Cirurgia Flashcards
(88 cards)
1
Q
PÓS-OP
Infecção de sítio
A
- Suspeita:
-> sinais flogísticos e drenagem de secreção purulenta - Manejo:
-> Abrir os pontos, lavar com SF e desbridar, fechar ou deixar para cicatrização em segunda intenção
-> Antibioticoterapia = apenas se sinais sistêmicos de infecção (febre, taquicardia)
2
Q
PÓS-OP
Deiscência de FO (aponeurose)
A
- Suspeita:
-> drenagem de secreção em água de carne / cor de salmão / serossanguinolenta
-> pode ser eventração (pele íntegra) ou evisceração (contato da alça com meio externo)
=> principal causa = infecção de sítio citúrgico - Tratamento:
-> eventração: exploração digital
=> se deiscência pequena = tratamento expectante;
=> se deiscência grande = ressuturar em CC
-> evisceração: ressuturar em CC (inicialmente cobrir as alças com compressa úmida estéril)
3
Q
FEBRE
Causas de febre pós-op
A
- Primeiras 72h:
-> atelectasia (fisioterapia respiratória)
-> SIRS (taquicardia, hipotensão) - Após 72h:
-> pneumonia
-> ITU
-> infecção de sítio cirúrgico
-> TVP
-> fístulas / deiscência de anastomoses - Após 7o dia:
-> infecção intra-abdominal
4
Q
PÓS-OP
Deiscência de anastomose e fístula
A
- Suspeita:
-> dor abdominal e peritonite, febre, taquicardia, hipotensão (sepse de foco abdominal) - Confirmação:
-> TC abdome com contraste EV +/- contraste oral e/ou retal - Tratamento:
-> ATBterapia (sempre!) + jejum VO e NPP + estabilização clínica
-> avaliar necessidade de reoperar = se precisar, fazer ostomia e reconstruir futuramente
=> a maioria das fístulas fecha sozinha, mas algumas têm mau prognóstico:
-> TREINO = trajeto curto (< 2 cm) / radioterapia / corpo estranho / infecção / neoplasia / obstrução distal (aumenta a pressão)
5
Q
PÓS-OP
Síndrome compartimental abdominal
A
- Fisiopatologia:
-> aumento da pressão intra-abdominal
-> contexto de trauma abdominal, hiper-hidratação - Diagnóstico:
-> Aumento da pressão intra-abdominal (> 12) = aferida pela pressão intravesical
-> Aumento da pressão das vias aéreas
-> Oligúria e hipotensão - Tratamento:
-> Evitar hiper-hidratação e buscar BH negativo
-> SNG para descompressão
-> Sedoanalgesia para complacência abdominal
-> Se refratário OU PIA > 25 = peritoniostomia
6
Q
AAO
Imagem e causas
A
- Delgado:
-> empilhamento de moedas (pregas coniventes), dilatação de alças centrais
-> causas: bridas > carcinomatose peritoneal > hérnias > Crohn etc - Grosso:
-> haustrações, dilatação de alças periféricas, grão de café (volvo de sigmoide), imagem em vírgula (volvo de ceco)
-> causas: CA colorretal > volvo de sigmoide/ceco - Oclusão vs suboclusão:
-> ar na ampola = suboclusão
7
Q
AAO
Tratamento
A
- Delgado:
-> brida: tentativa inicial de tratamento conservador por 48h = jejum, SNG, correção de DHE
=> se falha em 48h ou piora clínica: cirurgia para lise de aderências - Grosso:
-> neoplasia: cirurgia (ressecção ou apenas ostomia)
-> volvo de sigmoide: colonoscopia descompressiva seguida de cirurgia eletiva (sempre faz sigmoidectomia, pelo alto risco de recorrência)
-> volvo de ceco: cirurgia (hemicolectomia direita)
=> Independente da causa, se houver sinais de perfuração, instabilidade hemodinâmica ou peritonite -> tratamento cirúrgico
8
Q
PRÉ-OP
Manejo de anticoagulantes
A
Varfarina:
- Suspender 5 dias antes
- Se risco alto/moderado de TEV: fazer ponte com enoxaparina e suspender 24h antes
- Controle de RNI no dia anterior: se RNI > 1,5, fazer vitamina K 2 mg
- Retornar anticoagulação 12-24h após cirurgia
=> se cirurgia de urgência = suspender + vitamina K + complexo protrombínico ou PFC
DOACs:
- função renal normal: suspender 24h antes
- função renal alterada: suspender 48h antes
9
Q
PRÉ-OP
Manejo de antiagregantes e corticoide
A
- AAS:
-> manter (exceto neurocirurgia ou RTUp) - Clopidogrel:
-> suspender 5 dias antes - Corticoide:
-> Manter dose usual e ACRESCENTAR:
=> hidrocortisona 50 mg antes da incisão
=> hidrocortisona 25 mg 8/8h nas primeiras 24h de pós-op
10
Q
PRÉ-OP
Classificação ASA
A
- ASA 1: sem comorbidades, não fumante, etilista social
- ASA 2: doença leve = tabagista, gestante, IMC 30-40, HAS, DM2
- ASA 3: doença grave sem limitação = IMC > 40, DRC dialítica [DRC = 3 letras]
- ASA 4: doença grave com ameaça constante à vida = IC descompensada, sepse [4me4ç4]
- ASA 5: moribundo, sem expectativa de sobreviver sem a cirurgia = AVEh grave, AAA roto
- ASA 6: morte encefálica [en6fálica]
11
Q
HPB
Tratamento clínico, indicações de cirurgia e procedimentos de escolha
A
- Clínico:
-> doxazosina ou tansulosina (alfa-bloqueador)
-> se próstata > 30-40 g OU PSA > 1,5 = associar finasterida (inibidor da 5-alfa-redutase) - Cirurgia:
-> falha do tratamento clínico
-> retenção urinária
-> ITU de repetição
-> hidronefrose com disfunção renal
-> hematúria persistente
-> cálculo vesical - Procedimentos:
-> RTUp
-> Se próstata > 80 g OU cálculo vesical = prostatectomia subtotal
12
Q
COLEDOCOLITÍASE
Diagnóstico e tratamento
A
- Diagnóstico:
-> USG abdome
-> se USG duvidoso ou apenas sinais indiretos = colangioRM - Tratamento:
-> CPRE
-> se diagnóstico por colangiografia intraoperatória = exploração cirúrgica da via biliar
-> se colédoco dilatado (> 15-20 mm) e múltiplos cálculos = derivação biliodigestiva (coledocojejunostomia)
13
Q
COLANGITE
Clínica, diagnóstico e tratamento
A
- Clínica:
-> tríade de Charcot: dor abdominal + febre + icterícia
-> pêntade de Reynolds: dor abdominal + febre + icterícia + instabilidade hemodinâmica + confusão mental - Diagnóstico:
-> USG com dilatação do colédoco
-> se USG duvidoso: colangioRM - Tratamento:
-> ATBterapia EV (unasyn pelo efeito da ampicilina contra Enterococus)
-> Drenagem de via biliar: CPRE (preferencial) => se falha, drenagem transparieto-hepática ou por ecoendoscopia
-> se colédoco dilatado (> 2 cm) ou múltiplos cálculos = derivação biliodigestiva
14
Q
DAOP
Diagnóstico e tratamento (incluindo cirurgia)
A
- Diagnóstico:
-> ITB < 0,9
=> angioTC APENAS para planejamento cirúrgico - Tratamento clínico:
-> AAS + estatina + controle dos fatores de risco
-> cilostazol e exercícios supervisionados - Cirurgia = sinais de isquemia critica:
-> dor ao repouso
-> gangrena
-> lesão trófica > 2 sem
=> angioplastia, bypass/derivação arterial ou amputação
15
Q
OAA
Causas, classificação e manejo
A
- Causas:
-> êmbolo (FA) ou aterosclerose
- Classificação e manejo:
-> sempre: proteção térmica e anticoagulação plena
-> membro viável (1) ou risco potencial (2a): trombólise química e confirmação com exame contrastado (angioTC) - pode ter comprometimento sensitivo leve em dedos (não mais que isso)
-> risco imediato (2b) = alteração de sensibilidade e/ou motricidade: cirurgia imediata com arteriografia intraoperatória (revascularização se trombose OU embolectomia com cateter de Fogarty se embólico)
-> membro inviável (3) = cianose fixa, anestesia profunda, rigidez muscular: amputação
16
Q
HEMATOMAS CRANIANOS
Peculiaridades do epidural, subdural, subaracnóideo e intraparenquimatoso
A
Epidural:
- sangramento arterial (meníngea média)
- formato de limão
- intervalo lúcido
Subdural:
- sangramento venoso pelas veias pontinas
-> maior risco em idosos e etilistas (atrofia cerebral, maior tensão nas veias)
- formato de banana
- sem intervalo lúcido
Subaracnóideo:
- cefaleia súbita e sinais meníngeos
Intraparenquimatoso:
- cefaleia súbita e déficit focal
17
Q
HEMORRAGIA
Graus de choque hemorrágico no ATLS
A
1:
- FC < 100
- PA normal
- Perda de 15%
2:
- FC 100-120
- PA normal
- Perda de 15-30%
=> apenas cristaloides
3:
- FC 120-140
- PA diminuída
- Perda de 30-40%
=> reposição de cristaloides + hemoderivados
4:
- FC > 140
- PA diminuída
- Perda > 40%
=> cristaloides + hemoderivados em protocolo de transfusão maciça
18
Q
HEMORRAGIA
Transamin e transfusão maciça
A
- Transamin:
-> Indicado se FC > 110 e/ou PAS < 90
-> Até 3h após o trauma (TRês = TRansamin)
-> 1 g EV bolus + 1 g em 8h - Transfusão maciça:
-> Choque grau 4
-> Choque grau 2 e 3 refratários à expansão inicial
-> Escore ABC >= 2 (FC > 120 // PA < 90 // FAST positivo // trauma penetrante) - Protocolo:
-> 1 CH para 1 PLT para 1 PFC
-> Gluconato de cálcio (1 amp para cada 2 CH) -> citrato da bolsa causa hipocalcemia
19
Q
RETROPNEUMO
Retropneumoperitônio
A
- Ar no retroperitônio secundário à perfuração de víscera oca retroperitonial (p.ex. segunda porção duodenal após CPRE)
-> Dor abdominal SEM peritonite
-> RX abdome = ar ao redor dos rins
20
Q
PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax oculto
A
- Visto apenas na TC, não identificado no RX simples
- Se estável, pode ser conduta conservadora com controle clínico-radiológico
-> ATLS sugere drenagem tubular
-> SEMPRE drenar se transporte aéreo ou ventilação mecânica
21
Q
INSTRUMENTAÇÃO
Posicionamentos
A
- Cirurgião: lado direito do paciente (ou esquerdo, se cirurgia lateralizada)
- Segundo auxiliar: ao lado do cirurgião
- Primeiro auxiliar: à frente do cirurgião, do outro lado do paciente
- Instrumentador: ao lado do primeiro auxiliar
- Mesa: ao lado do instrumentador, perpendicular ao paciente
22
Q
QUEIMADURA
Parkland e reposição volêmica
A
Parkland ATLS última edição:
- Queimaduras em geral, exceto elétrica
- 2 X peso X SCQ = resultado em mL
-> se idade < 14 anos = 3 x SCQ x peso
Parkland original:
- Apenas queimaduras elétricas
- 4 X peso X SCQ
=> Ringer lactato aquecido!
-> peso em kg e SCQ em %
-> contar apenas 2o e 3o graus (não primeiro)
-> 50% nas primeiras 8h + 50% nas próximas 16h (descontar o tempo do transporte e o volume feito no pré-hospitalar)
Alvo:
- diurese > 0,5 mL/kg/h (geral) e > 1 mL/kg/h (elétrica e crianças > 1a) e > 2 mL/kg/h (crianças < 1a)
23
Q
FAST
Janelas
A
- Pericárdica
- Hepatorrenal (Morrison)
- Esplenorrenal
- Pelve (fundo de saco de Douglas)
- E-FAST: estende para pulmão (pneumotórax e hemotórax)
24
Q
PARENQUIMATOSAS
Trauma esplênico e hepático
A
BAÇO:
- Paciente instável: esplenectomia
- Paciente estável com trauma IV ou V: esplenectomia
- Paciente estável com trauma I, II e III: tratamento não operatório
-> tratamento endovascular (angioembolização) se sangramento ativo em TC (blush arterial)
[b4ço = cirurgia a partir do grau 4]
FÍGADO:
- Paciente instável: cirurgia
- Paciente estável com trauma grau VI: cirurgia
- Paciente estável com trauma grau I, II, III, IV e V: tratamento não operatório com controle de Hb/Ht
-> se grau III, IV ou V + sangramento ativo na TC (blush arterial): angiografia e angioembolização
[Fígado = Foda de operar, apenas no último grau]
25
**URETRA**
Trauma uretral
Suspeita:
- Sangue no meato uretral
- Oligúria
-> se **fratura de pelve** = uretra **membranosa**
-> se **trauma direto** da bacia OU **queda à cavaleira** = uretra **bulbar**
Diagnóstico:
- **Uretrografia retrógrada**
Tratamento:
- **Cistostomia** para posterior reconstrução
- Contraindicar sondagem vesical
26
**AORTA**
Ruptura traumática de aorta
Suspeita:
- Trauma de alta energia com **desaceleração**
-> próximo ao ligamento arterioso, na emergência da subclávia esquerda
Radiografia:
- Alargamento do **mediastino**
- **Hemotórax** E
- **Pleural cap** E (hemorragia extrapleural superior)
- Desvio da traqueia à D
- Abaixamento do brônquio esquerdo
=> confirmação com angioTC
27
**QUEIMADURA**
Graus e tratamento
Grau 1:
- hiperemia e dor (queimadura solar)
=> **hidratação**
Grau 2 superficial:
- **bolhas**, dor extrema, hiperemia que **empalidece** à digitopressão
=> **curativo** com antimicrobiano e/ou hidrocoloide
Grau 2 profundo:
- **bolhas**, dor leve/moderada, pouca hiperemia que **não empalidece** à digitopressão
=> **enxerto ou retalho**
Grau 3:
- aspecto de couro, esbranquiçada, **indolor**
=> **enxerto ou retalho**
Grau 4:
- exposição de **músculos, ossos e tendões**
=> **retalho**
Outras condutas:
=> vacina antitetânica, NÃO fazer ATB de rotina
28
**PLÁSTICA**
Enxerto e retalho
Enxerto:
- sem fonte vascular definida
- **total ou parcial** (epiderme e parte da derme)
- mais disponível
Retalho:
- **pedículo vascular** próprio (axial = pedículo específico / randômico = pedículo não específico)
-> garante maior nutrição e estabilidade, portanto é escolha em exposição de estruturas nobres (**vasos, nervos, ossos e tendões**)
- pode ser **local** (gira uma área adjacente) ou à distância (anastomose microvascular por **microcirurgia**)
-> região distal (mãos e pés) não tem área doadora de retalho local
29
**CONTUSÃO**
Manejo da contusão pulmonar e tórax instável
- **Oxigenoterapia** + VNI
- **Analgesia** potente (inclusive com bloqueio intercostal, se necessário)
- **Fisioterapia** respiratória
- **Evitar** hiper-hidratação (piora o edema)
30
**ABDOME**
Indicações de laparotomia em trauma fechado e penetrante
Fechado:
- **Peritonite**
- **Instabilidade** com **FAST +**
- Pneumo/retro**pneumoperitôneo**
- Lesão de **TGI** (*líquido livre não explicado* por lesão de baço/fígado OU *sangue em toque retal*)
- Lesão de víscera parenquimatosa sem possibilidade de tratamento não operatório
Penetrante:
- FP **arma de fogo**
- **Peritonite**
- **Evisceração**
- **Instabilidade**
31
**PENETRANTE**
Manejo do ferimento penetrante no abdome
FPAF:
- sempre indicar **laparotomia**
FAB:
- Se **parede anterior** = **exploração digital**:
-> se aponeurose íntegra: alta
-> se aponeurose duvidosa ou violada: observação por 24h com controle de Hb e leuco 8/8h
- Se **flanco ou dorso** = **TC** com triplo contraste
[isso tudo considerando que não há indicação absoluta de laparotomia - peritonite, evisceração, instabilidade]
- FAB com faca ainda penetrada => laparotomia exploradora com remoção do objeto no intraoperatório (NUNCA tirar antes!)
32
**NEFROLITÍASE**
Intervenções endoscópicas ou cirúrgicas
- Indicações:
-> **dor refratária**
-> cálculo **> 1 cm**
-> infecção ou **disfunção renal** (apenas hidronefrose não!)
-> falha do tratamento conservador
- LEOC:
-> polo inferior do rim ou ureter **proximal**
-> tamanho ***< 1 cm*** E densidade ***< 900-1000 UH***
-> ausência de contraindicações (obesidade, gestante, ITU, AAA)
- Nefrolitotripsia percutânea:
-> polo inferior do rim ou ureter **proximal**
-> tamanho ***> 2 cm***
- Ureterorrenoscopia flexível:
-> ureter **distal, médio ou proximal**
-> tamanho **< 2 cm**, independente da densidade (pode ser > 1000 UH)
33
**DIVERTICULITE**
Hinchey e tratamento
- Hinchey 1a:
-> **sem** abscesso
-> apenas ATB
- Hinchey 1b:
-> **abscesso localizado**
-> ATB +/- drenagem guiada por imagem (se abscesso >= 4 cm)
- Hinchey 2:
-> abscesso à **distância** bloqueado (pelve ou retroperitôneo)
-> ATB +/- drenagem guiada por imagem (se abscesso >= 4 cm)
- Hinchey 3:
-> **peritonite purulenta**
-> Hartmann
- Hinchey 4:
-> **peritonite fecal**
-> Hartmann
- após todo episódio: **colonoscopia após 6-8 sem** para descartar neoplasia!
- indicação de cirurgia eletiva: 1 episódio de diverticulite **complicada** OU paciente **imunossuprimido**
-> imunocompetente com diverticulite não complicada NÃO é candidato ao tratamento cirúrgico
34
**QUEIMADURA**
Indicações de IOT precoce
- **Disfonia, estridor**, esforço respiratório
- **Queimadura facial** extensa, **edema** de face
- **Sialorreia**, pelos no nariz chamuscados, escarro carbonáceo
- SCQ **> 40**-50%
35
**CA COLORRETAL**
Rastreamento
- Geral:
-> **50** anos
-> colonoscopia a cada **10** anos E sangue oculto anual
- 1 parente > 60a:
-> **40** anos
-> colonoscopia a cada **10** anos
- 1 parente < 60a OU 2 parentes:
-> 40 anos ou **10 anos antes**
-> colonoscopia a cada **5** anos
- DII:
-> **10** anos após diagnóstico
-> colonoscopia a cada **1-2** anos
36
**PÓLIPOS**
Seguimento
- Geral: repetir em **3** anos -> se normal, colonoscopia a cada **5** anos
-> se **10+ pólipos** = repetir em 1 ano
-> se **até 2** pólipos de baixo risco = repetir em 5-10 anos
- Alto risco: > 1 cm, displasia de alto grau, viloso e serrilhado
37
**BOSNIAK**
Manejo dos cistos renais
- Bosniak 1 e 2:
-> paredes e septações **finas e raras**
-> NÃO precisa acompanhar
- Bosniak 2F (de follow):
-> paredes e septações **múltiplas e espessas**
-> seguimento com **imagem**
- Bosniak 3 e 4:
-> captação de **contraste** e/ou conteúdo **sólido**
-> **cirurgia**
38
**ACALASIA**
Classificação e manejo
- Grau 1:
-> até **4** cm
-> nitrato ou BCC
- Grau 2:
-> **4-7** cm
-> dilatação **endoscópica**
- Grau 3:
-> **7-10** cm
-> cardiomiotomia a **Heller** com fundoplicatura
- Grau 4:
-> **> 10** cm
-> **esofagectomia** total
39
**TRAUMA**
Posições no atendimento
- Líder: perna / NÃO examina ou conversa com o paciente, apenas coordena o atendimento
- A/D: cabeça
- B: direita
- C: esquerda (lado do coração)
- Se precisar IOT: o A se torna líder temporariamente durante a intubação
40
**SUTURA**
Peculiaridades da sutura
- Tempo para poder suturar:
-> geral = até **18h**
-> face e couro cabeludo = até **24h**
- Preferência pelo ponto **simples** (não fechar hermeticamente)
- NÃO pode suturar:
-> cavidade de **abscesso**
-> **mordedura** (exceto se ferimento grande com prejuízo estético)
-> contaminação grosseira
- SEMPRE suturar se houver exposição de cartilagem!
41
**ABDOME**
Órgãos lesados em cada tipo de trauma
- Contuso: **baço**
- Contuso com sinal do cinto de segurança: **víscera oca**
- Contuso com guidão: **duodeno e pâncreas**
- FAB: **fígado**
- FPAF: **delgado**
42
**SEDATIVOS**
Efeitos adversos e contraindicações
- **Cardioestáveis**: quetamina e etomidato ("quoração estável")
- **Broncodilatadores**: propofol e quetamina ("pulmão quentinho")
- **Hipotensores**: propofol, midazolam e tiopental ("PM dá tiro") - raramente fentanil
- **Depressão respiratória**: opioides e midazolam
- **Hipertensão**: quetamina
-> contraindicada em coronariopatas
- **Insuficiência adrenal**: etomidato
-> evitado na sepse
43
**RAQUI/PERI**
Anatomia, complicações e contraindicações
=> ANATOMIA
- lig. **supraespinhoso** > lig. **interespinhoso** > lig. **amarelo** (perda de resistência) > epidural > dura-máter > subdural > aracnoide > subaracnoideo
=> COMPLICAÇÕES
- **cefaleia pós-raqui** por hipotensão liquórica (analgésicos, AINEs e hiperidratação / se refratário após 72h, blood patch)
- **hipotensão** por bloqueio alfa adrenérgico (volume e metaraminol)
- **retenção urinária**
=> CONTRAINDICAÇÕES
- **instabilidade** hemodinâmica
- **HIC**
- **coagulopatia**
44
**APENDICITE**
Classificação e tratamento
=> Classificação
- G1: **hiperemia**
- G2: inflamação dos tecidos **adjacentes**
-> **cefazolina + cirurgia**
- G3: coleção **localizada**
-> **cipro e metro + cirurgia + dreno** pós-op (não pode lavar cavidade, pelo risco de espalhar a contaminação)
- G4: peritonite **generalizada**
-> **cipro e metro + cirurgia + lavagem** da cavidade
=> Tratamento
- **Não complicada**: apendicectomia com antibioticoprofilaxia
- Complicada com **peritonite difusa ou instabilidade**: apendicectomia + antibioticoterapia
- **Complicada mas estável**: antibioticoterapia +/- drenagem (se abscesso > 4 cm) + apendicectomia de **intervalo** após
-> em adultos, é preciso fazer colonoscopia 6-8 sem após o episódio e antes da apendicectomia para descartar neoplasia
45
**APENDICITE**
Exames complementares
- solicitar imagem em: **crianças, mulheres, gestantes e idosos**
-> homem adolescente/adulto com quadro típico **não** precisa!
- padrão-ouro: **TC** abdome
-> **USG** em crianças e gestantes
- achados do RX:
-> **fecalito** em FID
-> **alça sentinela**
-> apagamento do **psoas**
46
**PANCREATITE**
Exames complementares e escore de gravidade
=> EXAMES
- **USG** é obrigatório para avaliar etiologia (não diagnóstico)
- **TC abdome**: apenas na suspeita de **complicações** OU dúvida diagnóstica
-> suspeita de complicações: persistência de dor e/ou lipase/amilase, piora clínica ou laboratorial
-> na suspeita de complicações, fazer **após 72h** do quadro (antes disso, não é possível visualizar)
=> ESCORE DE GRAVIDADE
- **RAMSON**:
-> admissão = AST, glicose, idade, LDH, leuco
-> após 48h = falta líquido, excesso de base, cálcio, hematócrito, O2, ureia
- **APACHE 2**:
-> em qualquer momento (admissão ou durante internação)
47
**PANCREATITE**
Tratamento
- **hidratação** EV com cristaloide (mais intensa nas primeiras 24h, reduzir depois pelo risco de congestão)
- **analgesia** potente (analgésicos simples, opioides)
- **jejum**
-> iniciar a dieta o mais precoce possível, com base na **melhora clínica** (dor, náusea, fome)
-> esperar 3-5 dias pela tentativa de alimentação oral; se falhar, passar SNE
-> se SNE falhar, fazer NPT
- ATB EV **apenas** em suspeita de infecção
-> **imipenem** (cobertura de gram-negativos e anaeróbios E boa penetração pancreática)
48
**PANCREATITE**
Complicações
=> PSEUDOCISTO
- **expectante** (70% regride espontaneamente)
- se refratário ou crescimento progressivo: **drenagem endoscópica** (preferência) ou percutânea
=> NECROSE ESTÉRIL
- **expectante**
-> **NÃO** fazer antibioticoterapia
=> NECROSE INFECTADA
- ATB EV (**imipenem**) +/- **drenagem percutânea** (se ATB não funcionar isoladamente, o que de fato acontece na maioria dos casos)
- se refratário: **necrosectomia**
49
**TÓRAX**
Área de Sauer-Murdock e Ziedler
- Sauer-Murdock: clavículas / rebordo costal / linhas hemiclaviculares
- Ziedler: clavículas / rebordo costal inferior / linha paraesternal direita e axilar anterior esquerda
-> é a SM deslocada para a esquerda!
- Importância prática: traumas penetrantes nessa região apresentam elevado risco de lesão cardíaca, que deve ser ativamente investigada
50
**COMPARTIMENTAL**
Clínica, tratamento e consequências
=> CLÍNICA
- **trauma** compatível (fratura, esmagamento)
- **dor desproporcional**
- **parestesia** e paralisia
- palidez, pulso reduzido
=> DIAGNÓSTICO
- **clínico**!
-> em pacientes **não responsivos** (IOT) em que não é possível avaliar todos os sintomas típicos, é importante realizar a **medida** da pressão intracompartimental
=> TRATAMENTO
- **fasciotomia**
- NÃO elevar o membro (piora perfusão)
=> CONSEQUÊNCIA
- contratura isquêmica de **Wolkmann** (isquemia e fibrose dos músculos e tendões - consequência de SC não tratada)
51
**INSTRUMENTAÇÃO**
Mesa cirúrgica
- QID: **diérese**/exérese (bisturi, tesouras)
- QIE: **hemostasia** (kelly, hallsted, mixter)
- QSE: **preensão, afastadores e especiais** (pinças, kocher, backhaus, cheron, babcock)
- QSD: **síntese** (porta-agulha, agulhas, fios)
[segue a ordem da cirurgia]
52
**DRGE**
Manejo e diagnóstico definitivo
=> Manejo
- sinal de alarme presente: **EDA**
- sem sinal de alarme: **IBP por 8 sem**
-> se refratário ou retorno de sintomas após suspensão: EDA
=> Diagnóstico
- clínica + **esofagite B+**
- esôfago de **Barret >= 3 cm**
- **impedâncio-pHmetria**
53
**DISPEPSIA**
Manejo e investigação
=> Manejo:
- sinal de alarme presente: **EDA**
- sem sinal de alarme:
-> **IBP por 8 sem** + testar **H. pylori**
-> suspender AINEs e tabagismo
- se refratário: EDA
=> Investigação
- **DUP** / gastrite
- **colelitíase**
- doença **celíaca**
- **gastroparesia** (DM, hipotireoidismo)
54
**BARRET**
Acompanhamento
- sem displasia: EDA a cada **3-5 anos**
- displasia de baixo grau: tentar **IBP** por 8 sem
-> se refratário: **ablação** por radiofrequência
- displasia se alto grau: **ablação** pôr radiofrequência
55
**FÍGADO**
Diagnóstico e acompanhamento de lesões benignas
=> Diagnóstico
- **cisto simples**: anecoice e regular
- **hemangioma** (+ comum): captação de contraste periférica e centrípeta
- **adenoma**: apresentação variada
- **hiperplasia nodular focal**: cicatriz central
=> Acompanhamento:
- geral: imagem a cada **6 m - 2 a** + resseção se crescimento/sintomas expressivos
- adenoma: **TC/RM a cada 6m** pelo risco de malignização + contraindicar **ACHO/esteroides**
-> em **homem**: SEMPRE ressecar
-> em mulher: ressecar se **>= 5 cm**
56
**COLORRETAL**
Seguimento após tratamento de CCR
- **colonoscopia** em 1 ano => 3/3 anos
- **CEA** 6/6 meses
- **RX tórax** 6/6 meses
- **USG abdome** 6/6 meses
57
**GIST**
Peculiaridades do GIST
- células intersticiais de **Cajal**
- diagnóstico por **aspecto na EDA** (abaulamento revestido por mucosa normal) **+/- IHQ**
- no **estômago** (mais comum), tem comportamento **indolente**, mas fora do estômago é bem **agressivo**
- se no estômago e < 2 cm, pode apenas **acompanhar**, sem necesidade de ressecção
58
**ÚLCERA**
Manejo de úlcera gástrica diagnosticada por EDA
=> PRIMEIRA EDA
- sempre **biopsiar** (não é lesão precursora de CA gástrico, mas o CA se apresenta como uma úlcera)
- tratar com **IBP por 8 sem**
=> SEGUNDA EDA (de controle)
- sempre **biopsiar**
- tratar com **IBP por mais 4 sem**
=> **TERCEIRA** EDA (de controle)
- se úlcera ainda **não cicatrizada** = **gastrectomia** (mesmo se biópsia NORMAL, pois alto risco de CA com AP falso negativo)
59
**NUTRIÇÃO**
Indicações de SNE e gastrostomia/jejunostomia e procedimento realizado em neuropatas
=> Indicações
- **SNE**: contraindicação à VO por **< 4 sem**
- **gastrostomia**/jejunostomia: contraindicação à VO por **> 4 sem**
=> Procedimento para alimentação em neuropatas
- **gastrostomia + fundoplicatura + piloroplastia**
-> fundoplicatura evita o refluxo e piloroplastia evitam favorece o esvaziamento gástrico, já que o TGI do neuropata tem mobilidade reduzida
60
**FISSURA**
Tríade da fissura anal crônica e tratamento
=> Tríade
- **hipertonia** do esfíncter
- **papila** hipertrófica
- **plicoma** sentinela
=> Tratamento
- Geral: tratar **constipação**, banhos de assento, lidocaína tópica
- Se refratário às medidas comportamentais: pomada de nitroglicerina ou **BCC tópico** (nifedipino, diltiazen)
- Se refratário ao tratamento tópico: **esfincterotomia lateral interna** (secção de 30% das fibras do esfíncter interno, sem alteração do esfíncter externo)
61
**NEFROLITÍASE**
Manejo dietético e específico
- dieta:
-> reduzir **Na e proteína**
-> **NÃO** reduzir o cálcio (paradoxal) = ele quela o oxalato, de modo que sua redução aumenta a absorção intestinal de oxalato e sua excreção urinária
- alcalinização urinária com **citrato de K**
- **alopurinol** (se cálcio e ácido úrico)
- **tiazídico** (se cálcio)
62
**PRÓSTATA**
Investigação, tratamento de baixo risco e doença metastática
=> Investigação
- PSA normal até 2,5 (depende da idade)
-> se **> 4** = biópsia
-> se **2,5-4** = **refinar** análise com fração livre e/ou taxa de aumento e/ou densidade
- toque retal: biopsiar se endurecido OU nodulação
=> Baixo risco
- **Gleason =< 6** + **PSA < 10** + estadio < **T2a**
-> vigilância ativa
=> Metastática
- bloqueio hormonal antiandrogênica com orquiectomia ou análogo de GnRH (**leuprorrelina**)
63
**HEMATÚRIA**
Manejo de hematúria franca e investigação de CA bexiga
=> Manejo
- sonda urinária de **3 vias** e **irrigação com SF** gelado por 24-48h
=> Investigação
- **USG vesical + TC abdome**/uroTC (sempre feita, pelo risco de tumor sincrônico alto)
-> se investigação negativa e alta suspeita: **cistoscopia**
64
**TESTÍCULO**
Diagnóstico e tratamento do CA testicular
=> Diagnóstico
- **USG** de testículo
- **Alfafetoproteína e bHCG** (seminomatoso = SEM aumento / não seminomatoso)
-> **NÃO** deve ser feita **biópsia** - a incisão transescrota aumento o risco de disseminação local e linfonodal da neoplasia
=> Manejo
- **TC tórax e abdome** para estadiamento
- **Orquiectomia inguinal** (nunca transescrotal)
65
**CARÓTIDA**
Clínica, diagnóstico e tratamento de estenose carotídea
=> Clínica
- **AIT ou AVE** isquêmico nos últimos 6 meses (cefaleia, síncope, vertigem são sintomas de vertebro-basilar)
=> Diagnóstico
- USG doppler
- angioTC
=> Tratamento
- **AAS + estatina**
- **endarterectomia** (angioplastia apenas em casos muito específicos), preferencialmente nos *primeiros 14 dias*, se:
-> **assintomático > 80%**
-> **sintomático > 70%** (> 50% se instável pelo USG)
-> se obstrução **100% NÃO** faz intervenção, apenas tratamento clínico (risco de embolização e AVEi)
66
**PESCOÇO**
Manejo de linfonodo cervical suspeito de malignidade e pecularidade de CA laringe
- investigar tumor primário em cavidade oral, faringe e laringe = **oroscopia e laringoscopia**
- se investigação negativa = **PAAF**
- se PAAF inconclusiva = biópsia **incisional**
-> deixada por último pelo risco de disseminação da neoplasia
=> tumor oculto mais comum = amígdala ou base da língua
=> CEC laringe **glótico** tem melhor prognóstico por menor drenagem linfática (supra e infraglótica apresentam muita metástase linfonodal)
67
**COLORRETAL**
Síndromes genéticas associadas
=> PAF
- mutação do gene **APC**
- diagnóstico: colonoscopia com **> 100 pólipos** adenomatosos
- **retocolectomia** com bolsa ileoanal aos 20 anos (profilática)
=> Lynch
- mutação dos genes **MLH1 e MSH2**
- diagnóstico: 3 parentes + 2 gerações + 1 parente < 50a
-> confirmação com **instabilidade de microssatélites**
- maior risco de CA **colorretal, tireoide, estômago, endométrio e ovário**
- seguimento com colonoscopia + USG tireoide + EDA + USGTV a cada 1-2 anos
=> Peutz-Jeghers:
- máculas **hipercrômicas** em mucosa
- pólipos **harmatomatosos** sobretudo em delgado -> NÃO aumenta risco de CCR, pois não **hiperplásicos**, não neoplásicos
=> Todas as síndromes são autossômicas **dominantes**, exceto a MUTYH
68
**ESÔFAGO**
Manejo de tumor de esôfago obstrutivo e irresecável e estadiamento de CA TGI
=> Obstrução do esôfago:
- **Prótese** metálica transtumoral (medida paliativa)
=> Estadiamento
- geral: **TC tórax, abdome e pelve**
- esôfago e estômago: **ecoEDA** se tumor pequeno (avaliar possibilidade de ressecção endoscópica)
- esôfago: **TC cervical +/- broncoscopia** (se suspeita de invasão traqueal)
- reto: **RNM pelve**
69
**EGFR**
Epidemiologia e importância
Epidemiologia:
- **20% dos adenoCA** apresentam EGFR positivo
- Mutação mais comum em **mulheres asiáticas não tabagistas**
Importância:
- Terapia alvo com inibidores de tirosina quinase - **gefitinibe, erlotinibe, afatinibe**
[Há outras mutações com terapia-alvo, porém não disponíveis no SUS]
70
**NÓDULO**
Investigação de nódulo pulmonar
- Se **< 0,6** cm:
-> Acompanhar com TC apenas se **fator de risco** (idade avançada, tabagismo, exposição ocupacional)
- Se **0,6-0,8** cm:
-> **Acompanhar** com TC sempre
- Se **>= 0,8** cm:
-> **Calcular o risco** com base em escores/calculadoras - Brock ou Fleischner
~ Baixo risco (até 5%): **acompanhar** com TC
~ Risco intermediário (6-64%): **PET-CT** +/- biópsia (captação normal = SUV < 1,2)
~ Alto risco (65% ou mais): cirurgia ou **biópsia**
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**BARIÁTRICA**
Indicações e fisiopatologia
=> Indicações
- IMC **> 40**
- IMC **> 35 + comorbidades**
- IMC **> 30 + DM2** não controlado
-> 16 anos com falha de tratamento clínico por 2 anos
=> Fisiopatologia:
- redução da **grelina** (hiperoxígeno)
- aumento de **GLP1, GIP, PYY e sais biliares** séricos
-> maior saciedade, menor resistência insulínica
=> Tipos
- bypass gástrico em **Y de Roux**: quase sempre, principalmente se DRGE
- **sleeve**: apenas se *transplantado ou DII* (nunca se DRGE, pois piora!)
72
**DISFAGIA**
Esofagite eosinofílica
Clínica:
- **Disfagia** ao consumo de alimentos **específicos** = mais alergênicos (leite, ovo, amendoim, frutos do mar)
- Outros sintomas de **atopias**
Diagnóstico:
- EDA com biópsia evidenciando **> 15 eosinófilos/campo**
Tratamento:
- Evitar os alimentos alergênicos
- **IBPs** (reduzem a quimiotaxia de eosinófilos no esôfago)
- **Corticoide tópico** / deglutido (budesonida, fluticasona)
73
**CBP**
Colangite biliar primária
=> Clínica
- **síndrome colestática** (colestase intra-hepática)
- **prurido** e xantelasma
- **mulher** 40-60 anos
=> Diagnóstico (2 dos 3)
- **FALC** elevada
- anticorpo **antimitocôndria** ou FAN
- **biópsia** compatível
-> possível fazer diagnóstico sem biópsia!
=> Tratamento
- **ácido ursodexólico**
- sintomático para o prurido: colestiramina
74
**DII**
Diferenças entre DC e RCU
=> Crohn
- **qualquer** parte do TGI
- **transmural**
- **fístulas** e estenoses
- associação com: **eritema nodoso**, **episclerite**
- EDA com **pedra em calçamento**
- AP com **granuloma não caseoso**
=> Retocolite ulcerativa
- apenas **reto e cólon**
- apenas **mucosa e submucosa**
- ausência de fístulas e estenoses
- associação com: **pioderma gangrenoso**, **CBP** (aumenta risco de CCR!) e espondiloartrite
- EDA com **pseudopólipos**
- AP com **abscesso de cripta**
75
**PULMÃO**
Diferenças entre CEC, adenoCA e pequenas células
=> CEC
- epidemiologia **típica** (idoso fumante)
- **central**
- cavitação
- manifestações: **Pancoast** e **hipercalcemia**
=> adenoCA
- epidemiologia **Atípica** (jovem não fumante)
- **periférico** (Adjacente)
- derrame pleural (Água no pulmão)
- manifestações: **osteoArtropatia hipertrófica**
=> pequenas células
- **central** (oat CEll)
- manifestações: **SVCS, SIADH**, síndrome de Cushing e síndrome miastênica de Eaton-Lambert
76
**TIREOIDECTOMIA**
Complicações pós-operatórias e condutas
=> **Hipocalcemia** por paratireoidectomia:
- Reposição de cálcio (normalmente temporário)
=> Lesão do n. **laríngeo recorrente/inferior**
- unilateral = disfonia
- bilateral = IRespA
-> fono ou traqueostomia
=> Lesão do n. **laríngeo superior**
- fadiga vocal e incapacidade de elevar o **tom**
-> fono
=> **Hematoma** cervical (compressão das vias aéreas)
- **abertura imediata** para descompressão (no leito) + hemostasia no **CC**
77
**ACLS**
Passos iniciais
- **segurança**
- **responsividade**
- **pulso** central + **respiração** (simultaneamente) por 5-10 s
- chamar **ajuda**
- iniciar **RCP**
-> situação em que se faz 1 ciclo de RCP antes de chamar ajuda = **criança** (exceto por morte súbita testemunhada)
78
**PRÉ-OP**
Manejo de insulina e anti-hiperglicemiantes
- *Insulina*: dose normal na noite anterior + **metade** da dose na manhã da cirurgia
- *Metformina*: não suspende antes, só deixa de tomar a **dose do dia**
- *Sulfonilureia*: suspende **1 dia** antes
- *iSGLT2*: suspende **3-4 dias** antes
- *aGLP1*: suspende **3 meia-vidas** antes em procedimento com anestesia geral (risco de **broncoaspiração**, por reduzir esvaziamento gástrico)
79
**INTRACRANIANA**
Manejo da HIC
- manter PAM > 80 mmHg objetivando **PPC >= 60**
-> PPC = PAM - PIC (> 20)
- **cabeceira** elevada a 30 graus
- **sedação** adequada
- se **monitorização invasiva** de PIC = abrir sistema e drenar um pouco de LCR
- salina **hipertônica OU manitol**
-> manitol contraindicado se HIPOTENSÃO
-> manitol preferível se hipernatremia
- **hiperventilação** transitória
-> medida de *exceção* pelo risco de isquemia (contraindicada em AVEi)
- medidas heroicas: coma induzido com barbitúricos, hipotermia
80
**NERVOS**
Lesões nervosas em MMSS e MMII
=> MMSS
- mão em **garra**: nervo **ulnar** (passa no maléolo medial)
- mão em **benção**: nervo **mediano**
- mão **caída**: nervo **radial** (passa na diáfise do úmero)
=> MMII
- pé **caído**: nervo fibular **comum**
81
**IMPERFURADO**
Manejo do RN com ânus imperfurado
- **aguardar 24h** até eliminação de mecônio para avaliar a **altura da fístula**
-> baixa (perineal) = cirurgia de **Peña**
-> alta (urinária) = **colostomia** e cirurgia após 4-8 sem
- se não eliminar até 24h, realizar o **invertograma** (RX em posição genupeitoral para investigar a distância entre o **coto retal** e a pele)
-> < 1 cm: cirurgia de **Peña**
-> > 1 cm: **colostomia** e cirurgia após 4-8 sem
82
**TRAUMA**
Transição toracoabdominal e correção de lesão colorretal
=> Transição toracoabdominal
- do **mamilo** até o **rebordo** costal
- investigação de lesão diafragmática com **laparoscopia** (pode não ser vista na TC)
=> Lesão colorretal
- laceração **< 50%:** **rafia** primária
- laceração **> 50%:** **ressecção** com anastomose
-> NÃO fazer anastomose se contaminação grosseira, choque => fechar em colostomia
83
**NEUROENDÓCRINO**
Síndrome carcinoide
=> Fisiopatologia
- liberação de **serotonina**
- pior prognóstico: jejuno e íleo (metástase hepática)
=> Clínica
- **diarreia** e dor abdominal
- **rubor**
- **sibilância** e dispneia
- **cardiopatia** carcinoide (insuficiência tricúspide)
84
**TROMBOPROFILAXIA**
Tromboprofilaxia em pacientes cirúrgicos
- calcular o risco de TEV com **escore de Caprini**
- calcular o risco de sangramento com **escore HAS-BLED**
-> alto risco de TEV com baixo risco de sangramento = **anticoagulação** profilática + **mecânica**
-> alto risco de TEV com alto risco de sangramento = apenas **mecânica**
85
**ÚLCERA**
Classificação de Forrest e manejo
=> Forrest
- IA: ativo em **jato**
- IB: ativo em **babação**
- IIA: **vaso** visível
- IIB: **coágulo**
- IIC: **hematina**
- III: **fundo claro**
(1 = sangramento ativo; 2 = sangramento recente; 3 = sem estigmas de sangramento)
=> Risco de ressangramento
- IA - IIA: alto risco - necessidade de tratamento endoscópico
- IIB: risco intermediário
- **IIC e III**: baixo risco - apenas IBP, **sem necessidade** de tratamento endoscópico (escleroterapia / eletrocoagulação / hemoclipe)
86
**LPP**
Classificação e manejo
- 1: apenas hiperemia
-> curativo de hidrocoloide
-2: perda de espessura parcial da pele
-> curativo de hidrocoloide, hidrogel ou alginato
- 3: perda de espessura total da pele
-> debridamento + retalho
- 4: exposição de músculo, tendão ou osso
-> debridamento + retalho
=> NÃO se usa enxerto para LPP, pois são muito delgados
87
**QUEIMADURA**
Crianças
- cabeça: 18%
- tronco anterior: 18%
- tronco posterior: 13% + 2,5% de cada nádega
- MMSS: 9% cada
- MMII: 14% cada
Se < 14a: 3 x SCQ x peso
88
**AAA**
Manejo
=> Indicações de cirurgia:
- > **5,5** cm (H) ou 5 cm (M)
- crescimento > **1 cm/ano** (ou 0,5 em 6m)
- **sacular**
- **sintomático** / embolizações
- inflamatório ou micótico
=> Diagnóstico
- **USG** abdome
-> angioTC apenas como pré-operatório!
=> Rotura
- **massa** abdominal palpável + **hipotensão** + **dor** abdominal
- se estável: **angioTC + cirurgia**
- se instável: **cirurgia de emergência**
-> USG NÃO pode (falso negativo em metade dos casos)
