir con ello la necesidad de PAAF. En este caso, por ser sólido-quístico parece un TR3 o TR4.
TR1: tiroides normal. No hay nódulo que puncionar.
TR2: benigno. Ejemplo clásico: quiste simple sin pared. No requiere puncionar, independientemente del tamaño.
TR3: probablemente benigno. Puncionar sobre 15 mm.
TR4: probablemente maligno. Puncionar sobre 10 mm.
TR5: maligno. Puncionar independientemente del tamaño (aunque bajo 5 mm puede ser muy difícil y ello se le debe advertir al paciente).
La cintigrafía solo se pide si es que hay hipertiroidismo asociado, de modo de diferenciar si es un nódulo caliente o hipercaptante (causante del hiperT4 y que requiere tratamiento con yodo radiactivo: I131 o cirugía) o si, en cambio, es un nódulo “frío”, normocaptante o hipocaptante, que se punciona con aguja fina, para saber qué es.
La respuesta correcta es: Solicitar biopsia por punción con aguja fina
Un paciente de 45 años consulta por impotencia. Refiere que ha disminuido su deseo sexual y que además se ha sentido más débil de lo habitual. Se solicitan exámenes, que demuestran disminución de la testosterona plasmática, por lo que se solicita LH, que resulta muy alta. ¿Cuál de las siguientes opciones es compatible con este cuadro?
a. Lesión hipotalámica
b. Tumor hipofisiario productor de LH
c. Hiperprolactinemia
d. Sección del tallo hipofisiario
e. Daño testicular
Tiene un hipogonadismo (disminución de la testosterona), de tipo hipergonadotrópico (elevación de la LH), por lo que es de origen gonadal. La otra causa es el Sd. de Klinefelter, pero no aparece en las alternativas y además, es genético, por lo que se habría manifestado mucho antes.
- La A (lesión hipotalámica), C (hiperprolactinemia) y D (sección del tallo hipofisiario) producen hipogonadismo hipogonadotrópico (LH baja). Recordar la frase “el hipo-hipo es hipo-hipo”: el hipogonadismo hipogonadotrópico es hipotalámico o hipofisiario. En cambio, el hipogonadismo hipergonadotrópico es testicular.
- Un tumor productor de LH es algo rarísimo, que tendría clínica de hipergonadismo.
La respuesta correcta es: Daño testicular
Una mujer de 45 años inicia oligomenorrea, con ciclos menstruales cada 2 a 3 meses, a lo que se le agregan bochornos. ¿Cuál de las siguientes opciones es la más adecuada para iniciar terapia de reemplazo hormonal?
a. Estrógenos solos
b. Progestágenos solos
c. Estrógenos más progestágenos
d. Raloxifeno
e. Agonistas de la GnRH
La terapia de reemplazo hormonal (TRH) está indicada como tratamiento de los bochornos o síntomas vasomotores. Si la paciente tiene útero, se indica estrógenos más progestágenos. El estrógeno más usado en TRH es el 17-beta-estradiol o E2. El progestágeno varía.
Solo si está histerectomizada se indica estrógeno solo.
* La vía de administración de la TRH es oral, salvo en casos con hipertrigliceridemia, trombofilia o colelitiasis (en estas enfermedades el “paso hepático” puede empeorarlas).
* La duración suele ser 5 años (salvo en mujeres con falla ovárica prematura, en que se indica hasta los 5 años y luego se intenta bajar la dosis, hasta suspender).
* Si solo hay síntomas genitales y no vasomotores, se prefieren los estrógenos tópicos (incluso, antes se puede probar con lubricación durante las relaciones sexuales).
* La TRH está contraindicada en mujeres con antecedente personal de cáncer de mama, cáncer de endometrio o eventos cardiovasculares (coronario, AVE o TVP/TEP). En esos casos se usan antidepresivos, en especial citalopram o venlafaxina (sertralina y fluoxetina tienen menor eficacia).
- Los progestágenos solo no se usan como TRH, sino como anticonceptivo, durante la lactancia.
- El raloxifeno es un agonista selectivo del recepto de estrógeno, que hoy se utiliza poco, principalmente en el tratamiento de la osteoporosis en casos muy seleccionados, ya que aumenta los bochornos. Sí tiene buen perfil cardiovascular y no aumenta el riesgo de cáncer.
- Los agonistas de la GnRH se usan como bloqueadores del eje hipotálamo-hipófisis-gónada, en la hormonoterapia del cáncer de próstata y para reducir el tamaño de la endometriosis o los miomas antes de la cirugía.
- La tibolona es un medicamento aceptable como TRH, pero es menos efectiva que los estrógenos y sus beneficios no parecen ser significativos, en relación a la TRH convencional.
La respuesta correcta es: Estrógenos más progestágenos
Paciente de 56 años es traído al servicio de urgencias por cefalea intensa, vómitos y visión doble que se iniciaron hace 40 minutos. Al examen destaca estrabismo divergente y hemianopsia heterónima bitemporal. El diagnóstico más probable es:
a. Apoplejía hipofisiaria
b. Síndrome de Sheehan
c. Síndrome de sección del tallo hipofisiario
d. Síndrome de silla turca vacía
e. Síndrome de compresión de tallo hipofisiario
Es una apoplejía hipofisiaria clásica: cefalea súbita, con hemianopsia bitemporal (compromiso de quiasma) y suele evolucionar con un síndrome de hipertensión endocraneana (HTEC). Se produce por infarto o hemorragia de un tumor hipofisiario. El diagnóstico es clínico (cefalea súbita “thunderclap”, con hemianopsia bitemporal, afectación de otros pares craneanos, HTEC), aunque se puede objetivar con una neuroimagen (RMN o TAC). El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica transesfenoidal, más analgesia, sin olvidarse de la suplementación hormonal, en especial de cortisol en el momento agudo, ya que cursa con un hipopituitarismo súbito, que luego suele cronificar.
- El síndrome de Sheehan es un hipopituitarismo, secundario a un infarto de la hipófisis, debido a una hemorragia postparto. En la TAC se puede ver como una silla turca vacía (no hay hipófisis: otra causa es el TEC).
- La sección y compresión del tallo hipofisiario producen un hipopituitarismo, con prolactina elevada.
La respuesta correcta es: Apoplejía hipofisiaria
Un paciente de 60 años es diagnosticado de hipotiroidismo por una tiroiditis de Hashimoto por lo que se inicia tratamiento con levotiroxina 50 ug al día. Además de la evolución clínica, ¿Qué examen o exámenes es/son más adecuado(s) para controlar a este paciente?
a. Niveles plasmáticos de hormona tiroestimulante
b. Niveles plasmáticos de tiroxina
c. Niveles plasmáticos de tiroxina libre
d. Niveles plasmáticos de tiroglobulina
e. Niveles plasmáticos de anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea
El tratamiento del hipotiroidismo y también del hipertiroidismo se ajustan mediante niveles de TSH, teniendo como objetivo una TSH normal, es decir, 0,4 a 4,0 UI/L, aunque algunas recomendaciones buscan como objetivo un control más acotado entre 1 y 3.
Las excepciones son 1. el paciente geriátrico, en que se fija como objetivo TSH: 3 a 6 UI/L y 2. la mujer embarazada en que la TSH objetivo es 0,4 a 2,5 UI/L (algunos proponen 0,1 a 2,5).
En los problemas hipofisiarios, es distinto, ya que se debe ajustar según T4 o T4 libre, puesto que la TSH se produce en la hipófisis y no variará correctamente.
La respuesta correcta es: Niveles plasmáticos de hormona tiroestimulante
En una paciente con síndrome de Sheehan, la prueba de progesterona y la prueba de estrógeno + progesterona, serán respectivamente:
a. Positiva y positiva
b. Positiva y negativa
c. Negativa y positiva
d. Negativa y negativa
e. Positiva y no interpretable
El síndrome de Sheehan es un infarto hipofisiario, por lo que produce un hipogonadismo hipogonadotrópico.
- La prueba de progesterona solo está positiva en la anovulación y está negativa en las otras causas, incluyendo el hipogonadismo.
- La prueba de estrógeno más progesterona está positiva en el hipogonadismo (tanto ovárico: con FSH alta, como hipotálamo-hipofisiario: con FSH baja) y negativa en los problemas útero-genitales (ej. en las sinequias uterinas o síndrome de Asherman).
* En todo caso, actualmente se usan mucho menos estas pruebas, ya que han sido reemplazadas por la medición de distintos niveles hormonales.
La respuesta correcta es: Negativa y positiva
Un paciente presenta hipercalcemia e hipofosfemia, asociadas a litiasis renal y osteoporosis. El diagnóstico más probable es:
a. Insuficiencia renal crónica
b. Hiperparatiroidismo primario
c. Hipercalciuria primaria
d. Hipercalcemia maligna
e. Hipervitaminosis D
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por PTH elevada, lo que genera hipercalcemia e hipofosfemia. El exceso de PTH produce osteoporosis y dolores óseos y la hipercalcemia se traduce en hipercalciuria, generándose no solo litiasis, sino nefrocalcinosis. Recordar que la PTH “hace todo lo posible por aumentar el calcio”.
- La IRC (que genera un hiperparatiroidismo secundario) tendría hipocalcemia e hiperfosfemia.
- La hipercalcemia maligna tendría fósforo elevado.
- La hipervitaminosis D es rara y produce hipercalcemia, pero con hiperfosfemia y sin dolor óseo ni pérdidas renales de calcio. Recordar que la vitamina D “hace todo lo posible por cuidar los huesos”.
La respuesta correcta es: Hiperparatiroidismo primario
