CLÍNICA MÉDICA 01 - SÍNDROME ICTÉRICA

Question 1

Síndromes Ictéricas - Definição

Answer 1

Bilirrubina > 2,5-3 mg/dL

Question 2

Síndromes Ictéricas - ↑ de BILIRRUBINA INDIRETA

Answer 2

Hemólise (anemia, ↑ LDH, reticulocitose, ↓ haptoglobina)

Metabólica (deficiência da GT)

Question 3

Síndromes Ictéricas - ↑ de BILIRRUBINA DIRETA

Answer 3

Hepatites (AST/ALT > 10x o LSN; FA e GGT “tocadas”)
Colestase (AST/ALT “tocadas”; FA e GGT > 3x o LSN)
Metabólica (p. ex.: def. de excreção)

Question 4

Síndromes Ictéricas - Distúrbios metabólicos da BILIRRUBINA INDIRETA

Answer 4

Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar

Question 5

Síndromes Ictéricas - Síndrome de Gilbert

Answer 5

GT “preguiçosa” → def. leve da GT/benigna;
BT < 4 mg/dL;
Geralmente assintomática/icterícia isolada;
Gatilhos: estresse, exercício físico, jejum prolongado, álcool…;
Melhora: dieta hipercalórica, Fenobarbital;

Question 6

Síndromes Ictéricas - Síndrome de Crigler-Najjar

Answer 6

GT deficiente → sobrevida de 03 anos/maligna
Tipo 01: total (Kernicterus) → transplante;
Tipo 02: parcial → fenobarbital;

Question 7

Síndromes Ictéricas - Distúrbios metabólicos da BILIRRUBINA DIRETA

Answer 7

Síndrome de Dubin- Johnson
Síndrome de Rotor

Question 8

Hepatites - Classificação

Answer 8

Aguda (< 6 meses)

Crônica (> 6 meses)

Fulminante (encefalopatia hepática < 8 semanas)

Question 9

Hepatite A - Período de Incubação

Answer 9

4 semanas

Question 10

Hepatite A - Sorologias

Answer 10

Anti-HAV IgM + → Fecha o diagnóstico
Anti-HAV IgG → Contato prévio/cicatriz sorológica

Question 11

Hepatite A - Profilaxia

Answer 11

Pré-exposição (viajante, calendário vacinal);
Pós-exposição (até 2 semanas);

> 1 anos = vacina | < 1 ano ou imunossuprimido = imunoglobulina

Question 12

Hepatite E

Answer 12

Semelhante a Hepatite A
Mais comum em países asiáticos
Gestantes: Fulminante em 20%

Question 13

Hepatite B - Introdução

Answer 13

Vírus de DNA
Sorotipo que mais fulmina (1% dos casos)

Question 14

Hepatite B - Cronificação

Answer 14

Adulto = 1 a 5%
Crianças = 20 a 30%;
RN = 90%;

Depende da faixa hetária

Question 15

Hepatite B - Diagnóstico Sorológico

Answer 15

1. HBsAg → presença
2. Anti-HBc → contato
3. Anti-HBs → imunidade
4. Anti-HBe → replicação (importante no tratamento)

Question 16

Hepatite B - Manifestaões Extra-Hepáticas

Answer 16

PAN
GN Membranosa
Gianotti-Crosti → pápulas eritematosas não pruriginosas

Question 17

Hepatite B - Profilaxia Pré-Exposição

Answer 17

Vacina: 3 doses (0-1-6 meses)
Imunodeprimido, renal crônico: 4 doses (0-1-2-6 meses)
Anti-HBs após 3 doses (profissionais de saúde):
* < 2 meses do esquema → novo esquema
* > 2 meses do esquema → uma dose de reforço;

Question 18

Hepatite B - Profilaxia Pós-Exposição

Answer 18

Vacina/Imunoglobulina até 7 - 14* dias
Acidente biológico ou abuso sexual*
Imunodeprimidos (ig mesmo se vacinados)
Perinatal:
* Mãe: tenofovir (3º trimestre) → não indica cesárea
* RN: vacina +Ig < 12 h;

Question 19

Hepatite D

Answer 19

Mediterrâneo/Amazônia
Só existe associada ao vírus B

Coinfecção: “B” e “D” agudos → não aumenta o risco de cronicidade
Superinfecção: “B” crônico + infecção pelo vírus D → aumenta risco de hepatite fulminante (20%) e de evolução para cirrose

Question 20

Hepatite C - Introdução

Answer 20

Via de Contágio: Parenteral
Vírus que mais cronifica (80-90%)

Question 21

Hepatite C - Sorologia

Answer 21

Anti-HCV não confirma diagnóstico → solicitar HCV-RNA

Question 22

Hepatite C - Manifestaões Extra-Hepáticas

Answer 22

Crioglobulinemia
GN Mesangiocapilar
Líquen Plano
Porfiria

Associação com o anticorpo anti-LKM1

Question 23

Hepatite C - Tratamento

Answer 23

Tratar todos

Question 24

Hepatite Autoimune

Answer 24

Vírus, álcool e drogas AUSENTE
Hipergamaglobulinemia (IgG)
Doenças autoimune (vitiligo, DM1, tireoidite…)

Question 25

**Hepatite Autoimune** - *Tipo 01*

Answer 25

Mulher jovem Artrite, lesão cutânea, pleurite, pericardite e depois inicia uma agressão franca hepática FAN + (“lupóide”), anticorpo antimúsculo liso

Question 26

**Hepatite Autoimune** - *Tipo 02*

Answer 26

Meninas, homens Anticorpo anti-LKM1* e anticitosol hepático 1 | *Também presente na Hepatite C

Question 27

**Hepatite Autoimune** - *Tratamento*

Answer 27

* **Tratar todos** → exceto assintomáticos e formas leves de tratamento * **Imunossupressão**: Corticóide + azatioprina; ## Footnote Podem ser iniciados juntos ou inicia primeiro o corticóide e depois de 2 semanas a azatioprina

Question 28

**Colangite Biliar Primária** - Epidemiologia

Answer 28

* Agressão autoimune dos ductos biliares do espaço porta * Mulher de 30 a 60 anos * Doenças autoimunes associadas (Sjogren, Hashimoto…)

Question 29

**Colangite Biliar Primária** - Quadro Cínico

Answer 29

* **Colestase →** Icterícia, prurido, hiperpigmentação, xantelasma… * **Disabsorção →** esteatorréia, déficits de vitaminas lipossolúveis (ADEK)... ## Footnote **D:** desmineralização óssea/metabolismo do cálcio; **K:** distúrbios da coagulação;

Question 30

**Colangite Biliar Primária** - Diagnóstico

Answer 30

* **Colestase** → aumento de bilirrubina (às custas de BD), aumento de FA e GGT; * **Exame de imagem** → USG e CPRE normais; * Presença de **anticorpo antimitocôndria**;

Question 31

**Colangite Biliar Primária** - Tratamento

Answer 31

**Ácido ursodesoxicólico (UDCA)** → casos iniciais; **Cirrose** → transplante hepático;

Question 32

**Colelitíase** - *Definição*

Answer 32

Presença de cálculo na vesícula biliar

Question 33

**Colelitíase** - *Clínica*

Answer 33

* Assintomáticos (80-85% dos casos); * Sintomáticos → dor abdominal/cólica biliar; ## Footnote * Início após libação alimentar *(colecistoquinina → contração da vesícula biliar)*; * Geralmente localizada em hipocôndrio direito; * Duração < 6 horas;

Question 34

**Colelitíase** - *Diagnóstico*

Answer 34

USG de abdome | Padrão-ouro para colelitíase; ## Footnote Imagem hiperecogênica + Sombra acústica posterior *(é o que vai diferenciar a imagem de um cálculo para um pólipo)*;

Question 35

**Colelitíase** - *Tratamento*

Answer 35

Colecistectomia videolaparoscópica | Sintomáticos = TODOS ## Footnote ***Assintomáticos (descobriu por acaso):*** * Vesícula em porcelana * Cálculo > 2,5 a 3 cm * Associação com pólipo * Anemia hemolítica

Question 36

**Colecistite** - *Definição*

Answer 36

Inflamação gerada por um cálculo obstruindo a vesícula

Question 37

**Colecistite** - *Clínica*

Answer 37

**Sinais Locais:** * Dor Abdominal em hipocôndrio direito (cólica biliar) durante > 6-18h * Sinal de Murphy + **Sinais Sistêmicos:** * Febre * Leucocitose * ↑ PCR

Question 38

**Colecistite** - *Diagnóstico*

Answer 38

**USG de abdome;** * Cálculo impactado; * Parede espessada (> 3mm); **Cintilografia Biliar;** * Exame padrão-ouro; * Ausência de contraste na vesícula biliar;

Question 39

**Colecistite** - *Tokyo Guideline* | DIAGNÓSTICO

Answer 39

**A - SINAIS DE INFLAMAÇÃO LOCAL** *(Murphy +, dor em HCD, plastrão/massa)* **B - SINAIS DE INFLAMAÇÃO SISTÊMICOS** *(febre, leucocitose, ↑ PCR)* **C - ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS** ## Footnote Suspeita Diagnóstica → A+B Diagnóstico → A+B+C

Question 40

**Colecistite** - *Tokyo Guideline* | CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE

Answer 40

**Grau I (leve):** sem critérios para moderada e grave **Grau II (moderada):** alguns dos achados, mas sem disfunção orgânica * leucocitose > 18000/mm3 * massa palpável e dolorosa em QSD * evolução > 72 horas * sinais de complicação local **Grau III (grave):** disfunção orgânica

Question 41

**Colecistite** - *Tratamento*

Answer 41

* Medidas gerais + antibioticoterapia * Colecistectomia videolaparoscópica precoce (em até 72 horas) ## Footnote Casos graves/sem condições para operar → colecistostomia percutânea;

Question 42

**Colecistite** - *Complicações* | PERFURAÇÃO

Answer 42

**Livre** *(perfuração para a cavidade peritoneal)* * paciente idoso ou imunossuprimido * ***peritonite***, febre ↑, leucocitose * cirurgia de urgência **Bloqueada** *(perfuração “organizada”)* * pacientes imunocompetentes * ***abscesso*** * avaliar colecistostomia/drenagem **Fístula** *(perfura e comunica com um órgão adjacente)* * mais comum → fístula colecistoduodenal * pode evoluir com ***íleo-biliar*** (descida do cálculo e impactação na válvula íleo-cecal); ## Footnote ***TRÍADE DE RIGLER (ÍLEO-BILIAR):*** * Cálculo ectópico * Pneumobilia (ar na vesícula biliar) * Obstrução de delgado

Question 43

**Colecistite** - *Complicações* | COLECISTITE ENFISEMATOSA

Answer 43

* presença de gás na parede da vesícula) * Clostridium: bactéria anaeróbia, cujo produto do metabolismo é um gás; * quadros + grave; * 1% dos casos; * pacientes idosos (> 60 anos), DM; * melhor vista pela tomografia;

Question 44

**Coledocolitíase** - *Definição*

Answer 44

Presença de cálculo impactado no ducto colédoco

Question 45

**Coledocolitíase** - *Classificação*

Answer 45

**Primária (10%):** cálculo formado no próprio colédoco (castanho); **Secundária (90%):** cálculo formado na vesícula biliar, que migrou para o colédoco;

Question 46

**Coledocolitíase** - *Clínica*

Answer 46

**Assintomáticos (50%);** **Sintomáticos:** * Icterícia Colestática *(↑ BD, ↑ FA/GGT)* e Intermitente/flutuante * Vesícula é impalpável

Question 47

**Coledocolitíase** - *Diagnóstico* | PRIMEIRO PASSO

Answer 47

USG de Abdome

Question 48

**Coledocolitíase** - *Diagnóstico* | CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO

Answer 48

**Colangioressonância** * não invasivo; * não utiliza contraste (contraste é a bile); * falhas de enchimento do colédoco; **USG endoscópica** **Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)** * invasiva | usa contraste | complicações *(pancreatite)* * lembrar → endoscópio em primeiro plano * falhas de enchimento no colédoco * resolutivo → extração do cálculo impactado

Question 49

**Coledocolitíase** - *Tratamento*

Answer 49

* Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE); * Colecistectomia Videolaparoscópica (CVL); | TRATAR TODOS (ASSINTOMÁTICOS + SINTOMÁTICOS)

Question 50

**Colangite** - *Definição*

Answer 50

Presença de cálculo impactado no ducto colédoco; ## Footnote OBSTRUÇÃO + INFECÇÃO ↪ Coledocolitíase (60%); ↪ Tumores; ↪ Estenose;

Question 51

**Colangite** - *Clínica e Tratamento* | NÃO GRAVE/NÃO SUPURATIVA

Answer 51

***Restrita a manifestações da via biliar;*** **TRÍADE DE CHARCOT:** * Febre com calafrios; * Icterícia; * Dor abdominal; **Tratamento:** * Antibiótico → resposta dramática; * Drenagem das vias biliares → eletiva;

Question 52

**Colangite** - *Clínica e Tratamento* | GRAVE/SUPURATIVA/TÓXICA

Answer 52

***Sepse de origem biliar;*** **PÊNTADE DE REYNOLDS:** * Tríade de Charcot * Hipotensão; * ↓ SNC; **Tratamento:** * Antibiótico → não resolutiva; * Drenagens de vias biliares → IMEDIATA;

Question 53

**Tumores Periampulares** - *Definição*

Answer 53

Tumores localizados na região da ampola de Vater | COLESTASE + VESÍCULA DE COURVOSIER-TERRIER

Question 54

**Tumores Periampulares** - *Etiologia*

Answer 54

**CA de cabeça de pâncreas** → CA 19.9/adenoCA ductal; * CA 19.9 é utilizado para o acompanhamento seriado após a ressecção do tumor → zera após a cirurgia; **CA da ampola de Vater** → necrose esporádica do tecido tumoral; * Alívio da icterícia + Melena; **Colangiocarcinoma distal;** **CA de duodeno;**

Question 55

**Tumores Periampulares** - *Clínica*

Answer 55

**Icterícia:** * progressiva (crescimento do tumor); * de padrão colestático (colúria, acolia, prurido); **Vesícula de Courvoisier-Terrier** (vesícula palpável e indolor); **Sinais de malignidade** (paciente consumido/emagrecido);

Question 56

**Tumores Periampulares** - *Diagnóstico*

Answer 56

**USG de abdome** → dilatação do colédoco; **Tomografia computadorizada** → padrão-ouro; * “enxerga” o tumor;

Question 57

**Tumores Periampulares** - *Tratamento*

Answer 57

**Tratamento Curativo:** * Maioria dos casos → descoberto em fase avançada; * Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple); **Tratamento Paliativo:** icterícia * Tumor pequeno: endoprótese; * Tumor grande: derivação bilio-digestiva; * Tumor muito grande: punção;

Question 58

**Tumores Periampulares** - *Complicação*

Answer 58

Colangite

Question 59

**Colangiocarcinoma** - *Definição*

Answer 59

São tumores localizados na região mais proximal da via biliar → a nível de ducto hepático (colangiocarcinoma pré-hilar); | Tipo mais comum de colangiocarcinoma → tumor de Klatskin;

Question 60

**Colangiocarcinoma** - *Clínica*

Answer 60

* Icterícia colestática progressiva; * Sinais de malignidade; * Vesícula não é palpável (obstrução à MONTANTE do ducto cístico);

Question 61

**Colangiocarcinoma** - *Diagnóstico*

Answer 61

**USG de Abdome;** * Vesícula “murcha”; * Dilatação intra-hepática; **Colangioressonância;** **CPRE;**

Question 62

**Colangiocarcinoma** - *Classificação* | CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH

Answer 62

**Tipo I -** ducto hepático comum **Tipo II -** confluência dos hepáticos **Tipo III -** confluência + ... * Tipo IIIa - hepático direito * Tipo IIIb - hepático esquerdo **Tipo IV -** confluência + ambos os hepáticos

Question 63

**Colangiocarcinoma** - *Tratamento*

Answer 63

Maioria das vezes IRRESSECÁVEL (5 a 8 meses de sobrevida)

Question 64

**Colangiocarcinoma** - *Complicações*

Answer 64

Colangite

Question 65

**Hepatite Alcoólica** - *Clínica*

Answer 65

**Hepatite:** febre, icterícia, dor, TGO>TGP, transaminases até 400 U/L; **Leucocitose:** reação leucemóide → leucocitose intensa que lembra leucemia, mas não é;

Question 66

**Hepatite Alcoólica** - *Tratamento*

Answer 66

**Abstinência alcoólica;** **Casos graves (Maddrey ≥ 32):** Corticóide (28 dias); * Preferência pela prednisolona (evita primeira passagem hepática);

Question 67

**Colangites Autoimunes** - *Introdução*

Answer 67

Icterícia colestática + prurido; Evoluem para cirrose (sal biliar é hepatotóxico);

Question 68

**Colangite Biliar Primária (CBP)**

Answer 68

**Ductos do espaço porta (microscópico)** **Mulher Jovem** **Associado:** AR, Sjogren, Hashimoto **Anticorpo antimitocôndria** **Tratamento:** - Ácido ursodesoxicólico (URSA) → retarda evolução - Transplante Hepático

Question 69

**Colangite Esclerosante Primária (CEP)**

Answer 69

**Grandes vias biliares (CPRE em “contas de rosário”)** **Homem, crianças do sexo feminino** **Associado:** Retocolite Ulcerativa **Anticorpo:** p-ANCA **Tratamento:** - Transplante Hepático

Question 70

**Síndrome de Mirizzi** - *Definição*

Answer 70

- Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico → compressão extrínseca; - Raro (< 1% dos casos de colecistite);

Question 71

**Síndrome de Mirizzi** - *Clínica*

Answer 71

Colecistite + Icterícia

Question 72

**Síndrome de Mirizzi** - *Classificação* | CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES

Answer 72

**Tipo I -** sem fístula **Tipo II -** fístula 1/3 do ducto hepático **Tipo III -** fístula 2/3 do ducto hepático **Tipo IV -** acomete toda a circunferênia

Question 73

**Síndrome de Mirizzi** - *Diagnóstico*

Answer 73

CPRE intraoperatória;

Question 74

**Síndrome de Mirizzi** - *Tratamento*

Answer 74

Colecistectomia (cirurgia mais complicada);

Question 75

**Síndrome de Mirizzi** - *Complicações*

Answer 75

Maior incidência de CA de vesícula biliar;