Cirurgia Flashcards
(615 cards)
1
Q
Síndrome Disfágica
A disfagia pode ser de ….. ou de ……
A
Transferência (proximal). Condução (médio-distal).
2
Q
Síndrome Disfágica
Quais as duas causas de disfagia de transferência? Qual o tipo de musculatura envolvido?
A
Doenças neurológicas e doenças musculares. Músculo estriado esquelético.
3
Q
Síndrome Disfágica
Na disfagia de transferência, o ….. é o achado relacionado ao TGI e ….. (é / não é) o principal sintoma do caso.
A
Engasgo. Não é.
4
Q
Síndrome Disfágica
Quais as duas causas de disfagia de condução?
A
Obstrução mecânica e distúrbio motor.
5
Q
Síndrome Disfágica
Na disfagia de condução, o ….. é o achado do TGI e ….. (é / não) o principal sintoma do caso clínico.
A
Entalo. É.
6
Q
Síndrome Disfágica
Qual a abordagem inicial (exame) na disfagia de condução?
A
Esofagografia baritada (contraste VO + radiografia)
7
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: ocorre deviado a …..
A
Hipertonia do esfíncter esofagiano superior (músculo cricofaríngeo)
8
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: localização
A
Triângulo de Killian (hipofaríngeo), geralmente à esquerda
Localiza-se no ponto de fragilidade entre as fibras oblíquas do tireofaríngeo e horizontais do cricofaríngeo
9
Q
Síndrome Disfágica
O divertículo de Zenker ….. (é / não é) um divertículo verdadeiro, sendo um divertículo por ….. (pulsão / tração).
A
Não é. Pulsão.
10
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: acomete principalmente …..
A
Idosos (7ª década de vida)
11
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: clínica (5)
A
1) Disfagia (“entalo”)
2) Halitose
3) Perda de peso
4) Regurgitação
5) Massa palpável que alivia com a compressão
12
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: principal complicação
A
Abscesso pulmonar (sucessivas broncoaspirações)
13
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: achado da esofagografia baritada (padrão-ouro)
A
Imagem em adição
14
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: cuidados na suspeita de divertículo de Zenker
A
Evitar EDA para fins diagnósticos e a passagem de sondas pelo risco de perfuração
15
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: o tratamento é baseado no…..
A
Tamanho do divertículo
16
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: tratamento se < 2 cm
A
Miotomia do EES (cricofaríngeo)
17
Q
Síndrome Disfágica
Divertículo de Zenker: tratamentos se > 2 cm
A
Até 5 cm: miotomia + diverticulopexia (fixação do divertículo de cabeça para baixo, não invade o TGI)
> 5 cm: miotomia + diverticulectomia (exérese)
Opção se > 3 cm: abordagem endoscópica ➡️ miotomia + diverticulotomia (comunicação do lúmen do divertículo com o do esôfago)
- Cuidado com pacientes que não podem realizar a hiperextensão cervical
18
Q
Síndrome Disfágica
Anel de Schatzki: definição
A
Estreitamento laminar do corpo do esôfago
19
Q
Síndrome Disfágica
Anel de Schatzki: característica da clínica
A
Disfagia (“entalo”) intermitente associado ao consumo de grandes pedaços de alimentos (“Síndrome de Steakhouse”)
20
Q
Síndrome Disfágica
Anel de Schatzki: exame diagnóstico e achado
A
Esofagografia baritada
21
Q
Síndrome Disfágica
Anel de Schatzki: tratamento
A
Dilatação endoscópica
22
Q
Síndrome Disfágica
Espasmo esofagiano difuso (distal): conceito
A
Contrações simultâneas do corpo esofágico
23
Q
Síndrome Disfágica
Espasmo esofagiano difuso (distal): clínica
A
Disfagia (“entalo”) + dor precordial (cólica esofágica)
24
Q
Síndrome Disfágica
Espasmo esofagiano difuso (distal): importante descartar…
A
Infarto agudo do miocárdio devido à dor precordial
25
**Síndrome Disfágica**
Espasmo esofagiano difuso (distal): exame inicial e achado
Esofagografia baritada
"Imagem em saca-rolhas"
26
**Síndrome Disfágica**
Espasmo esofagiano difuso (distal): exame padrão-ouro e achados (3)
Manometria esofágica - pode estar normal no período entre as crises, importante realizar o exame provocativo
1) Contrações simultâneas
2) Contrações vigorosas (P > 120 mmHg) - normal em torno de 40 mmHg
3) Aumento da duração (T > 2,5 s)
27
**Síndrome Disfágica**
Espasmo esofagiano difuso (distal): tratamento da fase aguda (tirar da crise)
Relaxar a musculatura lisa ➡️ nitrato, antagonista de canal de cálcio
28
**Síndrome Disfágica**
Espasmo esofagiano difuso (distal): tratamento conservador
Terapia cognitivo comportamental e ansiolíticos
29
**Síndrome Disfágica**
Espasmo esofagiano difuso (distal): tratamento nos casos refratários
Miotomia longitudinal
30
**Síndrome Disfágica**
Síndrome de Plummer-Vinson ou...
Síndrome de Paterson-Kelly
31
**Síndrome Disfágica**
Síndrome de Plummer-Vinson: características
Presença de anel esofágico (hipofaríngeo) + anemia ferropriva
32
**Síndrome Disfágica**
Disfagia lusória e sling de artéria pulmonar: o que são?
Compressão esofágica e disfagia por anormalidades do arco aórtico ou da artéria pulmonar
33
**Síndrome Disfágica**
Disfagia lusória e sling de artéria pulmonar: diagnóstico e tratamento
Diagnóstico: angiografia ou tomografia com contraste
Tratamento: reimplante dos vasos aberrantes (indicado nos casos com sintomas importantes)
34
**Síndrome Disfágica**
Esôfago em quebra-nozes é o distúrbio de ..... mais comum do esôfago. Também é conhecido por .....
Hipermotilidade. Esôfago hipercontrátil (Jackhammer)
35
**Síndrome Disfágica**
No esôfago em quebra nozes, em relação ao espasmo esofagiano difuso (EED), há ondas peristálticas de ..... amplitude e ..... . O tratamento é ..... (igual / diferente) ao do EED.
Maior. Duração. Igual.
36
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: o quê ocorre?
Destruição dos plexos mioentérico (Auerbach) e submucoso ou de Meissner (somente na acalasia chagásica)
37
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: principais causas (2)
1°) Idiopática
2°) Chagásica
38
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: características da clínica
Disfagia + regurgitação + perda de peso progressivos (evolução ao longo de anos)
39
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: quais as consequências da destruição dos plexos? (3)
1) Hipertonia do esfíncter esofagiano inferior (EEI)
2) Perda do relaxamento fisiológico do EEI
3) Peristalse anormal (ineficaz), podendo chegar à aperistalse
40
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: achados da esofagografia baritada
Dilatação do corpo do esôfago + afilamento distal ("sinal do bico de pássaro")
41
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: para quem realizar EDA? Qual o motivo?
Para todos! Excluir câncer de esôfago.
42
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: qual o exame padrão-ouro?
Manometria esofágica
43
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: o tratamento depende da ..... que utiliza os achados do exame de .....
Classificação de Mascarenhas. Esofagografia baritada.
44
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: Classificação de Mascarenhas
Grau I: dilatação até 4 cm
Grau II: dilatação entre 4 e 7 cm
Grau III: dilatação entre 7 e 10 cm
Grau IV: dilatação > 10 cm
45
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: tratamento Grau I (4)
1) Nitrato
2) Antagonista de canal de cálcio
3) Sildenafila (viagra)
4) Toxina botulínica (preferível pelo CDC por ser local)
46
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: tratamento Grau II
Dilatação endoscópica
47
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: tratamento Grau III (2)
Miotomia à Heller modificada (esofagocardiomiotomia) + fundoplicadura (evitar refluxo)
Alternativa: POEM (PerOral Endoscopic Myotomy)
48
**Síndrome Disfágica**
Acalasia: tratamento Grau IV
Esofagectomia
49
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: mecanismos (2)
Hipotonia persistente do EEI
Relaxamentos transitórios (mais comum)
50
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: diferença e exemplos de sintomas típicos e atípicos
Típicos ➡️ esofágicos
- Pirose
- Regurgitação
Atípicos ➡️ extra-esofágicos
- Tosse
- Rouquidão
- Broncoespasmo
- Faringite
- Pneumonia
- Desgaste do esmalte dentário
51
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: como é feito o diagnóstico em pacientes jovens e com sintomas típicos?
Por meio do teste terapêutico com IBP em dose plena, 1x/dia, durante 8 semanas
52
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: quando indicar EDA? (3)
1) Pacientes refratários ao tratamento com IBP
2) Presença de sinais de alarme
- Idade >= 40 anos
- Odinofagia
- Disfagia (não é comum na DRGE)
- Anemia
- ⬇️ peso
3) >= 3 fatores de risco para esôfago de Barret
- História familiar
- Homem
- Obeso
- > 50 anos
- Tabagista
- Branco
53
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: qual exame padrão-ouro? Indicações? (2)
pHmetria de 24h
Geralmente é indicado se quadro sugestivo de DRGE com endoscopia sem alteração
Antes de se realizar cirurgia para o tratamento de refluxo
54
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: qual a classificação de Los Angeles? Quais os Graus confirmam DRGE?
Graus C e D
55
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: quais as medidas gerais para o tratamento? (4)
- Perda de peso
- Elevar a cabeceira
- Evitar alimentos que o paciente associa ao quadro
- Evitar comer entre 2-3h antes de deitar
56
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: quais as opções para o tratamento medicamentoso? Como deve ser realizado?
Deve-se utilizar o IBP em dose padrão, 1x/dia, em jejum, por 4 a 8 semanas
1) Omeprazol 20 mg
2) Pantoprazol 40 mg
3) Esomeprazol 40 mg
4) Lanzoprazol 30 mg
57
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: caso não haja melhora com o tratamento medicamentoso, qual a 1ª opção?
Repetir o tratamento com IBP em "dose dobrada" ➡️ administrar 2x/dia
58
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: o que orientar em caso de recorrência dos sintomas após a suspensão do IBP?
Orientar IBP sob demanda
59
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: se o paciente apresentar esôfago de Barret ou esofagite graus C e D, por quanto tempo manter o IBP?
O IBP deve ser usado de forma crônica
60
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: em pacientes que mantém sintomas com IBP em dose dobrada ou que necessitariam realizar IBP de forma crônica, qual a alternativa?
Cirurgia antirrefluxo
61
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: além da pHmetria de 24h, qual outro exame é importante antes do procedimento cirúrgico? Qual sua indicação?
Manometria esofágica. Descartar distúrbios motores do esôfago.
62
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: qual a cirurgia? Como podem ser as válvulas? (3)
Fundoplicatura por via laparoscópica
As válvulas podem ser total (Nissen - 360°), parciais anteriores (Dor e Thal) ou parciais posteriores (Toupet-Lind - 270°)
63
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: o que é esôfago de Barrett?
Metaplasia intestinal ➡️ substituição do epitélio escamoso típico do esôfago por epitélio colunar com células caliciformes típico do intestino
64
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: a presença de achado vermelho-salmão durante a endoscopia confirma o diagnóstico de esôfago de Barrett?
Não! É necessário biópsia e análise histopatológica.
65
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: o esôfago de Barrett é fator de risco e precursor de qual tipo de neoplasia?
Adenocarcinoma de esôfago
66
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: além do uso crônico de IBP, qual a conduta frente ao diagnóstico de esôfago de Barrett sem displasia?
EDA a cada 3-5 anos
67
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: além do uso crônico de IBP, qual a conduta frente ao diagnóstico de esôfago de Barrett com displasia de baixo grau?
EDA a cada 6-12 meses OU ablação endoscópica (conduta preferencial)
68
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
DRGE: além do uso crônico de IBP, qual a conduta frente ao diagnóstico de esôfago de Barrett com displasia de alto grau (carcinoma in situ)?
Ablação endoscópica
69
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Dispepsia: definição
Dor epigástrica com duração de pelo menos 1 mês
70
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Dispepsia: quais fatores aumentam o risco de malignidade? (5)
1) Idade > 40 anos (Brasil)
2) ⬇️ peso não intencional
3) Anemia ferropriva
4) Disfagia
5) Odinofagia
71
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Dispepsia: qual a conduta frente a um paciente com mais de 40 anos OU com sinal de alarme para malignidade?
Realizar EDA
- Se úlcera ou câncer ➡️ dispepsia orgânica
- Se ausência de achados ➡️ dispepsia funcional
72
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Dispepsia: como conduzir um caso de dispepsia em paciente sem fatores de risco para malignidade? (4)
1°) Investigar e, se for o caso, tratar infecção por Helicobacter pylori
⬇️ se não melhorar
2°) IBP em dose padrão por 4-8 semanas
⬇️ se não melhorar
3°) Tricíclicos
⬇️ se não melhorar
4°) Procinéticos
73
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Dispepsia: em caso de dispepsia funcional, como conduzir?
Conforme o fluxograma de paciente sem fatores de risco
74
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: o que é?
Presença de lesão > 5 mm, tipicamente em estômago e duodeno
75
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: fisiopatologia
Desbalanço entre os fatores de defesa e de agressão (ácido)
76
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: quais os principais facilitadores?
Infecção por H. pylori
Uso de AINEs
77
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: mecanismo de ação da infecção antral pelo H. pylori
Inibe as células D produtoras de somatostatina ➡️ aumento da gastrina produzida pelas células G ➡️ aumento da atividade das células parietais ➡️ hipercloridria ➡️ úlcera péptica
78
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: mecanismo de ação da infecção disseminada
Comprometimento de todos os tipos de células ➡️ redução dos fatores de defesa e hipocloridria ➡️ úlcera péptica (células sensíveis mesmo para uma menor quantidade de ácido)
79
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: qual o mecanismo de ação dos AINEs?
Ao inibirem a COX-1, há redução das prostaglandinas, levando à redução dos fatores de defesa
80
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: localização principal das células parietais
Fundo gástrico
81
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: clínica da úlcera gástrica
Dispepsia que piora logo após a alimentação
82
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: clínica da úlcera duodenal
Dispepsia que piora de 2-3h após a alimentação e a noite
83
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: diagnóstico (2)
1) < 40 anos E sem sinais de alarme: presunção com base na clínica
2) > 40 anos OU com sinais de alarme: EDA
84
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: ABC do tratamento
A: suspender AINEs se possível
B: identificar e tratar H. pylori
C: cicatrização ➡️ reduzir acidez com IBP
85
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: como erradicar a H. pylori?
Tratamento por 14 dias
1) Claritromicina 500 mg, 12/12h + Amoxicilina 1g, 12/12h + IBP 2x/dia
2) Se alergia à penicilina: Claritromicina 500 mg, 12/12h + Levofloxacino 500 mg, 1x/dia + IBP 2x/dia
86
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: como investigar a presença de H. pylori? (4)
Com EDA
- Teste rápido da urease
- Histologia
Sem EDA
- Urease respiratória (método de escolha quando não for fazer EDA)
- Sorologia
87
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: por quanto tempo manter o IBP?
O IBP pode ser mantido por 2 semanas na presença de H. pylori ou por 4-8 semanas
88
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: toda úlcera identificada na EDA deve ser biopsiada?
Não, somente as úlceras gástricas
89
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: quando realizar o controle de cura da H. pylori e qual exame não utilizar?
Após 4-8 semanas. Não utilizar sorologia que pode permanecer positiva por longos períodos.
90
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: quando realizar o controle de cura das úlceras gástricas?
Após o término do tratamento
91
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: quais principais indicações para erradicar a H. pylori
Úlcera péptica (mesmo cicatrizada)
Linfoma MALT
Após gastrectomia
Lesões neoplásicas ou pré-neoplásicas
Dispepsia
92
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: deve-se erradicar a H. pylori na DRGE?
Pela DRGE, não!
93
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: condutas na suspeita de perfuração da úlcera péptica (dor súbita + pneumoperitônio) (3)
TC com contraste oral
- Paciente bem + sem extravasamento de contraste: clínico (raro)
- Perfuração < 2 cm: rafia + proteção com omento (método de Graham)
- Perfuração > 2 cm: individualizar a conduta
94
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: condutas se obstrução (3)
IBP + passagem de sonda nasogástrica ➡️ dilatação endoscópica ➡️ cirurgia
95
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: Classificação de Johnson
Dica: soma sempre 5
Hipercloridria ➡️ HIPERcurva
- Duodenal (mais comum)
- Tipo II: corpo gástrico
- Tipo III: pré-pilórica
Hipocloridria ➡️ HIPOcurva
- Tipo I (mais comum entre as gástricas): pequena curvatura baixa
- Tipo IV: pequena curvatura alta
Tipo V: em outras localidades e associado ao uso de AINEs
96
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: qual a conduta na intratabilidade clínica? Quais as leis? (2)
Cirurgia
1) Se hipercloridria ➡️ vagotomia
2) Se gástrica ➡️ ressecar
97
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: tipos de vagotomia (2)
Vagotomia troncular
Vagotomia super-seletiva (gástrica proximal)
98
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: se realizar vagotomia troncular, é necessário realizar ..... ou ....., mas as taxas de recorrência são .....
Piloroplastia. Antrectomia. Menores.
99
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: é necessário "mexer no piloro" na vagotomia super-seletiva?
Não, mas as taxas de recorrência são maiores
100
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Úlcera péptica: quais as opções de reconstrução do trânsito após antrectomia ou gastrectomia subtotal? (3)
Billroth I (gastroduodenostomia)
Billroth II (gastrojejunostomia + alça aferente)
Y de Roux (gastrojejunostomia sem alça aferente)
101
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Síndrome de Dumping: pode ocorrer em qual/quais reconstruções? Está relacionada a que?
Em qualquer reconstrução. Perda do piloro - passagem direta do bolo alimentar
102
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Síndrome de Dumping Precoce: após quanto tempo ocorre? Quais os sintomas?
De 15-30 min após a alimentação
Sintomas gastrointestinais: dor, náusea, diarreia...
Sintomas vasomotores: taquicardia, rubor facial...
103
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Síndrome de Dumping Tardio: após quanto tempo ocorre? Qual a clínica?
De 1-3h após a alimentação
Clínica de hipoglicemia (decorrente da hiperinsulinemia)
104
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Síndrome de Dumping: tratamento (3)
Fracionar a alimentação
Deitar após a refeição (reduzir efeito gravitacional)
Reduzir ingesta de carboidratos (menor distensão do bolo alimentar, pois os carboidratos apresentam elevado efeito osmótico)
105
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Gastrite alcalina: o que é? Em quais reconstruções pode ocorrer?
Inflamação gástrica em decorrência de refluxo biliar e pancreático
Ocorre tanto em Billroth I quanto em Billroth II, mas é mais comum na segunda
106
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Gastrite alcalina: qual a clínica?
Dor abdominal que não melhora com vômitos que costumam ser biliosos
107
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Gastrite alcalina: tratamento (2)
Colestiramina: inativa a bile, mas não as secreções pancreáticas
Converter a reconstrução para Y de Roux
108
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Síndrome da alça aferente: o que é? Em qual/quais reconstruções ocorre?
Semi-obstrução / obstrução da alça aferente. Somente na Billroth II
109
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Síndrome da alça aferente: clínica (2)
Dor que piora com a alimentação
Ocorrência de vômitos em jato que aliviam a dor
110
**Síndrome dispéptica e Doenças do TGI superior**
Síndrome da alça aferente: tratamento
Converter BII em Y de Roux
111
**Síndrome de Hipertensão Porta**
O que é um sistema porta?
O sangue passa por dois leitos de capilares antes de retornar para circulação sistêmica, há uma veia / vênula entre esses dois leitos
112
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: valor pressórico
> 5 mmHg
113
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Valor de pressão associado com a formação de varizes
> 10 mmHg
114
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Valor de pressão associado com maior risco de ruptura das varizes
> 12 mmHg
115
**Síndrome de Hipertensão Porta**
A veia porta é formada pela confluência das ..... e .....
Veia mesentérica superior e veia esplênica
116
**Síndrome de Hipertensão Porta**
A veia mesentérica inferior drena para a .....
Veia esplênica
117
**Síndrome de Hipertensão Porta**
A veia gástrica esquerda drena o ..... e a ....., desembocando na .....
Esôfago distal. Pequena curvatura gástrica. Veia porta.
118
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: clínica (4)
Esplenomegalia
Varizes
Ascite
Encefalopatia
119
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: classificação das causas (3)
Pré-hepática
Intra-hepática
Pós-hepática
120
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: causas pré-hepáticas (2)
Trombose de veia porta
Trombose de veia esplênica
121
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: trombose de veia porta, associação com...
Estado de hipercoagulabilidade
122
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: trombose de veia esplênica é causa de...
Hipertensão porta segmentar
123
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: trombose de veia esplênica é causada principalmente por...
Pancreatite crônica
124
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: subdivisão das causas intra-hepáticas (3)
Pré-sinusoidal
Sinusoidal
Pós-sinusoidal
125
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: causa intra-hepática pré-sinusoidal
Esquistossomose
126
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: causa intra-hepática sinusoidal
Cirrose
127
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: causa intra-hepática pós-sinusoidal
Doença veno-oclusiva da veia centro lobular
- Doença do enxerto contra o hospedeiro (mais comum)
- Consumo de chá da Jamaica
128
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: causas pós-hepáticas (3)
Síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia hepática)
Obstrução da veia cava inferior (trombose, neoplasias)
Doenças cardíacas
129
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Nas causas pré-sinusoidal, espera-se encontrar ..... varizes e ..... ascite, enquanto que, nas causas pós-sinusoidal e pós-hepática, espera-se encontrar ..... varizes e ..... ascite.
Muitas e pouca. Pouca e muita.
130
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Hipertensão porta: qual dado do exame clínico sugere obstrução da veia cava inferior em detrimento da síndrome de Budd-Chiari?
Presença de edema em membros inferiores
131
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: indicações de profilaxia primária (paciente que nunca sangrou) (5)
Hipertensão porta clinicamente significativa
- P ≥ 10 mmHg OU
- Sinais e sintomas de hipertensão porta (ascite, circulação colateral)
Varizes de médio e grosso calibre (F2/F3)
Cherry red spots
Child B/C
132
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: na presença de hipertensão porta clinicamente significativa, está indicado o rastreamento por EDA?
Não, pois não muda a conduta
133
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: como é feita a profilaxia primária? (2)
Betabloqueador (propranolol, atenolol, carvedilol) OU
Ligadura elástica via endoscópica
134
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: o rastreamento em pacientes com pequena varizes e que não apresentam risco aumentado de sangramento deve ser realizado a cada quanto tempo?
Anualmente
135
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: em paciente sem critérios para HPCS e sem varizes, o rastreamento deve ser realizado em quanto tempo?
A cada 2 anos
136
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: alvo da FC
50-55 bpm
137
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: tripé da abordagem em caso de sangramento
1°) Estabilização hemodinâmica
2°) Interromper o sangramento
3°) Prevenir complicações
138
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: medidas de interrupção do sangramento (5)
1) Terapia endoscópica
- Ligadura elástica
- Escleroterapia
2) Vasoconstritores esplâncnicos
- Octreotide
- Somatostatina
- Terlipressina (geralmente 1ª escolha)
3) Tamponamento com balão
- Sengstaken-Blakemore (3 lúmens)
- Minnesota (4 lúmens)
4) TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt)
5) Cirurgia
- Derivação esplenorrenal distal (cirurgia de Warren): melhor opção
- Shunt porto-cava calibrado: para ascite refratária
- Desconexão ázigo-portal (cirurgia de Vasconcelos): se esquistossomose
139
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: entre LEV e escleroterapia, qual a melhor opção?
A LEV é melhores opção, pois os pacientes costumam apresentar distúrbios de coagulação
140
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: tamponamento com balão, pode ser mantido por quanto tempo?
No máximo 24h, devido ao risco de isquemia da parede esofágica (medida heróica)
141
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: em quanto tempo pode-se realizar a terapia endoscópica segundo o BAVENO?
Em até 12h
142
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: vantagens do TIPS (2)
Capaz de tratar o sangramento e a ascite
Permite o transplante hepático
143
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: desvantagens do TIPS (2)
Agravamento / maior risco de encefalopatia
Pouco disponível
144
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: quais as profilaxias em caso de sangramento? (3)
Profilaxia primária para PBE
Profilaxia de ressangramento
Profilaxia de encefalopatia (não é consenso, mas é tendência)
145
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: como é feita a profilaxia primária para PBE?
Iniciar com ceftriaxona 1 g/dia, IV e trocar para norfloxacino 400 mg, 12/12h, VO assim que o paciente aceitar a via oral
O tratamento todo é de 7 dias
146
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: profilaxia para ressangramento
Betabloqueador E ligadura elástica
147
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Varizes esofágicas: profilaxia para encefalopatia hepática
Lactulose e rifaximina
148
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: o que é?
Acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal
149
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: manobras / sinais semiológicos (4)
Sinal de Piparote
Semicírculo de Skoda
Macicez móvel
Toque retal (abaulamento do fundo de saco de Douglas)
150
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: exame de escolha
USG de abdome - detecta volumes a partir de 100 ml
151
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: exame importante para definir a etiologia
Paracentese diagnóstica
152
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: GASA
Gradiente albumina soro-ascite
GASA = [] albumina do soro - [] albumina da ascite
GASA >= 1,1 ➡️ transudato (líquido com pouca proteína)
GASA < 1,1 ➡️ exsudato (líquido com muita proteína)
153
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Na hipertensão porta, o GASA é ....., portanto um .....
>= 1,1. Transudato
154
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Síndrome nefrótica e doenças do peritônio são causas de ascite com GASA ....., portanto um .....
< 1,1 g/dL. Exsudato.
155
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: como diferenciar ascite relacionada à cirrose da ascite cardíaca?
Apesar de ambas as causas apresentarem GASA >= 1,1, é possível diferenciar pela quantidade de proteína total do líquido ascítico, sendo > 2,5 na ascite cardíaca e < 2,5 na ascite da cirrose
156
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: tratamento inicial
Restrição de sódio 2 g/dia ou 90 mEq/dia
157
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: uso de diuréticos, quando e como fazer? Qual a meta?
Se a restrição de sódio não for suficiente
Espironolactona 100 mg/dia (máximo 400 mg/dia)
Furosemida 40 mg/dia (máximo 160 mg/dia)
Meta: redução de 0,5 Kg/dia ou 1 Kg/dia se edema
158
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: restrição hídrica é indicada?
Somente em casos de hiponatremia moderada a grave <= 125 mEq/L
159
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: opções de tratamento na ascite refratária (3)
Paracenteses terapêuticas seriadas
TIPS
Transplante hepático
160
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Ascite: quando e como repor albumina após paracentese?
Repor de 6 a 10 g de albumina para cada litro de líquido retirado nas paracenteses de grande volume (> 5L)
4L: não repor
6L: repor de 36 a 60g
161
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: como ocorre?
Infecção do líquido ascítico por translocação monobacteriana a partir do tubo digestivo
162
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: principais microorganismos (3)
1°) Gram-negativos entéricos (principal é a Escherichia coli)
2°) Klebsiella pneumoniae
3°) Streptococcus pneumoniae
163
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: clínica (3)
Febre
Dor abdominal
Encefalopatia hepática
164
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: critérios diagnósticos (2)
PMN > 250/mm3 + cultura monobacteriana (+)
165
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: tratamento de escolha
Cefotaxima* 2g, IV, 8/8h, por 5 dias
* cefalosporina de 3ª geração
166
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: profilaxia primária contínua, quando indicar e como fazer?
Proteína total do líquido ascítico <= 1,5 g/dL + um dos seguintes:
- Creatinina >= 1,2
- BUN >= 25
- Na <= 130
- Child-Pugh >= 9
- Bilirrubina total >= 3
Norfloxacino 400 mg/dia OU sulfametoxazol + trimetoprima 800/160 mg/dia por tempo indeterminado
167
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: profilaxia secundária, como fazer?
Norfloxacino 400 mg/dia OU sulfametoxazol + trimetoprima 800/160 mg/dia por tempo indeterminado
168
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: ascite neutrofílica, critérios e conduta
PMN > 250/mm3 + cultura negativa
Tratar como PBE
169
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: bacterascite, critérios e condutas
PMN < 250/mm3 + cultura monobacteriana (+)
Se sintomático ➡️ tratar como PBE
Se assintomático ➡️ nova paracentese para definir conduta
170
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: profilaxia de síndrome hepatorrenal, como fazer?
1° dia: 1,5 g/Kg de albumina
3° dia: 1 g/Kg de albumina
171
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: PBS é uma infecção ..... do líquido ascítico
Polimicrobiana
172
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: critérios diagnósticos de PBS (3)
>= 2 dos seguintes (análise do líquido ascítico)
- Proteínas total > 1 g/dL
- Glicose < 50 mg/dL
- LDH elevado
Outros: FA > 240 U/L e CEA > 5 ng/ml
173
**Síndrome de Hipertensão Porta**
PBE: condutas na PBS (2)
Exames de imagem para avaliar perfuração e necessidade cirúrgica
Associar metronidazol ao tratamento a fim de cobrir anaeróbios
174
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Encefalopatia hepática: em decorrência do aumento da...
Amônia (deixa de ser depurada pelos hepatócitos)
175
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Encefalopatia hepática: os níveis séricos de amônia se correlacionam com o grau da encefalopatia?
Não
176
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Encefalopatia hepática: estágios e clínica segundo Critérios de West Haven
177
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Encefalopatia hepática: fatores precipitantes (9)
1) Hemorragia digestiva
2) Infecções
3) Constipação
4) Hipocalemia ou alcalose metabólica
5) Hipovolemia
6) TIPS
7) Excesso de proteínas na dieta
8) Hipóxia
9) Medicamentos
178
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Encefalopatia hepática: tratamento (4)
1) Identificar e remover fatores desencadeantes
2) Dieta normoproteica
3) Lactulose
- 2-3 evacuações/dia (laxativo)
- Reduz o pH intestinal propiciando a conversão de amônia em amônio
- **Rifaximina** pode ser associada para reduzir a flora colônica
4) Transplante hepático
179
**Síndrome de Hipertensão Porta**
SHR: fisiopatologia
⬆️ óxido nítrico ➡️ vasodilatação esplâncnica ➡️ vasoconstrição renal intensa
180
**Síndrome de Hipertensão Porta**
SHR: quando pensar?
Paciente hepatopata, geralmente com ascite volumosa, evolui com oligúria e aumento de escórias nitrogenadas
181
**Síndrome de Hipertensão Porta**
SHR: critérios (5)
1) Cirrose + hipertensão porta
2) Ausência de potenciais outras causas (choque, drogas nefrotóxicas, doenças parenquimatosas e obstrução)
3) Aumento da Creatinina >= 0,3 em 48h ou >= 50% em 7 dias
4) Ausência de melhora da creatinina após pelo menos 2 dias de retirada dos diuréticos e expansão volêmica com albumina
5) Hematúria < 50 hemácias/campo e Proteinúria < 500 mg/dia
182
**Síndrome de Hipertensão Porta**
SHR: classificação (2)
Tipo 1: evolução rápida (< 2 semanas), pior prognóstico
Tipo 2: mais insidiosa
183
**Síndrome de Hipertensão Porta**
Na SHR do tipo I, espera-se valores de creatinina ....., por outro lado, no tipo II, espera-se creatinina de .....
> 2,5 mg/dL. 1,5 a 2 mg/dL
184
**Síndrome de Hipertensão Porta**
SHR: tratamento (2)
Ideal: transplante hepático
Opção: albumina 1 g/Kg/dia (máximo de 100 g/dia), IV, por 2-3 dias + vasoconstritor esplâncnico
185
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
A cirrose hepática é caracterizada pela presença de ..... e .....
Fibrose e nódulos de regeneração
186
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Qual a clínica da insuficiência hepática? (8)
Icterícia
Encefalopatia
Coagulopatia (⬆️ INR)
Hipoalbuminemia (edema)
Tumefação de parótidas
Contratura de Dupuytren
Baqueteamento digital
Hiperestrogenismo + hipoandrogenismo
187
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Quais achados clínicos sugerem etiologia alcoólica? (2)
Contratura de Dupuytren
Aumento das parótidas
188
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Manifestações do aumento de estrogênio + redução de androgênio (6)
Rarefação de pelos
Ginecomastia
Aranhas vasculares (telangiectasias)
Atrofia testicular
Redução da libido
Eritema palmar
189
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Classificação de Child-Pugh
Critérios que pontuam **(BEATA)**
- B: bilirrubina total
- E: encefalopatia
- A: albumina
- T: trombina
- A: ascite
Estratificação:
- A: 5-6 pontos
- B: 7-9 pontos
- C: 10-15 pontos
Dica: para pontuar 3, há relação com o número 3
190
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Escore MELD
Critérios **(BIC)**:
- B: bilirrubina total
- I: INR
- C: creatinina
Indicar transplante
191
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Escore PELD
Para indicar transplante em menores de 12 anos
Critérios **(BIA)**
- B: bilirrubina total
- I: INR
- A: albumina
192
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
A doença hepática gordurosa não alcoólica (NASH) é atualmente conhecida por...
Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica
193
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Para o diagnóstico da esteatose metabólica é necessário...
1 dos 5 critérios de síndrome metabólica:
- Obesidade visceral (circunferência abdominal)
- Intolerância à glicose ou diabetes
- Pré-hipertensão ou hipertensão
- Triglicerídeos >= 150
- HDL < 40 em homens ou < 50 em mulheres
194
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Esteatose metabólica: exames não invasivos utilizados para avaliação (2)
USG ou RNM associados à elastografia para avaliar o grau de fibrose
195
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Esteatose metabólica: exame padrão-ouro e indicações (5)
Biópsia hepática
Indicações:
- Em caso de dúvida
- > 45 anos
- Obesos
- Diabéticos
- Alterações na elastografia
196
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Esteatose metabólica: achados dos exames laboratoriais (3)
1) Aumento discreto das transaminases
2) ALT > AST
3) Ferritina aumentada (indica inflamação)
197
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Esteatose metabólica: medida prioritária do tratamento
Perda de peso por meio de restrição calórica + prática de exercícios
198
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Esteatose metabólica: medicamentos que podem ser utilizados (3)
Glitazonas (pioglitazona): inibem a ativação das células estreladas
Análgos de GLP-1 (liraglutida e semaglutida)
Vitamina E
199
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Doença de Wilson: o quê é?
Distúrbio autossômico recessivo ligado à mutação do gene ATP7B (cromossomo 13) responsável pela excreção de cobre para bile
200
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Na Doença de Wilson, há aumento de ..... e redução dos níveis de .....
Cobre. Ceruloplasmina (proteína transportadora do cobre)
201
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Doença de Wilson: faixa etária do diagnóstico
Geralmente entre 5-30 anos
202
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Doença de Wilson: clínica associada aos depósitos de cobre (3)
Hepatopatia geralmente crônica
Neuropsiquiátrico
- Distúrbios motores que lembram Parkinson (distonia e tremores)
- Alterações de personalidade e psicose
- Cognição geralmente preservada
Anéis de Kayser-Fleischer (olhos)
203
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Doença de Wilson: achado do hemograma que levanta a suspeita
Anemia hemolítica Coombs-negativa (o cobre torna as hemácias mais susceptíveis ao estresse oxidativo)
204
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Doença de Wilson: exame de triagem
Dosagem sérica de ceruloplasmina (deve estar reduzida < 20 mg/dL)
205
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Doença de Wilson: alterações / exames que confirmam o diagnóstico (3)
1) Presença de anéis de Kayser-Fleischer
2) Cobre urinário elevado em urina de 24h
3) Teste genético (mutação ATP7B)
206
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Doença de Wilson: exame padrão-ouro
Biópsia hepática com análise da concentração hepática de cobre
Por ser invasivo, é mais utilizado em caso de dúvida diagnóstica
207
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Doença de Wilson: tratamento (3)
Sais de zinco (casos leves ou em associação com outras medidas)
Quelantes de cobre
- Trientina (menos tóxico)
- D-penicilamina
Transplante hepático (curativo ➡️ pode descontinuar as demais medidas terapêuticas)
208
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hemocromatose hereditária: o que é?
Considerada o distúrbio genético mais comum em humanos (1:250) e associada a mutações, geralmente C282Y e H63D, no gene HFE, resultando na absorção acentuada de ferro e, consequentemente, na sua deposição
209
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hemocromatose hereditária: idade de apresentação
Geralmente entre 40-50 anos, sobretudo em caucasianos
Mais tardia do que a Doença de Wilson
210
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hemocromatose hereditária: clínica (6)
Associada aos depósitos de ferro **(6 H's)**
- Hepatomegalia
- Heart (ICC e arritmias)
- Hiperglicemia (deposição pancreática com redução de insulina)
- Hiperpigmentação (aspecto bronzeado)
- Hipogonadismo (⬇️ libido e atrofia testicular)
- Hartrite (sobretudo em 2ª e 3ª metacarpofalangianas)
211
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hemocromatose hereditária: exames de triagem (2)
⬆️ Ferritina (normal entre 20 e 200 ug/L)
⬆️ Índice de saturação da transferrina (normal entre 20 e 45%)
IST = (Fe sérico / TIBC) x 100%
212
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hemocromatose hereditária: exame para confirmação diagnóstica
Teste genético (C282Y, H63D...)
213
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hemocromatose hereditária: exames em caso de dúvida (2)
RNM (capaz de avaliar os depósitos de ferro em fígado e coração)
- Menos invasivo
Biópsia hepática
- Invasivo
214
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hemocromatose hereditária: tratamento (4)
1) Medidas dietéticas (evitar alimentos ricos em ferro ou que aumentem a sua absorção)
2) Flebotomias seriadas
- Objetivos: normalização dos valores da ferritina e IST
- Inicialmente 500 ml semanalmente ou a cada 15 dias
- Após a normalização 500 ml a cada 3-4 meses, por toda vida
3) Quelantes de ferro (deferoxamina)
- Indicado nos refratários à flebotomia
4) Transplante hepático (não cura a doença, sendo necessário manter as outras medidas)
215
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: indicações de tratamento (3)
1) HBV-DNA ≥ 2.000 UI/ml + ALT ≥ 52 U/L (homens) **ou** ≥ 37 U/L (mulheres)
- Em duas medidas consecutivas com intervalo mínimo de 3 meses
- Independente do HBeAg
2) HBV-DNA ≥ 2.000 UI/ml + ALT normal
- Elastografia > 9 kPa
- Biópsia hepática com fibrose ≥ F2 e/ou atividade ≥ A2
3) Uma ou mais características
- HBeAg reagente em > 30 anos, independente do ALT e da gravidade da lesão histológica hepática
- História familiar de CHC
- Manifestações extra-hepáticas de hepatite B
- Risco de reativação (pacientes que serão imunossuprimidos)
- Coinfecção com HIV, HCV ou HDV
216
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: objetivos principais do tratamento (2)
Reduzir drasticamente o HBV-DNA em 6 meses de tratamento **(desfecho fundamental)**
Negativar o HBsAg **(desfecho ideal)**
217
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: medicamento de escolha
Tenofovir Desoproxila (TDF) 300 mg/dia por tempo indeterminado
218
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: TDF pode ser utilizado em gestantes e durante a amamentação?
Sim!
219
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: contraindicações ao uso de TDF (2)
Doença renal **(TeNEFROvir)**
Doença óssea **(TeOSSOvir)**
220
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: indicações do uso de Entecavir (ETV) (4)
Droga de 1ª escolha:
- Cirrose
- Imunossupressão
- Quimioterapia
Droga de 2ª escolha:
- Contraindicação ao uso de TDF
221
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: indicação do uso de Tenofovir Alafenamida (TAF)
Contraindicação ao uso de TDF + contraindicação ao uso de ETV
222
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: tratamento alternativo se HBeAg (+)
Alfapeginterferona (alfaPEGINF) 1x/semana, SC, por 48 semanas
223
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite B crônica: contraindicações ao alfaPEGINF (3)
Doença hepática
Doenças autoimunes
Pancitopenia
Lembrar: que o alfaPEGINF modula o sistema imune para agir contra o vírus, podendo piorar as condições supracitadas
224
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite C crônica: indicação de tratamento
No geral, todos os portadores (agudos ou crônicos)
225
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite C crônica: qual o objetivo do tratamento?
Resposta virológica sustentada (HCV-RNA indetectável) em 12 semanas (esquemas sem interferon) ou 24 semanas (esquemas com interferon)
226
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite C crônica: após o tratamento com RVS, é possível a reinfecção?
Sim! Não há imunidade duradoura
227
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite C crônica: o tratamento costuma ser diferenciado de acordo com...
Genótipo viral (1 a 6)
228
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite C crônica: na impossibilidade de caracterizar o genótipo, uma das possibilidades é adotar o esquema recomendado para o genótipo...
3
229
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite C crônica: se não for possível determinar a subtipagem do genótipo 1 (a ou b), uma possibilidade é adotar o esquema para o genótipo...
1a
230
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite C crônica: esquema pangenotípico se paciente sem cirrose ou Child-Pugh A
Velpatasvir + Sofosbuvir por 12 semanas
231
**Síndrome de Insuficiência Hepática**
Hepatite C crônica: esquemas pangenotípicos para pacientes Child-Pugh B/C (2)
Velpatasvir + Sofosbuvir por 24 semanas
OU
Velpatasvir + Sofosbuvir + Ribavirina por 12 semanas
232
**Hemorragia Digestiva**
Referência anatômica utilizada para classificar entre alta e baixa
Ângulo de Treitz (junção duodenojejunal)
233
**Hemorragia Digestiva**
Qual é o tipo de hemorragia digestiva (alta/baixa) é mais comum?
Alta (80%)
234
**Hemorragia Digestiva**
Qual a causa mais comum de HDA?
Doença ulcerosa péptica - é também a causa mais comum de hemorragia digestiva
235
**Hemorragia Digestiva**
Na HDA, a ..... é a marca clínica, sendo capaz de confirmar o diagnóstico, enquanto que a ..... é capaz de sugerir o diagnóstico.
Hematêmese (vômitos com sangue). Melena (sangue digerido nas fezes).
236
**Hemorragia Digestiva**
Qual principal exame na HDA?
Endoscopia digestiva alta (EDA)
237
**Hemorragia Digestiva**
Qual das hemorragias digestivas (alta/baixa) tende ser mais grave?
HDA
238
**Hemorragia Digestiva**
Na HDB, a ..... é a marca clínica, contudo não é capaz de confirmar o diagnóstico, pois 10-20% decorrem de HDA.
Hematoquezia (sangue vivo nas fezes)
Enterorragia (sangue vivo pelo reto) é comumente usada como sinônimo
239
**Hemorragia Digestiva**
Qual o 1° passo da abordagem ao paciente com hemorragia digestiva?
Estabilização clínica
- Verificar / garantir via aérea e suporte ventilatório
- Estabilização hemodinâmica
240
**Hemorragia Digestiva**
O hematócrito é um bom parâmetro para guiar a conduta na hemorragia aguda?
Não, pois pode levar de 1-2 dias para se alterar. No início, pode estar falsamente normal pela perda de células e de volume
241
**Hemorragia Digestiva**
Com o que é feito, no geral, a reposição volêmica?
Cristaloides (preferencialmente ringer lactato) através de 2 acessos venosos, calibrosos e periféricos
242
**Hemorragia Digestiva**
Qual volume inicial a ser infundido em adultos e em crianças?
1000 a 2000 ml em adultos
20 ml/Kg em crianças
243
**Hemorragia Digestiva**
Como avaliar a reposição volêmica? Qual os valores esperados?
Cateter vesical de demora (quantificação do débito urinário)
0,5 ml/Kg/h em adultos
1 ml/Kg/h em crianças
244
**Hemorragia Digestiva**
Quando indicar hemotransfusão (3)? Com o que fazer?
1) Hemorragia maciça (> 30% de volume)
2) Refratariedade à expansão inicial com cristaloides
3) Hb < 7
Concentrado de hemácias
245
**Hemorragia Digestiva**
Em qual ocasião está indicado a reposição com plasma fresco e em qual com concentrado de plaquetas?
Hemorragia ativa + coagulopatia (INR > 1,5) ➡️ plasma fresco
Hemorragia ativa + plaquetopenia (< 50.000/mm3) ➡️ concentrado de plaquetas
246
**Hemorragia Digestiva**
Qual a melhora do Hb e do Ht esperados com a reposição de 1 concentrado de hemácias?
Hb: aumento de 0,5 a 1 mg/dL
Ht: aumento de 3%
247
**Hemorragia Digestiva**
Qual a meta de PAS e FC com a reposição?
PAS > 100 mmHg e FC < 100 bpm
248
**Hemorragia Digestiva**
Exames laboratoriais e dieta zero fazem parte da abordagem inicial?
Sim
249
**Hemorragia Digestiva**
O uso de medicamentos está indicado na abordagem inicial?
Além de drogas vasoativas, pode-se utilizar IBP na DUP e vasoconstritores esplâncnicos no sangramento de varizes esofágicas
250
**Hemorragia Digestiva**
Nos pacientes com hipertensão porta significativa, qual a principal etiologia de sangramento?
Varizes esofagogástricas (a DUP também é um importante diagnóstico diferencial nessa população)
251
**Hemorragia Digestiva**
Na investigação da etiologia da HDA, é recomendado o uso de sonda nasogástrica?
Não é obrigatório, sendo a recomendação controversa
252
**Hemorragia Digestiva**
Quando realizar a EDA?
Após a estabilização do paciente e de forma precoce, ou seja, em até 24h segundo o Colégio Americano de Cirurgiões
253
**Hemorragia Digestiva**
Na suspeita de varizes esofagogástricas, qual a recomendação do Baveno para realização da EDA?
Com o paciente estável, realizar em até 12h
254
**Hemorragia Digestiva**
Quando realizar endoscopia digestiva alta de emergência?
Quando o paciente permanece instável hemodinamicamente apesar das medidas de estabilização
255
**Hemorragia Digestiva**
Na impossibilidade de EDA de emergência ou se refratário a ela, quais as duas opções?
Angioembolização (mais usado) ou cirurgia
256
**Hemorragia Digestiva**
Se não houver qualquer sinal de sangramento durante a realização da EDA, o que isso indica?
Hemorragia digestiva baixa
257
**Hemorragia Digestiva**
Se houver sinais de sangramento e não for possível identificar a causa durante a EDA, qual a conduta?
Nova EDA
258
**Hemorragia Digestiva**
DUP: como um todo, qual o local mais comum de sangramento e qual o vaso envolvido?
Úlceras da parede posterior do duodeno
Artéria gastroduodenal
259
**Hemorragia Digestiva**
DUP: considerando somente as úlceras gástricas, qual a localização das que mais sangram e qual o vaso envolvido?
Úlceras gástricas de localização mais alta
Artéria gástrica esquerda
260
**Hemorragia Digestiva**
DUP: medidas clínicas do tratamento (3)
IBP: 80 mg + 8 mg/h
Suspender AINEs, AAS...
Tratar H. pylori
261
**Hemorragia Digestiva**
DUP: Classificação Endoscópica de Forrest
262
**Hemorragia Digestiva**
DUP: quais as úlceras que demandam o tratamento endoscópico e como ele é feito? Qual a opção de tratamento endoscópico não recomendado?
Úlceras Forrest I e IIa
Recomenda-se a terapia dupla que pode ser feita com injeção de epinefrina + eletrocoagulação
Não recomendado: ligadura elástica
263
**Hemorragia Digestiva**
DUP: qual a controvérsia em relação as úlceras Forrest IIb?
Alguns autores recomendam a remoção do coágulo para decidir entre o tratamento clínico e clínico-endoscópico
264
**Hemorragia Digestiva**
DUP: quando indicar a cirurgia? (2)
Pacientes refratários à terapia com EDA (muitos recomendam duas tentativas)
Pacientes que permanecem instáveis hemodinamicamente
265
**Hemorragia Digestiva**
DUP: cirurgias da úlcera duodenal e gástrica na emergência
Duodenal: pilorotomia (piloromiotomia) ou duodenotomia + ulcerorrafia
Gástrica: gastrotomia + ulcerorrafia
266
**Hemorragia Digestiva**
Laceração ou Síndrome de Mallory-Weiss: o que é?
Lacerações de mucosa e submucosa na junção esôfago-gástrica
267
**Hemorragia Digestiva**
Laceração ou Síndrome de Mallory-Weiss: história típica
Presença de condição (libação alcoólica, hiperêmese gravídica...) que proporcione vômitos vigorosos de repetição, resultando em HDA
268
**Hemorragia Digestiva**
Laceração ou Síndrome de Mallory-Weiss: tratamento
90% dos casos são autolimitados, estando o tratamento por terapia endoscópica indicado na presença de sangramento
269
**Hemorragia Digestiva**
Laceração ou Síndrome de Mallory-Weiss: diagnóstico diferencial
Síndrome de Boerhaave - ruptura espontânea do esôfago
Pacientes apresentam a mesma história clínica
Tríade de Mackler: vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo
HDA não é o que mais chama atenção (vômitos seguido de intensa dor torácica e/ou em abdome superior)
270
**Hemorragia Digestiva**
Lesão de Dieulafoy: o que é?
Artéria / arteríola dilatada e aberrante na submucosa, circundada por **mucosa normal**
271
**Hemorragia Digestiva**
Lesão de Dieulafoy: onde pode ocorrer e qual local mais comum?
Em todo TGI, sendo mais comum no estômago proximal
272
**Hemorragia Digestiva**
Lesão de Dieulafoy: diagnóstico
Visualização de ponto sangrante circundado por mucosa normal na EDA
273
**Hemorragia Digestiva**
Lesão de Dieulafoy: tratamento
Hemostasia endoscópica nas lesões sangrantes
274
**Hemorragia Digestiva**
Ectasia vascular antral gástrica (GAVE): características (3)
Dilatação de vênulas na região do antro dando o aspecto de melância
Costuma se apresentar como uma hemorragia digestiva crônica e menos volumosa
Tratamento: coagulação com plasma de argônio
275
**Hemorragia Digestiva**
Hemobilia: o que é?
Sangramento na árvore biliar
276
**Hemorragia Digestiva**
Hemobilia: história clássica
HDA (geralmente melena) em paciente com história de trauma, manipulação recente das vias biliares ou neoplasia hepática
277
**Hemorragia Digestiva**
Hemobilia: clínica (3)
Tríade de Philip Sandblom ou de Quincke
- Dor em HCD
- HDA (melena)
- Icterícia
278
**Hemorragia Digestiva**
Hemobilia: com o que é feita a abordagem principal?
Angiografia com angioembolização (diagnóstico e tratamento)
A EDA pode confirmar o diagnóstico com a visualização de sangue saindo pela ampola de Vater
279
**Hemorragia Digestiva**
Fístula aortoentérica: o que é?
Comunicação entre a aorta abdominal e o intestino delgado
280
**Hemorragia Digestiva**
Fístula aortoentérica: características (4)
Associação com aneurisma de aorta e, principalmente, com colocação de prótese aórtica (complicação)
Sangramento catastrófico com hipotensão grave que pode ser precedido por uma hemorragia sentinela
Diagnóstico: Angio-TC
Tratamento: reparo cirúrgico
281
**Hemorragia Digestiva**
Qual a principal causa de HDB na população geral?
Doença diverticular dos cólons (também é a mais comum em idosos)
282
**Hemorragia Digestiva**
Quais as principais causas de HDB em crianças? Como diferenciá-las?
Divertículo de Meckel - "só sangramento"
Intussuscepção intestinal - achados de sub-oclusão / oclusão, fezes em geleia de morango ou framboesa
283
**Hemorragia Digestiva**
Qual exame mais sensível na HDB?
Cintilografia com hemácias marcadas, identifica fluxos a partir de 0,1 ml/min
284
**Hemorragia Digestiva**
Na HDB, quais os primeiros exames?
Toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia
285
**Hemorragia Digestiva**
A presença de hemorroidas descarta outras causas?
Não! Necessário prestar atenção na história
286
**Hemorragia Digestiva**
Se hematoquezia, quando iniciar a investigação com EDA?
Quando o paciente estiver instável ou quando o paciente estiver estável com alta probabilidade de HDA
287
**Hemorragia Digestiva**
Colonoscopia é o exame de escolha se sangramentos...., podendo ser utilizada para ..... e .....
Mínimo a moderado. Diagnóstico e tratamento.
288
**Hemorragia Digestiva**
A arteriografia é geralmente realizada após a ..... positiva ou, em algumas referências, diretamente em caso de ....., pode ser usada para ..... e .....
Cintilografia. Sangramento volumoso. Diagnóstico e tratamento (angioembolização)
289
**Hemorragia Digestiva**
Qual dos exames (colonoscopia/arteriografia) pode ser realizado com paciente instável?
Arteriografia (geralmente nos pacientes instáveis e refratários)
290
**Hemorragia Digestiva**
HDB: Angio-TC (4)
Mais disponível do que a cintilografia
Rápida e pouco invasivo
Identifica a partir de 0,3-0,5 ml/min de fluxo
Não é terapêutica
291
**Hemorragia Digestiva**
Os divertículos colônicos podem ser ..... ou ....., sendo o ..... (primeiro/segundo) mais comum
Verdadeiros (congênitos) ou pseudodivertículos (adquiridos). Segundo.
292
**Hemorragia Digestiva**
Doença diverticular colônica: definição e localização preferencial dos divertículos que sangram
Presença de divertículos no cólon, sendo mais comum à direita (sangramento arteriolar)
A diverticulite é mais comum à esquerda, sobretudo em sigmoide
293
**Hemorragia Digestiva**
Doença diverticular colônica: qual a complicação mais comum?
Diverticulite
294
**Hemorragia Digestiva**
Doença diverticular colônica: opções de tratamento (3)
Colonoscopia (paciente estável e geralmente sangramentos menores)
Angiografia com angioembolização (paciente instável, sangramentos maiores sem local determinado)
Cirurgia (colectomia) em caso de persistência da instabilidade e indisponibilidade de arteriografia
295
**Hemorragia Digestiva**
Angiodisplasia: o que é?
Má-formação (ectasia) venosas de vasos submucosos
296
**Hemorragia Digestiva**
Angiodisplasia: localização e localização preferencial
Todo TGI
Ceco >>> sigmoide > reto
297
**Hemorragia Digestiva**
Angiodisplasia: se achado incidental, qual a conduta?
Não tratar
298
**Hemorragia Digestiva**
Angiodisplasia: se HDB de etiologia por angiodisplasia, qual a conduta?
Tratamento (endoscopia, angiografia ou cirurgia)
299
**Hemorragia Digestiva**
Angiodisplasia: se sangramento oculto + anemia ferropriva, deve-se tratar?
Depende, é importante excluir outras causas e avaliar se a angiodisplasia tem sinais de sangramento recente
300
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: o que é?
Anomalia congênita mais comum do TGI (2%) por fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (ducto vitelínico)
301
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: Regra dos "Dois" (5)
1) 2% da população
2) 2 pés da válvula ileocecal (45-60 cm)
3) 2 polegadas de comprimento
4) 2 cm de diâmetro
5) 2 tipos de mucosa ectópica (gástrica e pancreática)
302
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: qual mucosa ectópica mais comum?
Gástrica
303
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: borda de formação
Borda anti-mesentérica
304
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: clínica (3)
Assintomático (maioria)
Diverticulite (obstrução da luz do divertículo)
Sangramento (geralmente na presença de ectopia gástrica com sangramento da mucosa adjacente)
305
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: exame na suspeita específica
Cintilografia com 99mTc-pertecnetato
306
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: conduta se achado incidental em crianças
Ressecção do divertículo +/- da mucosa adjacente
307
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: conduta se achado incidental em adultos
Não é necessário ressecar
308
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: conduta se diverticulite
Ressecção do divertículo +/- da mucosa adjacente
309
**Hemorragia Digestiva**
Divertículo de Meckel: conduta se sangramento
Ressecção do divertículo e da mucosa adjacente
310
**Hemorragia Digestiva**
A linha denteada ou ..... divide o ..... e o .....
Pectínea. Reto. Canal anal.
311
**Hemorragia Digestiva**
Tipo de tecido do reto
Epitélio colunar ou cilíndrico (mucosa)
312
**Hemorragia Digestiva**
Tipo de tecido do canal anal
Epitélio escamoso estratificado
313
**Hemorragia Digestiva**
O reto é irrigado pela ..... e é ..... (pobremente / ricamente) inervado. O revestimento mucoso ..... (facilita / dificulta) a ocorrência de sangramentos
Artéria retal superior. Pobremente. Facilita.
314
**Hemorragia Digestiva**
O canal anal é irrigado pela ..... e pela ..... , é ..... (pobremente / ricamente) inervado. O revestimento escamoso ..... (facilita / dificulta) a ocorrência de sangramentos
Artéria retal média. Artéria retal inferior. Ricamente. Dificulta.
315
**Hemorragia Digestiva**
Qual o tipo histológico tumoral mais associado com o reto e o mais associado com o canal anal?
Reto: adenocarcinoma
Canal anal: carcinoma epidermóide
316
**Hemorragia Digestiva**
Tipo de musculatura do músculo esfíncter interno do ânus
Musculatura lisa (involuntária)
317
**Hemorragia Digestiva**
Tipo de musculatura do esfíncter externo do ânus
Músculo estriado esquelético (contração voluntária)
318
**Hemorragia Digestiva**
Nome do plexo hemorroidário acima da linha denteada
Plexo hemorroidário interno ou superior
319
**Hemorragia Digestiva**
Nome do plexo hemorroidário abaixo da linha pectínea
Plexo hemorroidário externo ou inferior
320
**Hemorragia Digestiva**
Nome, ponto de drenagem e localização das glândulas que lubrificam o canal anal
Glândulas de Chiari. Drenam nas criptas anais. Localizam-se entre os músculos esfíncter interno e externo do ânus (interesfincteriano)
321
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: principal causa
Constipação
322
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: clínica da hemorroida interna
Sangramento +/- prolapso
*Podem ser assintomáticas
323
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: clínica da hemorroida externa
Nódulo + dor (devido à trombose)
*Pode ser assintomática
324
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: diagnóstico
Clínica + anuscopia
325
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: indicações de realizar colonoscopia mesmo na presença de hemorroida (4)
Idade > 45-50 anos (rastreamento)
Sintomas "atípicos": anemia ferropriva, emagrecimento, alteração do padrão intestinal
História familiar de doença inflamatória intestinal ou de câncer colorretal
Teste imunoquímico fecal positivo
326
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: tratamento geral (3)
Evitar permanecer muito tempo sentado no vaso sanitário
Aumento do consumo de fibras (20-30g) e de líquidos (1,5-2L)
Se sintomáticos: analgesia + banho de acento (4x/dia por 15 minutos)
327
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: classificação das hemorróidas internas e tratamento (4)
Grau I: sem prolapso
- Dieta +/- ligadura elástica (refratários)
Grau II: prolapso com redução espontânea
- Ligadura elástica
Grau III: prolapso com redução manual
- Ligadura elástica ou cirurgia
Grau IV: prolapso irredutível
- Cirurgia
328
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: tipos de cirurgias - hemorroidectomia (2)
Milligan-Morgan: cicatrização por segunda intenção
- Menor risco de infecção
- Maior tempo de recuperação
- Mais realizada no mundo
Ferguson: cicatrização primária
- Maior risco de infecção
- Menor tempo de recuperação
- Mais realizada nos EUA
329
**Hemorragia Digestiva**
Doença hemorroidária: classificação das hemorróidas externas e tratamento (2)
< 72h de evolução:
- Excisão do trombo
> 72h de evolução:
- Banhos de assento para auxiliar na reabsorção
330
**Hemorragia Digestiva**
Fissuras anais: ciclo vicioso
Lesão (dor) ➡️ hipertonia do esfíncter (tentativa de reduzir a dor) ➡️ isquemia ➡️ manutenção/não cicatrização da lesão...
331
**Hemorragia Digestiva**
Fissuras anais: principal causa e localização
Constipação. Geralmente localizam-se na linha média posterior
332
**Hemorragia Digestiva**
Fissuras anais: quando suspeitar de outras causas
Quando forem múltiplas e/ou laterais
Suspeitar de Crohn, HIV, sífilis...
333
**Hemorragia Digestiva**
Fissuras anais: "tríade clínica" da fissura aguda
Dor ao evacuar
Aspecto hiperemiado
"Sangue no papel"
334
**Hemorragia Digestiva**
Fissuras anais: "tríade clínica" da fissura crônica
Dor ao evacuar
Plicoma sentinela / Papilite hipertrófica
Lesão esbranquiçada
335
**Hemorragia Digestiva**
Fissuras anais: tempo de corte para classificação entre aguda e crônica
No geral, < 6 semanas é agudo e > 6 semanas é crônico
Algumas referências utilizam 3 e 8 semanas como ponto de corte
336
**Hemorragia Digestiva**
Fissuras anais: tratamento das agudas (3)
Dieta + Proctyl (analgésico + proteção) + medicamentos tópicos (nitratos ou bloqueador de canal de cálcio*)
* Diltiazem
337
**Hemorragia Digestiva**
Fissuras anais: tratamento das crônicas
Igual das agudas +/- toxina botulínica
Se refratária ou manometria anal com pressão muito alta ➡️ esfincterotomia lateral interna
338
**Hemorragia Digestiva**
Abscesso anorretal: o que é?
Infecção das glândulas de Chiari
339
**Hemorragia Digestiva**
Abscesso anorretal: clínica (2)
Dor perianal (constante e que piora quando comprime a região) + abaulamento
340
**Hemorragia Digestiva**
Abscesso anorretal: classificação quanto a localização (4), local mais comum e onde se iniciam
A localização mais comum é perianal
Os abscessos se iniciam na região interesfincteriana
341
**Hemorragia Digestiva**
Abscesso anorretal: diagnóstico
Clínico +/- exame de imagem
342
**Hemorragia Digestiva**
Abscesso anorretal: principal exame de imagem e quando utiliza-lo (2)
RNM de pelve
Para abscessos profundos ou se dúvida diagnóstica
343
**Hemorragia Digestiva**
Abscesso anorretal: tratamento (2)
Drenagem **imediata** do abscesso independente de haver ou não flutuação +/- ATB
344
**Hemorragia Digestiva**
Abscesso anorretal: quando indicar ATB? Por quanto tempo fazer e quais as opções?
Indicação:
- Sepse
- Celulite
- Paciente diabético
Esquemas:
- Amoxicilina + clavulanato
- Ciprofloxacino + metronidazol
Duração:
- 5 dias
345
**Hemorragia Digestiva**
Fístulas anorretais: o que é?
Complicação mais comum dos abscessos anorretais, pode ser entendido como "cronificação do abscesso anorretal"
346
**Hemorragia Digestiva**
Fístulas anorretais: clínica (3)
Dor + presença de orifício + secreção purulenta e malcheirosa
347
**Hemorragia Digestiva**
Fístulas anorretais: Classificação de Parks (4)
Tipo 1 (Interesfincterianas)
- Simples
Tipo 2 (Transesfincterianas)
- Simples ou complexas
Tipo 3 (Supraesfincterianas)
Tipo 4 (Extra-esfincterianas)
348
**Hemorragia Digestiva**
Fístulas anorretais: diagnóstico
Clínica +/- RNM (capaz de mostrar o trajeto)
349
**Hemorragia Digestiva**
Fístulas anorretais: regra de Goodsall-Salmon
Prediz o trajeto de **fístulas simples**
350
**Hemorragia Digestiva**
Fístulas anorretais: tratamento das fístulas simples
Fistulotomia (abertura da fístula)
351
**Hemorragia Digestiva**
Fístulas anorretais: tratamento das fístulas complexas
Seton (sedânio) ou dreno de Penrose
352
**Hemorragia Digestiva**
Cisto pilonidal: epidemiologia
Acomete geralmente homens jovens
Mais comum na região sacrococcígea, na linha interglútea
Associação com pelos e obesidade
353
**Hemorragia Digestiva**
Cisto pilonidal: tratamento das apresentações assintomática, aguda e crônica
Assintomática: sem tratamento específico, medidas gerais de limpeza local
Aguda: drenagem do cisto com incisão **fora** da linha média + medidas gerais
Crônica ou recorrente: excisão cirúrgica de todos os poros, orifícios e trajetos. A ressecção deve ser profunda, muitas vezes até a fáscia sacrococcígea (deve-se tentar o máximo de tecido saudável possível)
354
**Hemorragia Digestiva**
Gangrena de Fournier: tipos (2)
Tipo I (polimicrobiana): não inclui o S. pyogenes, mas pode incluir outros estreptococos
Tipo II (monobacteriana): S. pyogenes (mais comum) ou Staphylococcus aureus
355
**Hemorragia Digestiva**
Gangrena de Fournier: tratamento
Trata-se de uma emergência urológica
Estabilização + ATB de amplo espectro + desbridamento cirúrgico de todo tecido necrótico +/- derivações urinária e/ou fecal (minimizar infecções)
**Pode-se utilizar curativos a vácuo, enxertos de pele e retalhos para cicatrização/reparo
356
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: principal causa de obstrução e causa importante na infância
Fecalito (principal causa)
Hiperplasia linfoide (criança)
357
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: por que ocorre dor/desconforto periumbilical?
A distensão promove a irritação do peritônio visceral com fibras não mielinizadas, havendo dor na região da raiz nervosa dessas fibras (plexo mesentérico superior)
358
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: a localização da dor em FID está relacionada a que?
Relaciona-se a isquemia, resultando na irritação do peritônio parietal com fibras mielinizadas
359
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: clínica (5)
Dor periumbilical que, após 12-24h, localiza-se em FID
Outros:
- **Anorexia**
- Náuseas / vômitos
- Febre
- Disúria...
360
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: sinais clássicos (4)
**Blumberg:** descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney (entre o terço distal e médio da linha imaginária entre a crista ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical)
**Rovsing:** dor em FID ao comprimir FIE (deslocamento da coluna de ar)
**Dunphy:** dor em FID que se intensifica com a tosse
**Lenander:** Temperatura retal > Temperatura axilar em pelo menos 1°C
361
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: diagnóstico (3)
Se alta probabilidade (história clássica, homem de 10-40 anos) ➡️ diagnóstico clínico
Se probabilidade média ou dúvida (idoso, criança, mulher) ➡️ necessário exame de imagem
Se suspeita de complicação (massa palpável ou > 48h de evolução) ➡️ necessário exame de imagem
362
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: qual o melhor exame de imagem? Para quem solicitar? Quais os achados sugestivos?
TC de abdome. Homens e não-gestantes
Achados:
- Diâmetro >= 7 mm
- Espessamento da parede
- Borramento da gordura periapendicilar
- Abscesso
- Apendicolito...
363
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: qual exame solicitar para crianças e gestantes? Quais os achados?
USG de abdome
Achados:
- Diâmetro >= 7 mm
- Espessamento da parede
- Aumento da vascularização ao Doppler
364
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: se USG inconclusiva, qual o próximo exame a se solicitar em gestantes?
RNM
365
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: tratamento se simples (sem complicação) e precoce (< 48h)
Apendicectomia + ATB profilático (dose única pré-operatória)
366
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: tratamento em caso de complicação após a realização do exame de imagem (3)
**Abscesso:**
- Drenagem + ATB terapêutico + colonoscopia em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia
**Fleimão:** complicação não puncionável
- ATB terapêutico + colonoscopia em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia
**Peritonite difusa:**
- Cirurgia de urgência + ATB terapêutico
ATB mantida por 4-7 dias
367
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: qual a via de escolha da apendicectomia? Qual a contraindicação?
Videolaparoscopia, pode ser feita em qualquer tipo de complicação.
Contraindicação: instabilidade hemodinâmica
368
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: o que fazer se durante apendicectomia não haver comprometimento do apêndice?
Apendicectomia incidental + investigar outras causas como inflamação do divertículo de Meckel
369
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: qual a utilidade do Escore de Alvarado e quais os critérios (8)
Prediz a possibilidade de a dor abdominal ser em decorrência de apendicite
Pontuação:
- **0 a 3 pontos** ➡️ improvável, investigar outras causas
- **4 a 6 pontos** ➡️ provável, observar por 12 horas e indicar apendicectomia em caso de manutenção ou aumento da pontuação
- **>= 7 pontos** ➡️ muito provável, apendicectomia
370
**Dor abdominal**
Apendicite aguda: quando utilizar o Escore de Alvarado e qual a diferença do Escore de Alvarado modificado?
Quando a questão citar o Escore
O modificado exclui o desvio para esquerda, variando de 0 até 9 pontos ao invés de 10 pontos
371
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: evolução
Microperfurações ➡️ abscesso pericólico
Mais comum a esquerda, sobretudo em sigmoide
372
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: clínica (3)
"Apendicite do lado E"
Dor recorrente e que perdura há alguns dias
Mais comum em idosos e ocidentais
373
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: principal exame diagnóstico
Tomografia computadorizada
374
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: deve-se realizar colonoscopia e/ou enema opaco no quadro agudo?
Não, pois há risco de perfuração
375
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: quando realizar a colonoscopia?
Sempre!! Após 4-6 semanas para afastar câncer colorretal
376
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: classificação de Hinchey e Hinchey modificado
0 ➡️ ausência de complicação
I ➡️ abscesso pericólico
Ia - Fleimão **(Hinchey modificado)**
Ib - Abscesso pericólico **(Hinchey modificado)**
II ➡️ abscesso pélvico
III ➡️ peritonite purulenta
IV ➡️ peritonite fecal
377
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: quando indicar internação? (5)
Presença de complicação na TC
Peritonite difusa ou dor incontrolável
Impossibilidade de realizar o tratamento ou falha no tratamento ambulatorial
Comorbidades significativas, > 70 anos, imunossupressão
>= 2 dos seguintes:
- PCR > 15
- Temp > 38°C ou < 36°C
- FC > 90 bpm
- FR > 20 irpm
- Leucócitos > 12.000 ou < 4.000
378
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: tratamento ambulatorial
Analgesia + dieta líquida +/- ATB (avaliar caso a caso)
379
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: pilares do tratamento hospitalar (4)
ATB IV (cefalosporina de 3ª geração + metronidazol)
Hidratação venosa
Analgesia
Dieta 0 ou líquida
380
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: passo adicional do tratamento de abscesso >= 4 cm
Drenagem percutânea guiada por TC
381
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: passo adicional se peritonite
Cirurgia de urgência (Hartmann –
sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal)
382
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: opção a cirurgia se Hinchey III
Lavagem laparoscópica
383
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: quais as indicações de cirurgia eletiva nos não complicados? (3)
Imunossuprimidos
Impossibilidade de excluir câncer
Fístula vesical (pneumatúria)
384
**Dor abdominal**
Diverticulite aguda: idade precoce de ocorrência e recorrência indicam cirurgia eletiva?
Não!
385
**Dor abdominal**
Qual a doença vascular intestinal mais prevalente?
Colite isquêmica (não é a mais comum na prova)
386
**Dor abdominal**
Isquemia mesentérica aguda e crônica: pensar em... (3)
Grandes vasos, intestino delgado, artéria mesentérica superior
387
**Dor abdominal**
Colite isquêmica: pensar em... (3)
Pequenos vasos, cólon, mucosa (mucosite)
388
**Dor abdominal**
Qual a principal causa de isquemia mesentérica aguda?
Embolia (cardiopatia emboligênica como FA, IAM recente...)
389
**Dor abdominal**
Quando suspeitar de IMA por vasoconstrição? (3)
- Choque
- Uso de vasoconstritor
- Cocaína
390
**Dor abdominal**
Quais as outras duas causas de IMA?
Trombose arterial: arteriosclerose
Trombose venosa: hipercoagulabilidade
391
**Dor abdominal**
IMA: clínica (4)
Dor abdominal desproporcional ao exame físico
Sinal de Lenander reverso: Temperatura retal < Temperatura axilar
Taquipneia (metabolismo anaeróbico)
Irritação peritoneal (achado mais tardio)
392
**Dor abdominal**
IMA: qual o exame de imagem padrão-ouro e qual o achado no exame de imagem mais utilizado?
Angiografia mesentérica (padrão-ouro)
Angio-TC: falha de enchimento
393
**Dor abdominal**
IMA: tratamento (3)
Suporte (dieta zero, hidratação venosa, antibioticoterapia, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base)
Se embolia ou trombose:
1) Heparinização (evitar progressão)
2) Laparotomia ➡️ embolectomia / trombectomia + avaliar a viabilidade da alça
3) Papaverina pós-operatória (evitar vasoespasmo)
Se vasoconstrição:
- Papaverina intra-arterial (reestabelecer)
- Cirurgia se refratário ou peritonite
394
**Dor abdominal**
IMA: opção de tratamento se trombose venosa
Tratamento clínico com trombolítico
395
**Dor abdominal**
Qual a principal causa de isquemia mesentérica crônica (IMC)?
Arterosclerose
396
**Dor abdominal**
IMC: clínica (2)
Angina mesentérica (dor que piora com a alimentação, comeu ➡️ doeu)
Emagrecimento
Na história, pode haver outros achados de arterosclerose
397
**Dor abdominal**
IMC: diagnóstico (2)
Angio-TC ou angiografia mesentérica
398
**Dor abdominal**
IMC: tratamento em jovens
Revascularização por cirurgia (bypass)
399
**Dor abdominal**
IMC: tratamento em idosos e em pacientes com comorbidades
Stent com angioplastia
400
**Dor abdominal**
Quando suspeitar de colite isquêmica? (2)
Paciente idoso que passou por algum episódio que levou a hipoperfusão intestinal como instabilidade hemodinâmica
Paciente após correção de aneurisma de aorta abdominal (clipagem de vasos)
401
**Dor abdominal**
Colite isquêmica: clínica (4)
Colite (diarreia mucossanguinolenta) + febre + distensão abdominal + dor abdominal
402
**Dor abdominal**
Colite isquêmica: achado típico do clíster opaco
Thumbprinting (imagem de "impressão digital")
403
**Dor abdominal**
Colite isquêmica: risco do clíster opaco
Risco de perfuração
404
**Dor abdominal**
Colite isquêmica: exame diagnóstico e achado
Retossigmoidoscopia flexível ➡️ mucosa inflamada
**Pode-se realizar colonoscopia, mas há maior risco de perfuração
405
**Dor abdominal**
Colite isquêmica: tratamento (2)
Suporte (reestabelecer perfusão) +/- colectomia parcial ou total (peritonite, hemorragia maciça, colite fulminante, refratários...)
406
**Dor abdominal**
Febre tifoide: agente
Salmonella typhi (bactéria Gram-negativa)
407
**Dor abdominal**
Febre tifoide: transmissão
Fecal-oral (áreas endêmicas com condições ruins de higiene e saneamento)
408
**Dor abdominal**
Febre tifoide: clínica (6)
Febre
Dor abdominal
Rash maculopapular (roséolas tíficas)
Hepatoesplenomegalia
**Sinal de Faget** (bradicardia apesar de febre)
Confusão mental
409
**Dor abdominal**
Febre tifoide: principal complicação
Hemorragia digestiva
410
**Dor abdominal**
Febre tifoide: tratamento
Ceftriaxona 2g, IV, 1x/dia, por 10 a 14 dias
OU
Azitromicina 1g, VO, 1x/dia, por 5 dias
OU
Ciprofloxacino (região com cepas sensíveis)
411
**Dor abdominal**
Porfiria intermitente aguda: o que é?
Doença hereditária autossômica dominante que causa o acúmulo de porfirinas por deficiência da HMB-sintetase
412
**Dor abdominal**
Porfiria intermitente aguda: clínica (6)
Dor abdominal
Neuropatia periférica (geralmente acomete primariamente os neurônios motores da musculatura proximal de MMSS)
Sintomas psiquiátricos (depressão, sintomas psicóticos...)
Hiponatremia
Crises convulsivas
Hiperatividade simpática (taquicardia, hipertensão, tremores, sudorese profusa)
413
**Dor abdominal**
Porfiria intermitente aguda: diagnóstico (2)
Dosagem urinária dos precursores da HMB-sintetase como o Porfobilinogênio (PBG) ou Ácido δ-Aminolevulínico (ALA)
O 1° é o mais utilizado
414
**Dor abdominal**
Porfiria intermitente aguda: tratamento
Identificar e evitar fatores precipitantes
Administração de carboidratos ou do heme
415
**Dor abdominal**
Quais as duas principais causas de pancreatite aguda?
Biliar (30-60%)
Álcool (15-30%)
Outros: drogas, pós-CPRE, idiopática, hipertrigliceridemia...
416
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda leve: sinônimos e definição
Edematosa ou intersticial. Processo inflamatório restrita ao pâncreas, evolução clínica favorável e representa de 80-90% dos casos
417
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda grave: sinônimo e definição
Necrosante. Acomete tecidos peripancreáticos, pode evoluir com complicações locais e a distância. Apresenta evolução menos favorável e representa de 10-20% dos casos
418
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: clínica clássica
Dor intensa em abdome superior em barra, contínua e que irradia para dorso
Presença de náuseas e vômitos
419
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: sinais semiológicos e o que indicam (2)
Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos)
**Sinal de Fox (equimose em base do pênis)
Apesar de não serem patognomônicos, indicam hemorragia retroperitoneal e, no contexto de uma pancreatite aguda, maior gravidade
420
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: diagnóstico pelos critérios de Atlanta
>= 2 dos seguintes
- 1) **Clínica** (dor em abdome superior sugestiva)
- 2) **Laboratório** (amilase e/ou lipase > 3x o LSN)
- 3) **Imagem** (imagem compatível, geralmente na TC)
421
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: a TC com contraste venoso é necessária para o diagnóstico? Quando solicitar?
Não, geralmente realizada de forma imediata em caso de dúvida, ou seja, quando não há o critério clínico + laboratorial.
Idealmente após 72-96h
422
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: qual a importância do USG de abdome?
Verificar possibilidade de pancreatite biliar (causa mais comum)
423
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: qual das enzimas (amilase ou lipase) é mais específica? Qual volta ao normal mais rapidamente?
Lipase. Amilase.
424
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: o valor das enzimas tem relação com a gravidade?
Não!
425
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: gravidade de acordo com os Critérios de Atlanta (2012)
**Leve:** ausência de complicações local ou sistêmica E ausência de falência orgânica
**Moderadamente grave:** falência orgânica transitória (< 48h) OU complicações local ou sistêmica
**Grave:** falência orgânica persistente (> 48h) de um ou múltiplos órgãos
426
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: qual pontuação indica gravidade no Escore de Ranson? Quais parâmetros NÃO são utilizados? (4)
>= 3
ALT (TGP), amilase, lipase e bilirrubina
**APACHE II >= 8
427
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: valor do PCR que indica gravidade
PCR > 150 mg/dL (> 48h)
428
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: tratamento do quadro leve
Internação em enfermaria + suporte
- Dieta zero inicial por curto período (repouso pancreática)
- Analgesia com meperidina ou opióide
- Antiemético
- Hidratação venosa + mais correção de eletrólitos
429
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: tratamento dos quadros moderados e grave
Internação em CTI + ressuscitação volêmica com cristaloide (diurese de pelo menos 0,5 ml/Kg/h) + dieta zero (após 72h, progredir para dieta enteral ou parenteral total, sendo a primeira melhor)
Outras medidas:
- Avaliar necessidade de abordagem das vias biliares (CPRE)
430
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: há indicação de ATB em caso de pancreatite moderada a grave?
Não!
431
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: tempo que divide as complicações em precoce e tardia
Precoce (<= 4 semanas)
Tardia (> 4 semanas)
432
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: classificação das complicações quanto a presença de necrose
Não necrótica ou necrótica
433
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: qual a complicação não necrótica precoce e qual a conduta?
Coleção fluída aguda (mais comum)
- Expectante a menos que haja infecção (a maior parte da secreção é reabsorvida)
434
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: qual a complicação não necrótica tardia e qual a conduta?
Pseudocisto pancreático
- Não há revestimento epitelial
- Tratar se sintomático ou complicação (infecção) ➡️ drenagem endoscópica
- Suspeitar se amilase permanecer alta ou aumentar após 4 semanas e/ou se houver massa abdominal palpável
435
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: qual a complicação necrótica precoce e qual a conduta?
Necrose pancreática
- Se estéril ➡️ expectante
- Se infectada ➡️ punção guiada por TC (confirmar) + ATB com carbapenêmicos (Imipenem) + necrosectomia (postergar ao máximo com o paciente estável)
436
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: qual a complicação necrótica tardia e qual a conduta?
Walled-Off Necrosis (WON) ou necrose emparedada
- Expectante a menos que haja infecção, dor persistente ou falha na progressão nutricional
437
**Dor abdominal**
Pancreatite aguda: colecistectomia videolaparoscópica na pancreatite biliar, quando fazer?
Leve: antes da alta, na mesma internação
Casos graves: após 4-6 semanas da alta hospitalar
438
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: etiologia
Álcool
439
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: definição
Lesão crônica e irreversível do parênquima pancreático caracterizada por inflamação crônica, fibrose e calcificações, havendo redução progressiva das funções exócrinas e endócrinas
440
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: história clássica
Paciente com episódio prévios de pancreatite aguda alcoólica
441
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: clínica
Dor abdominal que piora com a alimentação (diferencial de isquemia mesentérica)
Emagrecimento (medo de comer + perda da função exócrina)
Esteatorreia (perda da função endócrina, geralmente após destruição de pelo menos 90% do pâncreas)
Diabetes (perda da função endócrina)
442
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: como estão a amilase e a lipase?
Normais ou levemente aumentadas
443
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: padrão-ouro para o diagnóstico
Biópsia com análise histopatológica (não é comumente feito por ser invasivo)
444
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: importância do USG endoscópio
É o exame que permite verificar as alterações mais precoces do parênquima pancreático
445
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: TC e RM, achados (3)
Ductos dilatados, calcificações e atrofia de parênquima
A TC é melhor para calcificação e a RM (alternativa) é mais sensível para alterações ductais
446
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: o tratamento é...
Paliativo (trata-se as complicações/sintomas)
447
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: tratamento da esteatorreia (3)
Medidas dietéticas (redução da gordura alimentar)
Reposição de enzimas pancreáticas
IBP (aumenta a ação das enzimas pela supressão ácida)
448
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: tratamento do DM
Inicialmente com hipoglicemiantes orais e posteriormente com insulina
449
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: tratamento da dor
Analgesia escalonada (analgésicos simples ➡️ AINES ➡️ tramadol ➡️ morfina)
450
**Dor abdominal**
Pancreatite crônica: condutas em caso de dor refratária (3)
Inicialmente tentar stent e/ou CPRE
Se dilatação ductal > 7 mm: descompressão por pancreatojejunostomia em Y de Roux (cirurgia de Puestow ou Partington-Rochelle)
Sem dilatação ductal: ressecção total ou subtotal
451
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: quando pensar de acordo com a história? (3)
- Ausência de evacuações e parada de eliminação de flatos
- Dor abdominal
- Distensão abdominal
452
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: classificação quanto ao mecanismo (2)
Mecânica ➡️ presença de agente físico
Funcional ➡️ comprometimento da função motora
453
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: classificação quanto a altura (2)
Alta ➡️ até o jejuno
Baixa ➡️ íleo e cólon
454
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: classificação quanto ao grau de obstrução (2)
Total ➡️ não elimina fezes e flatos
Suboclusão ➡️ ainda elimina algo
455
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: classificação quanto a gravidade (2)
Simples ➡️ sem isquemia
Complicada ➡️ com isquemia
- "Estrangulamento"
456
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: clínica (6)
**Parada** de eliminação de gases e fezes
**Dor** em cólica
**Distensão**
Vômitos
- Alta: precoce (pode haver restos de alimentos)
- Baixa: tardio (fecaloide)
Peristalse aumentada (de luta)
- Timbre metálico à ausculta
Toque retal (gases, fezes, massa, fecaloma...)
- Ampola retal vazia > sugere obstrução mecânica e total
- Ampola retal cheia > sugere obstrução funcional
457
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: diagnóstico laboratorial (3)
**Alcalose metabólica hipoclorêmica** (distúrbio hidroeletrolítico ácido-base mais comum)
- Vômitos
Hipocalemia
- Desidratação (SRAA): para reter água, retém sódio (joga potássio)
Acidose metabólica
- Se isquemia (estrangulamento da alça): aumento do metabolismo anaeróbico
458
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: diagnóstico de imagem
Idealmente iniciar o diagnóstico com **radiografia rotina de abdome agudo**
- 3 incidências: tórax AP + abdome em pé e deitado
- Define o sítio de obstrução (delgado ou cólon)
459
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: imagem e achados de obstrução a nível de delgado (3)
- Distensão mais central
- Dilatação menos grosseira (até 5 cm)
- Pregas coniventes ➡️ **empilhamento de moedas**
460
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: imagem e achados de obstrução a nível do cólon (3)
- Distensão mais periférica
- Dilatação mais grosseira (> 5 cm)
- Haustrações colônicas
461
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: tratamento geral
Suporte
- Dieta zero
- Hidratação venosa
- Sonda nasogástrica
- Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base
462
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: condutas na obstrução mecânica (2)
**Parcial e NÃO complicada**
- Conservador por 24 a 48h
**Total ou complicada**
- Cirurgia
463
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: condutas na obstrução funcional (2)
1) Excluir causas mecânicas
2) Após a exclusão, tratamento conservador
464
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: qual o sítio mais comum de obstrução (cólon ou delgado)?
Delgado
465
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: qual a principal causa de obstrução de delgado e qual a principal causa de obstrução intestinal?
Bridas e aderências (tanto a de delgado mais comum quanto a intestinal mais comum)
**Não importa o tempo decorrido desde a operação**
466
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: qual principal fator de risco para bridas e aderências?
Manipulação intestinal prévia (cirurgias)
Até que se prove o contrário: obstrução + cirurgia prévia = brida
**Cirurgias de andar inferior apresentam maior risco em relação às de andar superior**
467
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: tratamento das bridas e aderências (2)
**Quadro não complicado** (paciente bem, estável, sem isquemia de alça ou irritação peritoneal):
- Suporte (48h) + Gastrografina (contraste hidrossolúvel e hiperosmolar)
**Refratário ou complicado:**
- Lise das aderências por laparotomia ou laparoscopia (tendência)
468
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: outras causas de obstrução de delgado (3)
Neoplasias
Hérnias
Íleo biliar
469
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: tríade do íleo biliar
**Tríade de Rigler:** Pneumobilia + cálculo ectópico + distensão de delgado
470
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: quais as duas principais causas de obstrução de cólon e qual o mais comum?
Câncer colorretal **(mais comum)**
Volvo
471
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: o que é volvo?
Torção de um segmento do trato gastrointestinal sobre ele mesmo, resultando em uma obstrução em alça fechada (2 pontos simultâneos)
- Pode ser de ceco, gástrico, sigmoide (mais comum)...
472
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: diagnóstico de imagem (2)
Radiografia com imagem de "grão de café" ou "U invertido"
Enema baritado com sinal do "bico de pássaro"
473
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Síndrome de obstrução intestinal: tratamento do volvo de sigmoide (3)
Suporte + ...
Não complicado:
- Descompressão colonoscópica + sigmoidectomia tardia (na mesma internação)
Complicado:
- Cirurgia de urgência (Hartmann)
474
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Intussuscepção intestinal: o que é?
Invaginação (telescopagem) de uma alça para dentro da outra
475
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Intussuscepção intestinal: idade mais comum de acometimento
Entre 3 meses até 6 anos ➡️ causa idiopática
Se em outra faixa etária ➡️ causa secundária (pólipo, tumor...)
476
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Intussuscepção intestinal: clínica (4)
Dor abdominal paroxística e intermitente (períodos de dor e/ou choro intercalados com períodos de acalmia)
Massa em aspecto de salsicha
Fezes em geleia de morango ou framboesa
Sinal de Dance (vazio palpável em FID geralmente)
477
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Intussuscepção intestinal: exame de escolha e achados (2) do diagnóstico
USG
- Sinal do alvo
- Sinal do pseudo-rim
478
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Intussuscepção intestinal: qual exame pode ser utilizado para diagnóstico e tratamento?
Enema opaco
479
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Intussuscepção intestinal: tratamento (3)
Suporte + ...
Não complicada:
- Redução com enema britado, com contraste hidrossolúvel ou ar
Refratária, complicada ou paciente adulto:
- Cirurgia
480
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Obstrução intestinal funcional: quais as principais causas (2)? Quais as principais características de cada um?
Íleo paralítico
- Todo intestino pode ficar paralisado
- Pós-operatório (fisiológico)
* Delgado (24h)
* Estômago (48h)
* Cólon (72h)
Pseudo obstrução colônica (Síndrome de Ogilvie)
- Só o cólon está paralisado
- Paciente grave (CTI, sepse, grande queimado...)
- Ocorre por hiperestímulo do simpático
481
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Obstrução intestinal funcional: tratamento do íleo paralítico (2)
1) Excluir causas mecânicas
2) Suporte
482
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Obstrução intestinal funcional: tratamento da Síndrome de Ogilvie (5)
1) Excluir causas mecânicas
2) Suporte
**Se não houver melhora após 48-72h OU ceco > 12 cm**
3) Neostigmina
- **Costuma ser a resposta da prova**
- Parassimpaticomimético
**Se não resolver**
4) Descompressão colonoscópica
**Se não resolver**
5) Cecostomia percutânea ou cirúrgica
483
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Obstrução intestinal funcional: qual o cuidado que se deve ter com a neostigmina?
Bradicardia importante
- Correção com atropina
484
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: qual estrutura compõe a parede posterior do canal inguinal?
Fáscia transversalis
485
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: quais os orifícios da fáscia transversalis? (2)
Anel inguinal interno ou profundo
- Marca o início do canal inguinal
Canal femoral
486
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: qual o componente da parede anterior do canal inguinal?
Aponeurose do músculo oblíquo externo
487
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: qual o nome do orifício presente na aponeurose do músculo oblíquo externo?
Anel inguinal externo ou superficial
- Marca o final do canal inguinal
488
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: qual o nome e a importância da área de espessamento da aponeurose do músculo oblíquo externo?
Ligamento inguinal
- Ponto anatômico que divide as hérnias em inguinal (acima desse ligamento) e femoral (abaixo do ligamento inguinal)
489
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: quais os conteúdos do canal inguinal em homens e em mulheres?
Homens:
- Funículo espermático
- Conduto peritônio-vaginal obliterado (caminho para a descida do testículo)
Mulheres:
- Ligamento redondo do útero
490
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: qual a hérnia mais comum?
Hérnia inguinal indireta (em todos os sexos e idades)
**Típica da infância**
491
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia inguinal indireta: o que é?
Hérnia inguinal que se anuncia através do anel inguinal interno
**IN**direta = **IN**terno = **IN**fância
492
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia inguinal indireta: causa
Congênita: não fechamento do conduto peritônio-vaginal
493
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia inguinal direta: causa
Adquirida: enfraquecimento da parede posterior
494
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia inguinal direta: qual o nome e os limites do ponto de fragilidade da parede posterior?
Triângulo de Hesselbach
- Ligamento inguinal
- Vasos epigástricos inferiores ou profundos
- Borda lateral do músculo reto abdominal
495
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais: ponto de referência para diferenciar hérnia inguinal direta de indireta?
Vasos epigástricos inferiores:
- Medial: direta
- Lateral: indireta
496
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais: diagnóstico
Clínico (exame físico em pé e deitado)
497
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais: quando e qual exame solicitar para o diagnóstico?
USG
- Em caso de dúvida diagnóstica
498
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais: como diferenciar uma hérnia direta de uma indireta no exame físico?
Palpa-se o anel inguinal externo e o canal inguinal, então solicita-se a realização da manobra de Valsalva ao paciente
- Se o conteúdo atingir a polpa: DIRETA
- Se o conteúdo atingir a ponta do dedo: INDIRETA
499
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais: qual apresenta maior risco de encarceramento?
Hérnia inguinal indireta (pois se anuncia por um anel)
500
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia femoral: sinonímia
Hérnia crural
501
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia femoral: o que é?
Hérnia que se anuncia abaixo do ligamento inguinal e no interior do canal femoral
502
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia femoral: quais os limites do canal femoral? (4)
Teto: ligamento inguinal
Medial: ligamento lacunar
Lateral: veia femoral
Assoalho: ligamento pectíneo (Cooper)
503
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia femoral: características (3)
Mais comum em mulheres do que em homens
Mais comum à direita (sigmoide à esquerda)
Maior risco de encarcerar (sempre operar)
504
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: Classificação de Nyhus
I- Indireta com anel inguinal interno **normal**
II- Indireta com anel inguinal interno **dilatado** (> 2 cm)
III- Defeito na parede posterior
a. Direta
b. Indireta
c. Femoral
IV- Recidivante
a. Direta
b. Indireta
c. Femoral
d. Mista
505
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: condutas e tratamento
**Redutível** ➡️ cirurgia eletiva
- Masculino e assintomático ➡️ pode-se não operar
- Mulher ➡️ **sempre operar** (idealmente por VLP)
**Encarcerada** ➡️ tentar reduzir manualmente na ausência de sinais de estrangulamento*
**Estrangulada** ➡️ cirurgia de emergência (inguinotomia)
*Sinais de estrangulamento:
- Dor local intensa
- Febre ou sinais de sepse
- Instabilidade hemodinâmica
- Peritonite
- Obstrução intestinal
- Encarceramento > 8h (USP - 6 a 8h)
506
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: o que fazer se na indução anestésica houver redução espontânea de uma hérnia estrangulada?
Ao invés de realizar a inguinotomia, realizar laparotomia ou VLP
507
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: o que é a abordagem anterior?
Tradicional (de fora para dentro)
Herniorrafia anterior + reforço posterior
508
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: quais as principais possibilidades de reforço posterior em uma herniorrafia anterior?
**Shouldice:** imbricação dos músculos
- Tecnicamente mais difícil
- Não necessita de tela
**Lichtenstein:** tela livre de tensão
- Técnica de escolha
**McVay:** sutura do tendão conjunto (músculo transverso e oblíquo interno) ao ligamento pectíneo (Cooper)
- Hérnia femoral
**Plug femoral:** cone de tela no canal femoral
- "Lichtenstein para hérnia femoral"
509
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de virilha: o que é inguinodinia? Quais os nervos acometidos na cirurgia aberta (3)?
Dor crônica (complicação) após 6-8 semanas da operação
Aberta:
- Ilioinguinal
- Ilio-higástrico
- Ramo genital do nervo genitofemoral
510
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Quais os nervos que podem ser acometidos na abordagem videolaparoscópica das hérnias da região da virilha? (3)
Nervo cutâneo femoral lateral
Nervo femoral
Ramo femoral do genitofemoral
511
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias diversas: epidemiologia das hérnias umbilicais
Mais comum em crianças (defeito congênito)
512
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias diversas: até quando ocorre o fechamento espontâneo das hérnias umbilicais?
Até os 2 anos (no geral), mas pode-se esperar até os 4-6 anos
513
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias diversas: em adultos, as hérnias umbilicais se relacionam com o quê?
Condições que ⬆️ a pressão intra-abdominal como obesidade, ascite e gestação
514
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias diversas: indicações de cirurgia das hérnias umbilicais na infância (4)
- Presença concomitante de hérnia inguinal (aproveitar o mesmo ato cirúrgico-anestésico)
- Hérnias > 2 cm
- Associada a derivação ventrículo-peritoneal (DVP)
- Não fechamento espontâneo até 4-6 anos (indicação relativa)
515
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias epigástrica: local e característica
Entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide
Muita dor para pouca hérnia
516
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias incisionais: onde ocorrem e quais os principais fatores de risco? (2)
Em qualquer área com incisão cirúrgica prévia
O principal fator de risco é a infecção do sítio cirúrgico, seguido pela obesidade (⬆️ PIA)
517
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias incisionais: o reparo convencional é preferível em qual situação?
Hérnias entre 1-4 cm
Se o paciente for obeso, apresentar alto risco de infecção do sítio cirúrgico ou com diástase considerável do músculo reto abdominal ➡️ abordagem laparoscópica é a escolha
518
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias incisionais: qual o método preferencial de abordagem das hérnias entre 4-10 cm?
Abordagem laparoscópica, apesar de a abordagem convencional ser possível
519
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias incisionais: colocação de telas no reparo, indicação e opções de posicionamento da tela (4)
Indicação: tamanho > 1 cm (atualmente recomenda-se o uso mesmo se < 1 cm)
Métodos:
- Onlay: acima da aponeurose
- Sublay (Rives-Stoppa): abaixo do reto-abdominal e acima do peritônio
- Underlay (IPOM): abaixo do peritônio
- Inlay: entre as aponeuroses
520
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias de Spiegel: localização e característica
Entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha de Spiegel (semilunar), ocorrendo geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas
Devem ser sempre tratadas devido ao risco de encarceramento
521
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias lombares: quais as duas localizações e quais os nomes?
**Grynfelt**
- Mais comum
- Trígono lombar superior: borda inferior da 12ª costela, m. paraespinhais e m. oblíquo interno
**Petit**
- Trígono lombar inferior: borda da crista ilíaca, m. oblíquo externo e m. grande dorsal
522
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia obturadora: epidemiologia
Mulheres idosas, mais comum à direita
Multiparidade e obesidade são fatores de risco
523
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnia obturadora: sinal característico e estrutura acometida
**Sinal de Howship-Romberg**
- Dor em face interna (anteromedial) da coxa que alivia com a flexão da coxa
Compressão do nervo obturador
524
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Qual nome da hérnia que ocorre por protrusão da borda antimesentérica?
Hérnia de Richter
525
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Qual nome da hérnia cujo conteúdo é o apêndice de Meckel?
Hérnia de Littré
526
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Qual nome da hérnia inguinal cujo conteúdo é o apêndice vermiforme?
Hérnia de Amyand
527
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Qual nome da hérnia femoral cujo conteúdo é o apêndice vermiforme?
Hérnia de Garangeot
528
**Oclusão intestinal e Hérnias**
O quê é a hérnia de Pantalona?
São hérnias com componentes direto e indireto
529
**Oclusão intestinal e Hérnias**
O que são hérnias de deslizamento?
É aquela em que parte do saco herniário é formado pela víscera que o ocupa
530
**Oclusão intestinal e Hérnias**
O que é o triângulo de Hessert e quais seus limites?
É a área de fragilidade verdadeira do triângulo de Hesselbach, sendo a região não preenchida pelo músculo oblíquo interno
Limites:
- Inferior: ligamento inguinal (Poupart)
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
- Superior: borda inferior do músculo oblíquo interno
531
**Oclusão intestinal e Hérnias**
O quê é o orifício miopectíneo de Fruchaud e quais seus limites?
É o sítio de todas as hérnias inguinais e femorais
Limites:
- Medial: borda lateral do músculo reto abdominal
- Superior: músculo oblíquo interno
- Inferior: ligamento pectíneo (Cooper)
- Lateral: músculo íleopsoas
532
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Quais as indicações da abordagem videolaparoscópica das hérnias (3)? Qual a orientação quanto a utilização de telas?
Indicações:
- Primárias e unilaterais: critério do cirurgião (técnica de escolha em mulheres)
- Bilaterais
- Recidivada (abordagem diferente da inicial, ou seja, anterior ➡️ posterior)
Deve-se **sempre** utilizar telas na abordagem laparoscópica
533
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Quais as duas técnicas da abordagem laparoscópica das hérnias e quais as vantagens de cada uma?
Totalmente extraperitoneal (TEP):
- Menor risco de lesão de órgãos e de bridas e aderências
- Pode ser realizada sem anestesia geral
- Acesso bilateral da região inguinal (na TAPP é necessário abrir o peritônio de ambos os lados)
Transabdominal pré-peritoneal (TAPP)
- Pode ser realizada mesmo se cirurgia prévia
- Melhor visualização de estruturas
534
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Abordagem VLP das hérnias: quais os componentes do Y invertido? (4)
535
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Abordagem VLP das hérnias: quais os 5 triângulos delimitados pelo Y invertido?
536
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Abordagem VLP das hérnias: qual o conteúdo do triângulo de Doom?
Vasos ilíacos externos **(não grampear)**
537
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Abordagem VLP das hérnias: quais os 3 nervos do triângulo da dor?
Nervo femoral
Ramo femoral do genitofemoral
Nervo femoral cutâneo lateral
538
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais na infância: epidemiologia e fatores de risco
95% dos casos são hérnias **indiretas**
Mais comum em meninos e à direita (conduto peritônio-vaginal fecha mais lentamente a direita)
Maior risco de encarceramento devido ao tamanho reduzido do anel inguinal interno
Prematuridade e baixo peso ao nascer são fatores de risco
539
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais na infância: pode-se indicar cirurgia se história positiva e exame físico negativo?
Sim, muitos cirurgiões indicam! Se dúvida, pode-se realizar USG
540
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais na infância: conduta se hérnia redutível
Cirurgia o mais rápido possível **sem** reforço da parede posterior
541
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais na infância: conduta se hérnia encarcerada
Tentar redução manual (a menos que haja sinais de peritonite, obstrução ou toxemia)
Após a redução:
- Cirurgia imediata OU na mesma internação após 24-48h (mais aceito)
542
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais na infância: quando explorar bilateralmente? (4)
- Hérnias em prematuros
- Hérnias encarceradas
- Meninos < 2 anos e Meninas < 4 anos (controverso)
- Associação com DVP
543
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hérnias inguinais na infância: diagnóstico diferencial
Hidrocele
544
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hidrocele: tipos (2)
Comunicante (altera o volume ao longo do dia) ➡️ conduto peritônio-vaginal patente
Não comunicante (não altera o volume) ➡️ líquido residual após o fechamento do conduto peritônio-vaginal
545
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hidrocele: diagnóstico
Exame de transiluminação
546
**Oclusão intestinal e Hérnias**
Hidrocele: condutas (2)
Expectante: costuma fechar até os 12 meses
Cirurgia: se concomitante com hérnia inguinal
547
**Oncologia**
Câncer de esôfago: Quais os principais tipos histológicos (2) e seus respectivos fatores de risco?
**Escamoso** (Dica: os fatores de risco do carcinoma EScamoso são EXternos)
- Tabagismo
- Etilismo
- HPV
- Acalásia
- Tilose palmoplantar (aumenta o risco de carcinoma escamoso em qualquer parte do corpo)
**Adenocarcinoma**
- DRGE
- Barrett
- Obesidade
548
**Oncologia**
Câncer de esôfago: Qual a localização dos principais tipos histológicos?
Escamoso ➡️ porção proximal
Adenocarcinoma ➡️ porção distal
549
**Oncologia**
Câncer de esôfago: Qual a clínica? (2)
Disfagia + ⬇️ peso
550
**Oncologia**
Câncer de esôfago: Como é feito o diagnóstico?
EDA + biópsia
551
**Oncologia**
Câncer de esôfago: Como fazer o estadiamento?
Dica: o superpoder do CA de esôfago é invadir estruturas adjacentes, pois o esôfago não tem serosa
Precoce (T1N0) ➡️ USG endoscópica (padrão-ouro)
Avançado: Tomografia + broncoscopia
552
**Oncologia**
Câncer de esôfago: Como tratar com base no estadiamento?
T1A (restrito à mucosa) ➡️ mucosectomia EDA
"Resto" ➡️ QT e RT neoadjuvantes + esofagectomia
T4B (adjacentes irressecáveis) ou M1 ➡️ paliação
553
**Oncologia**
Câncer de estômago: Quais os principais fatores de risco e como eles podem ser subdivididos?
**Hábitos**
- Dieta com nitrogenados
- Tabagismo
- Etilismo
**H. pylori**
- Gastrite atrófica
- Gastrectomia prévia
554
**Oncologia**
Câncer de estômago: Qual a clínica? (3)
Dispepsia, sinais de ALARME, e ⬇️ peso
555
**Oncologia**
Câncer de estômago: Quais os achados indicam doença incurável? (5)
Virchow ➡️ supraclavicular E
Irish ➡️ axilar E
Irmã Maria José ➡️ umbilical
Krukenberg ➡️ ovário
Blumer ➡️ fundo de saco (toque)
556
**Oncologia**
Câncer de estômago: Como fazer o diagnóstico?
EDA + biópsia ± CA 72.4 (pouco específico)
557
**Oncologia**
Câncer de estômago: Como é a classificação endoscópica?
**Borrmann**
I - Polipóide (não ulcerado)
II - Ulcerado (bordos nítidos)
III - Ulceroinfiltrativo (bordos não nítidos)
IV - Infiltrante (linite plástica)
558
**Oncologia**
Câncer de estômago: Como é a classificação de Lauren?
**Intestinal**
- Homem
- Esporádico
- Idoso
- Gastrite atrófica (H. pylori)
- Bem diferenciado
- Bom prognóstico (melhor prognóstico em relação ao difuso)
**Difuso**
- Mulher
- Hereditário
- Jovem
- Sangue tipo A
- Indiferenciado **(anel de sinete)**
- Pior prognóstico
559
**Oncologia**
Câncer de estômago: Como realizar o estadiamento?
**Precoce (T1 NX)** ➡️ USG endoscópica
- Restrito a mucosa e submucosa independente da situação dos linfonodos
**Avançado** ➡️ videolaparoscopia
560
**Oncologia**
Câncer de estômago: Como é o tratamento em relação ao estadiamento?
Dica: doença praga
**T1A** ➡️ mucosectomia EDA
- **Borrmann:** não ulcerado
- **Lauren:** intestinal (bem diferenciado)
- **Tamanho:** ≤ 2 cm
- **N0:** sem linfonodos acometidos na TC
**Resto** ➡️ gastrectomia + linfadenectomia D2 (cadeias de 1 a 6 + cadeias do tronco celíaco e seus ramos)
- **Total:** proxima + médio
- **Subtotal:** distal
**M1** ➡️ paliação
561
**Oncologia**
Câncer de estômago: Qual a quantidade de linfonodos que devem ser ressecados na linfadenectomia D2?
> 15 linfonodos
562
**Oncologia**
Câncer colorretal: Quais os principais fatores de risco?
- Idade
- DII (Crohn e RCU)
- Síndromes hereditárias
563
**Oncologia**
Câncer colorretal: Qual a clínica a depender da localização do tumor?
**Cólon D**
- Anemia
- Melana
- Massa palpável
**Cólon E**
- Alteração do hábito intestinal
**Reto**
- Hematoquezia
- Fezes em fita
564
**Oncologia**
Câncer colorretal: Como é feito o diagnóstico?
Colonoscopia + biópsia ± CEA (marcador de tumores mucinosos)
565
**Oncologia**
Câncer colorretal: Como é feito o estadiamento?
Dica: metástases hematogênicas
TC de tórax + TC de abdome ± RM de pelve (se de reto)
566
**Oncologia**
Câncer colorretal: Como é feito o tratamento?
**Cólon e reto alto**
- Cirurgia
**Reto baixo (< 10 cm do ânus)**
- QT + RT neoajuvantes (por ser extraperitoneal, é possível fazer)
- Estadiar novamente após a neoadjuvância
- Se esfíncter não acometido ➡️ RAB
- Se esfíncter acometido ➡️ Miles ou ressecção abdominoperineal do reto
567
**Oncologia**
Câncer hepático: Como é feito o diagnóstico?
TC dinâmica (trifásica)
- Fase arterial: aorta hiperdensa
- Fase portal
- Fase de equilíbrio
568
**Oncologia**
Câncer hepático: O quê é wash out?
Tumor hipercaptante na fase arterial ➡️ hipocaptante na fase portal
569
**Oncologia**
Câncer hepático: Quais os 3 principais tumores hepáticos benignos e quais as principais características quanto ao perfil, vínculo mental, complicação, imagem, fígado e conduta?
570
**Oncologia**
Carcinoma hepatocelular: Quais os fatores de risco?
Cirrose, hepatite B e C
571
**Oncologia**
Carcinoma hepatocelular: Qual a clínica?
Dor abdominal, ictericia e ⬇️ peso
572
**Oncologia**
Carcinoma hepatocelular: Como é feito o diagnóstico?
TC dinâmica ± AFP
573
**Oncologia**
Carcinoma hepatocelular: Quais os 3 achados da TC dinâmica?
Hipercaptante + pseudo-cápsula + wash out
574
**Oncologia**
Carcinoma hepatocelular: Como pode ser feito o tratamento?
Child A ➡️ hepatectomia
Child B ou C ➡️ Critérios de Milão
- Lesão única < 5 cm **ou** até 3 lesões < 3 cm ➡️ transplante
- Não fecha critérios ➡️ paliação (ablação, quimioembolização ou sorafenib)
575
**Oncologia**
Metástase hepática: Quais os achados da TC dinâmica?
Tumor maligno mais comum do fígado, sendo o cólon o sítio primário de maior importância
Múltiplos nódulos **hipocaptantes**
576
**Oncologia**
Metástase hepática: Como realizar o tratamento?
No geral ➡️ paliação
Se sítio primário colorretal ➡️ calcular o volume hepático residual
- Fígado normal prévio: > 20%
- Fígado que já passou por quimioterapia: > 30%
- Volume residual bom ➡️ QT neoadjuvante + hepatectomia
- Volumetria ruim ➡️ embolização portal ou hepatectomia em 2 tempos
577
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Qual tamanho do nódulo pulmonar permite diferenciar entre nódulo e massa?
Nódulo ➡️ até 3 cm
Massa ➡️ maior do que 3 cm
578
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Qual a característica epidemiológica do câncer de pulmão?
É a neoplasia que mais mata
579
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais características sugerem malignidade em um nódulo pulmonar solitário? (6)
1) História de tabagismo
2) Idade ≥ 35 anos
3) > 8 mm (> 1,5 - 2,0 cm) ➡️ 10 - 20% de malignidade se > 8 mm (mais atual), contudo o Harrison ainda considera > 1,5 cm
4) Ausência de calcificação (no geral, CA não possui calcificação)
5) Forma da calcificação
- ⬇️ risco: central, laminada, em pipoca e difusa
- ⬆️ risco: padrão salpicado e excêntrico, espiculado e irregular
6) Crescimento em 2 anos (se houver imagem prévia)
580
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais as duas características principais que devem ser levadas em consideração na análise do nódulo pulmonar solitário?
- Presença de calcificação e formato da calcificação
- Crescimento em 2 anos
581
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Qual a conduta frente ao nódulo pulmonar solitário? (3)
**> 8 mm + fatores de risco** ➡️ biopsia ou ressecção
**> 8 mm sem fatores** ➡️ PET-SCAN e, se negativo, seguimento com TC por 2 anos
**< 8 mm** ➡️ seguimento TC por 6 a 12 meses
582
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Como classificar os cânceres de pulmão? Qual é o mais comum?
**Não pequenas células (80%)**
**Pequenas células ou Oat-Cells (20%)**
583
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais as características do adenocarcinoma de pulmão? (5)
- Subtipo não pequenas células
- Mais comum de todos (40-45% com tendência de crescimento)
- Acomete pacientes típicos e atípicos (não fumante, jovem < 45 anos, mulheres)
- Periférico
- Associação com derrame pleural
584
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais as características principais do subtipo epidermóide? (5)
- Subtipo do não pequenas células
- 2º mais comum (ja foi o principal)
- Acomete somente pacientes típicos (idoso e fumante)
- Central
- Associação com a formação de cavidades
585
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais as características do subtipo de grandes células? (3)
- Subtipo não pequena células
- 10% dos casos
- Mais periférico
586
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais as características do Oat-Cell? (2)
- Mais agressivo
- Central
587
**Oncologia**
Câncer de pulmão: O que é e quais as características do subtipo bronquioloalveolar? (3)
- Variante do adenocarcinoma
- Bem diferenciado ➡️ melhor prognóstico
- TC ➡️ imagem em vidro fosco
588
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais fatores de risco associado com os cânceres de pulmão? (4)
- Tabagismo
- Exposição ocupacional: asbestos, arsênico
- História familiar
- Alterações estruturais do pulmão: DPOC, fibrose pulmonar intersticial
589
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais os principais achados clínicos?
1) Tosse **(mais característico)**
2) Clínica associada às metástase (osso, cérebro, fígado)
- Pode aparecer antes dos sintomas pulmonares
3) Síndromes compressivas
590
**Oncologia**
Câncer de pulmão: O quê é a síndrome de PANCOAST e quais suas características?
- Tumores do sulco superior (epidermóide e adenocarcinoma)
- Dor no ombro e braço ➡️ compressão do plexo braquial
- Síndrome de Horner (bloqueio do simpático cervical) ➡️ ptose, miose e anidrose
591
**Oncologia**
Câncer de pulmão: O quê é a síndrome da veia cava superior e quais as suas características?
- Associação com Oat-Cell
- Edema de face e pletora
- Turgência de jugular
- Varizes no tórax e MMSS
592
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Como confirmar o diagnóstico?
Análise histopatológica
**Periférico**
- Biópsia percutanea (core)
- Toracotomia ou videotoracoscopia (VATS)
**Central**
- Broncoscopia
- USG endobrônquica
- Escarro
593
**Oncologia**
Câncer de pulmão: É possível rastrear o câncer de pulmão?
Sim, mas não é consenso!
- O MS não recomenda o rastreio em nível populacional
594
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Como rastrear e em quem rastrear?
- Tomografia computadorizada de tórax **sem contraste**
- Tabagistas entre 50 - 80 anos
- Interromper se 15 anos de rastreio sem o desenvolvimento de doença
595
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Como estadiar um paciente com câncer de pulmão?
**Avalio inicial ➡️ Todos**
- PET-SCAN ➡️ pesquisar invasão local e metástase
- RNM cerebral
- Cintilografia óssea
**Se lesão ressecável com linfonodo suspeito e não pequenas células**
- Avaliar o mediastino ➡️ USG endobrônquica (ERBUS) ou ecoendoscopia ou mediastinoscopia
**Se pequenas células com alteração do hemograma**
- Aspirado e biópsia de medula
596
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais as principais características do estadiamento (TNM) do não pequenas células? (2)
T1: ≤ 3 cm ➡️ nódulo pulmonar solitário
N3: contralateral ou supraclavicular ➡️ irressecável
597
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quais as características do estadiamento do Oat-Cell?
**Não é TNM**
Limitado ➡️ unilateral
Extenso ➡️ bilateral
598
**Oncologia**
Câncer de pulmão: Quando e como tratar?
**Não pequenas células**
- IA (T1N0M0 - NPS) ➡️ ressecção
- Ressecável ➡️ ressecção + QT
- Irressecável (T4 **ou** N3 **ou** M1) ➡️ QT ± RT
**Pequenas células**
- Limitado ➡️ QT + RT (cura 15-25%)
- Extenso ➡️ QT paliativa
599
**Oncologia**
Câncer de tireoide: Como avaliar o nódulo de tireoide quanto a funcionalidade e a malignidade?
1º) Dosar TSH
**Baixo**
- Quente ➡️ adenoma tóxico
- Frio ➡️ Câncer?
**Normal / Alto**
- Câncer?
2º) USG (Câncer?)
**< 1 cm** ➡️ seguimento
**≥ 1 cm + características suspeitas ao exame** ➡️ PAAF
- Hipoecoico
- "Mais alto do que largo"
- Irregular
- Presença de microcalcificações
- Extensão extra tireoidiana
- Vascularização central (Chammas IV-V)
**≥ 1,5 - 2 cm** ➡️ PAAF
600
**Oncologia**
Câncer de tireoide: Qual a classificação de Bethesda e quais as condutas possíveis? (6)
**I - Insatisfatório**
- Repetir PAAF
**II - Benigno**
- Seguimento
**III - Indeterminado**
- Repetir PAAF **ou** Teste molecular
- Se TM (+) ➡️ cirurgia
- SE TM (-) ➡️ seguimento
**IV - Folicular**
- Cirurgia **ou** Teste molecular
- TM (+) ➡️ cirurgia
- TM (-) ➡️ seguimento
**V - Suspeito**
- Cirurgia
**VI - Maligno**
- Cirurgia
601
**Oncologia**
Câncer de tireoide: Quais as características do câncer papilífero (5)? Como realizar o diagnóstico e tratamento?
- **Mais comum**
- Excelente prognóstico (bem diferenciado)
- Disseminação linfática
- Associação com irradiação cervical prévia
- **Mutações:** BRAF > RAS > RET/PTC
- Corpos psamomatosos (acúmulo concêntrico de cálcio)
**Diagnóstico** ➡️ PAAF
**Tratamento**
- < 1 cm ➡️ tireoidectomia **parcial**
- > 1 cm ou < 15 anos ou história de irradiação ➡️ tireoidectomia **total**
602
**Oncologia**
Câncer de tireoide: Quais as características do câncer folicular (3)? Como realizar o diagnóstico e tratamento?
- 2º mais comum
- Bom prognóstico (bem diferenciado)
- Disseminação hematogênica
**Diagnóstico**
- PAAF não dá o diagnóstico
- Histopatológica: invasão capsular / vascular
**Tratamento**
- < 2 cm ➡️ tireoidectomia **parcial** e encaminhar para análise histopatológica
* Se adenoma: não precisa completar a cirurgia
* Se carcinoma folicular: totalizar
- > 2 cm ➡️ tireoidectomia **total**
603
**Oncologia**
Câncer de tireoide: O que é e quais as características do carcinoma de células de Hurthle? (3)
- Variante do folicular
- Mais agressivo e menos diferenciado
- Tireoidectomia **total**
604
**Oncologia**
Câncer de tireoide: Quando e como fazer o seguimento pós tireoidectomia? (4)
1) Levotiroxina
- Reposição + supressão do TSH
- A supressão do TSH inibe o crescimento glandular
2) Ablação com iodo radioativo (casos de alto risco)
3) Tireoglobulina + USG seriada
- Espera-se que a tireoglobulina esteja zerada
4) Cintilografia de corpo inteiro
- Indicado se houve alteração da tireoglobulina e/ou da USG
605
**Oncologia**
Câncer de tireoide: Quais as características do câncer medular de tireoide (4)? Como realizar o diagnóstico, a profilaxia e tratamento/seguimento?
- Origem nas células parafoliculares (células C)
- Pouco diferenciado (pior prognóstico)
- Pode ser esporádico (80%) ou familiar (20%)
- Se familiar ➡️ pode estar associado com NEM 2
**Diagnóstico** ➡️ PAAF + ⬆️ calcitonina
**Profilaxia** ➡️ oncogene RET em parente de 1º grau
- Se (+) ➡️ tireoidectomia **profilática**
**Tratamento e seguimento**
- Tireoidectomia **total** + linfadenectomia
- Seguimento com dosagem de **calcitonina**
606
**Oncologia**
Câncer de tireoide: Quais as características do câncer anaplásico (5)? Como realizar o diagnóstico e tratamento?
- Indiferenciado (pior prognóstico)
- Raro (< 2%)
- Agressivo
- Acomete geralmente mulheres idosas
- Relação com mutação p53
**Diagnóstico** ➡️ PAAF +/- imuno-histoquímica
**Tratamento**
- Traqueostomia, QT/RT
607
**Oncologia**
Câncer de próstata: Qual a principal característica epidemiológica e o tipo histológico mais comum?
Tumor maligno mais comum no Brasil
Adenocarcinoma (95%)
608
**Oncologia**
Câncer de próstata: Quais os fatores de risco?
- Idade avançada
- História familiar
- Cor preta
609
**Oncologia**
Câncer de próstata: Qual a clínica?
No geral assintomática
- Periférico
Se sintomas irritativos ou obstrutivos
- Pensar em hiperplasia prostática benigna **ou** câncer de próstata avançada
Dor óssea
- Devido a metástase ósseas
- Em casos avançados
610
**Oncologia**
Câncer de próstata: Como diagnosticar?
Análise histopatológica de fragmentos obtidos por biópsia guiado por USG transretal da próstata
611
**Oncologia**
Câncer de próstata: É possível rastrear o câncer de próstata?
Sim, contudo não é recomendado em âmbito populacional!
- Trata-se de uma decisão compartilhada entre médico e paciente que deve levar em conta os fatores de risco pessoais e o desejo do paciente
612
**Oncologia**
Câncer de próstata: Como e quando rastrear? Quando indicar USG com biópsia?
**COMO**
- Toque: nodulações, irregularidades, endurecimento
- PSA
**QUANDO**
- ≥ 50 anos
- ≥ 40-45 anos ➡️ se risco aumentado (cor preta, história familiar positiva)
- Interromper: ≥ 70 (75) anos ou expectativa de vida ≤ 10 anos
**Quando indicar USG transretal com biopsia**
- Toque (+)
- PSA > 4 ng/ml (independente da idade) (> 2,5 ng/ml se < 60 anos)
- PSA entre 2,5 e 4 ng/ml se refinamento alterado
613
**Oncologia**
Câncer de próstata: O que fazer em caso de PSA entre 2,5 e 4 ng/ml?
Refinamento
- Velocidade de crescimento > 0,75 ng/ml/ano
- Densidade > 15 ➡️ afastar HPB
- Fração livre < 25%
614
**Oncologia**
Câncer de próstata: Como tratar e o que levar em consideração?
**Doença localizada**
- Prostatectomia radical
- Radioterapia
- Vigilância ativa **(PSA < 10 ng/ml e Gleason ≤ 6)**
**Doença metastática** ➡️ privação androgênica (castração)
- Cirúrgica ➡️ orquiectomia bilateral
- Química ➡️ análogos do GnRh
615
**Oncologia**
Câncer de próstata: O quê é Escore de Gleason?
Soma-se as 2 histologias mais frequentes
- As histologias variam de 1 até 5 (do mais diferenciado para o menos diferenciado)
- ≤ 6: diferenciado (baixo risco)
- 7: intermediário (médio risco)
- 8-10: indiferenciado (alto risco)
