Cirurgia Flashcards
(94 cards)
1
Q
Trauma Abdominal
A
Definir se é cirurgico ou conservado
- Aberto ou penetrante
- FAFogo ou FABranca
- Choque
- Peritonite
- Evisceração
- Fechado ou contuso
- Retro Pneumoperitônio
- Irritação peritoneal
- Instabilidade hemodinamica
2
Q
Trauma arma de fogo
A
Delgado (50%), Colon 40%, figado 30%
Fazer as 3 perguntas - Se sim vai para a cirurgia
- Parede anterior do abdome - Cirurgia
- Lesão de flanco ou dorso - Tc de abdome com reconstrução tridimensional
Lesão òbvia com indicação cirúrgica
- Ex : Sangrou franco pela SNG ou toque retal
3
Q
Arma branca
A
- Anterior Figado
- Dorso Rins, grandes vasos
- Região Anterior : 3 perguntas : Laparotomia
- Se não - Explorar ferida, se não perfurou sutura e alta
- Duvida : internar paciente por 24 horas e fazer exames seriados de 4 em 4 horas e nivel de hemoglobina de 8 em 8 horas
- Se peritonite, intabilidade -> Laparotomia
- Se não porém devensolve queda de >3g dl de Hb ou desenvolvimento de leucocitose - consideramos laparotomia
- Se não para todas alta
4
Q
Trauma de flanco ou dorso ( TC abdome com triplo contraste)
A
Se tc normal ( Considerar observação clinica por mais de 24h se > 65 anos, uso de anticoagulantes ou antiagregantes, presença de comorbidades ou outras associadas)
- Alterada tratamento especifico
5
Q
Trauma Contuso
A
- Braço, figado, intestino delgado
- Instavel - Laparo ( retroperitonite ou pneumoperitonio)
- Estavel -> Fast -> Tc com contraste oral + venoso ( indicação cirurgica viscero solida, liquido livre principalmente em mais de um quadrante ( Lesão de meso avaliar com viodeolparoscopia), Figado Grau VI e baço grau IV
- Trauma abdominal contuso + Fast extendido = Cirurgia
- Espaço de morrison -> Sub - hepático
- Espaço Esplenorenal
- Pelve ( Supra púbico)
- Pericárdico
- Fast
# Avalia cavidade torácica
# hemotórax e penumotorax
6
Q
Trauma Pélvico
A
- Sangramento venoso 90%
- Sangramento arterial 10% ( A. pudenda interna)
- Mecanismo lateral ( A ) mais comum
- Anteroposterior (B) -> Maior risco de sangramento
- Vertical C
- A e C maior risco de lesões de vísceras pélvicas
7
Q
Trauma Pélvico pré hospitalar e Hospitalar
A
- Fixação com lençol, cinta pélvica ( Trocânteres maiores dos fêmures)
- Fratura estável - Tratamento convervador com repoudo do leito ( Anel pelvico alinhado e abertura da sinfise pubica < 2,5)
- Instável : Anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica >2,5 -> Fixação externa associado ou não a fixação interna
8
Q
Protocolo Trauma Pelvico
A
Fast -> Se positivo : Laparotomia + fixação pélvica + Tamponamento peritoneal -> Não estabilizaou - Angiografia + embolização
- Fast - Fixação Pélvica + medidas clínica + Tamponamento pré peritoneal
- Estabilizou -> Cuidados CTI considerar angiografia se necessidade de > 4Ui em 2h
9
Q
Sindrome Compartimental
A
Normal 5 -7 mmhg
Grau I : 12 - 15
Grau II : 15-20
Grau III: 21-25 - Sindrome compartimental com disfunção orgânica
Grau IV : > 25mmHg
- Choque hemodinâmico, Ins resp, Insf Renal, Distensão abdominal, piora neulógica e aumento da PIC
# TTO : Aferição da PIA na bexiga, descompresão gástrica, descompressão colônica, analgesia, drenagem de coleções intrabdominais, posição supina # TTO Cirurgico : Grau IV > 25mmhg ou PIA 21-25 + disfunção orgânica ou TCE grave -> Laparotomia descomprensiva abertura dos pontos com exteriorização da cavidade ( Peritoneostomia)
10
Q
Trauma Toracoabdominal
A
- Região tóraco abdominal - Superior : Anteriormente ao nível do mamilo e posteriormente ao nível das escapulas
- Inferior : Margens costais inferiores
- Principal estrutura lesada diafragma
- Principal mecanismo de trauma : O FAF
- Estabilidade -> Videolaparoscopia
- Do lado direito pode ser conversador pelo tamponamento do fígado
11
Q
Trauma Toracoabodominal com instabilidade
A
E - Fast + torax e Fast - Abdome -> Toracotomia
- > Estavel após toracotomia -> Pode fazer laparoscopia
- > Instável -> Laparotomia
Fast torax - e + abdome -> Laparotomia
Positivo torax a abdome -> Drenagem de torax + abordagem cirúrgica ( maioria dos casos laparotomia)
- Presença de blush = Sangramento arterial = Arteriografia para embolização + Fixação externa de bacia e emcapotamento extra periotenal
12
Q
Trauma toracobadominal com estabilidade hemodinâmica
A
- Ferimento lado direito -> Tórax sem lesões -> Abdômen sem lesões cirúrgicas -> Conservador
- Ferimento lado esquerdo -> Tórax sem lesões -> Laparoscopia -> Risco de hérnia
- Ferimento lado esquerdo -> Tórax com lesões cirúrgica -> Toracostomia +- Laparoscopia ( se lesão do diafragma) - Risco de hérnia
13
Q
Trauma de Uretra
A
Posterior Prostatica e membranosa
Anterior Peniana e bulbar
# Posterior ( Membranosa) - Associado a trauma pélvico + descolamento cranial da próstata associado a uretrorragia + retenção urinária + bexigoma # Dx : Uretrocistografia # TTO : Realinhamento primária com passagem de sonda de foley ( sempre guiada) através da área lesada ou cistoscopia
# Trauma Anterior ( Bulbar) # Trauma em cavaleiro # Geralmente lesão isolada devido trauma direto ( Trauma a cavaleiro) - Clínica : Hematoma perineal + Uretrorragia + Hematúria + retenção urinária # Dx : Uretrocistografia # TTO : Cistostomia isolada ( Não passar sonda)
14
Q
Gastroquise
A
- Tabagismo, idade materna jovem, baixo nivel, socioeconimo, abuso de alcool
- Falha na parede abdominal a direita da cicatriz umbilical ( Sem membrana recobrindo o conteúdo herniado - Apenas alças intestinais) ( baixa associação com cromossomopatia) -> Não é indicação de cesária
# Conduta : Envolver as alças com compressas de sono morno ( sempre que possível cirurgia primária : urgente)
# Complicações : Enterocolite, sepse, desidratação
15
Q
Onfalocele
A
- Associação com malformações ( Cromossomopatias)
- Falha no retorno das vísceras da cavidade abdominal ( Pode ter delgado, estomago e viscera maciças)
- Cavidade no umbigo, herniação do umbigo
- Presença de membrana recobrindo as estruturas
- Não é indicação de cesária absoluta
- Sempre investigar patologias associadas
# SNG, diminuir a distenção de alças, corbrir com compressas mornas, cobrir a criança com um saco plástico
-> Correção logo ao nascimento ( patch bovino, escarificação)
-> Se romper deve ser operado imediato
16
Q
Atresia Efogáfica
A
- Mal formações associadas ( Vertebrais, anorretais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais, limbs ( membros e extremidades) # CC : Vômitos assim que nascem, hipersalivação, engasgos, desconforto respiratório, sonda naso que não progride # Fistula distal ( Distensão abdominal) , Fistula proximal ( Variavel)
17
Q
Estenose Hipertrófica de Piloro
A
- Criança mais velha # Vômitos em jato (Não são precedidos por nauseas) Desidratação, baixo ganho ponderal, associado a uma alcalose metabolica hipocalemia # Oliva pálpavel na região epigástricas # USG : Piloro espessafo # TTO : Jejum, sonda, soro -> Piloromiotomia
18
Q
Atresia, Obstrução Duodenal
A
- Vômitos biliosos, história de polidrâmnio, sinal de dupla bolha ( importante), pode ou não haver eliminação do mecônio
- Desenvolvimento por volta da 04 semana ( obstrução intrinseca e extrinsecas)
# TTO : jejum, sonda, soro -> Correção de DHE - DUO = 2 DUODENO
19
Q
Atresia Jejunal
A
- Vomitos biliosos, não possui sinal da dupla bolha, distensão de delgado ( Mais acentuada, tem mais alça para distender, quando tiver muitas bolhas pensar em atresia jejunal)
20
Q
Intussuscepção
A
- Dor abdominal, pode ter desidratação, massa pálpavel, peritonite, pode ter distensão abdominal ( Obstrução, ruídos metálicos). Sinal de Dance : Fossa ilíaca direita vazia, Sinal do alvo, sinal do pseudo rim # TTO : jejum, sonda, soro, correção DHE, pode ter necessidade de cirurgia # Necessidade de cirurgia -> Redução manual delicada ou enterectomia e ou colectomia se necrosse ou insucesso na redução manual # Sem necessidade de ciruriga pode tentar redução com enema até 3x, se falha indicar cirurgia
21
Q
Doença de Hirschsprung
A
- Ausência de eliminação de mecônio com mais de 48 horas, descartado anûs imperfurado, distensão abdominal, toque retal explosivo, pode ter vômitos biliosos associados
- História não clássica de prova : Paciente mais velho, constipação desde que nasceu, pode ter atraso no desenvolvimento físico e neuropsicomotor
- Agangliônico, quadro de obstrução intestinal
# Imagens : Distensão abdominal exagerada ( Megacolon é uma consequência dessa doença)
# DX : biópsia retal, lavagem intestinal em crianças mais velhas, suporte ( SNG, jejum), correção DHE)
-> Definitivo : cirurgia ( abaixamento do colon)
22
Q
Cirurgia pediatrica resumo
A
- Atresia duodenal : Sinal da dupla bolha, vomitos biliosos
- Intussuscepção intestinal : Fezes em geleia de morango, framboesa, sinal do alvo, pseudo rim
- Estenose hipertrófica de piloro - Vômitos em jato
- Atresia esofágica - VACTERL Vertebrais, anorretais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais, limbs ( membros e extremidades)
- Dc de Hirschsprung - Toque retal explosivo, criança cronicamente constipada
23
Q
Anus imperfurado
A
- Malformações : genitourinarias, Refluxo vesicourinario, hidronefrose ( xixi escuro fistula)
- Naceu -> Observar por 24 horas se achar fistula ou algo já opera
# Colostomia, cirurgia de penã, controle de outras malformações, correção de fístulas
24
Q
Criptorquidia
A
- Não é anorquia
- Exame fisico ( mais sensivel que qualquer exame)
- Laparoscopia
- USG RM -> Não fazer
- Usp 12 e 18 meses -> Correção cirurgica
- Testiculo palpavel : Orquidopexia por inguinotomia
- Testiculo não palpavel : Videolaparoscopia
25
Queimadura anatomias
- Epiderme -> Células queratinizadas
- Derme -> Vasos sanguíneos, folículos pilosos, glândulas e terminações nervosas
- Hipoderme -> Tecido subcutâneo
```
# Primeiro grau : Epiderme ( sem bolha) -> Não entra no calculo de queimadura
# Segundo Grau, superficial : Derme papilar ( Mais rosada e presença de bolha)
-> Profunda : Derme reticular ( pele seca, palida, dolorosa, e não empalidece ao toque ) -> Dor menor que a superficial
# Terceiro Grau: Derme e subcutâneo -> Aspecto de couro, indolor
# Quarto grau : Acometimento de tendão, musculo e osso
```
Fisiopatologia
- REMIT exagerada, dieta enteral precoce, propranolo., oxandrolona
- Choque do queimado ( Aumento da permeabilidade vascular) -> Evitar coloide nas primeiras 24 horas
- Predisposição a infecção cutâneo ou pulmonar = Causa de morte tardia
- Não fazer ATB profilatico sistemico ( apenas realizar o tópico)
26
Atendimento Inicial de queimaduras
A - Controle das vias aérea -> Intubar : Sinal de obstrução de via aerea : rouquidão, estridor, uso de musc acessória ou retração esternal, queimaduras > 40-50%, queimaduras estensas em face ou cavidade oral, dificuldade de deglutição, queimadura circuferencial de pescoço
B - Ventilação ( Avaliar lesões térmicas por inalação)
C Choque do queimado
- A lavagem com água corrente á temperatura ambiente imediatamente após a queimadura é a medida mais imporante, nunca devemos usar gelo ou pomodas caseiras nas lesões
27
Lesão Térmica direta X lesão inalatória
Lesão térmica direta : Queimadura de face e pescoço, lesão térmica, laringoscopia ( VA superior), TTO : IOT preococe ou não
Lesão inalatória : Ambiente fechado ( Inalação de fumaça), lesão irritativa, broncoscopia ( VA inferior), tto : O2, nebulização com heparina, broncodilatador
28
Intoxicação monoxido de carbono e cianeto
- Monoxido de carbono : Utilizar O2
- Cianeto - Locais fechados como náilonm poliuretano, etc
# Historia sugestiva, rápido progresso para coma, apneia central, acidose láctica severa
# Tratamento : Suspeitou : Trata
O2 100% + hidroxicobalamina + tiossulfato de sódio
29
Calculo Superficie Corpora
- Somente 2 e 3 grau
- Regra dos 9 = Regra de Wallace
- Cabeça 9
- Tronco 36
- Pernas 18
- Membros superioes : 9
Crianças
- Cabeça 18
- Membros Superiores : 9
- Tronco 36
- MMII : 14
30
Tratamento Queimadura
```
# Reposição Volêmica
- Cálculo da SCQ
- Adulto 15-20%
- Criança > 10%
- Escolhe do líquido : ringer lactato aquecido ou SF 0,9%
# Volume : ATLS, Parkland, Holliday
# Reavaliação : Diurese
- Adulto > 0,5 ml kg h
- Crianças < 14 anos : 1ml kg h
- Queimadura elétrica : 1-1,5ml kg h
```
Parkland 4x peso x SQC em 24 horas a partir do trauma
- Metade nas primeiras 8 horas, outra metade nas demais 16 horas
- ATLS ( Parkland modificado)
- Adulto 2x peso X sqc
- Criança 3xpesoxSQC
- Elétrica : 4X peso X SQC
```
# Pegadinhas : Metade do volume de reposição deve ser realizado em 8 horas de queimadura, por isso se o tranporte demorou 1 hora devemos calcular a infusão em 7 horas
# Se ja tiver sido realizado volume pré hospitalar, esse volume deve ser subtraido do calculo de infusão
```
31
Indicação de UTI em queimaduras + Cuidados com queimaduras
> 20% SCQ
> 10% extremos de idade < 10 anos ou maior que 50 anos
Queimadura de terceiro grau
Queimou local especial : Face,não, pé, genitalia,articulações, olhos, períneo, grandes articulações
queimadura quimica ou eletrica
```
# Primeiro grau : hidrante + analgesicos
# Segundo grau : Superficial, curativo com ATB tópico : Deve ser ocluviso e conter 4 camadas
# Profunda : Excisão da pele desvitalizada + enxertia cutânea
# Terceiro Grau : Excisão da pele desvitalizada + Enxertia cutânea -> Avaliar escarotomia : Em caso de queimadura de 3 grau circunferencial
# Quarto grau : Fasciotomia : Se edema extenso, comprometendo de forma prolongada o suprimento vascular, causando síndrome compartimental
```
32
Ulcera de marjolin
CEC que ocorre na cicatriz da queimadura após muitos anos de exposição
- Agressivo muitas vezes com metástase no momento do dx
33
Terapia por pressão positiva
- Efeito positivos : Mantem o meio úmido, estímulo para remodelação do tecido favorecendo o fechamento, aumento do fluxo sanguineo, redução da resposta inflamatória, redução da carga bacteriana, estímulo para chegada de células envolvidas na cicatrização
- Indicações : Queimaduras, enxertos,retalhos, úlcera por pressão, úlcera do pé diabético
- CI : Infecção não controlada, presença de tecido neoplásico, exposição do tecido nobre ( osso, vaso sanguinea
```
# DermaPace
- Sistema de onda de choque aprovados nos USA para Cicatrização
```
34
Doença Arterial Periférica - Oclusão Arterial Aguda
- Embolia secundária a FA
- Quadro clínico 5 ""p's"" - Pain, Pulso, Palidez,parestesia, paralisia, poiquilotermia
- Primeiro acometido é o sensitivo e depois o motor - Em geral primeiro sintoma é a dor ( Principal causa embolica, porém pode ser trombótica ou traumatica)
# Sitios : Femoral > MMSS > Aorto - Ilíaco > Visceral
35
Classificação OAA
| TTO
Classe Dor Sensibilidade Motor Cianose Conduta
I + + + - Exame
IIa + - + - Embolec
IIB + - - Não Fixa Embo
III + - - Fixa Amput
```
# TTO
Anticoagulação plena HNF+ curativo aquecido
Arteriografia Armada -> Embolectomia com Fogarty ( Embolo), Nos casos de trombo ( Fibrinolise através da arteriografia)
```
( Taça invertida - Embolo ( Mais agudo)) , Aterosclerose ( Mais arrastado, longa data padrão em ponta de lápis)
```
# Membro Inviavel
- Sinais : Cianose fixa, rigidez, não sente nada, não mexe o pé, gelado, tá morto -> Amputação
```
36
Oclusão Arterial Crônica
Obesidade, DLP, tabagismo, Has , DM , Seco masculino
-> Quadro Clínico : Claudicação intermitente, Lesão trófica e dor em repouso
# Síndrome de Leriche -> Aortoiliaco, dor glutea e impotência
# DX : Clínico - História + Exame Físico
- Ausência ou redução do pulso
- ìndice tornozelo braquial < 0,9. Se < 0,5 indica necessidade de reperfusao arterial
37
TTO OAC
- Clínico : Claudicação > 200m. < 200m
=> ASS, Estatina, Cessar tabagismo, caminhada programada,cilostazol ( Ele não muda o desfecho da doença) o resto muda tudo
- Cirúrgico - Dor em repouso, lesão trófica -> Revascularização
- Se membro com cianose fixa porem nao infectado antes de amputar eu posso dar uma chance para o membro tentando a revascularização
38
Nefrolitiase
- História Pessoal ou Familiar de nefrotiliase, Bariátrica, Gota, ITU de repetição, Baixa ingesta hídrica
- Oxaláto de cálcio
- Estruvita
- Àcido ùrico
- Fosfato de Cálcio
QC : Mais comum assintomático
- Dor lombar, se obstrução ou mobilização no ureter : Dor ou hematúria. Pode ser associado a hematúria, naúseas e vômitos
- Sintomas irritativos : Quando cálculo na J.U.V ( Mais embaixo)
- Febre, Giordano - Pielonefrite
Local mais comum de obstrução : Junção Uretopélvica ( Dor lombar) , cruzamento dos vasos iliacos ( dor abdominal) , J, ureterovesical ( Sintomas irritativos)
```
# Lab : hemograma, PCR, Cr , UR , eletrólitos, Beta hcg, urina, URC
# Padrão ouro : TC sem contraste abdome e pelve
# US rins e vias urinárias - Baixa acurácia
```
```
# Abordagem : AINE + Sintomáticos + hidratação DHE + Solicitação de exames
# Intervenção
- Dor intensa, refratária, obstrução urinária, infecção, cálculos > 10mm -> Não -> Tto clinico : Até 4mm + estimular ingesta hídrica. Se > 4mm até 10mm começar com uma terpia expulsiva ( alfa bloqueador) Tansulosina por um mês)
```
39
Oxalato de Càlcio
È o mais frequente, indepente do PH, Dieta rica em sódio e protéinas, favorecem sua formação, reduzir a dieta de cálcio favorece sua formação ( Sobra oxalato livre e se liga ao cálcio do organismo e precipita)
40
Estruvita
Proteus e Klebisiela produzem urease no tubulo coletor -> Aumento da produção de amonia-> Alcalização da urina
41
Acido ùrico
Não aparece no RX ( Radiopaco)
- Para evitar sua formação - Alcalinização da urina ( bic de potassio e citrato de potassio)
- Aumento da ingesta hidrica
- Inibidores de xantina- oxidase ( Alopurinol e febuxostat)
42
Abordagem intervencionista Nefrolitiase
- Intervenção necessária (Dor intensa, refratária, obstrução urinária, infecção, cálculos > 10mm) -> Infecção -> Cateter duplo J + ATB-> Programa intervenção -> Escolher melhor técnica
- Sem infecção -> Escolha da tecnica e intervenção
Nefrolitiase Percutanea : Cálculo > 2cm , cálculos complexos ou coraliniformes, cálculos proximais
LECO : Maioria dos cálculos, cálculos < 2cm, densidade baixa a moderada e cálculos proximais
Ureteroscopia Flexível : Ureter proximal, médio e distal - Cálculos < 2cm
Cálculos refratários a todos os procedimentos - Laparoscopia ou aberta
43
HPB
- LUTS : Obstrutivos, jato urinario fraco ( Obstrutivos)
Esforço Miccional, sensação de esvaziamento incompleto
Irritativos : ( armazenamento) : Aumento da frequência, noctúria, urgência e urgeincontinência
Investigação : Toque Retal, Psa ( Se expectativa de vida > 10 anos). Urina 1 e urocultura, Uréia, creatinina ( Se injúria renal), US de prostata + rins e vias urinárias ( Avaliação de indicação cirúrgica) , Urofluxometria e medida pós miccional ( Falhas no tratamento clínico)
TTO
- Sintomas Leves e falta de indicação cirurgica : Alfabloqueador ( Tansulosina, Doxazosina) : Primeira escolha
- Inibidores de 5-alfarredutase ( Finasteridam dutasterida) : Se aumento do volume prostático
- Tratamento cirurgico : Se sintomas graves ou complicações relacionadas ( Retenção urinária aguda refratária e pelo menos uma tentativa de retirada da S.V.D (Bexigoma), Insfu renal relacionada com a HPB, ITU recorrente, Litiase vesical : Claramente relacionada á HPB -> Sempre intervir, Hematúria macroscópica, disfunção vesical com sinais de esforco : Diverticulos, espessmento, residuo pós miccional, Obstrução do T.U : hidronefrose bilateral relacionada á H.P.B ( relativo)
Abordagem cirurgica
- RTU - + comum
- Ablação por lase
- Prostatectomia
44
Ca de próstata
Quando realizar o Screening ( PSA + Toque retal)
- Ministério de saúde : Não realizr
- OMS : Não realizar
- Sociedade : A partir de 50 anos para todos, a partir de 45 anos para negros e história familiar
Quando biopsiar
- T.R Suspeito
- 60 anos ( PSA > 4, PSA entre 2,5-4 -> Refinamento PSA L T < 20%, Densidade > 0,15, VC : 0,75ngmlano
- < 60 anos : > 2,5
45
Prostatite
- Clinica de Luts ( sintomas irritativos e obstrutivos)
- E.coli, Klebisiella, Proteus
- EX : T.R doloroso
- Exames : Urocultura ou cultura do sêmen após a massagem prostática, PSA, US de próstata, biópsia de próstata
- TC ou RNM podem auxiliar
- TTO : Atbterapia
= Fluoronoquinolonas por 4- 6 semanas, AINES, Alfabloqueadores
- Complicações : Bacteremia, Epididimite, prostatite, abscesso prostático
46
Torção Testicular
- Paciente jovem + Dor testicular + Unilateral Súbita + Ausência de LUTS
- Flogose, edema, dor local
- Angel ( Horinzotilização do testiculo)
- Prehn : negativo
- Reflexo clemastérico : ausente
Dx : Torção de apendice testicular ( Blue dot sign : Bolinha azul no testiculo) -. Aines + sintomaticos
Orquiepididimite
```
# Conduta : Cirurgia : Exploração da bolsa escrotal
Se testiculo viavel : Orquidopexia bilateral
Se testiculo inviavel : Orquiectomia do testículo acometido + Orquidopexia contralateral
# Tempo para Isquemia : Aproximadamente 6 horas
Us com doppler se não atrasar cirurgia
Tentativa de desrotação manual : se longe de centro capacitado ( mesmo se melhora, encaminhar para exploração cirurgica)
```
47
Epididimite
Inflamação do epidídimo
- Quando acomete o testiculo -> Orquiepedidimite
- Clínica : Dor escrotal, febre, náuseas, vômitos, LUTS, corrimento
- Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia
- Exame físico : Flogose, edema, dor local : Angel negativo, Prehn positivo, reflexo cremastérico presente
- TTO : Repouso + sintomáticos + Aines, Atb terapia de 10 a 30 dias
48
Melanoma
Fr : Historia familiar, exposição solar, pele clara, múltiplos nevus
- Mais comum : Melanoma Extensivo superficial, crescimento radial e depois vertical
- Nodular : Pior prognóstico - Crescimento Vertical
- Lentigo Maligno - Melhor prognóstico ( idosos, crescimento lento e plano)
- Lentiginoso Acral - Negros ( leito ungueal, planta do pé e palma da mão)
DX
- Assimetria
- Bordas irregulares
- C - 2 ou mais cores
- D - Diametro > 6mm
- E - Evolução
DX
- Biopsia Excisional
- Margem de 1mm
- Espessura de pele total
- Fechamento primário
- Longitudinal
Clark :
- Confinado a epiderme
- Derme papilar
- Junção derme papilar e reicular
- Derme reticular
- Gordura Subcutânea
Estadiamento
- Breslow
- Tc de roax, abdome e pelve
- Breslow > 1mm : Indicação de pesquisa de linfonodo sentinela
- DHL ( marcador tumoral)
- RNM crânio - em pacientes com melanoma e cefaleia
N - Conceitos N2c
- Satelitose - até 2cm do tumor primário
- Metástase em trânsito - Metástases clinicamente evidente, cutâneas e ou subcutâneas, a paritr de 2cm do tumor primário
- N > 1 = Estadio III
- M1 = Estadio IV
49
Breslow e tratamento ( Melanoma)
- A partir da camada granulosa
- PT1 < 1,0 mm de espessura
- PT2 > 1 - 2mm de espessura
- PT3 > 2 -4 mm de espessura
- PT4 > 4 mm de espessura
- A sem ulceração
- B com ulceração
Tratamento ( Breslow - Ampliação da margem cirúrgica)
- In situ - 0,5 cm
- < 1mm -> 1cm
- 1 -2 mm -> 1 a 2 cm
- 2cm -> 2cm
Manejo e tratamento
- Biópsia exicisional ( 1-3mm de margem)
- Classificar em breslow
- Linfonodo sentinela : Breslow > 1mm
Breslow 0,8 - 1mm + Ulceração, regressão, clark 4 ou 5. Tudo isso na ausência de sinais clínicos, se tiver sinais clinicos vamos estar abordando o linfonodo
=> Como fazer a pesquisa de linfonodo : Linfocintilografia, injeção de azul patente, PET- CT
Radioterapia ( controversa)
- Invasão extracapsular linfonodal
- Conglomerados linfonodais > 3cm
- Múltiplos linfonodos comprometidos
Quimio
- Pouco beneficio
- Optar por N+ ou M+
Seguimento
- Exame fisico
- RX
- DHL
50
Câncer de pele não melanoma comparação
- CBC : Mais comum, pouco agressivo, adultos, cresce lento e localmente, perda de pelos, nodular brilhante com telangectasias, celulas basais em paliçada, não metastatico
- CEC - Menos frequente, potencialmente agressivo, idosos, crescimento rápido, ceratose actínica, hiperceratótico, erosivo, com crosta e fissuras, células escamosas com núcleos eosinofílicos, metástase em linfonodos
51
Tratamento CEC
```
- Margens livres > 10mm
Exanteração de órbita
Resseclões ósseas
Abordagem multidisciplinar
Cirurgia de grande porte
Pesar o porte da cirurgia X qualidade de vida
```
52
Trauma de torax
```
# PECADO
- Pulmão, Espaço pleural, Costelas, Aorta, Diafragma, Coração
```
53
Pneumotorax Aberto
- Curativo de 03 pontas -> Imediata
| - Drenagem e rafiar a lesão -> Definitiva
54
Hemotorax Maciço
- Acumulo de 1500ml de sangue ou um terço de sangue de volume do paciente na cavidade toracica
- Ausculta : Diminuida ou abolida
- Jugulares : Colabadas
- Percurssão : Maciço
- Hemitórax no rx : Branco
- Hemodinâmica : chocado
- Imediata -> Drenagem de torax e hemotransfusão
- Definitiva -> Toracotomia : Se drenagem torácica inicial > 1500ml ou drenagem torácica > 200ml por 2 a 4 horas + piora hemodinâmica ou necessidade de multiplas transfusões
55
Tamponamento Cardiaco
- Triade de Beck : Hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulhas
- Consigo operar -> Se sim -> Esternotomia, Toracotomia
- Se não conseguir operar -> Percardiocentese -> Esternotomia, Toracotomia
56
Pneumotorax Simples
- Sinal da praia : Areia da praia e ondas do mar -> Indicada que não tem pneumotorax
- Sinal da estratosfera ou código de barras -> Indica penumotorax
Conduta
- Assintomático -> Não drenar
- Maior que um terço do volume pleural ou VM ou Trasnporte aéreo ou submetido a anestesia geral -> Sim -> Drenagem torácica em selo d'água
- Sintomático drena ( Selo d'aguá 5 espaço)
Quando retirar o dreno
- Melhora o sintomas
- Ausência de escape aéreo por 24 horas
- Não depende do quanto sobrou
- Não precisa de Rx de controle
- Não depende de quanto drenou
57
Pneumotorax Espontâneo
- Principal causa = Blebs ( bolhas que rompem)
- Primeiro episódio drena e orienta esse paciente
- Investigalçao etiológica = TC
- Recorrência = Cirurgia
58
Hemotorax Retido
- O melhgr método para dx e a TC
- Manejo com VATS ( Toracoscopia assistida por video)
- Menor tempo de internação
- Manejo com trombolitico apenas se o paciente não aguentar a cirurgia
59
TTO Contusão pulmonar
- Oxigenioterapia
- Fisio resp
- Analgesia
- Controle de fluidos ( Não promover excesso de reposição volemica)
- Não tem indicação de ATB
60
Lesão Traumatica da aorta
- Alargamento do mediastino
- Botão aortico apagado
- Hemotorax a esquerda ( Pode ter ou não)
Tc contrastada -> se duvida eco transefogafico -> Se duvida arteriografia
Conduta : Controle da FC e da PA
61
Ca coloretal
Rastreamento
- 45 anos até 75 anos
- Se história familiar -> 40 anos ou 10 anos antes do caso índice
- Lynch : > 20 anos -> Colono de 2 em 2 anos. A partir dos 35 anos, passa a fazer anual
- PAF : > 10-12 anos -> Anual até 35 a 40 anos ou até a protocolectomia
- DII : A partir de 8 - 10 anos de atividade de doença -> Colonoscopia
Sangue oculto ( Imunohistoquímico ou Guaiaco)
- São mutio sensíveis para CA mas não sensíveis para pólipos < 10 mm -> Se alterados colonoscopia
- Retossigmoidoscopia de 5 em 5 anos
- Colonoscopia virtual 5 em 5 anos
- Colonoscopia 10 em 10 anos
- Qualquer metodo não colono alterado indicado colonoscopia
```
# Se paciente ja achou um polipo antes
=> Polipo de alto risco
- Componente viloso -> 3 anos
-> Tubular -> <2 mm ( 10 anos), > 10mm ( 3anos), 5-10 ( 5 anos), 3 a 5( 7 anos)
- > 10mm
-> Displasia de alto grau
-> 3 ou + adenomas
-> Sésseis
-> Alto risco : Repetir a primeira colono em 3 anos e após 3 a 5 anos
```
Baixo risco : Repetir colono em 5-10 anos
Achou um pólipo
- Realizar colono ( Pesquisar pólipos sincrônicos)
# Conduta após polipectomia
- Sempre retirar e enviar para AP
- Adenoma com displasia
- Carcinoma in Situ ( Displasia de alto grau)
- Carcinoma invasivo ( Com invasão de submucosa - pólipo maligno)
- Se pólipo séssil : Repetir colono em 06 meses para avaliar presença de pólipo residual pois não consegue se retirar tudo
Considerar TTO curativo a pólipo maligno
- Ressecção de todo o pólipo
- Margens livres
- Ausência de invasão vascular ou linfática
- Histologia bem diferenciada
Rastreamento pós polipectomia
- Nova colono após 03 anos
- Colono normal : Colono de 5 em 5 anos
62
Tipos de Adenocarcinoma, clinica, dx,tto
- Esporádico ( Sequência adenoma- adenocarcinoma)
- Familiar ( Relacionado a síndromes genéticas)
- Sd. Lynch
- Paf e suas variantes ( Gardner e Turcort)
- Sd Peutz Jegherz
Clínica
- Colon D : Sangramento oculto positivo e anemia
- Colon E : Constipação e diarreia, hematoquezia
- Reto : Hemotequezia intermitente, Constipação, fezes em fita, tenesmo, toque retal ( Primeiro exame na suspeita de ca de colon retal)
DX
- Biópsia = Definitivo padrão ouro
- Retossigmoidoscopia
- Enema baritado ( Maça mordida)
Estadiamento de colon
- TC de torax + Abdome + pelve
- Cintilo óssea e TC de crânio apenas se sinais ou sintomas sugestivos de acometimento ósseo ou cerebal
- T -> Igual os outros do TGI ( T1 até a mucosa, T2 até a camada muscular propria )
- N -> Saber se são positivos ou não ( O melhor vai ser o estadiamento cirúrgico -> Ao menos 12 linfonodos)
- CEA - Para avaliar a evolução
Estadios 1 -> T1 ou T2
Estadios 2 -> T3 ou T4
Estadio 3 -> N+
Estadio 4 -> M+
TTO
- Ressecção vai depender da localização
- Retirar com margem > 5cm
- Linfadenectomia -> linfonodos
- Ligadura na origem dos vasos
- Adjuvante -> Se N+
- ou um estadio 2 de alto risco ( T4, linfadenectomia inadequada, urgência, margem positiva, tumores, poucos diferenciados, invasão perineural ou linfovascular)
- HNPCC ( Lynch) -> Se tem 1 tumor -> Colectomia total
63
Sindrome de Lynch
Critérios de Amsterdã
- 3 ou mais familiares
- Câncer < 50 anos
- Duas gerações consecutivas acometidas
- Não ser PAF
Lynch I colo retal
Lynch II Disseminada
Critérios de Lynch + Câncer -> Proctocolectomia Total
Critérios de Lynch s cancer -> Colono de 2 em 2 anos e anual após 35 anos
64
Adecarcinoma Retal
Primeria coisa toque retal
Estadiamento
- Rm pelve + Tc tórax + Abdomen + Pelve + Cea
- Se for programar ressecção transanal -> USG transanal
- Fundamental saber a distância da borda anal
- T -> Igual os outros do TGI
- N -> Saber se são positivos ou não
- Estadio 1 -> T1 ou T2
- Estádio 2 -> T3 ou T4
- Estadio 3 -> N+
- Estadio 4 -> M+
Tratamento precoce : Excisão transanal ( Endoscopico, Não precisa ser cirurgico)
- Critérios necessários :
- < 4cm
- < um terço da circuferência
- Tocável ( Até 6cm da BA)
- Não ulcerado
- T1 + N0 + bem ou moderadamente diferenciado
Tratamento padrão
- Neoadjuvante -> Qt + RT -> Sempre que fizer Neo vai fazer adjuvante
- Tumor baixo < 4cm da borda anal
- Turmor T2-T4 ou N1
- Duração 5 - 6s
- Cirurgia 6-10 semanas após a neoajuvância
Cirurgia
- RAB - Ressecção abdominal baixa " Poupadora de Esfincter"
- Tumor alto > 5cm da margem anal
- Anastomose colorretal
- Margem distal > 2cm
- Excisão total do mesorreto > 12n
- RAP - Ressecção abdomino perineal ou Miles
- Tumor < 5cm da margem anal
- Colostomia Definitiva
- Excisão Total do mesorreto > 12N
```
# Terapia Adjuvante - QT + RT
- Estagio clinico II e III
```
Seguimento
- CEA : A cada 3 a 6 meses por 02 anos, após esse período a cada 6 meses até completar 5 anos -> CEA > 10 ou aumento em 2 dosagens : Alerta para recidiva
- Colonoscopia : Após um ano -> Negativo : Repetir em 3 anos e, se negativa, fazer a cada 5 anos,se pólipo fazer seguimento do polipo
- Retossigmoidoscopia : Geralmente realizada em pacientes que fizeram RAB em caso de CA de reto, realizar de 3 em 3 meses por 02 anos
- TC ABD, pelve e tórax : de um em um ano ( Não é obrigatorio)
65
Pe chato
- A formação do arco do pe vai ate os 07 dias
- Foi comprovado que palmilhas e botas nao possuem efeitos benéficos para o paciente
- Geralmente se resolve espontaneamente, pacientes que apresentam esses quadros devem ser informados e reavaliados com 07 anos de idade
66
Escore de RANSON
```
################# ADMISSAO ###############
Idade > 55 ( > 70 )
```
LDH > 350 ( > 400 )
TGO > 250
Glicose > 200 ( > 220 )
Leucocitose > 16.000 ( > 18.000 )
```
################ APOS 48 H ################
PaO2 < 60 ( NAO )
Base excess < - 4 ( < - 5 )
Sequestro de liquido > 6L ( > 4L )
Hematocrito queda > 10
Ureia > 10 ou BUN > 5 ( > 4 / > 2 )
Calcio serico < 8
```
```
( ): BILIAR
## GRAVE: >= 3
```
67
Pancreatite aguda: LAB, imagem e DX
LAB:
- Amilase: 3X, eleva de 2-12h / cai em 3-6d / se permanecer elevada sugere complicacoes / pode nao se elevar em alcoolica e hipertrigliceridemia
- Lipase: 3X, eleva de 2-8h / cai em 14d / mais sensivel e especifica
- AMILASE E LIPASE NAO TEM CORRELACAO COM GRAVIDADE
IMAGEM:
- RX: colon amputado (nenhum gas no intestino a partir da flexura esplenica - espasmo do colon descendente secundario a inflamacao)
- USG: pancreas alargado e hipoecoico; avalia vias biliares / Pancreas abraca VMS e acompanha Veia Esplenica / Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaca)
- Ecoendoscopia / ColangioRM: se suspeita biliar com USG normal
- TC CONTRASTADA: padrao-ouro (72-96h apos admissao OU na admissao para fechar DX)
DX: Imagem (TC) + Clinica +
68
Pancreatite aguda: definicao de gravidade
- > Intersticial ou Edematosa
- > Necrosante
- > Leve: ausencia de complicacoes
- > Moderada: complicacoes transitorias (< 48h)
- > Grave: complicacoes persistentes (> 48h)
```
# DISFUNCAO ORGANICA: Choque, IRPA, IRA, HDA
# COMPLICACAO LOCAL: Necrose, Pseudocisto, Abscesso
# COMPLICACAO SISTEMICA: CIVD, Ca < 7,5, SIRS
# RANSON >= 3
# BALTHAZAR >= 7 (avalia colecoes liquidas e necrose)
# APACHE II >= 8
# PCR apos 48-72h >= 150
```
69
Pancreatite aguda: manejo
- Suspender precipitantes
- Definir a gravidade
LEVE:
- D.ZERO + Suporte (DHE) + Repouso + Antiemeticos + ANALGESIA (Fentanil, Meperidina) + HIDRATACAO (Cristaloides 5-10ml/kg/h 24h) +/- SNG
- > Dieta ORAL (24-48h): sem dor, RH+?, fome
GRAVE:
- Medidas anteriores + GRANDES VOLUMES (20ml/kg 30min + 3ml/kg/h 12h) + UTI
- Dieta ENTERAL assim que possivel
- ATB se (Carbapenemico): necrose com piora do estado geral ou criterios laboratoriais, sem melhora apos 7-10d, TC com gas
- > Nutricao: alto teor proteico e baixo teor gordura: 25-30Kcal/kg/dia com 50% Carboidratos / Proteinas: 1,5-2g/kg/dia / Lipideos 1g/kg/dia
- > Parenteral: aumento da dor abdominal com dieta enteral, vomitos ou diarreia incoerciveis (excluir colite pseudomembranosa e diarreia por medicamentos) / Associar L-Glutamina
- > CPRE em 24h apenas se biliar aguda + colangite (pode piorar pancreatite) + obstrucao do ducto com calculo visivel (gestantes podem fazer ColangioRm antes)
- > Colecistectomia: apos recuperacao da doenca aguda em pancreatite biliar (idealmente na mesma internacao) VDLP + Colangiografia
- > Cessacao de alcool
- > Acompanhar complicacoes locais e sistemicas
- > Ringer: CI se pancreatite por HiperCa
- > Hidratacao: preserva microcirculacao pancreatica e evita necrose
70
Pancreatite cronica: principal causa, clinica, LAB, imagem
Principal causa: Alcool / Tropical
CLINICA:
- Dor epigastrica com irradiacao dorsal apos alimentacao (perda ponderal)
- Insuficiencia exocrina: Disabsorcao - Esteatorreia + Deficiencia de vitaminas
- Insuficiencia endocrina: DM
- Hipertensao porta segmentar (trombose de veia esplenica) - Varizes de fundo gastrico isoladas
LAB:
- Geralmente sem alteracoes (pode haver elevacao de BT e FA - tumor)
- Teste da elastase
```
# RX: Calcificacoes
# US/TC: Dilatacao ductal regular + Alargamento pancreatico + Colecoes fluidas + CALCIFICACOES
```
71
Pancreatite cronica: manejo
- Interromper alcool e tabagismo
- Dieta fracionada com pouca gordura
- Analgesia escalonada
- IBP
- TTO DM
- TTO Disabsorcao (enzimas e vitaminas)
CPRE
- > Se estenose de ducto ou calculos, dor persistente: Descompressao endoscopica
- > Se ducto principal > 7mm: CX (Pancreatojejunostomia em Y de Roux - Puestow)
- > Se dilatacao de pequenos ductos: Cabeca - Whipple / Corpo e Caud - Pancreatectomia distal (Child)
- > Dor refrataria: queimar plexo celiaco
--
187
Arterias TGI
72
Varizes: classificacao CEAP
C0: Ausencia de sinais
C1: Telangiectasias e veias reticulares
```
C2: Veias varicosas
C3: Edema
C4: Alteracao de pele e subcutaneo (pigmentacao, eczema, prurido)
C5: Ulcera cicatrizada
C6: Ulcera ativa
```
Independente do grau - Sempre vamos prescrever o manejo clinico
- Meia elastica, atividade fisica, perda de peso e sintomatico
- Quando operar ? pacientes com sintomas e sinais persistentes : Como por alteração da pele, veias tortuosas, ulcera, ou refrataria ao tratamento clínico
73
Traqueostomia - Cuidados
Ao retirar a traqueostomia deve ser feito uma oclusão por 48 horas, o paciente nao apresenta desatracar, consiga falar ou deglutir podemos retira-la
- Lembrando que caso o paciente va para casa com a traqueo o ideal e manda-lo com a canula de metal que e muito mais fácil de manejar
- Principal complicação e a fistula com a arteria inominada
74
Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes
```
# DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C)
-> A:
```
- Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD
- > B: Febre / Leucocitose / PCR
- > C: Imagem
+/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal
+/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares
Exames:
- US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado
- TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa)
- Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula
Complicacoes:
- Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso)
- Mirizzi
75
Colecistite Calculosa Aguda: TTO
- Internacao + D.ZERO + Analgesia + HVM + ATB (Gram- e Anaerobios) +/- SNG
```
## Tokyo I (Leve):
-> Nao preenche criterios de gravidade
-> TTO:
-- ATB + CVLP precoce (24-72h)
OU
-- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
```
Tokyo II (Moderada):
-> 1: Leucocitose > 18.000 / Massa palpavel (plastrao) / > 72h / Inflamacao local (abscesso)
-> TTO:
-- ATB + CVLP precoce (24-72h)
OU
-- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
+/-
-- Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
Tokyo III (Grave):
-> 1: Disfuncao organica
-> TTO:
-- ATB + Suporte + CVLP (se melhora clinica)
OU
-- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
+/-
-- Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
76
Coledocolitiase: TTO
- > Preditores Muito Fortes:
- Coledocolitiase na USG
- Colangite
- BT > 4
- > Preditores Fortes:
- Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm)
- BT 1,8-4
- > Preditores Moderados:
- Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia)
- Idade > 55
- Clinica de pancreatite aguda biliar
```
## ALTO RISCO (1 MF ou 2F):
- CPRE ou US endoscopico antes da CVLP
```
```
## MEDIO RISCO (1F ou 1M):
- Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio
```
```
## BAIXO RISCO:
- CVLP
```
```
# TTO:
- D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA
```
- Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao
- Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr)
- Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
77
Colangite Aguda: DX e Manejo
DX (TOKYO): Susp (A+B OU A+C) / Def (A+B+C)
- > A (Inflamacao):
- A1: Febre (> 38) / Calafrios
- A2: Leucocitos < 4.000 / Leucocitos > 10.000
- PCR >= 1
- > B (Colestase):
- B1: Ictericia (BT > 2)
- B2: Alteracao da funcao hepatica (FA, GGT, AST, ALT > 1,5x LSN)
- > C (Imagem):
- C1: Dilatacao de via biliar
- C2: Evidencia de etiologia de imagem (estenose, calculo, stent)
ESTRATIFICACAO:
- Grau I: sem criterios de gravidade
- Grau II: >=2: Leucocitos < 4.000 ou > 10.000 / Febre (>= 39) / Idade >= 75 / BT >= 5 / Albumina baixa
- Grau III: disfuncao organica
TTO:
- Internacao + D.ZERO + HVM + Suporte + Analgesia + ATB venoso
- Descompressao (CPRE / CX):
- - Grau I: 24-48h
- - Grau II: < 24h
- - Grau III: Urgente
78
Profilaxia CX: TEV
CX:
-> Escore de Caprini:
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doencas graves; obesidade
2 pts: 61-74a; CX > 45min; malignidades
3 pts: >= 75a; historia de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lupicos
5 pts: CX ortopedica; AVC < 1m; Politrauma
- Muito baixo (0): Deambulacao precoce
- Baixo (1-2): Meias / Compressor pneumatico
- Moderado (3-4): Meias OU Heparina (preferencia)
- Alto (>= 5): Meias + Compressor pneumatico + Heparina
- HNF 5.000 UI 12/12h (8/8h)
- ENOXAPARINA 40mg SC 1x AD
- FONDAPARINUX 2,5mg SC 1x AD
79
Cateter Intermitente Limpo
- Pacientes que necessitam do uso do cateter vesical de demora por períodos prolongados, por conta de uma bexiga neurogênico por exemplo sao muito suscetíveis aos quadros de infeccoes
- Com isso foi visto que o cateterismo intermitente limpo que e feito a cada 4 a 6 horas demonstrou um menor índice de infecção que a cistostomia ou uso de sonda vesical por exemplo
80
Aneurisma de Aorta Abdominal: definicao, classificacoes, fatores de risco e protecao, clinica e DX
-> Aorta abdominal - Diametro maximo: 2cm
```
# Aneurisma - Definicao:
- Dilatacao > 50% do diametro do vaso (se menor: ectasia)
```
Classificacao:
- > Anatomia: Fusiformes (mais comuns) / Saculares
- > Verdadeiro: todas as camadas / Pseudoaneurisma: hematoma pulsatil nao contido por todas as camadas
- > Etiologia: Aorta - Degenerativos (aterosclerose)
- > Localizacao
- Infrarrenal (mais comum)
- Justarrenal
- Pararrenal
- Suprarrenal / Toracoabdominal
```
# FR: Tabagismo / Sexo M / Idade / Dislipidemia; HAS
# FP: DM / Sexo F / Negros
```
Clinica: Assintomatico / Massa pulsatil em linha media / Dor abdominal vaga e inespecifica
DX:
- USG: rastreio, DX e seguimento / nao avalia ruptura em 50%
- AngioTC: delineamento preciso, avalia trombos e calcificacoes
- AngioRM: sem contraste e radiacao / nao avalia calcificacoes
- Arteriografia: padrao-ouro
Quando operar ?
- Aneurisma causando sintomas, aneurisma > 5,5cm( De diâmetro) , crescimento de 0,5 em 6 meses e 1cm em um ano.
- Caso nao tenha necessidade de opera o acompanhamento deve ser feito de 6/6 meses com o USG
81
Dor Lombar: sinais de alarme; exame; causas
```
# SINAIS DE ALARME:
- Idade > 50 anos (> 70 anos)
```
- Historia de CA / Perda ponderal / Febre
- Historia ou sinais locais de trauma
- Duracao > 4-6 semanas
- Refratariedade
- Piora a noite ou com repouso
- Drogas EV / CCs
- Incontinencias
- Infeccao previa
- Deficit neurologico progressivo
```
# EXAME:
- RM (RX)
```
CAUSAS (musculoesqueleticas, neoplasicas, viscerais):
- Inflamatoria (EA): rigidez matinal, aliviada pela atividade fisica, jovens, doenca sistemica
- Hernia de disco: irradiacao para MI unilateralmente (protrusao discal a RM)
- Estenose do canal lombar: reducao da cavidade intraespinhal (RM) - degeneracao
- Lombalgia mecanica: dor aguda
- Osteoartrite: dor cronica com poucos achados
- MM: CARO
- Pielonefrite: febre; calafrios
- Nefrolitiase: colica nefretica; hematuria
82
Trauma de uretra
- Contraste chega na bexiga -> SVD
- Contraste chegar parcialmente -> Podemos tentar a sondagem vesical
- Contraste nao chega, vamos ter uma lesão total da uretra -> Sendo indicado uma cistotomia sendo que a guiada por USG a forma preferível
83
Acesso Central
- Jugular externa e utilizada para pacientes que vai precisar de baixa dosagem de medicamento e alem disso vai ser por pouco tempo
Jugular interna pode ser realizada em ate um INR de 3 e plaquetas de 30.000
84
Quando optase por realizar a toratocomia + drenagem + Decortificacao em pacientes com hemotorax retido
Quando passado de uma semana de infecção
85
Classificacao de Forrest
- Ia: Sangramento em jato > 90%
- Ib: Sangramento lento (babando) Ate 90%
- IIa: Vaso visivel nao sangrante 45%
- IIb: Coagulo visivel na base 30%
- IIc: Hematina na base 10%
- III: Base clara / Sem sangramento / Fibrina < 5%
- > TTO: Dieta + Alta + IBP + Erradicacao de H. pylori
86
CA de Estomago: Classificacoes de Borrman e Lauren
```
# BORRMAN:
I - Polipoide (nao ulcerado)
```
II - Ulcerado com bordas elevadas
III - Ulcerado infiltrativo (mais comum)
IV - Infiltrativo difuso (Linite plastica)
LAUREN:
- > INTESTINAL:
- Homens velhos
- Esporadico - gastrite atrofica; anemia perniciosa
- Disseminacao hematogenica
- Bem diferenciado - Melhor prognostico
- > DIFUSO:
- Mulheres jovens
- Hereditario - tipo sanguineo A
- Disseminacao por contiguidade e linfatica
- Pouco diferenciado - Prognostico ruim
- Celulas em anel de sinete
- TTO: Sangramento na emergencia: Radioterapia hemostatica
87
HDA por DUP: manejo
- > MONITORIZACAO E ESTABILIZACAO:
- ABCD (evitar mascara) / 500 ml RL em 30min e reavaliacao / Considerar sangue e DVA
- MOV
- Historia + Exame Fisico +/- Toque Retal +/- Anuscopia
- LAB: tipagem; hemograma; coagulograma; funcao renal, hepatica; eletrolitos
- SNG: controverso (facilita a EDA e averigua perda sanguinea)
- IBP 80 mg bolus EV / Suspender medicacoes
```
# EDA:
- Escores de risco pre-EDA: Blatchford (Glasgow-Blatchford) / AIMS65 / Rockall (pos-EDA)
```
- > Ulcera:
- FORREST I e IIa (IIb): terapia endoscopica dupla (hemoclipes / epinefrina / eletrocoagulacao)
- FORREST IIb: SUPORTE + D.ZERO + HVM + IBP 40mg 12/12h +/- Analgesicos +/- Antitermicos
Se apos 2 EDA mantiver sangramento:
- > Angioembolizacao
- > CX: se instabilidade
- Duodenal: Pilorotomia + Rafia + Vagotomia + Piloroplastia +/- Ligadura da AGD
- Gastrica: Gastrectomia (total/subtotal) + Biopsia
```
-> Fonte nao encontrada:
# COLONOSCOPIA:
- Localizacao precisa e permite intervencao
- Sedacao perigosa e visualizacao ruim
# CINTILOGRAFIA:
- Nao invasiva, barata e sensivel
- 0,1 ml/min
- Nao localiza com precisao nem trata
# ANGIOGRAFIA:
- Precisa, terapeutica
- 0,5-1 ml/min
- Possivel complicar e invasiva
```
88
Fissura anal
Causas: Constipacao (Linha media posterior / Linha media anterior) / Fezes endurecidas / Crohn (lateral) / Sifilis (lateral)
Clinica: Sangramento vivo + Dor as evacuacoes
Tipos:
- > AGUDA (< 6s): Vermelha; Irregular
- TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina)
- > CRONICA (> 6s): Branca; Hipertrofia papilar + Plicoma sentinela + Ulcera
- TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina) / Nitratos / Diltiazem / Botox
- Esfincterotomia Lateral Interna (apenas se hipertonia esfincteriana na manometria, se nao -> Fissurectomia + Retalho)
4
136
Infeccoes do Sitio Cirurgico
89
Quando operar um aneurismas de aorta
- > 5,5cm
- > Sintomaticos
- > Crescimento progressivo > 1cm/ano ou 0,5cm/ 6 meses
90
Pericardite aguda: causas, clinica, DX, TTO
Causas:
- Idiopatica (viral)
- Doencas reumatologicas
- Sindrome pos-pericardiotomia
- Hemorragicas: uremia, Tb, cancer
- Pos-IAM
- Piogenica
Clinica:
- Dor pleuritica continua com piora ao decubito dorsal, tosse ou inspiracao profunda e melhora com inclinacao do tronco e abracado (Blechman)
- Som aspero (sistolico e diastolico): Atrito Pericardico
DX:
- RX Torax: Coracao em moringa
- ECG: Taquicardia sinusal / Supra ST concavo difuso + Infra de PR
- ECO: Derrame pericardico
TTO:
- AINEs (nao usar se doenca coronariana)
- AAS
- ATBs + drenagem (pericardite purulenta)
- Colchicina (prevenir recorrencia)
- CCs (refratarios)
```
## PERICARDITE POS-IAM:
# EPISTENOCARDICA: Ate 3-7d apos IAM / TTO: AAS 500mg 4/4h +/- Ibuprofeno
# SINDROME DE DRESSLER: Autoimune / 8-12s apos IAM: AAS +/- Ibuprogeno
- Contraindicado: INDOMETACINA, por interferir no processo de cicatrizacao do miocardio
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REMIT: Hormonios no pos-operatorio
- > Objetivo: Energia aos tecidos (glicose e acidos graxos) - catabolismo
- > Como atenuar: Laparoscopia; Anestesia Peridural
AUMENTADOS:
- ADH: oliguria funcional (poupa volume)
- SRAA: reduzir perda de volume (maior excrecao de K), alcalose (exacerbada por dor e SNG)
- Cortisol: gliconeogenese e facilita acao das catecolaminas (se Addison: instabilidade hemodinamica), atonia intestinal
- Catecolaminas: gliconeogenese, glicogenolise, lipolise
- Citocinas (TNF-A, IL-1, IL-2): elevacao de temperatura, anorexia, perpetuacao do processo inflamatorio e sequestro de liquidos para 3 espaco
- GH: lipolise
- Glucagon: gliconeogenese
- Opioides: atonia intestinal
- T3R: sindrome do eutireoidiano doente / T3: normal ou reduzida
- Coagulacao / Espasmos
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# DIMINUIDOS:
- Insulina: predominio catabolico (balanco nitrogenado negativo)
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Principais complicações de uma criança com cloaca
- Paciente vai apresentar um único orificio de saida
- Diminuição de eliminicao da urina
- Principal complicacao e reflexo vesicouteral e hidronefrose
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Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB
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# LIMPA:
- Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados
# ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB)
- Risco de infeccao < 2%
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LIMPA-CONTAMINADA (POTENCIALMENTE CONTAMINADA):
- Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
- Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao < 10%
CONTAMINADA:
- Traumas recentes < 4h
- Falhas de antissepsia/assepsia
- Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
- Colecistectomia por colecistite
- Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao 20%
SUJA (INFECTADA):
- Traumas > 4-6h
- Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
- Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO
- Risco de infeccao 40%
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Prolactinoma
Pensar quando tivermos uma prolactina > 200
