CIRURGIA 01 - Síndrome de Hipertensão Porta e Insufiência Hepatocelular

Question 1

Hipertensão Porta - Definição

Answer 1

Pressão > 5 mmHg

Question 2

Hipertensão Porta - Clínica

Answer 2

• Esplenomegalia
• Circulação colateral;
• Ascite
• Encefalopatia Hepática

Question 3

Hipertensão Porta - Causas de Hipertensão Portal

PRÉ-HEPÁTICA

Answer 3

Trombose da Veia Porta → estado de hipercoagulabilidade;

Trombose Segmentar:
* Trombose de Veia Mesentérica;
↪ Evento extremamente raro;
↪ Geralmente em pacientes pós-bariátrica;

• Trombose da Veia Esplênica;
  ↪ Hipertensão porta segmentar;
  ↪ Principal Etiologia: pancreatite crônica;
  ↪ Varizes de fundo gástrico isoladas → veias gástricas curtas drenam para a veia esplênica diretamente;

Question 4

Hipertensão Porta - Causas de Hipertensão Portal

INTRA-HEPÁTICAS

Answer 4

Pré-sinusoidal: Esquistossomose;
- Ovos do Schistosoma se aloja no espaço pré-sinusoidal gerando fibrose;
- Fêmea alojado no reto → ovo cai no sistema venoso até o espaço pré-sinusoidal;
- NÃO tem ascite → “barriga d’água” é causada pela desnutrição;

Sinusoidal: Cirrose (hepatócitos em regeneração comprime os espaços sinusoidais);

Pós-sinusoidal: Doenças veno oclusivas (na veia centrolobular);
- Geralmente em pacientes oncológicos;

Question 5

Hipertensão Porta - Causas de Hipertensão Portal

PÓS-HEPÁTICAS

Answer 5

Síndrome de Budd-Chiari (Trombose da Veia Hepática);
↪ Hipercoagulabilidade;
↪ Pode levar hepatomegalia;

Obstrução de Veia Cava Inferior;
↪ Trombose, neoplasia;
↪ Acompanhado de edema de membros inferiores;

Doença Cardíaca;
↪ Pericardite constritiva, insuficiência tricúspide;
↪ Acompanhado de edema de membros inferiores e turgência de jugular;

Question 6

Varizes Esofágicas - Definição

Answer 6

Pressão > 10 mmHg

Ruptura = pressão > 12 mmHg

Question 7

Varizes Esofágicas - Paciete que nunca sangrou

Investigação

Answer 7

• Pacientes com cínica ou risco de Hipertensão Porta (Cirrose?);
• Rastreio: Endoscopia Digestiva Alta (EDA);

Question 8

Varizes Esofágicas - Paciete que nunca sangrou

Tem varizes de esôfago → Profilaxia Primária:

Answer 8

Beta-bloqueador
OU
Ligadura Elástica

Question 9

Varizes Esofágicas - Sangramento

PRIMEIRO PASSO

Answer 9

Estabilização Hemodinâmica

Question 10

Varizes Esofágicas - Sangramento

INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO AGUDO → MEDIDAS INICIAIS

Answer 10

Endoscopia de Urgência → de 12 até 24 horas:
- Ligadura Elástica → 1ª escolha no paciente cirrótico;
- Escleroterapia → agente escleroativo no interior do vaso (paciente cirróticos → dificuldade de coagulação);

Fármacos → Terlipressina ou Octreotide ou Somatostatina;
- Vasoconstritores esplâncnico → diminui a quantidade de sangue no sistema porta:
- Amina vasoativa não são utilizadas → fazem a vasoconstrição periférica, levando ↑ da PAS → sangramento;
- Terlipressina é o fármaco que demonstrou melhor efeito;

Question 11

Varizes Esofágicas - Sangramento

INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO AGUDO → SANGRAMENTO PERSISTENTE

Answer 11

Balão de Sengstaken-Blakemore (3 vias) ou Balão de Minessota (4 vias):
- Risco de necrose/isquemia da parede esofágica → não é uma medida definitiva (no máximo por 24 horas);

Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular (TIPS):
- É a opção de escolha quando as medidas iniciais não funcionaram;
- Controla o sangramento e a ascite e permite o transplante;
- Complicações;
↪ Encefalopatia → desvio da circulação que vem do TGI diretamente para a veia cava, sem passar pelos hepatócitos;
↪ Estenose;
↪ Disponibilidade;

Question 12

Varizes Esofágicas - Sangramento

PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES → PBE

Answer 12

• Profilaxia Primária - PBE: Ceftriaxona (IV)/Norfloxacino (VO) → uso por 7 dias;
  ↪ Iniciar com a ceftriaxona IV
  ↪ Quando puder (paciente aceitar medicação VO), suspende a ceftriaxona IV e faz a norfloxacina oral até completar 7 dias;

Question 12

Varizes Esofágicas - Sangramento

PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES → RESSANGRAMENTO

Answer 12

Profilaxia Secundária:
Beta-bloqueador E Ligadura Elástica;

Question 12

Ascite - Exame Físico

Answer 12

Sinal de Piparote
Semicírculos de Skoda
Macicez móvel
Toque retal
Sinal da poça

Question 13

Ascite - Diagnóstico

Answer 13

• USG → é o método de escolha para o diagnóstico;

Detecta a partir de 100mL de líquido ascítico

Question 14

Ascite - Paracentese Diagnóstica

Answer 14

É realizada em todos os casos de ascite (após o diagnóstico) ou em mudanças das características desta ascite;
Transudato x Exsudato;
- Transudato:
↪ Causa: hipertensão portal;
↪ Característica: líquido pobre em proteína;
- Exsudato:
↪ Causa: doenças do peritônio;
↪ Característica: líquido rico em proteína;

Question 15

Ascite - GASA

GRADIENTE DE ALBUMINA SORO-ASCITE

Answer 15

• Albumina soro - Albumina ascite;
• ≥ 1,1 = transudato;
  ↪ Cirrose, IC, Sd. de Budd-Chiari;
• < 1,1 = exsudato;
  ↪ Neoplasia, TB peritoneal, pâncreas;

Question 16

Ascite - Tratamento

MEDIDAS GERAIS/INICIAIS

Answer 16

Restrição de Sódio (2g/dia) E
↪ Restrição hídrica → se hiponatremia dilucional;
Diureticoterapia:
↪ Espironolactona (inibe a aldosterona) + furosemida (inibe o potássio);

Meta: ↓ 0,5 Kg/dia ou ↓ 1 Kg/dia em casos de edema;
↪ Evitar a disfunção renal grave (hipovolemia)

Question 17

Ascite - Tratamento

CASOS REFRATÁRIOS

Answer 17

Paracentese Terapêutica Seriada;
* Lado esquerdo → sigmóide é mais móvel que o ceco (menor risco de perfuração de alça);
* “Ponto de McBurney” a esquerda;
* Paracentese de Grande Volume (> 5L) → repor albumina:
↪ Repor 6-10g de albumina por litro retirado (do total de líquido retirado);

Question 18

PBE - Fisiopatologia

Answer 18

• Translocação monobacteriana:
• Geralmente E. coli (≠ sd. nefrótica: Pneumococo);

Question 19

PBE - Clínica

Answer 19

• Febre;
• Dor abdominal difusa → não é uma dor localizada, ausência de irritação peritoneal;
• Encefalopatia;
  ↪ Vasodilatação esplâncnica → sangue parado no tubo digestivo → maior produção de amônia → encefalopatia;

Question 20

PBE - Diagnóstico

Answer 20

PMN > 250/mm3 + cultura (+) monobacteriana;

Inicia o tratamento com > 250 PNM/mm3

Cultura: E. coli, Klesbisiella sp.

Question 21

PBE - Tratamento

Answer 21

• Cefalosporina de 3ª geração por 5 dias;
  ↪ Ideal: cefotaxima;
  ↪ Ceftriaxona induz resistência e está muito ligada a proteínas plasmática (mais difícil passar pela barreira para o líquido ascítico);
• Albumina 1º (1,5g/Kg) e 3º dia (1g/Kg):
  ↪ Profilaxia contra Síndrome Hemolítico-Urêmica (PBE → óxido nítrico → vasodilatação → má perfusão renal);

Question 22

PBE - Profilaxia

PROFILAXIA PRIMÁRIA

Answer 22

• Agudo: sangramento por varizes esofágicas:
  ↪ Ceftriaxona (IM) + Norfloxacino (VO) por 7 dias → inicia ceftriaxona e depois trocar para norfloxacino;
• Crônico: quando a proteína da ascite < 1,5 g/dL → ↓ IgG (ausência de defesa no líquido ascítico) e ↑ risco de PBE
  ↪ Norfloxacino ad eternum;

Question 23

**PBE** - *Profilaxia* | PROFILAXIA SECUNDÁRIA

Answer 23

É feito para todos os pacientes; Norfloxacino pelo resto da vida;

Question 24

**Ascite Neutrofílica**

Answer 24

- .>250 PNM + Cultura Negativa - TRATAMENTO PBE: *Cefotaxima + Albumina*

Question 25

**Bacteriascite**

Answer 25

- < 250 PMN + Cultura (+) Mono - Tratamento *↪ Se sintomas: TRATAR* *↪ Sem Sintomas: REAVALIAR*

Question 26

**Peritonite Bacteriana Secudária**

Answer 26

- .> 250 PMN + Cultura (+) Poli - Líquido ascítico com > 2 critérios: *↪ ↑ LDH* *↪ Glicose < 50 mg/dL* *↪ Proteína > 1 g/dL* - Tratamento: *↪ Metronidazol*

Question 27

**Encefalopatia Hepática** - *Fisiopatologia*

Answer 27

↑ amônia (NH3) → normalmente a amônia é convertida em ureia pelos hepatócitos e eliminada na urina;

Question 28

**Encefalopatia Hepática** - *Diagnóstico*

Answer 28

- Clínica: flapping, letargia, sonolência, alteração sono-vigília…; *↪ Precipitantes: hemorragia, constipação, PBE…*

Question 29

**Encefalopatia Hepática** - *Tratamento*

Answer 29

- Corrigir fatores precipitantes; - Dieta: evitar restrição proteica → o paciente cirrótico já beira a desnutrição; - Lactulose: laxativo, pH ácido no intestino gerando íons H+ (NH3 → NH4+); - Antibiótico: neomicina, metronidazol, rifaximina; - Transplante: definitivo;

Question 30

**Síndrome Hepatorrenal** - *Fisiopatologia*

Answer 30

- Falência hepática leva a uma IRA; *↪ ↑ Óxido Nítrico (não é metabolizado pelo fígado) → Vasodilatação → Baixa perfusão dos rins (IRA pré-renal);*

Question 31

**Síndrome Hepatorrenal** - *Diagnóstico*

Answer 31

- Falência hepática (cirrose + ascite) - IRA pré-renal, que não melhora com volume - Urina concentrada e ↓ Na; *↪ Má perfusão renal → Ativação do SRAA → reabsorção de sódio;* - Não melhora com a retirada de diuréticos;

Question 32

**Síndrome Hepatorrenal** - *Classificação*

Answer 32

* **Tipo 1:** ↪ Rápida progressão (< 2 sem) + PBE; ↪ Péssimo prognóstico; * **Tipo 2:** Insidiosa + espontânea

Question 33

**Síndrome Hepatorrenal** - *Tratamento*

Answer 33

- Evitar a descompensação do paciente; - Suspender diuréticos - Albumina + terlipressina; *↪ Vasoconstrictor esplâncnico;* - Transplante hepático → paciente cirrótico com SHR já entra na fila de transplante pela gravidade/alta mortalidade do quadro;