Clinica Médica Flashcards
(112 cards)
1
Q
DPOC: fisiopatologia; fatores de risco; espirometria
A
# FISIOPATOLOGIA: - Obstrucao cronica e irreversivel
- Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose)
- Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas)
FR:
- Tabagismo (2 mecanismos)
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo)
Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70%
- > PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA
2
Q
ASMA: fisiopatologia; clinica; DX; espirometria
A
Fisiopatologia: inflamacao cronica com episodios reversiveis de hiperreatividade bronquica
Clinica: tosse; dispneia; sibilos; aperto no peito
DX: Clinica + 1:
- > Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70%
- > PROVA BRONCODILATADORA - SABA (VEF1 > 200ml e > 12%): POSITIVA
- > FEF 25-75%: exame mais sensivel para asma e DPOC
- > Teste Provocativo: agentes vasoconstrictores -> Se espirometria negativa e alta suspeita (Metacolina; Histamina; Carbacol) mostrando queda >= 20% do VEF1
- > PFE (Peak flow): aumento >= 20% apos broncodilatador
3
Q
Espirometria
A
NORMAL:
- VEF1 e CVF > 80%
- CVF - FEV1 > 25% - Obstrução pura, por aprisionamento aéreo
- CVF - FEV1 < 12% - Disturbio Misto
- Tiffeneau > 70%
OBSTRUTIVAS:
- VEF1: muito reduzido (< 80%)
- CVF: reduzida ou normal
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70-75%
- > PROVA BRONCODILATADORA:
- FLUXO: VEF1 > 200ml E > 12%: Positiva: Asma / Negativa: DPOC (NAO SOMAR PORCENTAGENS)
- VOLUME: CVF > 350 ml
RESTRITIVAS:
- VEF1: reduzido ou normal
- CVF: reduzida (< 80%)
- VEF1/CVF (Tiffenau): normal ou reduzido
- > Fibrose superior: Silicose; Sarcoidose; Histiocitose; Beriliose; PNM por hipersensibilidade (linfocitos no lavado); PNM eosinofilica (eosinofilos)
- > Fibrose inferior: Fibrose pulmonar idiopatica
GRAFICOS:
- Normal (10-12L/s fluxo): Exp (cima): triangulo / Ins: cunha
- Restritiva (Fibrose): Curva da Exp diminui e mantem forma
- Obstrutiva: Curva da Exp diminui e achata
4
Q
DPOC: manejo na emergencia
A
- > ABCD / MOVE
- > Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia
ATB 5-7d se:
- Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia
- Necessidade de VNI; IOT
- > Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas
- Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino
- Considerar Oseltamivir
# Broncodilatador inalatorio de acao curta: - B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs # Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas
# Corticoide sistemico 5d: - Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h
Dar O2:
- O2 em baixo fluxo (1-3 L/min)
- Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg
- Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao)
- > Metilxantina: avaliar
- > VNI
- > IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI
5
Q
DPOC 853: classificacao e manejo ambulatorial
A
# CLASSIFICACAO: - I: VEF1 >= 80%
- II: VEF1: 50-79%
- III: VEF1: 30-49%
- IV: VEF1 < 30%
# TERAPIA DE MANUTENCAO: -> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica
0-1 Exacerbacao/ano SEM INTERNACAO:
- A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA
- B (sintomas): LABA +/- LAMA
> = 2 Exacerbacoes/ano OU INTERNACAO:
- C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN
- D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast
- > O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min):
- SatO2 <= 88% em repouso
- PaO2 <= 55mmHg
- PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar
Avaliar sempre em paciente estavel
- > Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao
- > Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao
- > CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV
- > SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
- > LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
- > CC IN: Budesonida / Beclometasona
- > LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
6
Q
DPOC: Clinica; RX
A
# CLINICA: -> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2) -> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis) -> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale) ## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL
# RX: - Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais
7
Q
Definicoes HAS e afericao
A
# 2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80) # MRPA: >= 135/85
# MAPA: - Vig: >= 135/85 - 24h: >= 130/80 - Sono: >= 120/70 # Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta # Mascarada: HAS mas na consulta diminui
- > Sempre aferir no braco com PA mais elevada
- > Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco
8
Q
Classificacao HAS
A
# BR: NL: <= 120/80
Pre-HAS: < 140/90
HAS 1: >= 140/90
HAS 2: >= 160/100
HAS 3: >= 180/110
# EUA / BR criancas >= 13a: NL: < 120/80 Elevada: < 130/80 HAS 1: >= 130/80 HAS 2: >= 140/90
-> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)
9
Q
HAS: exames iniciais e TTO
A
Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG
- Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco)
Todos:
- Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl)
- Atividade fisica
- Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a
- CA < 80cm F e < 94cm H
- Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5)
- Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04)
- Cessar tabagismo
- HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes)
- > Neoplasia: nao aguardar 6m
- HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)
10
Q
HAS: drogas 1 linha - iECA e BRA
A
- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: tosse; angioedema; hiperK # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
- BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM # Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 # Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)
11
Q
HAS resistente: conduta
A
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 DIU):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona
12
Q
HAS secundaria: causas e como pesquisar
A
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
- > ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
- > APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
- > DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
- > FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
- > COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
13
Q
Dislipidemias: Triglicerides / HDL / LDL alvos, terapias e formula de Friedwald
A
- COLESTEROL TOTAL: < 190
- TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum)
- Dieta e Atividade fisica / Omega-3
>= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico - HDL: > 40 (H); > 50 (M)
- Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite)
- LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco)
- Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe)
LDL = CT - HDL - TG/5
- > AAS: So se utiliza em prevencao secundaria
- > FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose
14
Q
Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
A
> MUITO ALTO RISCO: - IAM - DAOP - AVE (aterosclerose significativa) ## BRASIL - META: LDL < 50
-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70
-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100
-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130
EUA:
- > TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
- > BR: MAR e AR
- Atorvastatina 40-80mg
- Rosuvastatina 20-40mg
- > Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
- > Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
- > TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
- > BR: RI
- Atorvastatina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
- Sinvastatina 20-40mg
- > Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
- > Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
- > LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
- > ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
15
Q
Definicoes HAS e afericao
A
2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80) # MRPA: >= 135/85
# MAPA: - Vig: >= 135/85 - 24h: >= 130/80 - Sono: >= 120/70 # Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta # Mascarada: HAS mas na consulta diminui
- > Sempre aferir no braco com PA mais elevada
- > Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco
16
Q
Classificacao HAS
A
# BR: NL: <= 120/80
Pre-HAS: < 140/90
HAS 1: >= 140/90
HAS 2: >= 160/100
HAS 3: >= 180/110
# EUA / BR criancas >= 13a: NL: < 120/80 Elevada: < 130/80 HAS 1: >= 130/80 HAS 2: >= 140/90
-> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)
17
Q
HAS: exames iniciais e TTO
A
Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG
- Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco)
Todos:
- Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl)
- Atividade fisica
- Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a
- CA < 80cm F e < 94cm H
- Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5)
- Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04)
- Cessar tabagismo
- HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes)
- > Neoplasia: nao aguardar 6m
- HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)
18
Q
HAS: drogas 1 linha - iECA e BRA
A
- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: tosse; angioedema; hiperK # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
- BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM # Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 # Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)
19
Q
HAS resistente: conduta
A
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 DIU):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona
20
Q
HAS: drogas 2 linha
A
# BB: - Indicacoes: ICC, doenca isquemicas
- Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia
ALFA-METILDOPA: Gestantes - manutencao / Adversos: hipotensao; fenomenos autoimunes; hepatotoxicidade
# HIDRALAZINA: Gestantes na urgencia / ICC (associada a Nitrato) - Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes
ALISQUIRENO: Inibidor da renina (sem uso)
DIURETICOS POUPADORES DE POTASSIO (Espironolactona, Amilorida): Ducto coletor: Menor reabsorcao de Na e Maior retencao de K e H
- Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K)
- Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos
DIURETICOS DE ALCA (FUROSEMIDA): Inibem reabsorcao de Na, K, Cl, Ca e Mg na alca
- Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes
- Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade
ALFABLOQUEADORES (Doxazozin): HPB e preparo operatorio de Feocromocitoma / Adverso: hipotensao
21
Q
HAS secundaria: causas e como pesquisar
A
> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
- > ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
- > APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
- > DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
- > FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
- > COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
22
Q
Dislipidemias: Triglicerides / HDL / LDL alvos, terapias e formula de Friedwald
A
- COLESTEROL TOTAL: < 190
- TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum)
- Dieta e Atividade fisica / Omega-3
>= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico - HDL: > 40 (H); > 50 (M)
- Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite)
- LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco)
- Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe)
LDL = CT - HDL - TG/5
- > AAS: So se utiliza em prevencao secundaria
- > FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose
23
Q
Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
A
-> MUITO ALTO RISCO:
- IAM
- DAOP
- AVE (aterosclerose significativa)
## BRASIL - META: LDL < 50
-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70
-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100
-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130
EUA:
- > TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
- > BR: MAR e AR
- Atorvastatina 40-80mg
- Rosuvastatina 20-40mg
- > Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
- > Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
- > TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
- > BR: RI
- Atorvastatina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
- Sinvastatina 20-40mg
- > Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
- > Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
- > LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
- > ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
24
Q
Encefalopatia Hipertensiva: apresentacao, investigacao, manejo
A
# Apresentacao: - Adulto jovem nao HAS
- Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao)
- Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos)
Investigacao:
- Avaliar outras emergencias hipertensivas:
- > Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS
- > Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia
- > Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina
- > EAP
- Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia)
- RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal
Manejo:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte
- REDUZIR PA:
# Nitroprussiato EV continuo
# 10-15% em 1h
# 10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia)
# Apos 24H: Alta com drogas orais
-> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico
25
Deficiencias de Tiamina (B1)
```
## TRANSTORNOS AMNESICOS:
-> Sindrome de Wernicke:
```
Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico
- Alteracao dos movimentos oculares
- Ataxia cerebelar (ataxia de marcha)
- Confusao mental (encefalopatia)
- > Reversivel
- > Rapida correção de hipoglicemia pode levar a Wernick
- > Sempre repor tiamina antes da glicose
-> Sindrome de Korsakoff:
# Alteracao cronica
# Pode ser evolucao de Wernicke
- Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental
-> Frequentemente irreversivel
- Anosognosia ( paciente acha que está tudo bem)
TTO: Tiamina (B1) + Glicose
- > BERIBERI:
- Alcoolatras e desnutridos
- Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido)
- > SINDROME DE LEIGHT:
- Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim
#VITB1
- Irritabilidade
- Parestesia
- Dor abdominal e constipação
26
Deficiência de B3 ( Nicotinamida)
Pelagra
Funçoes
- Sintese proteica e lipidica
- Metabolismo energético
```
# Quadro Clínico : Pelagra 3d's
- Dermatite
- Rash hiperpigmentar simétrico
- Àrea fotoexposta, região cervical -> Colar de casal
- Diarrea
- Demência
#
Reposição de Niacina Vo
```
27
ICC: classificacoes, clinica e DX
ICFER: FE < 40% / Cardiomegalia / B3 (difuncao sistolica)
ICFEP: FE >= 50% / B4 (disfuncao diastolica)
IVE: baixo debito / congestao pulmonar (dispneia, ortopneia, DPN, estertores)
IVD: congestao sistemica (turgencia jugular patologica, hepatomegalia, refluxo hepatojugular, Kussmaul)
ALTO DEBITO: Beriberi / FAV / Anemias / Paget / Tireotoxicose / Sepse
DX: Clinica / ECG / RX Torax / ECO
- > Emergencia: elevacao de BNP (obesos podem nao elevar) e NT-proBNP (alto VPN)
- HipoNa: gravidade
28
Cardiomiopatia Hipertrofica: historia; clinica; imagem; TTO
- Historia familiar de morte subita (causa mais comum de morte subita em jovens) / Genetica / Jovens
- Pode ser secundaria (HAS)
Clinica:
- Sopro sistolico que aumenta intensidade em Valsalva e ortostase (reducao do RV) e diminui com agachamento
- Ictus propulsivo / B4
Imagem:
- ECG: SVE
- ECO: Hipertrofia septal assimetrica / ICFEP
TTO:
- Controlar PA e FC (BB; BCC)
- Evitar nitrato, DIU, digital
- Embolizacao septal / Ventriculomiectomia
- CDI: se sincope, arritmias
29
ICC: TTO
```
### SOBREVIDA ###
- Sempre chegar ate dose plena e, apos, adicionar outro
```
- > BBs (SUMETCARBI): todos (mesmo assintomaticos) / nao iniciar se agudamente descompensado
- > iECA/BRA: todos (mesmo assintomaticos) / nao usar se K > 5,5 / Estenose bilateral de AR / BRA se tosse ou angioedema ao iECA
- > Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): II-IV (sintomaticos com iECA + BB) / nao usar se K > 5 ou IR
- > Nitrato + Hidralazina: alternativa a IECA/BRA OU Sintomaticos em uso de 3 medicamentos
- > Ivabradina (inibidor da corrente IF do no SA): sintomaticos com outras medicacoes + FC >= 70 e sinusal
- > Sacubitril (inibidor da Neprilisina - vasodilatacao) + Valsartan: substituir iECA em sintomaticos
- > Dapagliflozina / Empagliflozina (ISGLT2): sintomaticos com iECA + BB + Espironolactona
```
### SINTOMATICOS ###
-> Diureticos: Furosemida / HTZD - melhora sintomas
```
-> Digitais: refratarios - melhora sintomas e diminui internacao / nao usar se ICFEP ou Cardiomiopatia Hipertrofica / boa opcao em taquiarritmias cronicas (FA?)
CDI (necessario expectativa de vida > 1a):
- -- Nao usar em IV ou IAM recente
- Primaria: IC II-III FE <= 35% a despeito de TTO otimizado
- Secundaria: Apos recuperacao de arritmia ventricular com instabilidade hemodinamica
```
# Ressincronizador:
- Sintomaticos + Sinusal + QRS >= 150 e BRE + FE <= 35%
```
TX:
- ICC terminal com sintomas graves, prognostico reservado sem alternativas em paciente motivoado
- CI se outras doencas organicas graves
- > Nao suspender BB nem iECA em ICC descompensada
- > Suspender glitazonas
- > Taquiarritmias: Anticoagular e avaliar Digitalicos
- > Restricao hidrossalina
- > Exercicios fisicos superfisionados
- > Vacinacao contra gripe e pneumococo
- > Pos IAM: 3 drogas de uma vez
TTO da ICFEP
- Controlar fatores que prejudicam relaxamento: PA, FC, Coronariopatia, FA
- Se congestao: DIU
30
Insuficiencia Aortica
Etiologias: Aterosclerose / Reumatica
Clinica:
- ICC
- Angina / Bradicardia
- Aumento da PP
- Sinal de Musset (movimento da cabeca)
- Sinal de Muller (movimento da uvula)
- Pulso em martelo dagua (Corrigan)
- Sinal de Quincke (leito ungueal pulsa)
Ausculta
- Sopro Protodiastolico aspirativo
- Austin-Flint (sopro tipo EM sem estalido de abertura)
TTO: Vasodilatadores + Troca valvar
31
Sindrome Coronariana Aguda: Heparina / BBs / Estatinas / iECA / Inibidores GPIIB/IIIA
```
## HEPARINA:
-> IAMST com ICP - realizar na ICP
```
- HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30)
- ENOXAPARINA:
=< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST)
> 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao
- FONDAPARINUX: nao usar se ICP
Em 24h - AVALIAR - todas SCA:
BBs VO:
- Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x
- Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria
ESTATINAS:
- Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta)
```
## iECA:
- Captopril / Enalapril
```
```
## INIBIDORES GPIIB/IIIA:
- Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)
```
32
ICC descompensada: perfis e manejo
```
# A - Quente e Seco:
- Bem Perfundido / Nao congesto
```
- Ajuste da terapia oral (avaliar outras causas)
B - Quente e Umido (mais comum)
- Bem Perfundido / Congesto
- Diureticos (reduz pre-carga)
- Vasodilatadores (reduz pos-carga)
- > IRA pre-renal / Piora: Suspender DIU e Hidratar
C - Frio e Umido:
- Mal Perfundido / Congesto
- Inotropicos: Dobutamina / Levosimendana (melhor em betabloqueados)
- Vasodilatadores (se PAS > 90)
- Diureticos (apos perfusao corrigida)
D/L - Frio e Seco:
- Mal Perfundido / Nao congesto
- Volume
- Inotropico (considerar)
- > Principais fatores de descompensacao:
- Descontinuidade do TTO
- Infeccoes
- Ingesta salina
33
Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)
ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST
-> Testes provocativos:
TESTE ERGOMETRICO:
- > Alta disponibilidade / Baixo custo
- > Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
- > Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
- > Grave:
- Infra >= 2mm ou > 5min
- Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
- Deficit inotropico
- BAV 2 grau / BAVT
- TV sustentada
CINTILOGRAFIA / PET:
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA
TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM:
- TC: escore de calcio (> 400: grave)
- Identificam a lesao coronariana
- Elevado VPN (excluem)
- Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional
CORONARIOGRAFIA:
- Padrao-ouro
- Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
- > Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)
34
Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
SEM SUPRA ST ##########
- Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
- Mioglobina: mais precoce
- Troponina I: melhor em DRC
- > Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99
- Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
- > Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada
```
# NAO INDICAR FIBRINOLISE
# NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER
# ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA
```
- > RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)
- > RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado
- > RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4
- > RISCO BAIXO: Outro exame provocativo
- GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR
- TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d
- > 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
35
Sindrome Coronariana Aguda: interpretacao do ECG
- V1: BED 2EIC
- V2: BEE 2EIC
- V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC
- V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC
```
- SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas:
# V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F)
# V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm
# Demais: >= 1mm
# PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens)
```
- Paredes (procurar ALI):
Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco
Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL
Inferior: DII, DIII, AVF
Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3)
Direita: V3R, V4R
-> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R
-> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR
Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts):
- 5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao
- 3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3
- 2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao
IRRIGACAO:
- > CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%)
- > DA: parede anterior, apice e septo
- > CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%)
- VD:
- ST DIII > DII: CD
- ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal
IVD:
- Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao)
- NAO usar Morfina; Nitrato; BB
- Realizar prova de volume se hipotenso
DIFERENCIAIS SUPRA ST:
- SVE
- U BRE
- Pericardite aguda
- Repolarizacao precoce
- Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos)
- Sindrome de Brugada
- Takotsubo
- Disseccao de aorta
36
Sindrome Coronariana Aguda com Supra ST: manejo
- IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica)
- SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa)
- > ANGIOPLASTIA:
- Sintomas =< 12h
- Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP)
- Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise
- > Pode realizar em gestante
- > Clopidogrel total 600mg
-> FIBRINOLISE:
> 120min / Tempo porta-agulha: 30m
# Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico
# Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min
# Tenecteplase DU bolus: melhor opcao
- Avaliar contraindicacoes
->>> CAT EM 24H
37
Sindrome Coronariana Aguda: AAS / Inibidores P2Y12
AAS (100mg):
- 160-325mg, macerado, nao enterico
- Manutencao: 100mg/d para resto da vida
- Fazer em todos os pacientes
- Nao fazer se alergia ou sangramento ativo e suspeita de DAA
```
## INIBIDOR P2Y12:
-> CLOPIDOGREL (75mg): apenas apos ECG (apenas em SCA)
- ICP: 600mg ataque
- Trombolise:
> 75a: 75mg (sem ataque)
<= 75a: 300mg ataque
- Manutencao: 75mg/d por 1a
```
- > PRASUGREL: NAO usa se trombolise / Nao fazer em > 75a e portadores de doenca cerebrovascular / 60mg ataque + 10mg 1x AD manutencao
- > TICAGRELOR: NAO usa se trombolise / 180mg ataque + 90mg 2x AD manutencao
Escolha em SCASST: Ticagrelor e Prasugrel
38
Sindrome Coronariana Aguda: Nitrato / Morfina
```
## NITRATO SL (Dinitrato de Isossorbida):
- 5mg ate 3x a cada 5 min: Dilatacao principalmente venosa
```
- Usar se sintomas / Afasta Prinzmetal (espasmo) - Repetir ECG apos
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
## NITROGLICERINA EV (Tridil): 1 ampola 50mg diluido em SF 250ml em bomba de infusao 5-10 mcg/min (3 ml/h)
MORFINA:
- 2mg EV (diluido em SF 0,9%)
- Apenas se dor extrema (interacao com Clopidogrel)
- Dilatacao arterial e venosa; analgesia; depressao SNC
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
39
Sindrome Coronariana Aguda: Heparina / BBs / Estatinas / iECA / Inibidores GPIIB/IIIA
```
## HEPARINA:
-> IAMST com ICP - realizar na ICP
```
- HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30)
- ENOXAPARINA:
=< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST)
> 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao
- FONDAPARINUX: nao usar se ICP
Em 24h - AVALIAR - todas SCA:
BBs VO:
- Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x
- Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria
ESTATINAS:
- Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta)
```
## iECA:
- Captopril / Enalapril
```
```
## INIBIDORES GPIIB/IIIA:
- Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)
```
40
IAM com Supra de ST: criterios de reperfusao e complicacoes
```
-> Criterios de Reperfusao (novo ECG apos 90m):
# Queda >= 50% na derivacao de maior supra
```
```
# Queda >= 50% na soma de todos supra
# RIVA: arritmia de reperfusao
# Diminuicao da dor / Melhora hemodinamica
# Pico precoce de marcadores
-> Se nao: considerar ICP resgate
```
COMPLICACOES:
- FV (principal causa de obito pre-hospitalar): CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30%
- IVD
- CIV / IM: sopros / TTO: Suporte + CX
- Pericardite: Aguda (< 2s) - contiguidade: AAS / Dressler - tardia; imune: AAS, CCs - NAO USAR AINEs
41
Sindrome Coronariana Aguda: Abordagem inicial / O2
```
# Historia (dor tipicamente anginosa):
- Dor toracica iniciada por esforco ou stress
```
- Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento
- Pode melhorar apos Nitrato ou repouso
- Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia
- Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos
- > Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise
```
# EF: Avaliar choque cardiogenico (ausculta cardiaca e pulmonar); PA
-> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico
```
Monitorizacao / Acesso - LAB (marcadores) / ECG (em ate 10m) / RX Torax (afastar outras causas)
O2 (4L/MIN) SE SAT < 90% OU CONGESTAO PULMONAR
42
Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)
ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST
-> Testes provocativos:
TESTE ERGOMETRICO:
- > Alta disponibilidade / Baixo custo
- > Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
- > Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
- > Grave:
- Infra >= 2mm ou > 5min
- Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
- Deficit inotropico
- BAV 2 grau / BAVT
- TV sustentada
CINTILOGRAFIA / PET:
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA
TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM:
- TC: escore de calcio (> 400: grave)
- Identificam a lesao coronariana
- Elevado VPN (excluem)
- Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional
CORONARIOGRAFIA:
- Padrao-ouro
- Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
- > Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)
43
Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
SEM SUPRA ST ##########
- Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
- Mioglobina: mais precoce
- Troponina I: melhor em DRC
- > Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99
- Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
- > Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada
```
# NAO INDICAR FIBRINOLISE
# NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER
# ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA
```
- > RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)
- > RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado
- > RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4
- > RISCO BAIXO: Outro exame provocativo
- GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR
- TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d
- > 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
44
Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya
- > Transmissor: Aedes aegypti
- > Incubacao: 3 - 15d
DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal)
- > Flavivirus
- > Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha
CHIKUNGUNYA: febre alta; exantema 2-4d; mialgia; cefaleia; vomitos rash cutaneo; ARTRALGIA E ARTRITE BILATERAL E SIMETRICA (cronifica semelhante a AR)
- Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente)
-> DX: 1s: Sorologia + PCR
-> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina
-> Alphavirus
# FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes
ZIKA: febre baixa ou ausente; mialgia; cefaleia; vomitos; artralgia; HIPEREMIA CONJUNTIVAL; EXANTEMA PRURIGINOSO 1-2d; GUILLAIN-BARRE; TRANSMISSAO SEXUAL E VERTICAL (MICROCEFALIA)
- > DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina)
- > Flavivirus
-> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro
45
Dengue: classificacoes; LAB; Prova do laco
- Agente: Flavivirus (1 - 5)
```
- DENGUE:
# Febre ate 7d + 2:
- Mialgia; cefaleia; dor retro-orbitaria; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia;
```
```
- DENGUE COM SINAIS DE ALARME:
# Dengue + 1 sinal de alarme (apos melhora da febre):
- Hemoconcentracao
- Lipotimia: Hipotensao postural (queda de 20 na PAS ou 10 na PAD apos 5 min deitado)
- Derrames cavitarios
- Dor abdominal continua (a palpacao)
- Vomitos persistentes
- Hepatomegalia > 2cm
- Letargia (irritabilidade)
- Sangramento de mucosas (plaquetopenia)
```
- DENGUE GRAVE:
# Dengue + 1 sinal de gravidade:
- Hipotensao / PA convergente (<= 20mmHg) / Oliguria
- Pulsos filiformes / TEC prolongado / Extremidades frias
- Encefalite / Miocardite / Hepatite
- Hemorragia digestiva / Hemorragia SNC
LAB (em epidemias solicitar apenas em C; D):
- NS1: ate 3d / Isolamento viral ate 5d
- Sorologia (ELISA): apos 6d
PROVA DO LACO: Media da PA / Insuflar manguito - Crianca: 3 min; Adulto: 5 min / Apos: quadrado de 2,5cm de lado / POSITIVO: Crianca: >= 10; Adulto: >= 20
46
Dengue: manejo
--- CLASSIFICACAO DE RISCO:
Grupo A (Azul):
- > Ausencia de hemorragias espontaneas e provocadas / Ausencia de sinais de alarme
- Ambulatorial
- 60-80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- Orientar retorno se sinais de alarme
Grupo B (Verde):
- > Prova do Laco positiva OU Hemorragias espontaneas OU Risco social OU Comorbidades OU Gestantes
- Observacao
- 80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril
- HEMOGRAMA: OK -> A / Hemoconcetracao (> 44% em mulheres OU > 50% em homens) -> C
Grupo C (Amarelo):
- > Sinal de Alarme
- Enfermaria ate no minimo 48h
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 10 ml/kg/h EV Cristaloide 2h ate 3x (repetir hematocrito)
- > Melhorou -> 25 ml/kg em 6h
- > Alta se melhora clinica e LAB em 48h + Plaquetas > 50mil
- > Nao melhorou -> D
Grupo D (Vermelho):
- > Dengue Grave
- UTI
- HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico
- 20 ml/kg EV Cristaloide 20min ate 3x (repetir hematocrito)
- > Melhorou -> C
- > Nao melhorou -> Avaliar: DVA / Coloides / CH / Plaquetas
```
# Nao prescrever AINE / AAS
# Usar: Paracetamol / Dipirona / Antiemeticos
```
47
Espondilite Anquilosante: definicao; epidemiologia; clinica; DX; TTO
Definicao: entesite ascendente (sempre inicia com sacroileite) simetrica
Epidemiologia: homens jovens
Clinica:
- Lombalgia inflamatoria: inicio jovem (< 40a), insidioso, duracao > 3m, melhora com atividade fisica, boa resposta aos anti-inflamatorios, rigidez matinal, piora com repouso
- Perda da lordose fisiologica (posicao de esquiador - coluna rigida)
- Uveite anterior aguda RECORRENTE (principal)
- Sinovite / Entesite de outras articulacoes (calcaneo) /
- Doencas inflamatorias intestinais (independente)
- Insuficiencia Aortica / Arritmias
- Fibrose pulmonar superior / Fibrose retroperitoneal
- Serosite NAO
- Sindrome da cauda equina: anestesia perineal em sela, dor e fraqueza nos MMII, perda de tonus esfincteriano
- Nefropatia por IgA
DX:
- Clinica (> 3m) / Teste de Schober
- RX: Sacroileite uni/bilateral / Anquilose (coluna em bambu) - Ossificacao dos processos espinhosos (pontes)
- Marcadores: HLA-B27 positivo / FR e anti-CCP negativos (espondiloartropatia soronegativa)
- LAB: elevacao de VHS, PCR, IgA, FA
TTO:
- Cessar tabagismo / AINEs / Sulfassalazina
- Anti-TNFa (Infliximabe)
- NAO USAR CCs
48
Artrite Psoriasica: formas
- Poliartrite periferica simetrica (Lembra AR - mais comum / FR negativo)
- Oligoartrite periferica assimetrica (Lembra A. Reativa)
- Envolvimento das IFD (classico) - unica forma que tem relacao com a gravidade
- Mutilante - Telescopio / Binoculo
- Esqueleto axial (Lembra EA, mas assimetrico
49
Osteoartrose (Osteoartrite)
```
# FISIOPATOLOGIA:
Degeneracao articular: Destruicao da cartilagem -> Lesao subcondral -> Osteofitos
```
CLINICA:
> 45a / Obesidade / HF
Tabagismo e Osteoporose protegem
- Dor cronica que MELHORA com repouso
- Rigidez pos repouso < 30min (curta) / Crepitacao
- Dor UNIARTICULAR no inicio, PROGRESSIVA
- Sem manifestacoes sistemicas
- Exames normais (VHS e FR)
- Pode apresentar algum grau de inflamacao (ate 20% dos idosos tem FR positivo em baixos titulos)
ARTICULACOES:
- Cervical e Lombar
- Quadril
- Joelhos
- IF (Bouchard - proximal / Heberden - distal) / Poupa geralmente Metacarpofalangeanas
RX:
- Reducao do espaco articular (erosao da cartilagem)
- Cistos / Esclerose subcondral
- Osteofitos marginais
TTO:
- Reducao de carga - perda de peso
- Fortalecimento da musculatura (Fisioterapia)
- Abortivo: AINEs / Tramadol
- CX
50
Monoartrites / Oligoartrites cronicas: diferenciais
- CRONICAS: >= 6s
ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL: < 16a
TUBERCULOSA: Monoartrite cronica insidiosa / Cultura com BK / TTO: RIPE 12m
FUNGICA: Monoartrite cronica insidiosa / Cultura com fungos / Histoplasmose: artrite + eritema nodoso / Esporotricose
OSTEOARTROSE: >= 45a / cronico
51
Artrites Septicas: caracteristicas
```
# ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA:
- N. gonorrhoeae (diplococos gram - intra e extracelular)
```
- Adultos
- > 1 Fase: Poliartrite assimetrica de grandes articulacoes perifericas + Lesao de pele (pustulas / vesiculas) + Tenossinovite
- > 2 Fase: Monoartrite
- TTO: Ceftriaxone 7-10d +/- Drenagem
ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA:
- S. aureus (cocos gram +)
- Criancas e idosos
- > Ja se inicia como Monoartrite
- Porta de entrada
- TTO: Oxacilina 3-4s
```
-> DX:
# Hemoculturas
# Artrocentese:
- Turvo
- Hipercelularidade 10.000 - 100.000 (> 100.000 em S. aureus) com predominio de PMN
- Cultura/Bacterioscopia (negativo em fases iniciais) - Thayer-Martin e outros swabs (gonococo)
- Glicose baixa
- Aumento de proteinas e LDH
```
52
Monoartrites / Oligoartrites agudas: diferenciais
- > Monoartrite: 1 articulacao
- > Oligoartrite: 2-4 articulacoes
-> Agudas (< 6s):
SINDROME DE REITER (REATIVA): artrite + conjuntivite + uretrite
GOTA: podagra / fator precipitante / cristais de monourato de sodio com birrefringencia negativa
PSEUDOGOTA: cristais romboides / condrocalcinose (pirofosfato de calcio) / birrefringencia positiva / TTO: aspiracao do liquido
ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA (tardia)
ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA (S. aureus)
- > Primeiro episodio: ARTROCENTESE
- > Jovem: Gonococica x Reiter
- > Inflamacao intensa: Gota x Septica = Artrocentese
- > Artropatias por cristais podem apresentar febre e liquido turvo e celularidade aumentada com predominio de PMN - bacterioscopia e cultura negativos
53
Polimiosite X Dermatomiosite
-> Semelhancas:
1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos)
```
- Disfagia de transferencia / Disfonia
2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1
3 - Artrite / Raynauld
4 - Mulheres de meia idade
5 - Sintomas gerais: febre, mialgia
```
-> Diferencas:
- POLIMIOSITE:
# Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario)
- DERMATOMIOSITE:
# Lesao vascular periferica (imunidade humoral)
# Lesoes cutaneas:
- Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM
- Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM
- Rash malar
- Rash em V
- Mao do mecanico (fissura e descamacao)
# Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao
54
Miosite por Corpusculos de Inclusao; Sindrome Antissintetase; Dermatomiosite Juven
```
# MIOSITE POR CORPUSCULOS DE INCLUSAO:
- Homem > 50a
```
- Fraqueza distal e assimetrica
- Baixa resposta aos CCs
SINDROME ANTISSINTETASE:
- Miosite + Artrite + Pneumonite
- Anticorpo antissintetase (anti-Jo1)
DERMATOMIOSITE JUVENIL:
- Menos associada a CA
- Dermatomiosite em < 16a (Fraqueza muscular proximal e simetrica / Papulas de Gottron)
- Calcinose (pior prognostico)
- Sinal de Gowers (levantar miopatico - paciente se escala) - caracteristico da distrofia de Duchenne
55
Polimiosite / Dermatomiosite: DX e TTO
```
# DX:
- Clinica
```
- Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase)
- Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite)
- Eletroneuromiografia (miopatia)
- Biopsia muscular
TTO:
- Fotoprotecao (Dermatomiosite)
- CCs dose alta + Imunossupressao
- Imunoglobulina (refratarios)
56
Hepatite B CRONICA: tratamento
-> Cronica: HbsAg > 6m
Quando tratar:
- > CRONICA:
- HbeAg + e ALT > 2x limite
- HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite
- Manifestacoes extra
- Ca (familia)
- Cirrose
- Coinfeccao HIV/HCV
- Imunossupressao
Medicacoes:
- INTERFERON: Virgem de tratamento e HbeAg + / Nao usar se descompensada / Adversos: alteracoes medulares e doencas autoimunes
- ENTECAVIR: Cirrose descompensada; DRC; Imunossupressao
- TENOFOVIR: HbeAg - ou Contraindicacao ao Interferon ou HIV / Nao usar se DRC ou cirrose descompensada: usar Entecavir
-> AGUDA: Tratar se fulminante
57
Cirrose ALCOOL X NASH
ALCOOL:
- Risco: > 40-80g/dia de etanol
- Esteatose -> Hepatite -> Cirrose
- Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas
- Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM
- BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory)
- TTO:
- > Abstinencia: BZD / Dissulfiram
- > PREDNISOLONA EV se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia
- > Pentoxifilina
NASH:
- Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia
- BX = Hepatite alcoolica
- Enzimas: ALT > AST
- TTO: Perda ponderal / Glitazona / Vitamina E?
-> Sempre avaliar outras causas
58
Cirrose: definicao e clinica
-> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao
Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia
Insuficiencia hepatica: Encefalopatia (flapping)
Hipertensao porta:
- Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel)
- Encefalopatia
- Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten)
- Esplenomegalia
- > Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite
- > Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes
59
Causas de Hipertensao Porta
Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Tromose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica)
```
- Hepatica:
#Pre-sinusoidal: Esquistossomose
#Sinusoidal: Cirrose
#Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica
```
- Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)
60
Ascite: etiologia e tratamento
GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari)
GASA < 1,1: Exsudato (Malignidade / Tuberculose / Nefrotica / Pancreatite)
-> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos)
- > TTO:
- Restricao de Na
- DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40)
- Paracentese terapeutica seriada
- TIPS
- TX
PARACENTESE:
> 5L: 6-8g Albumina/L retirado
- Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z
- Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)
61
Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia
CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia
> 250 PMN no liquido + cultura MONOBACTERIANA positiva
TTO: Cefalosporina 3 (Cefotaxime / Ceftriaxona) + Albumina (prevencao SHR) + Correcao DHE
PROFILAXIA - Norfloxacino ou Bactrim forever! (Tambem indicada p/ cirroticos cronicos com proteina do liquido ascitico <= 1,5 e HDA varicosa)
Necessidade de retorno para EDA, rastreamento de CHC, sorologias virais
62
Bacteriascite e Ascite neutrofilica: DX e TTO
Bacteriascite: Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas!
Ascite Neutrofilica: > 250 PMN e cultura negativa - Tratar = PBE
63
Peritonite Bacteriana Secundaria: DX, causas e conduta
- DX: Liquido ascitico:
- > Proteina total >= 1
- > Glicose < 50
- > LDH elevado
- > Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA
- Causas: Abscesso / Perfuracao
- Conduta: Expansao + TC / ATB (associar Metronidazol) / Laparotomia
64
Profilaxia sangramento varizes esofagicas
- PRIMARIA:
- > F2/F3
-> F1 CHILD B/C
-> F1 com Red Spots
# BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada
- SECUNDARIA: BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada
65
Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa)
2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ?
- Varizes gastricas: Cianoacrilato
Apos 2 EDA sangramento persiste:
- Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes)
- TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: IVD, cistos hepaticos
- CX (SHUNT portossistemico nao seletivo)
3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
66
Cirurgias para alivio de hipertensao porta
Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose
Derivacao esplenorrenal distal (cirurgia de Warren): anastomose de veia esplenica em veia renal e ligadura da veia gastrica esquerda e das veias gastroepiploicas
67
AR
EPIDEMIOLOGIA: mulheres de meia idade
FISIOPATOLOGIA
- > HLA-DR4
- > Anticorpos:
- FR: IgM contra IgG
- ANTI-CCP: elevada especificidade / maior gravidade
MECANISMO: acometimento da membrana sinovial (revestimento da capsula) - Sinovite cronica - Deformidade articular
DX:
- Articulacoes (artrite ou atralgia / desconsiderar IFD)
- Sorologias (FR; anti-CCP)
- Inflamacao (VHS; PCR)
- Duracao (6s)
TTO:
- > Agudo: AINEs / CCs < 10mg (anti-inflamatorio) (profilaxia de osteoporose)
- > DARMD (evita complicacoes a longo prazo, como erosoes articulares): MTX (risco de anemia megaloblastica - repor folato), Cloroquina, Leflunomida, Sulfassalazina
- > BIOLOGICOS: Adalimumabe e Infliximabe (anti-TNFa), Anakinra (anti-IL1), Tocilizumabe (anti-IL6), Rituximabe (anti-CD20) / PPD antes (positivo: TTO Tb latente)
- > SINDROME REUMATOIDE (Poliartrite viral):
- HBV, HCV, Rubeola, Parvovirus B19
- DX: Excluir AR + Sorologia viral
- TTO: sintomatico
68
Classificacao de Child-Pugh
BT:
- 1: =< 2
- 2: 2 a 3
- 3: > 3
Encefalopatia:
- 1: Aus
- 2: I-II
- 3: III-IV
Albumina:
- 1: > 3,5
- 2: 3,5 a 3
- 3: < 3
TAP:
- 1: 0 a 4 (INR < 1,7)
- 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3)
- 3: > 6 (INR > 2,3)
Ascite:
- 1: Aus
- 2: Visivel ao US
- 3: Clinica
5-6 pts: A
7-9 pts: B
10-15 pts: C
69
Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo
```
# CLASSIFICACAO:
- 0: normal
```
- 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia
- 2: desorientado; letargico; flapping
- 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia
- 4: coma
FATORES:
- Hemorragia digestiva
- Alcalose
- Infeccao
- Desidratacao (diureticos)
- Constipacao
- PBE
- Hipocalemia
- Dieta hiperproteica
MANEJO:
- Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos)
- Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta
- Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia
- Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX
- > Profilaxia: controversa
70
Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento
Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal
DX:
- Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao
- Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose)
TTO: Vasoconstritores esplancnicos (Terlipressina / Octreotide / Noradrenalina) + Albumina EV 1 g/kg/dia / TX
71
- > Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta
- > Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento
Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica
Veia Esplenica + Veia Mesenterica Superior = Veia Porta
Veia Gastrica Esquerda drena para Veia Porta
-> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg
72
Paracoccidioidomicose: agente, clinica, imagem, DX, TTO
```
# Agente: Paracoccidioides braziliensis
# Epidemiologia: area rural
```
Clinica:
- > Aguda: sindrome mono-like (forma juvenil)
- > Cronica (adultos > 30a): febre vespertina; emagrecimento; ulceras e vegetacoes cutaneomucosas / estomatite moriforme
- > Insuficiencia Adrenal
```
# RX: infiltrado em terco medio em ASA DE MORCEGO
# TC: distorcao arquitetural; consolidacoes esparsas; cavidades; enfisema
```
DX:
- Pesquisa direta do fungo (RODA DE LEME): Escarro / Raspado / Aspirado linfonodal
- Cultura
- Sorologia
- BX
- DX diferencial: TB (Pbmicose: mais arrastado)
```
# TTO: Itraconazol 6-18m / Anfotericina B (graves)
-> Hepatotoxicidade
```
73
Leishmaniose Tegumentar: epidemiologia, fisiopatologia, clinica, DX, TTO
- > Epidemiologia:
- Leishmania braziliensis (principal) / amazonensis e guyanensis (norte do Brasil)
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 1-3m
- Areas endemicas (Norte)
- ULCERA DE BAURU
Fisiopatologia: Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual)
CLINICA: Papula (inoculacao) -> Ulcera indolor com bordos bem definidos e elevados (moldura)
- > Cutanea difusa (lesao infiltrativa semelhante a HV)
- > Complicacao: metastase hematogenica para nasofaringe (forma mucosa)
DX:
- - Exame direto (Guiemza): amastigotas
- - Cultura (NNN): promastigotas
- - Sorologia
- - Reacao de Montenegro POSITIVA (exceto cutanea difusa): imunidade celular eficiente (NEGATIVA em mucosas)
TTO:
- Antimonial pentavalente: Lesoes < 3cm (nao imunossuprimidos, exceto em cabeca e periarticular)
- Cutanea Difusa: Isetionato de Pentamidina
- Anfotericina B
74
Leishmaniose Visceral
- > Epidemiologia:
- Leishmania chagasi
- Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo)
- Reservatorio: caes
- Incubacao: 2-6m
- Areas endemicas (Nordeste)
- Calazar / Febre negra
CLINICA: Febre subaguda + Perda ponderal + ESPLENOMEGALIA de monta + Hepatomegalia + Pancitopenia / Hipergamaglobulinemia policlonal / Hipoalbuminemia
DX:
- - Parasitologico (amastigotas): Aspirado de MO / Puncao esplenica
- - Sorologico
- - Reacao de Montenegro NEGATIVA: imunidade celular deficiente
TTO:
- -- Glucantime 28d (antimonial pentavalente / risco de alargamento de QT - nao usar em gestantes)
- -- Anfotericina B lipossomal 7-20d: gestantes e casos graves (imunodeprimidos; insuficiencias; desnutridos; intolerantes; extremos de idade)
- Criterio de cura: clinica
75
Ulceras cutaneas
PLECT: Ulceras +/- Vegetacoes cutaneas
```
Pbmicose
Leishmaniose
Esporotricose
Cromomicose / CEC
Tb
```
76
Hanseniase: aspectos gerais, DX e contactantes
Agente: Mycobacterium leprae
- Transmissao aerea
- Alta infectividade / Baixa patogenicidade
- Incubacao prolongada (2-7a)
- Alvos: pele e nervo periferico
- Prova da histamina exogena: prova funcional para avaliar resposta vasorreflexa (incompleta em todos os tipos de hanseniase)
DX:
- > Essencialmente clinico:
- Lesao de pele + Alteracao de sensibilidade (termica - dolorosa - tatil)
- Acometimento de nervo periferico (espessamento, neuropatia: mao em garra)
- Baciloscopia positiva (lobulos da orelha, cotovelos e lesoes)
CONTACTANTES: Exame dermatoneurologico:
- ALTERADO: Baciloscopia + TTO
- NORMAL: 1 dose BCG (exceto se 2 cicatrizes)
77
Hanseniase: TTO
Atualização
- Poliquimioterapia ùnico (PQT-U) - > Com rifampicina 600mg 1x mas ,dapsona 100mg 1x mas e clofazimina 100mg 1x mas passou a ser o tto tanto para multi bacilar como para paucibacilar
- Paucibacilar -> 6 cartelas ate 9 meses
- Multibacilar 12 cartelas ate 18 meses
REACOES (nao precisa interromper ou reiniciar TTO):
- > TIPO I (REVERSA):
- Reacao celular / Geralmente HT
- Lesoes cutaneas agudizadas / Piora da neuropatia
- TTO: Prednisona 1-2mg/kg/dia
- > TIPO II:
- Imunocomplexos / Geralmente HV / TNF-A
- Eritema Nodoso: Sintomas gerais / Nodulos subcutaneos eritematosos / Orquite / Glomerulite
- Eritema Multiforme
- Fenomeno de Lucio / Eritema Necrosante: reacao cutanea necrosante grave (vasculite necrosante com trombose de vasos da derme)
- Neurites
78
Hanseniase: formas
INDETERMINADA:
- Inicial
- Mancha hipocromica unica, sem pelo + Alteracao sensitiva
- Baciloscopia negativa
- Mitsuda varia
- Maioria -> Cura
- Minoria (75%) -> Doenca:
TUBERCULOIDE:
- Imunidade celular
- Maculas/Placas eritematosas bem delimitadas (sensibilidade normal nas bordas) + Alteracoes sensitivas
- Unico nervo espessado com perda total da sensibilidade
- Nao transmissores
- Mitsuda positivo / Baciloscopia negativa
DIMORFA (BORDERLINE):
- Placas eritematosas variadas, multiplas, as vezes bem delimitadas sensibilidade em seu territorio de inervacao
- Baciloscopia positiva (Multibacilares)
VIRCHOWIANA / LEPROMATOSA:
- Imunidade humoral
- Lesoes multiplas e difusas, infiltrativas mal delimitadas; entupimento nasal; madarose; face leonina
- Geralmente poupa couro cabeludo, axilas e coluna lombar
- Pode nao apresentar lesoes
- Transmissores
- Mitsuda negativo / Baciloscopia positiva
79
IRA: Pre-Renal X Renal
```
-> PRE-RENAL (urina concentrada com menos Na):
# Causas: Hipoperfusao (hipovolemia, choque, sepse, desidratacao)
```
- Na urinario < 20
- FE Na < 1%
- Densidade urinaria > 1020
- Osm urinaria > 500
- FE Ureia < 35%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica > 40
- Relacao Ur/Cr sericas > 40
- Cilindros hialinos
# TTO: Volemia
```
-> RENAL (urina diluida com mais Na):
# Causas: NTA / NIA / GNDA
- Na urinario > 40
- FE Na > 1%
- Densidade urinaria < 1015
- Osm urinaria < 350
- FE Ureia > 50%
- Cr Urinaria / Cr Plasmatica < 20
- Relacao Ur/Cr sericas < 20
- Cilindros granulosos e epiteliais; pigmentares
# TTO: Causa
```
```
-> POS-RENAL:
# Causas: prostata; calculo
# EAS / US
# TTO: Desobstrucao
```
80
Displasia Arritmogenica do VD / Takotsubo / Brugada / Commoto cordis
```
# DISPLASIA ARRITMOGENICA DO VD:
- Substituicao da parede miocardica por gordura
```
- Homens jovens / HF
- Possuem predisposicao a taquiarritmias e a morte subita
- ECG: Inversao de T V1-V3 + Onda epsilon
- TTO: CDI
TAKOTSUBO:
- Mulheres > 50 anos, apos estresse emocional ou fisico / Dor toracica, dispneia, choque
- Supra ST / Troponina e BNP podem elevar
- Reversivel
- ECO: Dilatacao segmentar do VE (geralmente apical)
- Coronariografia normal
- TTO = IC aguda / Suporte
BRUGADA:
- Doenca genetica: alteracoes nos canais de sodio
- PCR em homens jovens asiaticos / HF
- ECG: Supra ST V1-V3 + pseudo-BRD
- TTO: CDI
```
# COMMOTO CORDIS:
- Impacto mecanico sobre o torax, exatamente na onda T
```
81
Esporotricose
- Doença do jardineiro
- FOrmação de nódulos subcutaneos moveis com trajetos pela mão
- Primeira droga iodeto de potassio porem muitos efeitos colaterais -> Droga mais prescrita é Itraconazol
82
Purpura Trombocitopenica Imune: fisiopatologia, clinica, LAB, TTO
Fisiopatologia: Anticorpos antiplaquetas IgG / Opsonizacao / Destruicao no baco
Clinica:
- > Idiopatica:
- Criancas 4s apos IVAS (aguda e autolimitada) / Mulheres jovens (cronica e recorrente)
- Sangramento cutaneo-mucoso: petequias, purpura, epistaxe / Leve esplenomegalia ou anemia
LAB:
- Plaquetopenia e mais nada!
- Excluir outras causas
- Contagem de plaquetas no Citrato (excluir pseudoplaquetopenia)
- Mielograma (realizar apenas em casos duvidosos): hiperplasia dos megacariocitos
TTO:
- Suporte
- CCs VO se: Sangramento ativo OU Plaquetas < 20-30.000 (Aguda: < 10.000)
- IG ou CCs EV se: Sangramentos graves (SNC; TGI)
- Rituximabe / Esplenectomia se: PTI cronica (refrataria)
- Evitar transfusao de plaquetas
83
Anemias Hemoliticas Microangiopaticas
```
# PTT:
-> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica
```
-> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas)
-> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA:
Plaquetopenia
Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
Neurologico (SNC)
Temperatura elevada
Anuria
-> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia
-> DX definitivo: BX com depositos hialinos
-> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas
SHU:
- > FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica
- > CLINICA:
- Criancas:
- Plaquetopenia de consumo
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- IRA oligurica
- > TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise
- > SHU por Pneumococo: Anemia CD +
CIVD:
- > Causas: Sepe / DPP / Neoplasia
- > Lesao endotelial difusa (ativa via extrinseca) -> Hiperativacao da Hemostasia Primaria e Secundaria
- > CLINICA:
- Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica)
- Plaquetopenia
- Necrose cortical aguda (anuria + dor lombar)
- > LAB: Anemia Hemolitica + Plaquetopenia + TAP e TTPA elevados + Fibrinogenio baixo + D-dimero elevado
- > Aguda: Hemorragia / TTO: Suporte / Plquetas / PFC
- > Cronica: Trombose de repeticao / TTO: Anticoagulacao
ECLAMPSIA / HELPP
HAS ACELERADA
PROTESE VALVAR
CRISE RENAL (ESCLERODERMIA)
SINDROME DE KASSABACH-MERRITT: hemangioma capilar + trombocitopenia
84
Polimialgia Reumatica
Dor muscular difusa, mais importante em regiao cervical, ombros e quadris ( Ou seja acometimento da cintura escapular e pelvica) associado a regidez matinal
- Força muscular preservada dos membros
- Resumo : Idosos, mialgia carater inflamatório de carater escapular e pélvico
85
Hemorragia Subaracnoide: causas; clinica; DX; classificacoes
Causas: Aneurismas (ACA); MAVs (mais jovens)
Clinica:
- Cefaleia intensa
- Rigidez de nuca e sinais meningeos (12-24h)
- Queda do nivel de consciencia
- Alteracoes em pares cranianos (3; 6) / Sinais focais apenas se complicar
- Eventualmente: febre; leucocitose; glicosuria
- Fundoscopia: hemorragia sub-hialoide
- ECG: supra ou infra ST / Inversao de T / prolongamento QT
- Hunt-Hess: 1: leve cefaleia / 2: cefaleia + rigidez / 3: sonolencia / 4: torpor; deficit focal / 5: coma
DX:
- TC sem contraste: Hiperdensidade em sulcos e cisternas (Mickey)
- Liquor (se TC normal): Hemorragia / Xantocromia
- Fisher (TC): 1: sem sangue / 2: lamina de sangue fina < 1mm / 3: lamina > 1mm / 4: hemorragia intracerebral ou ventricular
- > Apos: angioTC; angioRM; angiografia
86
Tireotoxicose: principais causas e como diferenciar
```
# HIPERTIREOIDISMO:
- Graves (bocio difuso toxico)
```
- Bocio multinodular toxico
- Adenoma toxico (Plummer)
- Tumor hipofisario
- Mola Hidatiforme
- > TSH suprimido: Primario
- > TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante)
SEM HIPERTIREOIDISMO (apenas Tireotoxicose):
- Tireotoxicose facticia
- Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio
- Struma ovarii
- Cancer
LAB: TSH; T4L; T3T; Anticorpos; US
Indice de captacao de Iodo Radioativo (RAIU 24h - nL: 5-30%):
> 30%: Hipertireoidismo
< 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo
-> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal
```
# TSH: 0,45-4,5
# T4L: 0,7-1,5
```
87
Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
Clinica:
- Tireotoxicose
- Cursa com a formação de um anticorpo anti receptor de TSH e estimula a liberação hormonal ( TRAb - TSH)
- Bocio difuso toxico (fremito)
- Mixedema pre-tibial
- Exoftalmia
- Acropatia (baqueteamento digital)
DX:
- Clinica
- T4L alto e TSH suprimido
- Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO)
- RAIU elevado e difuso
- T3T (alto)
- US
- Tireoglobulina aumentada
TTO (alvo: T4L normal):
- > Medicamentoso:
- - BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3
-- Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite)
- > Iodo radioativo:
- Recidiva ou reacao toxica as drogas
- CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs)
- > Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo
- Adversos: Tempestade tireotoxica
- Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes)
-> Retirar Amiodarona
88
Tireoidite de Hashimoto (Linfocitica Cronica): Clinica, DX, TTO e Risco para...
Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio
- Mulheres velhas
- DX: Clinica + anti-TPO positivo + Lab tireoide
```
- TTO:
# Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE
# Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina)
# Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa
```
- Risco: Linfoma de tireoide
89
Hipotireoidismo: QC; DX; Causas; Investigacao
```
- QC:
# Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao
```
```
# Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao
# Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal
# Hiperprolactinemia
# Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto)
# Sindrome do tunel do carpo
# Cretinismo em criancas
```
- DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares
```
- Causas:
# Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos
# Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica
```
90
Hipotireoidismo: tratamento e quando tratar subclinico
```
Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s)
# Avaliar uso correto
```
```
# Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade,
- Controverso: Doena cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar
```
91
Tuberculose: tratamento
```
# TRATAMENTO:
- Caso novo / Retratamento > 30d (6m): 2 RIPE + 4 RI
```
- Meningea / Osteoarticular (12m): 2 RIPE + 10 RI (Meningea: CCs 1-4m)
DROGAS: todos podem causar intolerancia gastrica e todos sao hepatotoxicos (exceto Etambutol / Pirazinamida: pior)
- RIFAMPICINA (bloqueia transcricao): urina ou suor alaranjados; NIA; hipersensibilidade; penias; resistencia
- ISONIAZIDA (inibe a sintese de acido micolico): neuropatia (repor B6 - Piridoxina - em gestantes sempre)
- PIRAZINAMIDA (mecanismo desconhecido): hiperuricemia; rabdomiolise
- ETAMBUTOL (inibe polimerizacao da parede celular): nao realizar em < 10a (risco de neurite retrobulbar)
-> Suspender esquema se:
- Aumento ALT/AST > 3X + Sintomas
- Aumento ALT/AST > 5X
- Aumento de BT ou FA (ictericia)
# Reintroduzir na sequencia: RE -> RE + I -> RIPE
- > Se exantema apos medicamentos: suspender e reintroduzir um a um
- > Apos 15d: nao transmitem mais
- > INTOLERANCIA:
- R e I: trocar por Levofloxacino
- P e E: retirar
SEGUIMENTO - BACILOSCOPIA MENSAL (TRM-TB nao serve) - FALENCIA:
- BAAR + ao final do tratamento
- BAAR 2+/3+ ate o 4m
- BAAR - que volta a ser + por 2m consecutivos
- > Conduta: cultura + sensibilidade e tto guiado
SINDROME DA RECONSTITUICAO IMUNE: Apos inicio de TTO: Linfadenomegalia + Sintomas sistemicos / Nao suspender medicamentos +/- CCs
92
Tuberculose: contactantes e quimioprofilaxia
```
QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO):
- RN contactantes baciliferos
```
- Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT
< 5mm: Suspender + BCG
>= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR
QUIMIOPROFILAXIA SECUNDARIA (TRATAMENTO DA TB LATENTE - PACIENTES SEM CLINICA):
## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem):
- Contactantes
- Profissionais da saude
## PT >= 5mm ou IGRA +:
- HIV
- Contactantes (independe vacinacao)
- Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX)
## PT >= 10mm ou IGRA +:
- Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo)
HIV:
- PT >= 5mm ou IGRA +
- Contactantes
- CD4 <= 350
- Cicatriz no RX
CONTACTANTES:
- Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa)
- Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV
ESQUEMA:
- Isoniazida 270 doses (9-12m)
- Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida
93
Tuberculose: caracteristicas gerais
```
# INFECCAO:
- Alta infectividade e baixa patogenicidade
```
- Transmissao: aerossois e goticulas
- Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama)
- 90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao)
TB PULMONAR PRIMARIA:
- Crianca (primeiro contato)
- Infiltrado persistente (> 2s)
- Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores)
- > Granuloma caseoso: "colar" de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea)
- Nao elimina bacilos (paucibacilifera)
- Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente
- > FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos
TB POS-PRIMARIA:
- Adolescente e adultos
- Reinfeccao / Reativacao
- Multibaciliferos
- Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia
- Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento
- Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)
94
Paciente que possui DM e passa a apresentar hipoglicemia
- Deve se pensar em nefropatia dm que promove alteração na depuração dos medicamentos utilizados, alterando o tempo de degradação levando a quadros de hipoglicemia
95
Lupus: anticorpos
ANTINUCLEARES:
- > FAN - padroes:
- Nuclear Homogeneo: anti-Histona (lupus farmacoinduzido) / anti-DNAdh (nefrite)
- Pontilhado grosso: anti-SM / anti-RNP
- Pontilhado fino: anti-Ro / anti-La
- -- Pontilhado fino denso: individuos saudaveis (mesmo em altos titulos)
Anti-DNA:
- Sensibilidade / Especificidade
- Nefrite (relacao com doenca: solicitar em todas as consultas)
```
# Anti-Sm:
- Mais Especifico
```
```
# Anti-RNP:
- Doenca Mista do Tecido Conjuntivo
```
Anti-Ro (SSA):
- Sjogren
- Lupus neonatal (BAV congenito)
- LES no idoso
- FAN negativo (nao considerar mais)
- Fotossensibilidade
- Lupus Cutaneo Subagudo
- Menor acometimento renal
Anti-La (SSB):
- Sjogren
- Menor acometimento renal
```
# Anti-Histona:
- Lupus farmacoinduzido (Procainamida; Hidralazina; D-Penicilamina; Fenitoina; Inoniazida)
```
```
## ANTICITOPLASMATICOS:
# Anti-P:
- Psicose
```
```
## ANTIMEMBRANAS:
# Anti-Fosfolipideo: Anti-B2-Glicoproteina-1 / Anticoagulante Lupico / Anticardiolipina
# Anti-Neuronio
# Anti-Hemacia
# Anti-Linfocito
# Anti-Plaqueta
```
96
Lupus: DX
FAN + 1 clinico + 10 pts
CLINICOS:
- CONSTITUCIONAL: Febre (2 pts)
- HEMATOLOGICO: Leucopenia (2 pts) / Plaquetopenia (4 pts) / AHAI (4 pts)
- PELE/MUCOSA: Alopecia (2 pts) / Ulcera oral (2 pts) / Rash (6 pts)
- RIM: Proteinuria > 0,5g/24h (6 pts) / BX classe II/V (8 pts) / BX classe III/IV (10 pts)
- SEROSA: Derrame pleural ou pericardico (5 pts) / Pericardite aguda (6 pts)
- ARTICULAR: >=2 Articulacoes - artrite, rigidez matinal (6 pts)
- NEUROLOGICO: Delirium (2 pts) / Psicose (3 pts) / Convulsao (5 pts)
IMUNOLOGICOS:
- ANTIFOSFOLIPIDEO: Anti-B2-glicoproteina1 OU Anti-Cardiolipina OU Anticoagulante Lupico (2 pts)
- COMPLEMENTO: C3 OU C4 (3 pts) / Ambos (4 pts)
- AC. DO LUPUS: Anti-DNAdh OU Anti-Sm (6 pts)
- > Sempre contar o maior valor
- > Ajuda: FAN + Nefrite IV / FAN + 3 criterios
```
-> 11 criterios: FAN / RASH /
Febre
Anticorpos (anti-DNA e anti-Sm)
Neurologico
Diminuicao do Complemento
Antifosfolipideos
Renal
Artrite
Serosite
Hematologico
```
97
Lupus: Epidemiologia; Artropatia; AVEi; Nefrites; Classificacao e TTO
EPIDEMIOLOGIA: mulheres jovens / exacerbacoes e remissoes
ARTROPATIA: artrite nao erosiva, pequenas articulacoes e migratoria (Jaccoud - deformante)
PELE:
- Rash malar poupando macico central (precipitado por sol / pode ser doloroso ou pruriginoso)
- Fotossensibilidade (anti-Ro)
- Subagudo: Lesao circinada com centro normal - nao acomete face
- Discoide: placa fibrotica / alopecia
AVEi:
- Vasculite lupica
- Embolia - Endocardite de Libman-Sacks: endocardite nao bacteriana; ligada a SAAF; valva mitral
- SAAF
NEFRITE (BX) - nao usar AINEs:
III - FOCAL
IV - DIFUSA: Mais comum e grave / GNDA / Nefritica e Nefrotica (proteinuria macica) / Anti-DNAdh / QUEDA DE COMPLEMENTO
V - MEMBRANOSA: Nefrotica / Trombose da veia renal / SEM Anti-DNAdh e SEM queda de complemento
```
# TTO:
-> Brando (pele; mucosa; articulacao; serosa) / Lupus medicamentoso
TTO: CCs topicos / Antimalaricos (avaliacao oftalmologica) / CCs sistemicos (dose anti-inflamatoria)
```
-> Moderado (penias sanguineas):
TTO: CCs sistemicos (dose imunossupressora)
-> Grave (rim; cabeca)
TTO: Imunossupressao
98
Doenca de von Willebrand: definicao; tipos; clinica e LAB; DX; TTO
```
# DEFINICAO:
-> Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea
```
-> FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII)
TIPOS:
- Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais
- Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados
Clinica e LAB
- Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia
- LAB NORMAL! (TIPO 1)
- Anemia Ferropriva (sangramento)
- TTPA / TS alargados
```
# DX: atividade do FVW
- Quantitativo ou Funcional (Ristocetina)
```
TTO:
- Desmopressina (estimula producao de FVW)
- Fator VIII
- Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio)
- PFC (todos os fatores)
- Acido Tranexamico
- EVITAR AAS
-> DvW adquirida: Policitemia Vera
99
Hemostasia Secundaria: disturbios da Via Intrinseca
```
# VIA INTRINSECA:
-> HEMOFILIA:
```
- A (mais comum): 8
- B: 9
- C: 11
- Ligada ao X (homem) / Adquirida (Lupus / CA - nao melhora PTTa com plasma)
- Clinica: Homens / Hemorragias / Hemartroses / Hematomas
- LAB: PTTa alargado
- DX: Dosagem dos fatores
- >> TTO: Repor fator deficiente / Nao usar AINES e AAS
-> Doenca de von Willebrand
- > HEPARINA:
- Potencializa Antitrombina 3 (anticoagulante endogeno)
- > HNF: monitorizada com TTPA / Antidoto: Protamina (1mg para 100U)
- > HBPM (ENOXAPARINA): monitorizada com Xa (nao de rotina) / Protamina: acao parcial (1mg para 1mg) / Cuidado em DRC
100
ATEROEMBOLISMO: causas, clinica, LAB, TTO
| INFARTO RENAL
Causas:
- Procedimentos vasculares (diferenciar de IRA por contraste, que apresenta Azotemia apos 12h e pouca clinica)
- Hemorragia intra-placa (INR elevado)
Clinica:
- Rim: IRA (BX: Fissuras biconvexas)
- Pele: Livedo reticular (oclusao + dilatacao de vasos nao afetados)
- Extremidades: Sindrome do dedo azul
- Retina: Placas de Hollenhorst
- Confusao / Reducao de pulsos / Dor abdominal
LAB: Eosinofilia / Eosinofiluria / CPK elevado / Azotemia / HIPOCOMPLEMENTO
TTO: Fundoscopia / BX de pele ou rim / Suporte
- > INFARTO RENAL: fonte emboligenica
- Dor subita + HAS + Febre + LDH elevado
- TC / Cintilografia
- Anticoagulacao +/- Revascularizacao
101
Anemias Hemoliticas
- > ANEMIA HEMOLITICA:
- ANEMIA (normo-normo, exceto Esferocitose)
- BI (Ictericia - Litiase biliar)
- RETICULOCITOSE (VCM normal ou elevado / RDW normal ou elevado - Anisocitose / Policromatofilia)
- LDH elevado
- HAPTOGLOBINA reduzida
- Intravascular: Hemossiderinuria e Hemoglobinuria
- Extravascular: Esplenomegalia
```
-> COOMBS DIRETO:
# Positivo: Autoimune (AHAI: Ac frios ou quentes - Esferocitos)
```
Negativo - ESFREGACO PERIFERICO:
```
# Esferocitos + Coombs Direto negativo:
- ESFEROCITOSE HEREDITARIA
```
Esquizocitos (Anemia Hemolitica Microangiopatica): coagulograma / funcao hepatica e renal / PA
- PTT
- SHU
- CIVD
- PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA
- HIPERTENSAO ACELERADA
- PROTESE VALVAR
```
# Anemia hipocromica-microcitica:
- TALASSEMIA (eletroforese de hemoglobina)
```
```
# Drepanocitos:
- ANEMIA FALCIFORME (eletroforese de hemoglobina)
```
```
# Infeccao / Droga:
- G6PD
```
```
# Febre / Epidemiologia:
- INFECCAO: Streptococcus; Clostridium; Micoplasma; Plasmodium
```
Outras: Hemoglobinuria Paroxistica Noturna / Hiperesplenismo / Aranha-marrom
102
Cefaleias: sinais de alarme
Hipertensao Intracraniana
Pupilas
```
# SINAIS DE ALARME EM CEFALEIA:
- Idade > 50
- Subita
- Progressiva
- Intensa
- Alteracao de comportamento
- Doencas sistemicas
- Sinais sistemicos (febre; rigidez de nuca)
- Sinal focal
- TCE recente
- Papiledema
### FAZER EXAME COMPLEMENTAR: TC
```
HIC:
- Clinica: cefaleia; nauseas e vomitos; sonolencia; sinais focais (6 par: estrabismo convergente)
- PAPILEDEMA (apenas HIC / outros: Edema de Papila)
- Triade de Cushing: bradicardia; HAS; respiracao irregular
- Progressiva: Neoplasia / Abscesso / Hidrocefalia
- Subita: HSA / HIP
PUPILAS - Lesoes:
- Difusa do mesencefalo: Medio-fixa
- Mesencefalo posterior: Midriase fixa
- Ponte: Putiforme (Miose)
- Hernia de uncus: Midriase fixa unilateral
- Intoxicacao por Anticolinergico/Simpatomimetico: Midriase bilateral
- Intoxicacao por Anticolinesterasico/Opioide: Miose bilateral
```
## CEFALEIA AGUDA EMERGENTE: Meningite / HSA / Enxaqueca
## CEFALEIA AGUDA RECORRENTE: Primarias / Retirada de substancia / Hipotensao IC / Medicamentos (BCC, Nitratos)
## CRONICA NAO PROGRESSIVA
## CRONICA PROGRESSIVA: Secundaria
```
103
Hemorragia Intraparenquimatosa: causas, clinica, DX, TTO
Causas: HAS (microaneurismas de Charcot-Bouchard) / Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer)
Clinica: Deficit neurologico focal subito / HIC (cefaleia, diminuicao da consciencia)
- > Putamen: mais comum; hemiplegia contralateral pura (compressao da capsula interna) (mais periferico)
- > Talamo: complica com dor cronica (mais central)
DX: TC sem contraste
TTO: Suporte (PAS < 140-160) / CX: se hematoma cerebelar > 3cm
104
Hemorragia Subaracnoide: causas; clinica; DX; classificacoes
Causas: Aneurismas (ACA); MAVs (mais jovens)
Clinica:
- Cefaleia intensa
- Rigidez de nuca e sinais meningeos (12-24h)
- Queda do nivel de consciencia
- Alteracoes em pares cranianos (3; 6) / Sinais focais apenas se complicar
- Eventualmente: febre; leucocitose; glicosuria
- Fundoscopia: hemorragia sub-hialoide
- ECG: supra ou infra ST / Inversao de T / prolongamento QT
- Hunt-Hess: 1: leve cefaleia / 2: cefaleia + rigidez / 3: sonolencia / 4: torpor; deficit focal / 5: coma
DX:
- TC sem contraste: Hiperdensidade em sulcos e cisternas (Mickey)
- Liquor (se TC normal): Hemorragia / Xantocromia
- Fisher (TC): 1: sem sangue / 2: lamina de sangue fina < 1mm / 3: lamina > 1mm / 4: hemorragia intracerebral ou ventricular
- > Apos: angioTC; angioRM; angiografia
105
Avaliação inicial de DM
- Ao realizarmos o DX de DM II devemos solicitar ECO, ou USG, fundo de olho, avaliação de função renal e pesquisa de neuropatias
- Lembrando que a CR para avaliar a função renal nao e um bom exame pois ela se eleva tardiamente, o melhor exame para ser solicitado e a Albumina/ CR
106
Intoxicacao por Triciclicos
Mecanismo: inibicao da recaptacao de Serotonina e Noradrenalina - Bloqueio: Muscarinico, A1-adrenergico, Neurologicos (GABA, Histaminicos), canais de Na
Sintomas:
- Anticolinergico: taquicardia; hipertermia; MIDRIASE; MUCOSAS SECAS; FLUSHING; BEXIGOMA
- Bloqueio alfa-adrenergico: hipotensao
- Neurologicos (GABA, Histaminicos): sedacao, convulsoes
- Bloqueio canais Na: arritmias; convulsoes
ECG: taquicardia; alargamento QRS; s lenta em D1 e avL; QRS positivo em aVR
TTO:
- Via aerea
- Tratar hipotensao (expansao; BIC; DVA)
- Carvao ativado (em doses multiplas)
- BZD (convulsoes - nao usar fenitoina)
- ANTIDOTO: NaHCO3 bolus 1-2 mEq/kg
107
Intoxicacao: Cocaina, Anfetaminas e Ecstasy
```
# COCAINA / CRACK / ANFETAMINAS / ESTASY:
- Bloqueio da recaptacao de serotonina; noradrenalina; adrenalina; dopamina; bloqueio de canais de Na; aumenta Glutamato no SNC
```
- Sindrome Adrenergica: MIDRIASE; taquicardia; hipertermia; agitacao; SUDORESE; PALIDEZ; HAS
- Bloqueio canais Na: arritmias/IAM; convulsoes
- Anfetaminas: polidipsia
- Ecstasy: Sindrome Serotoninergica: TRIADE (alteracao da consciencia; anormalidades neuromusculares; hiperatividade autonomica); hipertensao; taquicardia; hipertermia; rabdomiolise; IRA; CIVD / SIADH
- > TTO:
- Suporte (BZDs)
- BICNa bolus 1-2 mEq/kg / Ciproeptadina (Ecstasy)
- Fentolamina (alfa-bloqueador)
- NAO USAR BBs / Evitar Haloperidol (convulsoes)
-> ABSTINENCIA: disforia, ansiedade, depressao, ideacao suicida, sonolencia, fadiga / TTO: Suporte psicoterapico
108
Intoxicacao: Cumarinicos
- Antagonistas vitamina K (inibe fatores II, VII; IX; X)
- Assintomaticos / Sangramentos mucocutaneos leves / Sangramentos graves (intracraniano; tgi; tgu)
- Manejo:
- Carvao ativado
- Vitamina K1 VO +/- CCP +/- Plasma fresco congelado +/- Vitamina K1 IV (nao fazer IM OU SC)
109
Acidentes ofidicos: Crotalico e Elapidico
CROTALICO (CASCAVEL):
- > Mais mata
- > Chocalho
- Neurotoxicidade: fascies miastenica, ptose palpebral, ptose, diplopia
- Miotoxicidade: fraqueza, rabdomiolise (IRA), elevacao de CPK, TGO, LDH
- Coagulante: discreta
- Dor discreta e parestesia local, sem edema importante
- Raramente CIVD
ELAPIDICO (CORAL):
- > Micrurus
- > Mais raro
- > Nao possuem fosseta loreal
- Semelhante ao Crotalico (NEUROTOXICO)
- Sem miotoxicidade
- Dificuldade respiratoria
- Nao causam problemas de coagulacao
- > TTO:
- Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE
- Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ?
- Notificacao compulsoria
- Soro (sempre): Anticrotalico (5-10-20 ampolas) / Antielapidico (20 ampolas)
- > Crotalico: Hidratacao vigorosa / Manitol / BIC
- > Elapidico: Neostigmina
110
Psoriase: mecanismo, formas e clinica, DX, TTO
-> Mecanismo: Genetica -> Hiperproliferacao celular + Vasodilatacao
VULGAR: Placas eritematodescamativas delimitadas; escamas grandes e prateadas / Faces extensoras, couro cabeludo, cotovelo, joelho, ceratose ungueal
INVERTIDA: HIV, negros, obesos / Areas flexoras
GUTATA: Faringite estreptococica, criancas, agudo, autolimitado
PUSTULOSA: Inflamacao, esteril, grave (von Zumbusch)
- > Fenomeno de Koebner: aparecimento de lesoes em regioes traumaticas
- > Fenomeno de Koebner Reverso: melhora das lesoes apos trauma
-> DX:
# Curetagem de Brocq:
- Sinal da vela (destacamento da escama)
- Membrana opaca translucida (Membrana de Duncan)
- Sinal de Auspitz (orvalho sangrante): gotas de sangue
-> TTO: Fototerapia / MTX / Acitretina / "mabs" / Aprelimast
111
Tremor: diferenciais
Parkinson: Sindome Extrapiramidal: Tremor de repouso unilateral e assimetrico; rigidez em roda dentada; bradicinesia; instabilidade postural
Sindrome cerebelar: tremor unilateral, precipitado pelo movimento; dismetria; decomposicao do movimento; disdiadococinesia; ataxia; reflexo pendular
Tremor essencial: simetrico e bilateral; jovens; exame neurologico normal; tremor de acao e postura (nao ocorre ao repouso); melhora com alcool / TTO: Propranolol
Abstinencia alcoolica: agudo, acelerado, hipertenso, palpitando, taquicardico / TTO: BZD
Tremor de Holmes (rubral): unilateral; de repouso; piora com movimento; causado por AVE, tumores ou TCE
Drogas (metoclorpramida, neurolepticos, antipsicoticos): tremor + bradicinesia abruptos, bilateral; desaparece apos suspensao do medicamento
112
TVP: local mais comum, fatores de risco, clinica e manejo
Local mais comum: Veias proximais de membros inferiores (iliofemoral)
- FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)
- Clinica: dor unilatreal em membro inferior, edema assimetrico, aumento da temperatura; sinal de Homans
- > Flegmasia Cerulea Dolens: cianose; sindrome compartimental; oclusao arterial - Trombolise
- > Flegmasia Alba Dolens: palidez
- Manejo:
- Wells TVP: >= 1: US doppler / <= 0: D-dimero (se > 500: US doppler)
-> 1 pt:
Cancer
Imobilidade
Circulacao colateral
Imobilizacao
Dor localizada
Edema em todo o MI
Cacifo
Assimetria entre MMII
-> - 2 pts:
Um outro DX e mais provavel
- TTO: Anticoagulacao sistemica / Trombolise / FVCI (se impossivel anticoagulacao) / Intervencao
- Gestantes: Evitar exames radioativos
