Cirurgia Geral Flashcards
(345 cards)
1
Q
Qual é a dose máxima de lidocaina em uma anestesia infiltrativa?
A
Com epinefrina: 7mg/kg;
Sem epinefrina: 4.5-5mg/kg.
2
Q
Qual dessas características denota dificuldade na intubação:
- IMC>25;
- Mallampati 1;
- Abertura da boca de 3 polpas digitais;
- Retrognatismo.
A
Retrognatismo.
3
Q
Em sutura de pele, fios multifilamentares devem ser evitados pois levam a uma reposta inflamatória local e risco de contaminação. V ou F?
A
V.
4
Q
Quais são os 7 passos (7 P’s) da intubação de sequência rápida?
A
Preparação
Pré-oxigenação
Pré-tratamento (fentanil)
Paralisia com indução (sedativo 1°, depois BNM)
Posicionamento da cabeça
Placement (colocação do tubo c/ confirmação)
Pós-intubação.
5
Q
Homem, 66a, em POI de cirurgia abdominal apresentando febre, dispneia, SatO2: 89%, MV abolido em base de HTD.
Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A
Atelectasia.
6
Q
Paciente em uso de 20mg de prednisona vai se submeter a uma cirurgia eletiva. Qual é a conduta em relação a medicação?
A
Substituir por hidrocortisona nas primeiras 24h.
7
Q
Quais são os exames pre-operatorios necessários para um homem de 75a com HAS controlada, sem outras comorbidades clínicas, que será submetido a uma colectomia videolaparoscopica?
A
ECG (P.Cardio), hemograma, Ur, Cr, ionograma, glicemia em jejum.
8
Q
A conduta imediata em uma hernia inguinal estrangulada é a avaliação com USG. V ou F?
A
F. —>Cirurgia imediata.
9
Q
Quando a abordagem por inguinotomia nao deve ser realizada no tratamento da hernia inguinal estrangulada?
A
Na presença de irritação peritoneal.
10
Q
O SNC é mais sensível aos efeitos tóxicos dos anestesicos locais do que o sistema cardiovascular. V ou F?
A
V. Efeito no coração=dose 3x a necessária para causar convulsões.
11
Q
Como é classificada a hernia femoral pela classificação de NYHUS?
A
III-C ou IV-C se recidivada.
12
Q
Como é o tratamento da cefaleia pós-punção?
A
Leve: repouso no leito (a 0°) + sintomático (dipirona+codeina).
Muito sintomática: tampão sanguíneo epidural.
13
Q
Betabloqueadores devem ser suspensos no período perioperatorio?
A
Não.
14
Q
Na laringoscopia para intubação traqueal, a lâmina reta é mais apropriada que a lâmina curva nos neonatos e lactentes. V ou F?
A
V.
15
Q
Qual é o tempo de jejum pré-operatorio para leite materno?
A
4h.
16
Q
Nauseas/vômitos não são sintomas de intoxicação por anestésico local. V ou F?
A
V.
17
Q
Hernias inguinais em crianças não necessitam de reforço com tela na correção. V ou F?
A
V.
18
Q
Qual anestésico deve ser evitado em pacientes com TCE?
A
Quetamina=eleva a pressão intracraniana.
19
Q
Com quantos dias antes da cirurgia o AAS deve ser suspenso?
A
7-10d.
20
Q
Quais são as indicações de hernioplastia videolaparoscopica?
A
Hernia inguinal bilateral ou recidivante.
21
Q
Quais são as manifestações do bloqueio neuromuscular residual (BNMR)?
A
- Hipoventilação alveolar (elevação da PCO2 e redução da satO2);
- Retorno lento da consciência;
- Taquicardia;
- Midriase.
22
Q
O que é a Hernia de Amyand?
A
É uma hernia inguinal indireta cujo conteúdo do saco herniario é o apêndice inflamado.
23
Q
Qual é o tempo de jejum pre-operatorio para líquidos não claros?
A
6h
24
Q
Qual é a hernia que possui maior risco de encarceramento e complicação?
A
Hernia femoral.
25
A presença de abaulamento medial à artéria epigastrica inferior caracteriza hernia indireta. V ou F?
F.
26
Qual das seguintes drogas está mais relacionada com a ocorrência de Hipertermia Maligna?
- Propofol;
- Rocuronio;
- Succinilcolina;
- Etomidato.
Succinilcolina.
27
A tricotomia do sítio cirúrgico deve ser realizada poucos minutos antes da realização da incisão cirúrgica. V ou F?
V
28
Na faixa pediátrica, a correção cirúrgica da hernia inguinal deve ser realizada após os dois anos de idade, pois geralmente se resolve espontaneamente. V ou F?
F.
29
Homem, 69a, hipertenso, diabético, obeso e tabagista, encontra-se no 6°DPO de sigmoidectomia após LE por diverticulite perfurada. Apresenta saída de grande quantidade de conteúdo sero-hematico por entre os pontos de FO. Qual é a principal hipótese diagnóstica para a complicação pós-operatoria apresentada?
Deiscência da aponeurose.
30
Sobre nutrição em cirurgia, é correto afirmar que a nutrição parenteral deve ser administrada em via exclusiva através de acesso venoso central. V ou F?
V.
31
O início de dieta enteral para paciente em pós-op de cirurgia abdominal de apendicite perfurada com peritonite difusa está contraindicado na presença de vômitos. V ou F?
F.
| Só esta contraindicada na presença de instabilidade hemodinâmica grave.
32
Paciente de 42a, portadora de mioma uterino e microangiopatia diabética em tratamento, será submetida a histerectomia transabdominal. À laringoscopia consegue-se visualizar o palato duro, palato mole e base da uvula.
Classifique esta paciente em relação ao ASA, Mallampati e cite qual deve ser o antibiótico utilizado como profilatico na cirurgia.
ASA III e Mallampati III. Atb: cefazolina, cefalotina, cefuroxima, cefoxitina(é a ideal quando se predominam gram neg e anaerobios).
33
Paciente que está sendo submetido à drenagem de abscesso com anestesia local refere, durante o procedimento, gosto metálico na boca. A principal hipótese é reação alérgica ao anestésico local. V ou F?
F.
| A principal hipótese é intoxicação por anestésico local.
34
Onde se localizam com maior frequência as angiodisplasias?
Ceco
35
Cite as duas principais causas de hemorragia digestiva baixa em crianças.
Intussuscepção intestinal e Diverticulo de Meckel.
36
A colonoscopia está contraindicada na vigência de sangramento pelo risco de perfuração do cólon.
V ou F?
F
A colonoscopia é o grande método na abordagem do sangramento baixo, uma vez que permite a visualização da luz intestinal, localizando o foco primário do sangramento, a coleta de amostras de lesões e a intervenção terapêutica.
37
É correto afirmar que a ligadura elástica é o tratamento de escolha para as hemorroidas externas.
V ou F.
F
| A ligadura elástica está indicada nas hemorroidas internas.
38
Matheus, 85 anos, chega ao pronto-socorro com hemorragia digestiva baixa de grande volume e instabilidade hemodinâmica, sem resposta adequada às medidas de reposição. Conduta?
Colectomia total.
Não dá tempo de fazer exame (cintilo, colono ou arteriografia) para identificar o foco exato do sangramento para realizar colectomia parcial.
39
Paciente procura proctologista com queixa de sangramento anal, mas não há dor perianal. Com apenas estes sinais e sintomas, qual é a principal hipotese diagnostica?
Doença hemorroidaria
40
Maria,70a, cardiopata, apresenta hematêmese, melena, taquicardia e hipotensão. EDA: úlcera gástrica hemorrágica Grau Ia de Forrest, mas a terapêutica endoscópica não obteve sucesso. Qual o mais adequado procedimento a ser realizado?
Se o paciente se apresenta estável, uma nova EDA poderia até ser feita. Se instável: Gastrectomia parcial incluindo a úlcera.
41
Em se tratando de doença hemorroidária, as classificadas como internas, projetando-se pelo canal anal e se exteriorizando ao esforço evacuatório e que são reduzidas com ajuda manual. Qual é o grau dessa hemorroida?
III
42
Qual é a causa mais comum de hemorragia baixa maciça?
Diverticulose
43
Sangramento digestivo baixo sem dor à evacuação é a clinica clássica da fissura anal.
V ou F?
F
44
Homem, 36a, é atendido na UPA devido a episódio de perda de sangue vermelho vivo por via anal, após evacuação. O paciente informa o aparecimento, há cerca de 6 meses, de uma tumoração em região anal após as evacuações, que melhora espontaneamente depois de aproximadamente 30 a 60 minutos, e episódios eventuais de raias de sangue nas fezes, dor e prurido anal discretos.
Qual é a principal hipótese diagnóstica e o tratamento?
Doença hemorroidaria grau II. O tratamento é aumentar a ingesta de fibras, evitar higienização com papel, e tratamento ambulatorial com ligadura elastica, eletrocoagulação ou escleroterapia.
45
Homem, 33a, foi trazido ao PS pelo SAMU com quadro de hematêmese e síncope. A equipe do SAMU encontrou o paciente já acordado, deitado sobre uma poça de sangue vermelho vivo. O paciente relatou uso de AINE por 15 dias devido a uma fratura muscular na perna direita. Ao exame: consciente, pálido, com extremidades frias; PA:90x50 mmHg; FC:130 bpm; FR:26 irpm. Foi realizada reposição volêmica com 2.000 ml de SRL endovenoso aquecido, com estabilização do quadro hemodinâmico. Logo após esse procedimento, o paciente foi submetido à EDA, que evidenciou úlcera gástrica pré-pilórica com vaso visível. -Nessa situação, qual é a conduta?
-Como é classificada essa úlcera pela classificação de Forrest?
- Realizar hemostasia com terapia combinada (2 métodos associados), já que o risco de ressangramento é alto.
- IIA: coto vascular visível. O tratamento por EDA é feito até IIB (coágulo recente).
46
Homem, 20a, apresenta quadro de melena e hematêmese com 6 horas de evolução. Previamente hígido, apresentou vários episódios de vômitos após episódio de gastroenterite. Encontra-se estável hemodinamicamente. O achado esperado na endoscopia digestiva alta é:
Laceração em região de transição esofagogastrica (sd de Mallory-Weiss).
47
Mulher, 29a, com história de drenagem de abscesso na região perianal há 3m. Persiste até hoje com orifício de drenagem purulenta em quadrante posterolateral esquerdo, cerca de 3 cm da margem anal. O orifício interno deste trajeto fistuloso está mais provavelmente:
Na linha média posterior.
***A clássica regra de Goodsall-Salmon tenta predizer a origem da fístula e seu trajeto de acordo com o orifício de saída. Traçamos uma linha imaginária transversa sobre o canal anal: Se o orifício externo é posterior
à linha, entrará no canal anal na linha média posterior de forma CURVA. A drenagem da nossa paciente está posterior à linha que cruza o canal anal. Se o orifício externo é anterior à linha, entrará na cripta mais próxima, fazendo um trajeto mais retilíneo. Essa regra vale para as fístulas que estão a até 3 cm da margem anal.***
48
Assinale V ou F:
1) Forrest I - com sinal de sangramento recente.
2) Forrest IIc - úlcera com sangramento em babação.
3) Forrest III - sem estigmas de sangramento.
1F-2F-3V.
49
Homem, 63a, relata episódios frequentes de hematoquezia nos últimos 6m e presença de hemorroida grau 1. Conduta?
Orientação dietética (>fibras). Além disso, por se tratar de um idoso (mesmo com o diagnóstico prévio de doença hemorroidaria) o sangramento é uma justificativa para realização de colonoscopia.
50
Paciente internado em UTI apresenta queda no hematócrito e episódio de melena. EDA é realizada e evidencia úlcera gástrica em região pré-pilórica grau IB na classificação de Forrest.
Caracterize esse sangramento e o tratamento.
Sangramento não pulsátil (babando). O tratamento é feito por endoscopia com terapia dupla (injeção de adrenalina e termocoagulação).
51
Tiago, 16a, procurou UPA referindo eliminação de sangue vivo pelo reto em três ocasiões nas últimas 24h. Ele está em bom estado geral e não usa medicações. Refere episódio semelhante há um ano, quando realizou endoscopia digestiva alta e colonoscopia normais, sendo rotulado como portador de hemorroidas. Seu exame físico geral é normal, abdome normotenso, indolor e sem massas palpáveis. Ele não tem hemorroidas e o sangramento continua. Seu hematócrito é 32 mg/dl. Diante deste caso, qual deve ser a causa mais provável do seu sangramento?
Diverticulo de Meckel.
52
O que caracteriza uma lesão de Dieulafoy?
A presença de uma artéria anormalmente grande e calibrosa que passa logo abaixo da mucosa gástrica e, por conta disso, está mais propensa à erosão e ao sangramento para a luz do tubo digestivo.
53
Homem, 27a, queixa-se de sangramento vivo às evacuações, de pequeno volume, o qual ocorre por 1-2 dias, com intervalo de 2-3 semanas entre cada episódio, quadro que se iniciou há 4 meses. Negou dor ou prolapso às evacuações bem como eliminação de secreção por via anal e alteração de hábito intestinal.
Qual o diagnóstico mais provável?
Hemorroidas internas grau I.
54
O diverticulo de Meckel é a anormalidade congênita mais frequente do TGI. V ou F?
V
55
O diverticulo de Meckel apresenta boca relativamente estreita, com diâmetro inferior a 2 cm. V OU F?
F.
| Ela mede aproximadamente 2 polegadas (5cm)
56
O tecido que reveste o divertículo de Meckel é heterotópico, sendo o mais comum mucosa pancreática. V ou F?
F.
| Pode ser de mucosa pancreatica, mas o mais comum é o de mucosa gástrica.
57
Cite três complicações pós hemorroidectomia.
Precoces: dor, retenção urinária e sangramento.
Tardias: incontinência fecal, estenose anal e ectrópio da mucosa
58
Mulher, 30a, queixa-se de dor anal há 7dias durante e após as evacuações. Às vezes, apresenta sangramento vivo ao redor das fezes. O diagnóstico mais provável e conduta a ser seguida:
Fissura anal. Tratamento agudo é clinico: aumentar insta de fibras e água + creme tópico com anestésico, corticoide ou relaxante muscular (diltiazem pomada, por exemplo).
59
Homem, 46a, queixa-se de hematoquezia há mais de 6a. Informa que, no início, os episódios eram esporádicos. Porém, com o passar dos anos, foram se tornando mais frequentes. Refere ainda que, nos últimos 2 anos, passou a ter prolapso, redutível espontaneamente, porém atualmente necessita de auxílio digital.
Qual é o diagnóstico mais provável e o tratamento mais adequado?
Hemorroidas grau III; ainda é possível fazer tratamento com ligadura elástica a depender da extensão, mas o tratamento de escolha é a hemorroidectomia à Milligan-Morgan.
60
A principal causa de fistula perianal é a doença inflamatória intestinal inespecífica. V ou F?
F.
A maioria das fístulas é secundária à infecção criptoglandular, raramente podem ser associadas a doenças específicas como neoplasias, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose, actinomicose e linfogranuloma venéreo.
61
A principal medida, no abscesso perianal, é a drenagem cirúrgica. V ou F?
V
62
Nos casos de uma lesão Forrest IIb, o coágulo deve ser removido por endoscopia e a lesão subjacente deve ser avaliada. V ou F?
V
63
Homem, 65a, hipertenso, foi admitido no Serviço de Emergência com história de hematoquezia vultosa de início há 3h. O paciente apresentava PA:70x40 mmHg na admissão e após reposição volêmica de 1.500 ml de solução salina e 3 CH, a PA elevou-se para 80x60 mmHg. Uma SNG foi instalada e deu retorno a líquido cristalino após infusão de 500 ml de solução salina. Foi testemunhada evacuação de sangue vivo na sala de emergência. Qual é a principal hipótese diagnóstica
Diverticulose complicada com sangramento> angiodisplasia> câncer.
64
Homem, 52a, tabagista, queixa-se fraqueza e dor epigástrica em queimação, que piora as refeições, há 2m. Fez uso de ranitidina regularmente há mais de 1m, com pouca melhora. Nega outras queixas. Ao exame clínico: descorado 2+/4+. Trouxe os seguintes exames feitos no PS há 2d: glicemia:90; Hb:10,0; VCM:60, HCM:20; leuco: 6.000; plaquetas:190.000; ferritina: baixa. Quanto às condutas terapêutica e diagnóstica a serem adotadas para o paciente, deve-se solicitar:
Colonoscopia, endoscopia digestiva alta e iniciar sulfato ferroso.
65
Qual é o exame mais sensível para a detecção do diverticulo de Meckel?
Cintilografia.
66
Agricultor de 27 anos, sem doenças crônicas, veio à emergência por quadro de dor perianal intensa acompanhada de febre baixa. Ao exame, observou-se discreto abaulamento perianal à direita, com dor à palpação local. O exame de toque retal foi levemente doloroso, sem lesões palpáveis ou abaulamento na luz anorretal.
Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Abscesso perianal.
67
Qual é a causa mais frequente de HDA?
Úlcera peptica.
68
A causa mais comum de hemorragia digestiva baixa é a neoplasia do cólon. V ou F?
F.
| A causa mais comum é diverticulose complicada com sangramento.
69
A localização mais comum da fissura anal é na comissura posterior do ânus. V ou F?
V.
70
Fissura anal de 3 semanas de evolução é considerada aguda e, sendo assim, deve ser tratada conservadoramente.
V ou F?
V
71
O tronco celíaco é a artéria da parte caudal do intestino anterior e em pelo menos metade dos casos ele se divide em artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum. V ou F?
V
72
A veia gonadal direita (testicular ou ovárica) frequentemente desemboca na veia renal direita. V ou F?
F.
A veia gonadal direita drena diretamente na veia cava inferior. A veia gonadal esquerda, usualmente, é tributária da veia renal esquerda.
73
Mulher, 46a, portadora de constipação intestinal crônica, refere que há 2 semanas vem apresentando dor à defecação, fezes endurecidas e presença de raios de sangue no papel higiênico durante sua higienização.
HD e conduta.
HD: Fissura anal.
CD: Orientação dietética (+água,+fibras) e prescrição de pomada a base de diltiazem/nitrato (aplicar 3x/d).
74
Qual é o primeiro passo na investigação etiológica da hemorragia digestiva baixa?
Toque retal.
75
Na suspeita de síndrome de Mallory-Weiss, devemos solicitar qual exame complementar para confirmação diagnóstica?
EDA
76
Mulher, 56a, diabética, apresenta dor em região anal, que piora com as evacuações, acompanhada de febre e calafrios. Exame anal: área hiperemiada, dolorosa e com flutuação. O tratamento inicial mas adequado é:
Drenagem + ATB (tem sinais de infecção sistemica).
77
Homem, 55a, apresentando quadro de hematêmese importante foi levado ao PS apresentando PA: 90x60 mmHg; FC:120 bpm; hipocorado (3+/4+). Qual é a conduta imediata?
Estabilização hemodinâmica.
78
Homem, 60 anos, deu entrada no pronto-socorro com hematoquezia franca. O exame físico proctológico descartou doença hemorroidária. A SNG com aspiração não revelou sangue. Um enema opaco realizado 6 meses antes deste episódio não evidenciava diverticulose ou lesão que ocupasse espaço no cólon ou no reto. Com a persistência do sangramento anal e a estabilidade hemodinâmica do paciente, qual a próxima conduta MAIS ADEQUADA neste caso?
Colonoscopia.
É o método de escolha para os sangramentos de débito baixo a moderado, que mesmo apesar da persistência do sangramento é capaz de diagnosticar e tratar a maior parte dos casos.
79
Mulher de 19 anos com relato que após ter apresentado vômitos repetidos e vigorosos apresentou hemorragia digestiva alta. Feito endoscopia digestiva alta, é evidenciada laceração na junção gastroesofágica que configura um quadro de:
Sindrome de Mallory-Weiss.
80
A terapia endoscópica mais eficaz para o tratamento da hemorragia varicosa é a escleroterapia. V ou F?
F
81
A Síndrome de Wilkie é caracterizada por uma obstrução duodenal por compressão vascular. Qual é a artéria envolvida?
Artéria mesenterica superior.
82
A êmese recorrente pode romper o reflexo do vômito normal que permite o relaxamento do esfíncter esofagico inferior, resultando em um aumento da pressão esofagica intratoracica e perfuração. Qual é a patologia descrita?
Síndrome de Boerhaave
83
Homem, 68a, etilista, é trazido ao PS apresentando hematemese intensa, tontura e fraqueza. Ao exame: Hipocorado 2+/4, sudoreico, PA: 80x60, FC: 110.
Conduta?
- Dois acessos calibrosos: ressuscitacao volêmica (1,5-2L SRL, CH)
- Amostra de sangue para exames: Ht, INR, Plaquetas
- Monitoração: PA, SVD
- Dieta zero
- Drogas: terlipressina se suspeita de varizes
84
Qual é a causa mais comum de HDA em adultos?
Úlcera peptica.
85
"Úlcera gástrica com sangramento ativo e não pulsátil". Classifique a úlcera.
Forrest IB
86
Qual medicação é considerada de escolha para diminuir o fluxo portal em um paciente hepatopata com HDA por varizes esofágicas?
Terlipressina
87
O balão de Sengstaken-Blakemore pode ser usado continuamente por até uma semana. V ou F?
V
88
"Úlcera duodenal com coágulo aderido". Classifique segundo a Classificação de Forrest.
IIB
89
A artéria esplenica é ramo de qual artéria?
Tronco celíaco.
90
Quem irriga a grande curvatura do estômago?
Artéria gastroepiploica (gastromental) direita e esquerda.
91
A artéria gastromental direita é ramo da artéria _______________.
Gastroduodenal
92
Caracterize uma úlcera IIA de Forrest.
Vaso visível
93
O que é a Úlcera de Curling?
É uma úlcera de estresse que acomete, principalmente, grandes queimados.
94
A hemorragia digestiva baixa é definida como todo sangramento cuja origem acontece entre o duodeno e o ânus, manifestando-se por enterorragia. V ou F.
F.
| Sangramento de origem duodenal é HDA.
95
Pacientes com úlcera peptica sempre devem ser investigados para infecção pelo H. pylori. V ou F?
V
96
Homem, 56a, cirrotico, chega ao PS com HDA. Ao exame: EGReg, descorado 1+/4, icterico 1+/4, FC: 78, PA: 112x76, abdome ascitico. Qual é a conduta em relação à HDA?
EDA, uma vez que ele já se encontra hemodinamicamente estável.
97
Homem, 70a, cardiopata, apresenta hematemese, melena, taquicardia e hipotensão. Após estabilização inicial, realizou EDA que evidenciou úlcera gastrica grau IA de Forrest, refratária ao tratamento endoscopico. Qual é a conduta?
Gastrectomia parcial.
98
Por que no tratamento cirúrgico das úlceras gástricas é feita gastrectomia e não a rafia primária da úlcera?
10% das úlceras gástricas são malignas=material deve ser enviado para exame histopatologico.
99
A artéria gástrica esquerda é ramo da artéria mesenterica superior. V ou F?
F
100
A artéria gastromental direita é ramo da artéria gastroduodenal. V ou F?
V
101
A artéria gastroduodenal é ramo da artéria mesenterica superior. V ou F?
F.
| É ramo da artéria hepática comum.
102
Quais tipos de CA de pulmão se localizam na região central?
CEC e Carcinoma de pequenas células.
103
Qual é o tipo histologico mais comum de CA de pulmão?
Adenocarcinoma
104
Qual tipo histologico de CA de pulmão é mais propenso a se apresentar como uma massa cavitada?
CEC
105
Qual tipo de CA de pulmão está menos associado ao tabagismo?
Carcinoma bronquiolo-alveolar
106
Qual tipo histologico de CA de pulmão está associado a SIADH como sindrome paraneoplasica?
CA de pequenas células
107
A hipercalcemia está associada a qual tipo histologico de CA de pulmão?
CEC
108
Estadie:
Massa de 7cm em lobo superior de pulmão esquerdo a 1,5cm da carina; linfonodos mediastinais paratraqueais à direita, esquerda e subcarinais. RNM de crânio e TC de abdome normais.
T3N3M0
109
Sabemos que a ressecção de um tumor no pulmão depende do estadiamento e da capacidade funcional pulmonar. Cite dois exames que devem ser solicitados para a avaliação da capacidade funcional.
Espirometria, Capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO), pCO2.
Pneumectomia: VEF1>80%, DLCO>60%, pCO2>45mmHg.
110
O câncer pulmonar que mais está associado a metástases linfonodais é:
Carcinoma de pequenas células.
111
Como é feito o tratamento do carcinoma de pequenas células? (Doença limitada e doença extensa)
Doença limitada: QT+RT
| Doença extensa: QT
112
Nodulo pulmonar solitário com aspecto de calcificação em pipoca, qual é a principal HD?
Hamartoma
113
Como deve ser feito o seguimento de um nodulo pulmonar solitario com caracteristicas de benignidade?
Acompanhamento por imagem (RX, TC ou PET) a cada 3 meses, por dois anos.
114
Pacientes que apresentem mais de 35 anos e apresentem nodulo pulmonar solitario devem seguir investigação para malignidade, independente do tamanho do nodulo. V ou F?
V
Devem pesquisar malignidade se um dos seguintes:
-História de tabagismo
-Idade ≥ 35 anos
-Tamanho do nódulo maior que 8mm (referencias mais recentes. Livro: 2cm).
-Ausência de calcificação e forma do nódulo
-Sintomas torácicos
-Adenopatia, atelectasia ou pneumonite associada
-Crescimento da lesão comparado a exames de imagem anteriores nos últimos dois anos
115
Qual é a sindrome genetica que mais se associa ao carcinoma de celulas claras renais?
Sd de Von Hippel-Lindau
116
Qual e a síndrome paraneoplasica mais frequentemente encontrada no carcinoma de células renais?
Hipertensão arterial.
117
Quando a nefrectomia parcial pode ser realizada no CA renal?
Qual a lesão for menor ou igual a 4cm (T1a).
118
Qual é a extensão de um CA renal estadio T4?
Atravessa a fáscia de Gerota ou a adrenal ipsilateral.
119
O carcinoma de células renais é naturalmente resistente à QT convencional e à RT, não havendo nenhum valor em terapias adjuvantes. V ou F?
V
120
Evita-se a ressecção endoscópica do tu de bexiga pelo risco de disseminação tumoral. V ou F?
F
121
Qual é o sintoma mais comum do CA de bexiga?
Hematúria.
122
Quando indicar complementação com terapia intravesical adjuvante no CA de bexiga?
Recorrências constantes da doença ou elevado risco para esse fato (lesões grandes e multifocais com > 40%
de envolvimento da bexiga, lesões papilares de alto grau, tumores T1, carcinoma in situ, tumores > 3 cm).
123
Como deve ser feito o acompanhamento do paciente tratado do CA de bexiga?
Cistoscopia a cada 3-6 meses por 4 anos, anual após 4 anos. Citologia urinária a cada 3-6 meses. TC de abdome, pelve e tórax em pacientes com doença invasiva ressecada (periodicidade variavel).
124
Qual é o principal sitio metastatico do adecarcinoma de próstata?
Ossos (lesão blástica).
125
Paciente de 63 anos com PSA de 3,5. Qual é a conduta?
Realizar o refinamento do PSA. Biopsiar se:
- Fração livre de PSA <25%
- Densidade de PSA(PSA/massa prostática) >0,15
- Velocidade de crescimento>0,75ng/mL/ano
126
Independente do PSA, todo o nodulo prostatico deve ser biopsiado. V ou F?
V
127
Quando o estadiamento do CA de prostata deve ser realizado antes de propor uma conduta terapêutica?
O estadiamento será obrigatoriamente indicado para:
(1) tumores com Gleason alto (maior ou igual a 8), pois tais tumores apresentam pelo menos um dos focos da doença de muito alto grau histológico (4 ou 5), cujo comportamento é previsivelmente mais “agressivo”;
(2) PSA > 10 ng/ml (maior “carga” de doença);
(3) extensão extra-prostática no toque retal ou na USG transretal;
(4) outros indícios clinicolaboratoriais sugestivos de disseminação metastática (ex.: dor óssea, fígado “metastático” etc)
128
Quais são os pacientes com CA de prostata com DOENÇA LOCALIZADA de BAIXO RISCO? Qual é a conduta?
São aqueles que apresentam as seguintes características:
PSA<10 E Gleason<7 E T1-T2a
Pode ser feita prostatectomia radical OU RT OU Vigilância ativa (é o unico estagio em que se pode realizar vigilância).
129
Quais são os pacientes com CA de próstata com DOENÇA LOCALIZADA de RISCO ELEVADO? Qual é a conduta?
São aqueles que apresentam PSA>20 OU Gleason >ou =8 OU T3-T4.
Conduta RT+privação androgenica ou prostatectomia radical ( RT é superior à cirurgia, em pacientes com risco elevado)
130
```
(CA de próstata)
Dentre os resultados abaixo, pode ser considerado de baixo risco:
a) PSA 15 ng/ml, T1c e Gleason 4.
b) PSA 09 ng/ml, T2a e Gleason 6.
c) PSA 02 ng/ml, T2a e Gleason 8.
d) PSA 06 ng/ml, T3a e Gleason 4.
```
B.
| BAIXO RISCO: PSA<10 E Gleason<7 E T1-T2a
131
Se no acompanhamento do CA de próstata for definida persistência local, qual é o tratamento?
- Se operou primeiro, deve fazer agora radioterapia.
| - Se irradiou primeiro, agora deve operar.
132
Como deve ser feito o tratamento do CA de próstata com DOENÇA AVANÇADA.
Terapia hormonal (privação androgênica), que pode ser feita por castração cirúrgica ou química.
133
O crescimento da próstata na HPB se dá na zona central. V ou F?
V
134
Pacientes com HPB só devem realizar biópsia quando apresentarem nodulações suspeitas ao toque retal ou quando os níveis de PSA forem >10. V ou F?
V
135
Os efeitos adversos associados com finasterida, que podem ser particularmente problemáticos nos idosos, são vertigem e hipotensão ortostática. V ou F?
F.
Vertigem e hipotensão ortostática não são efeitos colaterais de inibidores da 5-alfa-redutase, mas sim dos alfabloqueadores.
136
Quais são os marcadores sanguíneos utilizados para o diagnóstico e estadiamento do câncer testicular?
alfafetoproteína, ß-hCG e DHL.
137
Homem com DRGE e uso crônico de omeprazol, queixa-se de disfagia. A EDA demonstra lesão infiltrante e ulcerada de terço inferior do esôfago. Qual é a principal HD?
Adenocarcinoma esofágico.
138
Qual é o melhor exame para estadiamento T e N do CA de esôfago?
USG endoscopica.
139
A TC é o melhor exame para definição de acometimento linfonodal do CA de esôfago. V ou F ?
F. USG endoscopico avalia melhor T e N, TC seria reservada para a avaliação do M.
140
Normalmente os pacientes com CA de esôfago são diagnosticados muito tardiamente, já com a sua doença avançada. Qual é o principal motivo?
Ausência de membrana serosa do esôfago.
141
Tumores esofágicos que estão restritos à submucosa podem ser tratados endoscopicamente. V ou F?
F. Só pode ser realizada mucosectomia em tumores restritos à mucosa. SUBMUCOSA=ESOFAGEC
142
A gastrite erosiva é um fator de risco para o desenvolvimento de CA gástrico. V ou F?
F. A gastrite que tem relação com CA é a atrófica, não a erosiva.
143
O que é o sinal da prateleira de Blumer?
É a palpação, através do toque retal, de massa em fundo de saco. Sugere implante peritoneal de adenocarcinoma gástrico.
144
O que é o Sinal de Irmã Maria José?
Metástase umbilical, sugerindo carcinomatose peritoneal.
145
Qual é a definição de Câncer Gástrico Precoce?
É aquele confinado à mucosa e submucosa do estômago, independente da presença de acometimento linfonodal.
146
Qual é a característica de uma lesão classificada como Borrmann III?
Lesão ulcerada com infiltração de parede.
147
Segundo a classificação de Lauren, qual tipo de lesão gástrica apresenta melhor prognóstico?
Tipo Intestinal.
148
Homem, 70a, apresenta-se com quadro epigastralgia, anorexia e emagrecimento, há 3m. EDA evidencia uma lesão ulcerada com infiltração na espessura da parede na grande curvatura do antro gástrico. O resultado anátomopatológico demonstrou um adenocarcinoma bem diferenciado com presença de H. pylori na amostra. Classifique a lesão (Borrmann e Lauren).
Borrmann III e Lauren tipo Intestinal (bem diferenciado).
149
O prognóstico é menos favorável para pacientes com o subtipo histológico intestinal do adenocarcinoma gástrico. V ou F?
F.
150
Sua grande característica histopatológica é a presença das células em anel de sinete, células neoplásicas altamente indiferenciadas que se proliferam e infiltram os tecidos sem seguir nenhum padrão específico.
A DESCRIÇÃO ACIMA É DE QUAL TIPO DE LESÃO GÁSTRICA, SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN?
Tipo difuso de adenocarcinoma gástrico.
151
É correto afirmar que a classificação de Borrmann é histológica, enquanto a classificação de Lauren refere-se a parâmetros macroscópicos do adenocarcinoma gástrico. V ou F?
F.
| Borrmann: macro; Lauren: micro.
152
O que significa linfadenectomia a D2?
Significa que devem ser ressecados os linfonodos (extragástricos) que estiverem de 3 a 5cm de distancia do tumor gástrico.
D1: até 3cm (perigástricos)
D3: até linfonodos para-aorticos, hilo hepático e megacólon.
153
Num paciente portador de adenocarcinoma gástrico submetido à ressecção cirúrgica do tumor, o cirurgião, ao descrever o procedimento, colocou que a cirurgia foi R1. O que isso significa?
R1=foi ressecado todo fragmento macroscópico de lesão, porém margens microscópicas foram positivas.
154
Qual é a margem de segurança preconizada na ressecção do adenocarcinoma gástrico pouco diferenciado?
6-8cm.
155
O tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico deve ser realizado mesmo em estagios avançados da doença. V ou F?
V.
156
A esplenectomia deve ser definida como procedimento de rotina na gastrectomia total com linfadenectomia a D2. V ou F?
F.
| Só aumenta a morbidade sem melhora de sobrevida.
157
Paciente com tumor distal geralmente pode
| ser tratado com gastrectomia subtotal + linfadenectomia a D2. V ou F?
V
158
Qual é o primeiro tratamento a ser estabelecido
| para o linfoma MALT?
Erradicação do H. pylori seguida de endoscopias seriadas. Nos casos refratários, a QT está indicada.
159
Homem, 70a, com historia de sangramento retal há 1 mês. A colonoscopia indica pólipo no sigmoide de 2 cm, séssil e que foi ressecado. O histopatológico revela adenoma viloso com displasia de alto grau. Conduta?
Colonoscopias periódicas (intervalo de três anos e depois, mediante um exame normal, a cada cinco anos.)
160
Qual é a conduta para pacientes que tem parentes próximos com polipose adenomatosa familiar?
Rastreio com retossigmoidoscopia flexível a cada 1-2 anos após a idade de 10- 12 anos, até, pelo menos, a idade de 35 anos.
161
Paciente recém diagnosticado com Polipose Adenomatosa Familiar. Conduta?
Proctocolectomia total e anastomose bolsa-ileoanal.
162
A dosagem de marcadores tumorais no sangue, destacadamente o CEA, representa a melhor estratégia de rastreamento populacional de CA colorretal, por ser pouco invasivo e de baixo custo. V ou F?
F.
| O CEA só serve para definição de prognóstico e acompanhamento, não sendo útil para rastreio por ser pouco sensível.
163
Como deve ser feito o rastreamento do CA colorretal na população geral?
O inicio acontece após os 50 anos e pode ser feito através dos seguintes exames:
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes (anual); (É CITADO, MAS NÃO É RECOMENDADO)
- Colonoscopia (a cada 10 anos);
- Retossigmoidoscopia flexível (a cada 5 anos);
- EnteroTC/Colono virtual (a cada 5 anos);
- Enema baritado com duplo contraste ( a cada 5 anos)
164
Como deve ser feito o rastreamento de CA colorretal naqueles que apresentem parentes de 1º grau com a doença?
Mesmos exames da população geral, mas o inicio deve ser 10 anos antes da idade de aparecimento do CA no familiar.
165
Qual deve ser a frequência de realização de colonoscopia após polipectomia?
Depende do grau de displasia do polipo:
Se baixo grau, ou seja, polipo tubular: 5-10 anos.
Se alto grau (polipo viloso): primeiro exame 3 anos após a polipectomia, se normal, o próximo é após 5 anos.
166
Como deve ser feito o rastreamento de CA colorretal em portadores da Sd de Lynch?
Colonoscopia a cada 2 anos após os 20 anos até a os 35. Após os 35, a pesquisa deve ser feita anualmente.
167
Qual é o principal sitio de metástase do CA colorretal?
Fígado
168
No CA colorretal metastático, a elevação do CEA em medidas seriadas sugere fortemente falha no tratamento e doença progressiva. V ou F?
V
169
Homem, 58a, é submetido à cirurgia recente para adenocarcinoma do cólon sigmoide. O exame histopatológico revela que o tumor estava invadindo a parede intestinal e acometendo um linfonodo. Qual é a conduta?
N+=Estagio III= QT adjuvante
170
Quais são as indicações de tratamento neoadjuvante no CA de reto?
* Estadiamento clínico T3, T4 e/ou N positivo;
* Invasão do mesorreto;
* Tumores de reto baixo.
171
Homem, 65a, com história clínica de sangramento às evacuações, tenesmo e afilamento de fezes há 6 meses. Exame proctológico com presença de massa vegetante a 4 cm da borda anal, comprometendo os 4 quadrantes do reto, móvel e com 3 cm de extensão. A partir deste ponto a lesão é estenosante e não permite a passagem do dedo do examinador. TC de tórax, abdome e pelve sem alterações. A biópsia revelou adenocarcinoma mucossecretor. Qual a conduta?
QT+RT neoadjuvante e tratamento cirúrgico posteriormente (Excisão local transanal OU Ressecção abdominoperineal+colostomia definitiva);
O objetivo do tratamento neoajd é reduzir o tumor para que se tenha margem de 2cm distal e permita anastomose colorretal ou coloanal.
50% dos pacientes com indicação inicial de cirurgia de Miles consegue evitar a colostomia definitiva após o tratamento neoadjuvante.
172
Qual é a margem preconizada no CA retal?
5cm proximal e 2cm distal.
173
Pacientes com Ca de reto que apresentam remissão patológica completa após QT e RT precisam ser operados?
SIM! Não da pra saber se ficaram algumas células neoplásicas na região. Quem diz isso é o exame histopatológico da peça cirúrgica.
174
Metástase hepática de CA colorretal podem ser ressecadas, não importando o número de lesões, mas sim a capacidade funcional residual. V ou F
V.
Nos casos de metástase hepática de adenocarcinoma de cólon, está indicada a ressecção da lesão quando esta for tecnicamente possível. Não há restrição quanto ao número ou tamanho das lesões; o fator limitante é a necessidade de fígado residual que seja suficiente para manter a função hepática.
175
Qual o tipo histológico mais comum no CA do canal anal?
CEC
176
Como é o tratamento do CA de canal anal?(carcinoma epidermoide)
QT+RT. A cirurgia é reservada para recidivas.
177
Qual é o tumor maligno mais comum do fígado?
Lesões metastáticas.
178
Mulher, 32a, em investigação diagnóstica de tumoração hepática de 6,0 cm em segmento VI do fígado, apresenta quadro súbito de hemoperitônio espontâneo. Após melhora das suas condições circulatórias, ela é levada ao centro cirúrgico em caráter emergencial. Qual é a etiologia da tumoração hepática?
Adenoma hepático.
179
Qual é a conduta em relação a presença de tumoração hepática de 5cm, caracterizada como Hiperplasia Nodular Focal?
A conduta é EXPECTANTE, a não ser em casos onde sintomas possam ser atribuídos a uma lesão MUITO GRANDE, o que requer enucleação cirúrgica da mesma.
180
Qual é a conduta em relação ao Adenoma hepático?
Suspensão de ACO, caso faça uso, e ressecção da lesão. (possibilidade de ruptura e transformação maligna)
181
Qual é o tumor hepático em que sua gênese está associada ao uso de ACO?
Adenoma hepático
182
Qual é a característica da Hiperplasia Nodular Focal na TC com contraste?
Lesão homogênea, com rápida captação arterial de contraste e também rápida perda da captação na fase venosa.
Pode ser visualizada cicatriz central hipodensa contendo uma artéria que dá origem a múltiplos ramos contrastados (aspecto de “roda de carruagem”)
183
Qual é a característica de um Hemangioma Hepático na TC com contraste?
Captação periférica do contraste na fase arterial e que se dirige para o centro da lesão numa fase tardia.
184
Qual é a característica de um Adenoma Hepático na TC com contraste?
Lesão de margens bem definidas, heterogênea, com rápida captação de contraste na fase arterial (semelhante à HNF). A captação heterogênea pode ser atribuída à hemorragia no interior da lesão.
185
Durante investigação para dispepsia, uma mulher de 27 anos realizou ultrassonografia que evidenciou nódulo sólido no lobo direito do fígado de 6x5cm. A TC
solicitada demonstrou tratar-se de lesão hipervascular com captação homogênea do contraste e presença de cicatriz central. Qual é o diagnostico e conduta?
HNF. Acompanhamento clinico.
186
Mulher, 30a, assintomática, em uso de ACO, realizou USG abdominal que revelou lesão sólida de 5cm no lobo direito do fígado. Nega dor abdominal e emagrecimento. À TC de abdome, a lesão era hipodensa em relação ao parênquima na fase sem contraste e com impregnação periférica na fase com contraste, com preenchimento centrípeto da lesão na fase tardia. DIAGNOSTICO E CONDUTA
Hemangioma. Observação.
187
Um nódulo hepático de 5 cm com hipercaptação de contraste na fase arterial e com uma cicatriz central em uma mulher de 40 anos é altamente sugestivo de:
Hiperplasia Nodular Focal.
188
Não é necessário realizar biopsia da lesão para dar o diagnostico de Hepatocarcinoma. V ou F?
V.
| Criterios da AASLD (2010);
189
Quais são os critérios necessários para se realizar a ressecção cirúrgica do Hepatocarcinoma?
Child A + Ausência de hipertensão porta + Lesão única;
190
Quais pacientes com Hepatocarcinoma podem ser tratados com transplante hepático?
Aqueles que apresentem os Critérios de Milão.
191
O que são os Critérios de Milão?
São critérios que determinam se um paciente com CHC pode ou não realizar transplante hepático levando em consideração o número e tamanho da lesões.
Critérios de Milão: Lesão unica <5cm ou até 3 lesões <3cm.
192
Homem, 55a, portador de hepatite C e cirrose hepática descompensada (Child-Pugh C), apresenta CHC de 4,5 cm de diâmetro, sem invasão vascular e/ou metástases. Qual é a melhor opção terapêutica?
O ideal seria hepatectomia, mas o paciente apresenta Child C (só pode no Child A). Logo, resta apenas o transplante hepático (ele preenche os Critérios de Milão).
193
Em exame físico durante consulta de rotina, detecta-se nódulo tireoidiano que a USG cervical estima de 1,2 cm de diâmetro. Considerando TSH sérico dentro dos valores normais. Conduta?
PAAF
194
Nos nódulos solitários de tireoide, a PAAF não é capaz
| de diagnosticar com segurança qual tipo de carcinoma?
Folicular.
195
A maior incidência de carcinoma da tireoide ocorre nos nódulos solitários que, à cintilografia e à USG, mostram-se hiperfuncionantes e sólidos. V ou F?
F. São mais sugestivos de câncer os nódulos não funcionantes e sólidos.
196
A PAAF não é capaz de fazer o diagnóstico
pré-operatório em pacientes portadores de
carcinoma do tipo papilífero. V ou F?
F. Ela não da o diagnóstico do carcinoma folicular.
197
Qual o principal gene relacionado com o carcinoma
| medular da tireoide?
RET
198
A invasão de linfonodos regionais é comum
| no carcinoma papilífero de tireoide e a presença de metástases à distância é incomum. V ou F?
V
199
Qual dos tumores de tireoide tem melhor prognóstico?
Carcinoma Papilífero.
200
Na análise histopatológica de biópsia tireoidiana,
a presença de corpúsculos de Psamoma
sugere qual tipo de carcinoma?
Papilífero.
201
No carcinoma folicular de tireoide, a disseminação hematogênica é comum, com metástases ósseas, pulmonares e hepáticas ocorrendo em cerca de 1/3 dos casos. V ou F?
V
202
Todos os tumores foliculares de tireoide têm indicação cirúrgica. V ou F?
V. Uma vez que a PAAF não consegue diferenciar lesão benigna de maligna nesse tipo de tumor.
203
A fadiga vocal e a perda do timbre da voz após uma tireoidectomia levam à suspeição de:
Lesão do nervo laríngeo superior.
204
Mulher, 35a, com nódulo no lobo esquerdo da tireoide com 3cm de diâmetro e punção evidenciando carcinoma papilífero. Qual a conduta?
```
Tireoidectomia total.
-Papilifero:
<1cm= incidental; tireoidec parcial
> 2cm= tireoidec total
entre 1 e 2cm: não está bem definido; a maioria faz tireoidec total
-Folicular: <2cm: tireoidec parcial
>2cm tireoidec total
Faz tireoidec total também se no histopatologico da parcial vir carcinoma folicular, e não adenoma.
```
205
Mulher, 29a, apresenta nódulo tireoidiano no lobo esquerdo com 1,5 cm de diâmetro. Realizou
PAAF que mostrou células foliculares com fendas nucleares e corpos psamomatosos. DIAGNOSTICO E CONDUTA
Corpos psamomatosos = Carcinoma papilífero. Entre 1 e 2 não está bem definido, mas a maioria realiza tireoidectomia total.
206
Mulher, 30a, foi submetida a uma tireoidectomia total por carcinoma papilífero. Doze horas após a cirurgia, apresentou parestesias e espasmos musculares e, em seguida, convulsão. Qual é o diagnóstico mais provável?
Hipocalcemia.
207
Mulher, 45a, eutireoidea, relata aparecimento assintomático, há 8m, de nódulo sólido, com consistência firme, em lobo tireoidiano esquerdo. A USG da glândula revelou apenas um nódulo sólido de 2,4 cm na topografia de lobo esquerdo. Foi então realizada uma PAAF, cuja citologia foi sugestiva de carcinoma papilar. Qual é a conduta?
Tireoidectomia total.
208
Qual patologia tireoidiana está associada a níveis altos
| de calcitonina?
Carcinoma medular de tireoide.
| Lembrar que excesso de calcitonina= hiperestimulação no TGI= cólica+diarreia.
209
É correto afirmar sobre o Carcinoma Medular de Tireoide: Ocorrem com mais frequência no istmo tireoidiano. V ou F?
F,
Como as células parafoliculares (também chamadas de células C) localizam-se predominantemente na região superior de cada lobo tireoidiano, a maioria dos carcinomas medulares de tireoide estão situados nesta região.
210
É correto afirmar sobre o Carcinoma Medular de Tireoide: corresponde a 3 a 5% das neoplasias da tireoide e tem como claro precursor a hiperplasia das células parafoliculares. V ou F?
V.
211
É correto afirmar sobre o Carcinoma Anaplásico de Tireoide: a cirurgia raramente é indicada, pois, na maioria das vezes, o tumor encontra-se fora de possibilidades cirúrgicas. V ou F?
V
212
No carcinoma anaplásico de tireoide, como o crescimento é muito rápido, é recomendada a realização de traqueostomia profilática. V ou F?
V.
213
Mulher, 28a, relata ter percebido aparecimento de “nodulação no pescoço” há 4 meses, de crescimento progressivo e indolor. Ao se proceder ao exame, delimita-se, pela palpação da tireoide, um nódulo firme, de 3 cm de diâmetro aproximadamente, indolor à palpação. Dado esse quadro, qual exame complementar você escolheria levando em consideração seu maior poder de elucidação diagnóstica, sabendo que o TSH da paciente está normal?
PAAF
214
A disseminação via hematogênica é a preferencial
| dos carcinomas papilíferos da tireoide. V ou F?
F.
| Quem mais dissemina por via hematogênica é o folicular, O papilifero dissemina por via linfonodal.
215
A bupropiona, goma de mascar de nicotina
e adesivo de nicotina sejam fármacos de primeira
linha na farmacoterapia do tabagista. V ou F?
V.
1ª linha: LIBERAÇÃO RAPIDA: spray/ goma de nicotina.
OU Vareniclina
LIBERAÇÃO LENTA: adesivo de nicotina OU Bupropiona.
2ª linha: nortriptilina e clonidina.
216
Qual é o subtipo mais comum de CA de tireoide?
Carcinoma papilífero.
217
Como é o padrão de captação de contraste na TC de um hemangioma hepático?
Captação periférica do contraste na fase arterial e que se dirige para o centro da lesão numa fase tardia.
218
Homem, 65a, apresenta queixa de intenso prurido na região perianal, há 6m. No momento, relata hematoquesia e dor na região perineal, com perdas espontâneas de fezes nas vestes. Exame físico: extensa lesão úlcero-infiltrativa do canal anal e perdas fecais.
Qual é a principal hipotese diagnóstica e conduta?
CEC de canal anal. QT e RT.
219
Paciente de 45 anos sem comorbidades, portador de CA do reto médio, cujo estadiamento pré-operatório foi compatível com T4N0M0 deve ser tratado, preferencialmente, por:
QT + RT neoadjuvante.
Tratamento CA RETO: Indicações do tratamento com QT e RT NEOadjuvantes no CA de reto:
1) estadiamento clínico T3, T4; e/ou N positivo;
2) invasão do mesorreto (aumenta o risco de recidiva local);
3) tumores de reto baixo (até 5 cm da margem anal), na tentativa de diminuir a massa tumoral e poupar o esfíncter anal na cirurgia, preservando o mecanismo esfincteriano e evitando a colostomia definitiva.
Após a RT+QT, a conduta é a reavaliação e a cirurgia.
220
Colonoscopia, Retosigmoidoscopia flexível, Sangue oculto nas fezes, Raio X contrastado do cólon, Colonoscopia virtual. Qual exame dos citados não pode ser utilizado para rastreamento de CA colorretal?
RX contrastado.
221
Homem, 60a, portador de DHC com lesão hepática sólida de 4,5 cm de diâmetro em lobo hepático direito e com elevação de alfafetoproteína. Não há outros achados significativos em exames de estadiamento. A avaliação da função hepática revela classe funcional Child-Pugh B. Qual a melhor opção terapêutica para o caso?
Transplante hepático.
222
Lactente, 8m, previamente hígido, vem ao PS com história de episódios de choro intenso com vômitos biliosos em grande quantidade há 3d. Ao exame clínico está em regular estado geral, com má perfusão periférica, prostrado, febril, com massa palpável em fossa ilíaca e flanco direitos. Peso e estatura normais para a idade, apresenta sangue e muco na fralda, restante do exame clínico sem alterações. Qual é a principal HD e CD?
HD: Intussuscepção intestinal.
CD: depende do estado da criança: na estabilidade, a reversão por exames contrastados ou endoscopia é a escolha; em crianças instáveis, realiza-se cirurgia.
223
Mulher de 55a, hipertensa e tabagista. Refere que há 6m iniciou quadro de dor progressiva na panturrilha direita ao deambular, impedindo mais de 300m de caminhada. EF: pulso femoral presente, pulsos poplíteo e distais ausentes no membro afetado. Traz consigo exame de duplex scan mostrando oclusão de artéria femoral no canal dos adutores e fluxo reduzido em artérias distais. Além de cessar o tabagismo, qual a conduta?
```
Iniciar caminhadas (30-45min, 3-4x/s), antiagregantes e estatinas.
**O cilostazol, uma medicação com propriedades vasodilatadora e antiagregante plaquetária, poderia ser prescrito.
Agora, a pergunta que se impõe: existe indicação de revascularização do membro inferior? Não, não existe.
O tratamento intervencionista se encontra indicado na presença de uma ou mais das três situações:
- sintomas progressivos incapacitantes,
-dor isquêmica em repouso;
-úlceras isquêmicas.**
```
224
Menino, 8a, iniciou quadro de dor escrotal aguda há três horas. Diz que a dor iniciou insidiosamente, piorou com o passar do tempo. O exame físico revelou testículo bem posicionado na bolsa, sinal de Angell negativo e reação de hiperemia com ponto azulado central, localizado, e de aproximadamente 1 cm, nega queixas urinárias. HD e CD:
Torção do APENDICE TESTICULAR; USG com Doppler.
**No exame físico observamos testículo bem posicionado na bolsa, sinal de Angell negativo, ou seja, o testículo não se encontra horizontalizado, e presença de ponto azulado central. Vamos com calma. Por que não devemos considerar a Torção Testicular (TT) como principal hipótese diagnóstica? Temos alguns dados que não são sugestivos desta condição. Primeiro, a dor da TT não é insidiosa e vai piorando; ela é aguda e súbita. Segundo, o testículo costuma estar em posição elevada na bolsa (sinal de Brunzell). Por fim, na TT é comum encontrarmos o testículo horizontalizado (sinal de Angell). Sendo assim, nossa principal hipótese é de uma torção do apêndice testicular. Esse quadro é clássico! O apêndice testicular, encontrado em 83,3% a 92% da população, é um remanescente do ducto paramesonéfrico, apresentando-se como uma estrutura ovoide localizada entre o testículo e o epidídimo. O apêndice testicular pode sofrer torção de seu pedículo; o quadro é caracterizado por dor testicular progressiva, com exame físico podendo identificar um pequeno nódulo firme, palpável na região superior do testículo. Embora se encontre presente em apenas 21% dos casos, um ponto subcutâneo azulado, conhecido blue dot sign, é um sinal patognomônico desta condição. O diagnóstico é realizado através da USG com Doppler.
O tratamento habitualmente é conservador, com repouso, elevação testicular, gelo local e anti-inflamatórios. Em casos refratários, a cirurgia pode ser indicada.
225
Mulher, 40a, em investigação de anemia, retorna para
resultado de exames. Antecedente pessoal: cirurgia bariátrica (Capella) há 8 anos. Medicação: polivitamínico 1 x ao dia. Hemograma: hemácias: 2,02 x 106/ul; Hb: 5,6 g/dl; Ht: 20,6%; VCM: 102 fl; HCM: 28,2 pg; CHCM: 27,7 g/dl. O mecanismo responsável pela anemia e a conduta são:
Deficiência de FI; administrar cianocobalamina IM mensal.
226
Homem, 63a, queixa-se de dor nas pernas ao caminhar
há 6m. Inicialmente, andava vários quilômetros sem dor, mas progressivamente foi piorando, sendo que agora não consegue mais que dois quarteirões sem dor, frequentemente com fraqueza nas pernas e formigamento nos pés, o que o obriga a parar para descansar e melhora após alguns minutos. A dor é bilateral, começa nas panturrilhas e estende-se para as coxas e glúteos. IS: disfunção erétil. AP: tabagismo (50ma) . O diagnóstico é:
Síndrome de Leriche.
**Temos um caso clássico de claudicação intermitente, com dor, parestesias e fadiga ao caminhar, que melhoram com o repouso, decorrente da DAOP. Nesse caso a doença aterosclerótica é proximal, o que sabemos pela dor nas coxas e glúteos. Há um dado característico da síndrome cobrada nesta questão, a disfunção erétil! Isso é o que conhecemos como SÍNDROME DE LERICHE, a qual ocorre em homens, havendo exatamente claudicação da panturrilha, coxa e musculatura das nádegas, associada à IMPOTÊNCIA. Os pulsos femurais usualmente não são palpáveis. Leriche é causada pela doença aterosclerótica aortoilíaca bilateral. A dor é profunda, incômoda, e pode estar associada à fraqueza do quadril ou coxa quando o paciente caminha. Se não houver impotência, outro diagnóstico deve ser considerado.**
227
Homem, 65a, há cerca de 1a apresenta dor em panturrilha esquerda quando caminha um quarteirão, o que o obriga a parar, havendo piora nos últimos 2m, estando com limitação progressiva. AP: tabagismo (40ma), nega HAS e DM. EF: corado, PA: 142x88 mmHg; FC: 66 bpm; temp.: 36,5°C; extremidades: ausência de pulsos em MIE, pé esquerdo com rubor, temperatura diminuída em relação ao direito, com pele atrófica e sem pelos. ITB= MIE: 0,4, MID: 0,8. Além de orientações para cessar o tabagismo e cuidado com os pés, a conduta medicamentosa é:
Cilostazol
* A relação ITB normalmente é de 1,1 ± 0,10. Na presença de claudicação intermitente, os valores costumam ser de 0,5 a 0,9. Níveis ≤ 0,4, como observamos no membro inferior esquerdo, indicam isquemia crítica. Nesse momento, a medicação ideal, recomendada para a melhora da distância útil de marcha, é o cilostazol; esta medicação é um inibidor da fosfodiesterase, com propriedades antiplaquetárias e vasodilatadoras. Agora, se mesmo assim os sintomas se tornarem incapacitantes e/ou progredirem, ou surgir isquemia em repouso, o tratamento intervencionista estará indicado.
228
O local mais comum de oclusão arterial aguda por êmbolo é a bifurcação da artéria ilíaca comum. V/F?
F
| **Bifurcação da femoral comum**
229
A melhor conduta perante o diagnóstico de abscesso
| anal sem flutuação é:
Drenagem cirúrgica imediata em todos os casos+ ATB (?)
*A indicação de drenagem independe ou não da presença de flutuação, uma vez que muitas coleções têm localização em planos profundos.
Estudo recente demonstrou que o uso de ciprofloxacino
associado ao metronidazol após a drenagem foi capaz
de reduzir a formação de fístulas, de 30% para 14%, em
um período de três meses de acompanhamento. Dessa
forma, alguns cirurgiões defendem o uso “mais liberal”
de antibióticos. Após os resultados desse novo trabalho
científico, podemos concluir que a antibioticoterapia pode sim prevenir a formação de fístulas.*
230
Vania, 37a, queixa-se de dor incaracterística nas pernas, principalmente à esquerda, tipo queimação, de longa evolução, mas que piorou após a segunda gestação a termo há 6m. Informa episódio de TVP após o primeiro parto ocorrido há 5a. Ao exame, paciente com IMC: 31 kg/m². Presença de pulsos pediosos, poplíteos e femorais normais. Enovelado de veias mais evidentes em MIE, depressíveis ao toque. Pele de coloração mais escura com alterações tróficas em porção mais distal. Classifique a Insuficiência Venosa da paciente segundo a classificação CEAP.
CEAP C4a
Classe 0 Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa.
Classe 1 Telangiectasias e/ou veias reticulares.
Classe 2 Veias varicosas.
Classe 3 Veias varicosas mais edema.
Classe 4 C4 (a) Hiperpigmentação ou eczema.
C4 (b) Lipodermatoesclerose ou atrofia branca.
Classe 5 Classe 4 úlcera cicatrizada.
Classe 6 Classe 4 com úlcera ativa (aberta).
231
Mulher, 70a, com claudicação intermitente em MMII para cerca de 300m no plano, acometendo principalmente as regiões de pé e panturrilhas há cerca de 6m. É hipertensa em uso de anlodipino 10 mg/d e também ex-tabagista (50ma). EF: pulsos femorais amplos e palpáveis e pulsos poplíteos e distais dos MMII não palpáveis. Índice tornozelo-braquial de 0,62 à esquerda e 0,68 à direita. Conduta:
Iniciar tratamento clínico com cilostazol, controle dos
fatores de risco e deambulação orientada.
**Deve fazer uso de cilostazol, agentes antiplaquetários (como o AAS), estatinas e inibidores da ECA. Além disso, é fundamental atividade física programada, com o objetivo de aumentar a distância útil de marcha.**
232
Paciente com cardiopatia dilatada referiu dor súbita
em MID há 3h da internação. Negava antecedente de claudicação. EF: ausência de pulsos em MID e pulsos normais nos demais membros. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a melhor conduta?
Embolia arterial aguda, cirurgia com cateter de Fogarty.
233
Paciente de 63a, tabagista, com HAS não controlada e histórico familiar de aneurisma, foi diagnosticada com aneurisma da aorta abdominal infrarrenal de 7,3 cm de diâmetro. Apresenta DPOC moderada e FE: 53%: ecocardiograma de estresse com dipiridamol não revelou alterações significativas; e a avaliação da função renal indicou TFG: 70. Conduta:
Correção do aneurisma por técnica cirúrgica convencional ou endovascular. A decisão será baseada na anatomia e na experiência da equipe cirúrgica que irá conduzir o tratamento.
** Um diâmetro > 5,5 cm indica a intervenção!
Qual o procedimento a ser realizado, se reparo aberto ou cirurgia endovascular, vai depender basicamente da anatomia local. Para a terapia endovascular, alguns critérios anatômicos devem ser obedecidos: é necessário um segmento da aorta abaixo das renais, livre de aneurisma e/ou trombo, de pelo menos 15mm de extensão, para que seja feita a fixação proximal da prótese; para a fixação distal, as ilíacas comuns devem ter uma extensão de 20mm ou mais livre de calcificação e/ou oclusão. Se estes critérios acima estiverem presentes, a cirurgia endovascular oferece vantagens de menor morbimortalidade precoce quando comparada ao reparo aberto. É só lembrarmos que o paciente apresenta comorbidades, tais como, DPOC e HAS não controlada. Sua fração de ejeção é normal
e a taxa de filtração glomerular, limítrofe.**
234
Na embolia arterial, a arteriografia mostra oclusão arterial com sinal da taça invertida, rede de vasos colaterais escassa e padrão de parede arterial normal. V/F?
V
235
Um portador de hemorroidas internas com prolapso
| visível que requer redução manual deve ser tratado com:
Ligadura elástica ou cirurgia.
*Grau I: sangramento sem prolapso; tratamento com medidas dietéticas, ingestão de fibras, higiene local e evitar esforço excessivo.
Grau II: prolapso com redução espontânea, tratamento com ligadura elástica.
Grau III: prolapso com redução digital; tratamento com hemorroidectomia e, excepcionalmente, ligadura elástica (apenas um mamilo hemorroidário sintomático).
Grau IV: prolapso irredutível; tratamento com hemorroidectomia.*
236
Qual é o tratamento mais adequado para o abscesso anal com dois dias de evolução, num paciente que refere dor progressiva moderada, sem febre e sem sinais infecciosos no hemograma?
Drenagem cirúrgica imediata (SEMPRE)
*Os abscessos não palpáveis devem ser pesquisados com a solicitação de RNM da pelve. Bom, lembrando um conceito importante: na presença de um abscesso anorretal, flutuante ou não, a conduta imediata é a drenagem cirúrgica! Estudos recentes têm demonstrado que o emprego mais liberal de ATB após drenagem pode diminuir a incidência de fístulas.*
237
RN com 7 semanas apresenta vômitos em jato com piora progressiva. Nos intervalos dos vômitos “pede” alimentação. Ao exame, nota-se distensão do andar superior do abdome com nódulo palpável em região subcostal direita. HD e CD:
EHP - Piloromiotomia (cirurgia de Fredet-Ramstedt)
238
Menino, 2a, sem evidência à palpação de testículo direito em bolsa escrotal. Nesse caso, indique o exame de imagem para a adoção da conduta terapêutica.
USG da região inguinal.
*o testículo deveria ser classificado como NÃO PALPÁVEL ou PALPÁVEL EXTRAESCROTAL. Como sabemos que 80% dos casos corresponde a testículos PALPÁVEIS, presumimos que o mesmo pode ser RETRÁTIL, ECTÓPICO ou estar dentro do CANAL INGUINAL. Para definir essa posição, podemos utilizar o simples exame físico ou solicitar a USG da região inguinal para buscar o mesmo com maior acurácia. A laparoscopia é utilizada para casos de testículo NÃO PALPÁVEL na região inguinal, mas esse achado não pode ser confirmado pela simples descrição do enunciado.*
239
Menino, 2a, sem evidência à palpação de testículo direito em bolsa escrotal. Nesse caso, indique o tratamento a ser adotado.
Orquidopexia
*A conduta é a realização de laparoscopia diagnóstica. É sempre importante localizarmos o testículo criptorquídico devido aos riscos de malignização. Quando o testículo não palpável é identificado (localização intra-abdominal), o tratamento definitivo é a orquidopexia. A cirurgia deve ser realizada entre 9 e 15 meses de idade, quando não há risco de dano testicular pelo aumento da temperatura da cavidade abdominal. Quando o testículo é criptorquídico, porém palpável (criptorquidia palpável), a conduta é exatamente a mesma: orquidopexia nessa mesma faixa etária.*
240
Menino, 2a, sem evidência à palpação de testículo direito em bolsa escrotal. Nesse caso, identifique duas complicações possíveis que justificam a terapêutica.
Infertilidade e CA de testículo.
241
Homem, 71a, assintomático, com antecedentes de HAS e ex-tabagismo. Em consulta anterior de rotina foi encontrada massa abdominal pulsátil e expansível em mesogástrio com limites mal definidos. Após realização de USG de abdome, o paciente retorna com laudo mostrando aneurisma fusiforme de aorta abdominal infrarrenal de 4,5 cm de diâmetro e 8 cm de extensão. Qual a melhor conduta diante deste achado?
Encaminhar para USG de aorta abdominal para uma nova consulta em 6 meses.
*Intervir cirurgicamente se:
(1) AAA > 5,5 cm de diâmetro;
(2) AAA com aumento em seu diâmetro > 0,5 cm em 6 meses ou > 1 cm em 12 meses;
(3) presença de sintomas; ou
(4) presença de complicações (como embolização periférica).
O acompanhamento varia de acordo com o diâmetro
inicial do AAA e segue a seguinte regra: (1) AAA < 2,6cm não precisa de acompanhamento; (2) AAA entre 2,6 e 2,9 cm deve ser reexaminado em 5 anos; (3) AAA entre 3,0 e 3,4 deve ser reavaliado em 3 anos; (4) AAA entre 3,5 e 4,4 se submete a nova consulta e USG em 12 meses; e (5) AAA entre 4,5 e 5,4 deve fazer nova consulta e USG em 6 meses.
242
Mulher, 58a, atendida em pronto-socorro, com dor de início súbito em MIE associado à cianose não fixa, frialdade, parestesia e dificuldade de movimentação há 4h. Ao exame apresentava ritmo cardíaco irregular. PA: 140x90 mmHg; FC: 100 bpm. Pulsos periféricos ausentes à palpação desde a região femoral nesta extremidade. Membro inferior contralateral com perfusão normal e pulsos periféricos amplos. Qual a conduta diante deste caso?
Tromboembolectomia de emergência e iniciar anticoagulação plena
243
Paciente com queixa de dor crônica nas pernas ao deambular 300m, refere há 1d piora importante da dor, palidez e esfriamento em perna esquerda, não conseguindo dormir. Refere ser tabagista e hipertenso não controlado. EF: palidez importante com esfriamento da perna esquerda. Ausência de pulsos poplíteos e tibiais bilateralmente. PA: 150x90 mmHg; FC: 100 bpm (rítmico); afebril; ITB= MID: 0,6 e MIE: 0,40. Qual a principal hipótese diagnóstica?
DAOP agudizada
*Em casos de oclusão arterial aguda em pacientes com
doença arterial periférica prévia, a palpação dos pulsos não é muito fidedigna para o diagnóstico, uma vez que existe isquemia crônica bilateral e os pulsos podem estar ausentes. Portanto, o que nos indica o evento agudo é a mudança de caráter da dor, a palidez e a redução da temperatura do membro. O Índice Tornozelo-Braço (ITB) é a relação entre os níveis de pressão sistólica no tornozelo e no membro superior, sendo ambas as pressões aferidas com o Doppler do
USG. O valor normal é de cerca de 1,1 ± 0,10. O ITB da perna direita de 0,6 é compatível com isquemia crônica (valor de 0,5 a 0,9 na isquemia crônica), enquanto um ITB de 0,4 na perna esquerda é compatível com isquemia crítica*
244
Paciente com queixa de dor crônica nas pernas ao deambular 300m, refere há 1d piora importante da dor, palidez e esfriamento em perna esquerda, não conseguindo dormir. Refere ser tabagista e hipertenso não controlado. EF: palidez importante com esfriamento da perna esquerda. Ausência de pulsos poplíteos e tibiais bilateralmente. PA: 150x90 mmHg; FC: 100 bpm (rítmico); afebril; ITB= MID: 0,6 e MIE: 0,40. De acordo com a principal hipótese diagnóstica, cite duas medidas iniciais para o tratamento desse paciente.
1. Anticoagulação; 2. Proteção térmica; 3. Analgesia; 4. Arteriografia.
* ]A conduta envolve heparinização sistêmica, para evitar a propagação do trombo, aquecimento do MIE para sua proteção térmica, analgesia e arteriografia para a localização exata do evento trombótico. As intervenções em casos de trombose incluem o emprego de trombólise intra-arterial ou cirurgia de revascularização.*
245
Mulher com varizes de MMII refere que há 3d apresenta dor e vermelhidão em face medial de perna e coxa direita. Procurou serviço médico onde, ao exame, constatou-se vermelhidão e dor em trajeto de safena magna direita com palpação de cordão endurecido e muito doloroso até região da virilha. Qual diagnóstico mais provável?
Tromboflebite ascendente
246
Mulher com varizes de MMII refere que há 3d apresenta dor e vermelhidão em face medial de perna e coxa direita. Procurou serviço médico onde, ao exame, constatou-se vermelhidão e dor em trajeto de safena magna direita com palpação de cordão endurecido e muito doloroso até região da virilha. Além de analgesia, qual a conduta adequada?
Ligadura da safena.
*Sabemos que a tromboflebite superficial com a extensão descrita aumenta o risco de propagação do trombo para o sistema venoso profundo. Sendo assim, a conduta consiste em analgesia e ligadura cirúrgica da croça da veia safena magna. A croça corresponde ao segmento proximal da veia, é onde justamente ela se curva, em forma de cajado, para depois unir-se com a veia femoral.*
247
Menino de 2d de vida com antecedente de polidrâmnio. Apresenta distensão abdominal desde o nascimento sem eliminação de mecônio. Há 1d, vômitos biliosos e toque retal sem saída de mecônio. RX de abdome evidenciou alças dilatadas com pouco nível hidroaéreo e aspecto em vidro moído, além de ausência de pneumoperitônio. Baseado no relato: Qual a principal hipótese diagnóstica?
Íleo meconial
248
Menino de 2d de vida com antecedente de polidrâmnio. Apresenta distensão abdominal desde o nascimento sem eliminação de mecônio. Há 1d, vômitos biliosos e toque retal sem saída de mecônio. RX de abdome evidenciou alças dilatadas com pouco nível hidroaéreo e aspecto em vidro moído, além de ausência de pneumoperitônio. Baseado no relato: Qual a conduta inicial?
Enema com solução mucolítica.
*As manifestações clínicas somadas aos achados radiológicos nos fazem considerar imediatamente o diagnóstico de íleo meconial. Essa é uma causa de obstrução intestinal congênita, decorrente de impactação de mecônio espesso e de consistência aumentada nas porções terminais do íleo (em uma extensão de 15 a 20 cm). Lendo o enunciado com calma, observamos que não há indicação cirúrgica, uma vez que não temos evidências de perfuração (não há pneumoperitônio na radiografia) ou de peritonite. Casos não complicados como este podem inicialmente ser abordados com enema de gastrografina ou com enema com solução mucolítica (contendo acetilcisteína), o que costuma facilitar a expulsão do mecônio. A abordagem cirúrgica está indicada quando não houver resposta à terapia inicial (laparotomia com lavagens intestinais através de enterotomia) ou na presença de complicações.*
249
Embora menos disponíveis em termos quantitativos,
| os enxertos de pele total apresentam resultado esteticamente superior. V/F?
V
250
Os enxertos de pele total apresentam melhor integração à área receptora por manterem seu pedículo vascular próprio. V/F?
F
| Enxerto nao tem vascularização própria. Quem tem é retalho.
251
Mulher, 24a, admitida no pronto atendimento, referindo
que derramou acidentalmente óleo fervente sobre o corpo. Ao exame: fácies de dor; PA: 148x96 mmHg; FC: 110 bpm; FR:22 irpm; pele: áreas de queimadura, com eritema e formação de bolhas úmidas e muito dolorosas em todo abdome, coxas bilateralmente e antebraços. Entre os cuidados preconizados para o atendimento inicial temos:
Hidratação com Ringer lactato, vacinação antitetânica,
morfina. Após os cuidados iniciais, devemos remover as bolhas e seus tecidos remanescentes, já que as bolhas aumentam o risco de infecção e reduzem a superfície de contato dos antimicrobianos tópicos.
*No atendimento inicial, devemos hidratá-la segundo a regra de Parkland (4 x superfície corporal queimada x peso, com metade sendo feito nas primeiras 8h e a outra metade nas 16h restantes), usando o RL sempre, para evitar acidose hiperclorêmica! Além disso, é mandatória uma analgesia adequada, compatível com a intensidade da dor, sendo a morfina uma ótima opção.
Uma dose de reforço do toxoide tetânico deve ser aplicada em todos que possuírem área queimada > 10%, sobretudo quando não se tem a história vacinal.*
252
Enxertos que contenham mais de 20% da espessura
| da derme já podem ser considerados como de pele total. V/F?
F
| Enxerto total é composto pela epiderme e toda a derme.
253
Homem, 39a, admitido no pronto-socorro trazido pelo
SAMU. Antecedente pessoal: insuficiência renal crônica secundária à nefropatia diabética. Exame físico: Glasgow: 10; SatO2: 89%; PAM: 45 mmHg; FC: 130 bpm; T: 38,2°C; hiperemia e saída de secreção purulenta em local de inserção de cateter de hemodiálise.
Quais as condutas a serem tomadas nas primeiras
3h?
Dosar lactato sérico, colher hemoculturas, iniciar ATB venosa de amplo espectro, infundir 30 ml/kg de solução cristaloide e ofertar oxigênio.
254
Homem, 39a, admitido no pronto-socorro trazido pelo
SAMU. Antecedente pessoal: insuficiência renal crônica secundária à nefropatia diabética. Exame físico: Glasgow: 10; SatO2: 89%; PAM: 45 mmHg; FC: 130 bpm; T: 38,2°C; hiperemia e saída de secreção purulenta em local de inserção de cateter de hemodiálise.
Após as medidas iniciais (hidratação + coleta de hemoc+ inicio de ATB), o paciente evolui com melhora do nível de consciência, porém persiste com PAM: 55 mmHg. A conduta é:
Iniciar infusão de noradrenalina.
*A conduta inicial em pacientes com sepse, de acordo com a última revisão do Surviving Sepsis Campaign, envolve a administração imediata de cristaloides, cerca de 30 ml/kg, nas primeiras três horas. Após este período, caso a PAM se mantenha inferior a 65 mmHg, um vasopressor deve ser iniciado. Como vimos, a droga de escolha é a noradrenalina, na dose de 0,01 μg/kg/min. Nesse momento, podemos dizer que nosso paciente está em choque séptico!*
255
O choque séptico é caracterizado pelo padrão pró-coagulante, com redução de proteína C e S. V/F?
V
256
Com relação às respostas fisiológicas ao trauma, é correto afirmar que ocorre diminuição da secreção de insulina e as concentrações de glucagon aumentam. V/F?
V
257
Paciente de 35a é atendido no PS com ferida incisa no antebraço direito, causada por acidente com faca. O fato ocorreu há uma hora, tendo sido o ferimento lavado com água corrente pelo próprio paciente. O exame da lesão mostra ferida incisa de 8 cm de extensão, não revela contaminação grosseira e envolve pele e subcutâneo. A ferida é suturada usando fio de vicryl 000 no tecido subcutâneo e fio de nylon monofilamentar 0000 na pele. Espera-se que o processo de epitelização se inicie no período de:
Vite e quatro horas.
*A epitelização tem início por volta de 24h e em feridas cicatrizadas por primeira intenção, como é o nosso caso, a epitelização se completa em aproximadamente 48h. Essa é a razão para mantermos geralmente os curativos oclusivos até um mínimo de dois dias de pós-operatório. Após este período, muito frequentemente os curativos são retirados e nosso paciente é autorizado a tomar seu banho.*
258
Na avaliação geral de um paciente com queimadura
elétrica, deve-se considerar que os tecidos com menor
resistência à corrente elétrica são:
Nervos e vasos sanguíneos.
*Os meios de menor resistência são os nervos, vasos sanguíneos, seguido por ossos e músculos. Por isso, a queimadura elétrica está associada a lesão muscular, rabdomiólise, catarata tardia, entre outras complicações*
259
Paciente, 28a, entregador de pizzas, procura UBS após queimadura em região de panturrilha esquerda no escapamento de moto. A queimadura tem 5x4 cm e apresenta-se com escara endurecida e branca, indolor ao toque, mas com dor em regiões adjacentes, aparentemente sem acometimento muscular.
Diante do relato, indique o grau da queimadura apresentada pelo paciente:
Terceiro grau
260
Paciente, 28a, entregador de pizzas, procura UBS após queimadura em região de panturrilha esquerda no escapamento de moto. A queimadura tem 5x4 cm e apresenta-se com escara endurecida e branca, indolor ao toque, mas com dor em regiões adjacentes, aparentemente sem acometimento muscular.
Diante do relato, indique as camadas da pele que estão acometidas nesse tipo de queimadura:
Epiderme, derme, tecido subcutâneo
261
Paciente, 28a, entregador de pizzas, procura UBS após queimadura em região de panturrilha esquerda no escapamento de moto. A queimadura tem 5x4 cm e apresenta-se com escara endurecida e branca, indolor ao toque, mas com dor em regiões adjacentes, aparentemente sem acometimento muscular.
Diante do relato, indique o melhor tratamento específico
para o caso.
```
Cuidados iniciais (Hidratação com RL + vacina antitetânica + BDZ ( terceiro grau ansiedade>dor) e desbridamento da região necrosada + enxerto.
*A correta abordagem inclui excisão da área queimada e
substituição por enxerto de pele, nesse caso com área doadora do próprio paciente*
```
262
O que é a Úlcera de Marjolin?
A úlcera de Marjolin representa um tipo raro de carcinoma epidermoide (ou de células escamosas) que se desenvolve em cicatrizes de queimaduras (principalmente nas de terceiro grau) ou em feridas crônicas, com a transformação maligna da lesão inicial para o câncer se desenvolvendo lentamente, ao longo, muitas vezes, de 30 anos. Ao contrário do carcinoma de células escamosas de pele, a lesão é agressiva e associada a mau prognóstico.*
263
Paciente sofreu ferimento complexo extenso em face
anterior do antebraço esquerdo com exposição de vasos, nervos, tendões e óssea (lesão do periósteo). O ferimento está limpo, sem infecção e a aproximação dos bordos da ferida não é possível. A conduta é:
Retalho regional ou à distância.
264
No paciente queimado, a queimadura de segundo
| grau superficial apresenta injúria da epiderme até:
Derme
265
A característica clínica das queimaduras de terceiro
| grau é a presença de bolhas. V/F?
F
| *Bolha=2ºgrau*
266
A fórmula de Parkland indica a infusão de 4 ml /kg /superfície corporal queimada nas primeiras 24h após a queimadura em adultos. V/F?
V
267
Na queimadura por ácido, é indicada a neutralização com uso de base, evitando a progressão da queimadura. V/F?
F
*A conduta nas queimaduras químicas envolve lavagem copiosa da área queimada com água fresca em grande quantidade; o uso de substâncias neutralizantes pode gerar calor e levar a uma queimadura térmica local*
268
Um paciente adulto com 80kg e que apresenta queimadura que acomete o membro superior direito, parte da frente do tórax e abdome, cabeça e região cervical. Considerando que as queimaduras do MSD, da cabeça e da região cervical são queimaduras de 2º grau e que este paciente foi atendido em uma cidade do interior do estado, onde foi administrado 1L de Ringer lactato e que durante o transporte até o hospital onde você trabalha foi administrado mais 500 ml de Ringer lactato. Qual a hidratação aproximada recomendada pelo ATLS para este paciente quando chega ao seu hospital 6h após o trauma?
MSD=9% + Cabeça=9%+ Pescoço=1% = 19%SCQ
Parkland= 4ml x 19% x 80kg em 24h ( metade nas primeiras 8h)
Total: +- 6000ml ( 3000 em 8h e 3000 em 16h). Já foi feito 1500mL.
Fazer 1500mL em 2h e 3000mL em 16h.
269
Médica de família e comunidade atendeu na USF uma criança de 6a, hígida, com vacinação em dia, que queimou 1/3 da face interna do antebraço direito e parte do tronco com água quente, em um acidente doméstico ocorrido há 30min. A região queimada apresentava-se hiperemiada e com bolhas íntegras e rotas. Ela avaliou a queimadura como sendo de 1º grau e 2º grau superficial
e que comprometeu, aproximadamente, 8% da superfície corporal. Diante deste quadro, além de hidratação, analgesia, lavagem da área queimada com soro fisiológico e curativo oclusivo com creme de sulfadiazina de prata a 1%, deve-se realizar:
Remoção das bolhas e acompanhar na USF.
270
Homem de 55a, 70 kg, deu entrada no PS com história de queimadura por labaredas de fogo decorrentes de combustão por gasolina. Estava consciente, orientado, referindo dor intensa nos locais das queimaduras. Ao exame físico, apresentava sinais de queimadura em todo o membro superior esquerdo e todo o membro inferior esquerdo, predominantemente de 2º grau com áreas de 3ºgrau. Como pode ser classificado este paciente quanto à área queimada?
Grande queimado
271
Homem de 55a, 70 kg, deu entrada no PS com história de queimadura por labaredas de fogo decorrentes de combustão por gasolina. Estava consciente, orientado, referindo dor intensa nos locais das queimaduras. Ao exame físico, apresentava sinais de queimadura em todo o membro superior esquerdo e todo o membro inferior esquerdo, predominantemente de 2º grau com áreas de 3ºgrau. Qual a porcentagem estimada de superfície corporal queimada?
27%
*American Burn Association apresenta alguns critérios que definem uma grande queimadura (major or severe burn). Dentre estes, está o envolvimento de mais do que 20% de SCQ em indivíduos com mais de 40a*.
272
Sobre a nutrição do enxerto de pele nas primeiras 48h
| após a sua colocação é feita por embebição. V/F?
V
273
A gastrite relacionada com o estresse é caracterizada pelo aparecimento de erosões superficiais múltiplas em todo o estômago, mais comumente na região do corpo gástrico. Quando a ulceração por estresse é associada a queimaduras importantes, essas lesões são denominadas úlceras de:
Curling.
274
O método de acesso para a nutrição em um paciente
| queimado em estado crítico é:
Nasojejunal
*A gastrostomia ou a jejunostomia à Witzel (posicionamento da sonda através de minilaparotomia) estariam indicadas caso houvesse previsão de nutrição enteral prolongada.*
275
Um jovem de 20a é trazido pelo SAMU após reação alérgica a uma picada de abelha. Apresentou estridor inspiratório no local de atendimento, onde recebeu adrenalina intramuscular e foi intubado. Ao exame físico, apresenta agitação. PA: 76x48 mmHg, FC: 130 bpm e sibilos expiratórios na ausculta pulmonar. Após ressuscitação volêmica vigorosa, não apresenta melhora hemodinâmica. Qual é a próxima conduta?
Num paciente que se apresenta com anafilaxia, devemos administrar adrenalina (1:1.000) preferencialmente IM, em vasto lateral da coxa, na dose de 0.3 a 0.5 ml para adultos (0.01 ml/kg para crianças, no máximo 0.3 ml) de 15/15min até 3 vezes. Também está indicada a corticoterapia com hidrocortisona na dose de 5–10 mg/kg ou a metilprednisolona na dose de 1–2 mg/kg e os anti-histamínicos, mas essas não são medidas que devem ser feitas de imediato para salvar a vida do paciente, como é o caso da adrenalina.
276
Todos os pacientes com suspeita de queimadura de
vias aéreas devem receber inicialmente suplementação
de oxigênio umidificado em altas concentrações. V/F?
V
277
A imersão da parte queimada em água fria alivia a dor do paciente queimado, mas esse procedimento deve ser usado com cautela em pacientes com maior superfície atingida, devido ao risco de hipotermia. V/F?
V
278
A excisão precoce das áreas de queimaduras profundas no tórax é uma forma eficaz de remoção do componente compressivo que impede a expansão da caixa torácica e a ventilação. V/F?
V
279
Considere um paciente adulto de 80 kg que chega após 2h de trauma, vítima de queimadura de 2o grau, com 25% de superfície corpórea queimada. A reposição volêmica para esse paciente é:
Ofertar inicialmente 4 litros de Ringer lactato em 6 horas e 4 litros nas próximas 16 horas.
*Por parkland: 8000mL de RL em 24h
4000mL em 8h + 4000mL em 16h Ja se passaram 2h.
-->4000mL em 6h + 4000mL em 16h.*
280
J.B.S., 60a, 70kg encontrado em seu quarto com queimaduras de 2º grau por toda a cabeça, MSE e MIE, além de queimadura de primeiro grau em toda a região anterior do tórax e abdome. No local, foi encontrado aquecedor elétrico próximo ao cobertor e ao colchão. Segundo relato dos familiares, J.B.S. sempre teve boa saúde, porém apresentava quadro de dispneia, estridor e confusão mental ao ser atendido. Quais medidas devem ser iniciadas?
Intubação (lesão inalatória) + Hidratação com RL de acordo com a formula de parkland (4ml x 27% x 70)= +- 8400mL em 24h (metade nas primeiras 8h e metade nas 16h restantes).
281
No período pós-traumático, os distúrbios dos níveis plasmáticos de insulina, catecolaminas, cortisol e glucagon resultam em tendencia à hiperglicemia. V/F?
V
282
Mulher, 30a, 50 kg, vítima de queimadura com água fervendo. Exame físico: lesões de aparência mosqueada com bolhas e superfície de aspecto úmido, envolvendo o tronco (face anterior). O volume de cristaloide que a doente precisa receber nas primeiras 24h é de:
3,6L
283
Qual é a causa mais comum da falha da integração dos enxertos cutâneos?
Formação de hematoma.
284
Rafael, 26a, vítima de queimadura durante churrasco com os colegas. Hoje, por volta de meio-dia, jogou álcool na churrasqueira e sofreu queimadura em face anterior de ambos os membros superiores, na região anterior do tórax, do abdome e da face. Foi levado pelos amigos à emergência, onde chegou hemodinamicamente estável e com discreto esforço respiratório.
Qual é a superfície corporal queimada estimada?
31,5%
285
Rafael, 26a, vítima de queimadura durante churrasco com os colegas. Hoje, por volta de meio-dia, jogou álcool na churrasqueira e sofreu queimadura em face anterior de ambos os membros superiores, na região anterior do tórax, do abdome e da face. Foi levado pelos amigos à emergência, onde chegou hemodinamicamente estável e com discreto esforço respiratório.
Na abordagem inicial de Rafael, considerando seu
peso de 100 kg e de acordo com a fórmula de Parkland, a reposição hídrica nas primeiras 24h é:
12600mL de RL
286
Qual é a superfície corporal queimada de um adulto que apresenta queimadura no tórax anterior, em todo o membro inferior esquerdo e em todo o membro superior direito?
```
Tronco anterior = 18% ( torax anterior + abdome)
Torax anterior= 9%
MIE: 18%
MSD: 9%
TOTAL= 36%
```
287
Você está de plantão na emergência de um grande hospital, quando dá entrada um homem de 28a, pesando 65 kg, com queimaduras do 2º grau superficial e profundo em todo o membro inferior esquerdo, metade do tronco e todo o membro superior esquerdo. Após os cuidados iniciais de atendimento ao trauma, você deve calcular a área queimada e a ressuscitação hídrica, usando a fórmula de Parkland. Os resultados do cálculo são, respectivamente:
45% e 11700mL
288
Homem, 27a, 70 kg, vítima de queimadura ao acender a churrasqueira com álcool, é trazido pelo SAMU. Exame físico: lesões de aparência mosqueada com bolhas e
superfície de aspecto úmido envolvendo todo o tronco. O volume que o doente precisa receber nas primeiras 24h é de:
4ml x 36% x 70kg =+- 10L
289
Por falhas na prevenção de acidentes, uma criança de
| 2a teve uma queimadura por escaldadura no braço direito. Qual a conduta inicial indicada nesse acidente?
A irrigação da área queimada com água à temperatura ambiente ou água fria é uma medida inicial utilizada para tentar interromper o processo de queimadura.
290
Os corticoides comprometem a cicatrização, pois reduzem a reação inflamatória e, portanto, a síntese de colágeno nas feridas. Esse efeito adverso do corticoide pode ser usado como tratamento em algumas cicatrizes patológicas. V/F?
V
291
Paciente de 46a, portadora de constipação crônica, queixa-se de dor intensa ao defecar, com sangramento
esporádico no papel ao se limpar. Refere ainda ardor anal que chega a se estender por mais de 2h, após a defecação. Isto vem ocorrendo há mais de um mês. Qual é o diagnóstico mais provável?
Fissura anal
292
Adolescente de 14a foi levado à emergência com vômitos e dor na virilha. Relata que estava jogando futebol e, ao chegar em casa, vomitou duas vezes e sentiu dores na região pélvica. Exame físico: afebril, com dor e edema na região escrotal esquerda e reflexo cremastérico ausente. O diagnóstico mais provável é:
Torção testicular
293
Um menino de 9 meses foi transferido de uma unidade de urgência com quadro de dor abdominal súbita, com períodos de remissão espontânea e recidiva, um episódio de vômito e eliminação via retal de muco e sangue. Ao exame físico apresentava tumoração abdominal paraumbilical direita com dor intensa local, FID vazia e RHA diminuídos. Ao toque retal, observa-se muco com sangue nos dedos da luva. Qual é o diagnóstico mais provável?
Invaginação intestinal
294
Hemorroidas de terceiro grau são aquelas com prolapso
| hemorroidário, com sangramento ou não, que não tem redução digital. V/F?
F
| 3ºgrau reduz
295
Homem, 36a, queixa-se de dor torácica há 2h, início abrupto, de forte intensidade, com irradiação para dorso. Baixa acuidade visual secundária à subluxação de cristalino. Exame físico: peso: 78kg; estatura: 198cm;
PA:180x100 mmHg em MSE e 150x90 mmHg em MSD; FC: 102 bpm; ansioso; eupneico; pulsos presentes e pouco diminuídos em MSD; ausculta pulmonar e cardíaca normais. A principal hipótese diagnóstica e a
conduta a ser tomada são:
Dissecção de aorta, solicitar ECO ou TC e controle pressórico com betabloqueador e nitroprussiato de sódio
296
Homem, 60a, hipertenso há anos e com discreta sequela motora em membros superior e inferior esquerdos decorrente de AVE sofrido há 1a, procura PS por dor de início súbito no MIE, de forte intensidade, iniciada há 3h. Ao exame físico: PA:140x80 mmHg, FC: 132 bpm e pulso irregular. Há gradiente térmico e palidez presentes no membro da queixa. Os pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso à esquerda são ausentes e os demais presentes. A hipótese diagnóstica e o tratamento são, respectivamente:
Oclusão arterial aguda e tromboembolectomia.
297
Paciente com doença hemorroidária que se caracteriza por sangramento, desconforto local e prolapso redutível a manobras digitais. A caracterização, a classificação deste estágio da doença e o tratamento mais adequado são, respectivamente:
Interna, grau III – cirurgia.
298
Homem de 27a, vítima de queda de moto após choque em alta velocidade com um carro, é trazido ao PS. Apresenta-se com vias aéreas pérvias, MV presentes e simétricos, FR: 30irpm, FC: 125 bpm, PA: 90x50 mmHg. Apresenta, ainda, sinais de fratura em face, antebraço direito e perna direita. Dor à palpação da bacia e distensão abdominal, sem outras alterações. Podemos dizer que ele apresenta choque grau:
III
*Alteração de PA: choque grau 3 ou 4
FC>120 = grau 3
FC>140 = grau 4
299
Paciente de 30a foi trazido ao PS após acidente automobilístico. O mecanismo do trauma foi esmagamento da região perineal no tanque da motocicleta, sem outros traumas (membros, craniano, tórax ou abdome). Após avaliação inicial, o paciente apresentou impossibilidade de urinar e o RX não evidenciou fratura de bacia. Qual a HD e CD?
Trauma de uretra anterior, uretrografia retrógrada e cistostomia
300
Paciente de 28a, vítima de acidente motociclístico, com capacete, é socorrido no local do acidente. Inconsciente, apresenta as seguintes respostas ao estímulo doloroso aplicado pelo socorrista: emite sons incompreensíveis, afasta o membro superior direito do estímulo doloroso, apresenta postura de descerebração à esquerda e não abre os olhos. Qual é o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow?
7
*Não abre os olhos: 1
Sons incompreensíveis: 2
Retira membro em reposta a estímulos dolorosos: 4*
301
Homem, 57a, vítima de colisão moto x carro em rodovia, trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital em 25min após o evento, com colar cervical, em prancha longa, ansioso. Durante o atendimento pré-hospitalar e transporte recebeu 2 L de RL. EF: SatO2= 98%; FR= 20irpm; FC= 90bpm; PA= 110x70mmHg; escala de coma de Glasgow = 14. Foi submetido à TC de corpo todo que evidenciou grande quantidade de líquido intraperitonial, lesão hepática grau IV com extravasamento de contraste livre para a cavidade abdominal. Logo após o exame de imagem, apresentou rebaixamento do nível de consciência, FC= 145 bpm e PA= 60x50mmHg. A melhor conduta é:
Laparotomia exploradora com cirurgia de controle de danos
*As lesões graus IV, V e VI são descritas como complexas. Sabemos que o extravasamento de contraste na fase arterial para a cavidade peritoneal é uma indicação de laparotomia exploradora. A melhor alternativa é proceder à cirurgia de controle de danos. Esta abordagem é composta de: (1) um primeiro tempo (laparotomia com controle de danos), quando realizamos uma breve laparotomia para abordar as lesões que põem em risco imediato a vida do paciente, lançando mão de medidas como embolização arterial, ligaduras vasculares e/ou tamponamento por compressas; (2) um segundo tempo, quando o indivíduo é encaminhado para UTI (usualmente em peritoneostomia), local onde as anormalidades clínicas são corrigidas; e (3) um terceiro tempo, momento em que o abdome é reexplorado e procedimentos cirúrgicos mais complexos são empreendidos.*
302
Menino, 7a, foi trazido ao pronto atendimento, pelo SAMU, após ser atropelado e arremessado a cerca de 10m, perdeu a consciência imediatamente e mantinha a respiração espontânea. EF: FC: 140 bpm; FR: 33 irpm. Cabeça: contusão em região frontal. Exame neurológico: balbucia sons incompreensíveis, localiza a dor, não abre os olhos aos estímulos dolorosos. Membros: coxa direita deformada. A classificação do comprometimento neurológico e a conduta em relação à via aérea são:
ECG: 8. CD: Intubação traqueal.
*O total é de 8 pontos, portanto, um TCE grave. Sabemos que o TCE grave é uma das indicações inquestionáveis de acesso definitivo à via aérea. Sendo assim, a intubação orotraqueal se encontra indicada imediatamente!
Algumas curiosidades no trauma pediátrico: sabemos que hipóxia é a causa mais comum de parada cardíaca; a hipotensão é um achado tardio na perda hemorrágica e, quando presente, nos indica uma perda de mais de 45% do volume sanguíneo circulante. Dessa forma, antes da redução na Pressão Arterial (PA) sistólica, outros achados de hipovolemia se desenvolvem: taquicardia, redução progressiva da amplitude dos pulsos periféricos, estreitamento da pressão de pulso (PA sistólica – PA diastólica) para < 20 mmHg, cianose mosqueada, extremidades frias e rebaixamento do nível de consciência.*
303
Homem, 21a, vítima de capotamento após colisão, saiu espontaneamente do seu veículo, solicitou auxílio pelo celular e, após a chegada do SAMU, solicitou que fossem priorizadas as demais vítimas. EF: hematoma subgaleal na região temporoparietal direita. Após 2h do evento, o paciente apresentou rebaixamento do nível de consciência para escala de coma de Glasgow = 9. Esse quadro é decorrente de: Cisalhamento na transição corticossubcortical. V/F?
F
*No TCE, o cisalhamento de
prolongamentos axonais na transição corticossubcortical
determina o surgimento da Lesão Axonal Difusa (LAD).*
O caso é de um hematoma epidural.
304
Homem, 73a, referindo queda da própria altura há
quatro horas, teve ferimento cortocontuso na região temporal esquerda sem perda de consciência, em uso de clopidogrel. Exame físico: escala de coma de Glasgow = 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Além da sutura do ferimento, a conduta é:
Realizar tomografia computadorizada de crânio e profilaxia para tétano.
*De acordo com o ATLS, as indicações de TC de crânio no TCE leve seguem habitualmente um critério canadense conhecido como Canadian CT head rule (ou regra canadense da TC de crânio). Um dos critérios é Idade > 65 anos.
Mesmo se não tivesse mais de 65a, o paciente está fazendo uso de clopidogrel, e em indivíduos em uso de anticoagulantes orais ou que apresentem diátese hemorrágica ou naqueles com sinais focais ou convulsões, a TC de crânio deve ser realizada sempre!
Como desconhecemos o status de imunização do paciente, é lógico o emprego de profilaxia para o tétano.*
305
Homem, 21a, vítima de capotamento após colisão, saiu espontaneamente do seu veículo, solicitou auxílio pelo celular e, após a chegada do SAMU, solicitou que fossem priorizadas as demais vítimas. EF: hematoma subgaleal na região temporoparietal direita. Após 2h do evento, o paciente apresentou rebaixamento do nível de consciência para escala de coma de Glasgow = 9. Esse quadro é decorrente de: Lesão dos ramos da artéria meníngea média. V/F?
V
306
Na lesão traumática aguda do anel pélvico, a causa
| mais frequente de hemorragia é a lesão de:
Plexo venoso pélvico
307
Homem, 22a, perde o controle da motocicleta e colide contra um muro. É trazido ao PS por transeuntes. EF: vias aéreas: estridor respiratório com sangue em cavidade oral e fratura de mandíbula; FR: 32 irpm; SatO2 96%; tórax: MV diminuído à esquerda com enfisema subcutâneo e crepitação ao nível dos quarto, quinto e sexto arcos costais; PA: 130x80mmHg; FC: 120 bpm; abdome e pelve sem alteração, FAST= negativo; escala de coma de Glasgow: 7 e pupilas isofotorreagentes. A SEQUÊNCIA ADEQUADA DAS CONDUTAS É:
Colar cervical, suplemento de oxigênio, via aérea definitiva, drenagem torácica.
308
Homem, 27a, sofre queda do telhado e é trazido
ao pronto-socorro. Exame físico: PA: 110x75mmHg; FC: 110bpm; FR: 28 irpm; SatO2: 89%; tórax: movimento paradoxal no HTD. RX de tórax: quatro costelas à direita
consecutivas fraturadas em dois pontos e consolidação do parênquima pulmonar adjacente. PARA MELHORAR A OXIGENAÇÃO TECIDUAL, ALÉM DA SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO, DEVE-SE:
Reposição volêmica com solução cristaloide aquecida
sem hiper-hidratar e analgesia.
HD: Fratura de costelas com contusão pulmonar adjacente.
309
Jovem de 26a, usando cinto de segurança, foi vítima de colisão automobilística em alta velocidade. Ele está alerta na cena e queixa-se de muita dor na região esternal. Na chegada ao pronto-socorro, está em Glasgow 15; sua PAS é de 120 mmHg e sua FC é de 95 bpm, SatO2: 98% em AA, sem dispneia ou taquipneia. Apesar da dor esternal, seu RX de tórax é normal. Uma TC de corpo inteiro, solicitada pelo mecanismo de trauma, mostra um pneumotórax oculto, à direita, sem derrame pleural. Não há fratura de esterno. A TC abdominal mostra uma lesão esplênica grau III, sem blush. Considerando-se esse relato, o próximo passo deve ser:
Observação em 24h, sem drenagem do tórax.
*o pneumotórax deve ser classificado como simples e pequeno. Simples porque não há evidências de hipertensão (desvio do mediastino ou instabilidade hemodinâmica) e pequeno devido à perda do parênquima pulmonar ser inferior a 1/3 do volume do pulmão (o pneumotórax é oculto só visualizado na TC de tórax!). A conduta é expectante, com o paciente sendo observado por 24h. As lesões esplênicas graus I a III devem ser tratadas inicialmente de forma conservadora, desde que a vítima se encontre hemodinamicamente estável, apresente exame abdominal negativo para irritação peritoneal ou não seja portadora de condições que aumentem o risco de sangramento (coagulopatia, uso de anticoagulantes orais ou insuficiência hepatocelular avançada). Quando presente, o extravasamento de contraste no parênquima esplênico não indica necessariamente a laparotomia; pode ser abordado através de embolização angiográfica.*
310
Jovem, 28a, após acidente automobilístico com colisão frontal, apresenta sangramento nasal e oral profuso, fratura de mandíbula bilateral e encontra-se em insuficiência respiratória. O acesso à via aérea deve ser
feito através de:
Cricotireoidostomia.
*Paciente que necessita de uma via aérea artificial mas que apresenta sangramento nasal e oral profuso e fratura de mandíbula. Nesses casos devemos pensar em uma via aérea definitiva, que protege a via aérea do paciente, no entanto, não podemos intubar o paciente. Neste caso, pensamos em cricotireoidostomia cirúrgica.*
311
Quais são as quatro janelas avaliadas no USG- FAST?
Espaço esplenorrenal, espaço hepatorrenal, pelve e espaço pericárdico
312
Paciente de 22a, condutor de motocicleta em via pública, com capacete, sofre colisão frontal contra objeto fixo há cerca de 75 km/h. Atendido pelo SAMU e trazido ao PS em prancha rígida e colar cervical com intervalo de tempo de 25min. Na sala de emergência, encontra-se com vias aéreas pérvias, com ausculta pulmonar normal; PA:110x80mmHg; FC: 100bpm; SatO2 97%; Glasgow: 14; pupilas isofotorreagentes, sem fraturas ou outras lesões. Queixa-se de intensa dor abdominal em andar superior do abdome, porém sem sinais de irritação peritoneal. Realizado USG FAST na sala de emergência que se mostrou positivo. Em relação ao caso, a conduta e o diagnóstico provável seriam:
Tomografia de abdome total e lesão esplênica.
*Após um politrauma contuso, em paciente alerta (portanto com exame físico confiável), hemodinamicamente
estável e com intensa dor abdominal sem irritação peritoneal, qual deve ser o nosso próximo passo? Prestem atenção: não há hipotensão e não há irritação peritoneal! Se houvesse instabilidade hemodinâmica deveríamos solicitar um FAST e se houvesse irritação peritoneal certamente estaríamos lidando com uma indicação clara de laparotomia exploradora. Como essas condições não estão presentes, o nosso próximo passo é solicitar uma Tomografia Computadorizada (TC) de abdome!*
313
Homem, 66a, foi assaltado e agredido com um taco de madeira. No atendimento inicial, a via aérea está pérvia e a ventilação diminuída na base do HTE. FC: 138 bpm, PA: 70x30 mmHg. Tem escoriações no abdome, à esquerda, com muita dor à palpação local. O FAST, feito logo à chegada, mostrou apenas fina lâmina de líquido em espaço subfrênico esquerdo. A reanimação com 2L de SRL não melhorou a condição hemodinâmica de admissão. Paciente continua consciente, com Glasgow 15. A RX de tórax mostra fraturas das costelas inferiores (10º e 11º arcos costais), à esquerda, sem derrame pleural. Além de receber sangue, este paciente deve:
Ser operado imediatamente.
| *contusão abdominal acompanhada de choque não responsivo a volume mais FAST positivo é igual a LE!*
314
R.J.C., 23a, vítima de colisão em alta velocidade do seu carro contra um objeto fixo ao sair da festa. Não usava cinto de segurança e apresenta forte hálito etílico. Foi trazido pela equipe pré-hospitalar e está imobilizado com colar cervical e em prancha rígida, recebendo oxigênio por máscara facial. Está agitado e confuso. Logo após admissão na sala de emergência, começa a vomitar em grande quantidade. Qual deve ser a PRIMEIRA MEDIDA a ser adotada no intuito de evitar aspiração maciça?
Retirada momentânea de máscara facial, lateralização em bloco da prancha rígida, proteção da coluna cervical e aspiração da cavidade oral com aspirador de ponta rígida
315
Você atende um jovem de 23 anos, vítima de acidente
motociclístico com TCE. A tomografia mostra hérnia de úncus à direita. Um ACHADO esperado no exame físico desse paciente é: Reflexo fotomotor ipsilateral negativo. V/F?
V
*Tanto a midríase quanto a perda do reflexo oculomotor são ipsilaterais à compressão do nervo, uma vez que o III par craniano não cruza.*
316
Você atende um jovem de 23 anos, vítima de acidente
motociclístico com TCE. A tomografia mostra hérnia de úncus à direita. Um ACHADO esperado no exame físico desse paciente é: Pupila com miose ipsilateral. V/F?
F
*Tanto a midríase quanto a perda do reflexo oculomotor são ipsilaterais à compressão do nervo, uma vez que o III par craniano não cruza.
317
Você atende um jovem de 23 anos, vítima de acidente
motociclístico com TCE. A tomografia mostra hérnia de úncus à direita. Um ACHADO esperado no exame físico desse paciente é: Localização ipsilateral ao estímulo doloroso. V/F?
F
*O úncus herniado comprime o trato corticoespinhal (piramidal) que passa pelo mesencéfalo em direção à medula espinhal. Como estas fibras motoras cruzarão na altura do bulbo, o deficit motor será contralateral à midríase!*
318
Equipe do SAMU chega à cena de acidente — batida de veículo em poste — e encontra motorista deitado em via pública. Após medidas iniciais identificam-se: vias aéreas pérvias, sendo colocado colar cervical; FR: 32 irpm; SatO2: 87%; MV presente bilateralmente, com abaulamento de segmento torácico à esquerda à expiração e colabamento do mesmo à inspiração. FC: 90bpm; PA: 150x80 mmHg; instalados acessos venosos calibrosos. Escala de Glasgow: 15; paciente levemente agitado, sem outras lesões. Diante desse caso, indique o diagnóstico específico mais provável e a sua etiologia.
Tórax instável - Fratura de pelo menos 2 arcos costais consecutivos em dois pontos.
319
Menino de 5a é atropelado por motocicleta ao atravessar a rua. Dá entrada no pronto-socorro chorando, taquidispneico. À percussão, observa-se hipertimpanismo em HTD e MV abolido do mesmo lado. Restante do exame sem alterações. Qual o provável diagnóstico e que tipo de choque pode estar intimamente relacionado a esse quadro?
Pneumotórax hipertensivo e choque obstrutivo.
320
Homem, 19a, chega à unidade de emergência, vítima de ferimento por arma branca em região torácica anterior direita (terceiro espaço intercostal) e em região periumbilical esquerda. Exame físico: consciente;
PA: 100x60mmHg; FC: 92bpm; FR: 22irpm; SatO2 93% (com máscara de oxigênio); tórax: timpanismo à percussão torácica e murmúrio vesicular diminuído à direita; abdome: dor à palpação difusa com sinais de irritação peritoneal. A conduta é:
Drenagem de tórax e laparotomia mediana.
321
A melhor forma de avaliação da perfusão tecidual, na
| fase inicial de atendimento ao politraumatizado, é observar:
Volume urinário
322
Homem, 56a, admitido na emergência após amputação acidental de antebraço esquerdo. EF: confuso; PA: 90x60 mmHg; FC: 122 bpm; FR: 32 irpm e pressão de pulso diminuída. De acordo com a definição do ATLS (Advanced Trauma Life Support ), o paciente é classificado como classe:
III
323
Homem, 56a, sofre acidente com contusão abdominal
inferior, apresenta hematúria macroscópica. Cistografia: fratura dos ossos pélvicos e extravasamento de contraste, formando uma coleção organizada e unilateral. A principal hipótese diagnóstica é rotura de:
Parede vesical sem comunicação intraperitonial
*não há líquido em cavidade e a coleção extravasada encontra-se localizada – sendo assim, a lesão foi na porção extraperitoneal. O tratamento é conservador, com o uso de cateter de Foley por 10 a 14 dias.*
324
O paciente com tórax instável e respiração paradoxal decorrente de fratura de múltiplos arcos costais em dois ou mais lugares, por trauma fechado, deve ser tratado com:
Oxigênio por máscara, inicialmente, e monitorização
ventilatória cuidadosa + analgesia. A intubação traqueal e o suporte ventilatório mecânico ficam reservados para os pacientes que evoluírem com insuficiência respiratória
325
Na fase inicial do trauma cranioencefálico grave
com hematoma em expansão, a pressão intracraniana
pode estar normal devido ao seguinte mecanismo de
compensação:
Saída de volume de liquor e sangue venoso do crânio.
**Para que nossa Pressão Intracraniana (PIC) mantenha-se adequada, o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, uma vez que o crânio é uma “caixa” rígida não expansível – este é o princípio da doutrina de Monro-Kellie. Sempre que “acrescentamos sangue à caixa”, como na presença de um hematoma em expansão, uma quantidade determinada de sangue venoso intravascular e liquor pode ser comprimido para fora dessa “caixa”, mantendo inicialmente uma PIC dentro da faixa da normalidade. Contudo, quando o deslocamento de conteúdo líquido
para fora do crânio atinge um determinado limite, ou seja, volumes adicionais não podem mais deixar o crânio, a PIC eleva-se de forma rápida.**
326
Após colidir com um carro, um ciclista sem capacete
caiu em uma via pública. Teve uma perda momentânea de consciência logo após a queda, mas logo se recuperou passando a referir cefaleia. Na admissão: consciente, respirando com máscara de O2, estável hemodinamicamente. Enquanto aguardava a TC de crânio, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8), hemiparesia contralateral e anisocoria. Com relação ao caso, é CORRETO afirmar que: Trata-se provavelmente de um hematoma subdural agudo pela evolução clássica de perda momentânea da consciência logo após o trauma, seguida de “intervalo lúcido” e depois evoluindo com sinal localizatório. V/F?
F
História clássica de TCE acompanhado de intervalo lúcido com rápida deterioração neurológica. Esse quadro é clássico do hematoma extradural (epidural), mais frequentemente ocasionado por lesão da artéria meníngea média. A deterioração neurológica é acompanhada de hemiparesia contralateral à lesão e midríase ipsilateral.
327
Após colidir com um carro, um ciclista sem capacete
caiu em uma via pública. Teve uma perda momentânea de consciência logo após a queda, mas logo se recuperou passando a referir cefaleia. Na admissão: consciente, respirando com máscara de O2, estável hemodinamicamente. Enquanto aguardava a TC de crânio, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8), hemiparesia contralateral e anisocoria. Com relação ao caso, é CORRETO afirmar que: A anisocoria deve ser interpretada como sinal de hérnia de úncus, sendo que a pupila dilatada é homolateral à lesão. V/F?
V
| Herniação do úncus ocasiona disfunção do III par, representada por midríase ipsilateral (homolateral) ao hematoma.
328
Após colidir com um carro, um ciclista sem capacete
caiu em uma via pública. Teve uma perda momentânea de consciência logo após a queda, mas logo se recuperou passando a referir cefaleia. Na admissão: consciente, respirando com máscara de O2, estável hemodinamicamente. Enquanto aguardava a TC de crânio, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8), hemiparesia contralateral e anisocoria. Com relação ao caso, é CORRETO afirmar que: Essa evolução pode ser explicada pelo sangramento venoso decorrente da rotura das veias do espaço subdural. V/F?
F
Esse quadro é clássico do hematoma extradural
(epidural), mais frequentemente ocasionado por lesão da artéria meníngea média.
329
Paciente com trauma abdominal fechado apresentando. Tomografia (TC de abdome) mostrando lesão hepática grau IV, normal hemodinamicamente, com fratura dos 4 últimos arcos costais. Ele deve ser submetido à LE?
Não.
*No trauma hepático, a presença de líquido livre no FAST somada à instabilidade hemodinâmica indica cirurgia, sem dúvida alguma; este quadro pode ser encontrado em lesões grau IV, mas costuma ser observado com maior frequência em lesões mais avançadas. O principal determinante aqui da conduta conservadora (não operatória) é a estabilidade hemodinâmica. Os candidatos para a conduta não operatória devem apresentar evidências de que o sangramento hepático foi interrompido
espontaneamente e por completo. Ou seja, eles não podem estar hipotensos, taquicárdicos ou apresentar acidose metabólica. Além disso, eles não devem estar recebendo ressuscitação hídrica, o que mascara muitas vezes o comprometimento cardiovascular. Sendo assim, a estabilidade fisiológica é o preditor de maior sucesso relacionado à conduta não operatória.*
330
Paciente com trauma abdominal fechado apresentando. TC com lesão esplênica grau III, normal hemodinamicamente, com pequeno pneumoperitônio em hipocôndrio direito. Ele deve ser submetido à LE?
Sim.
Embora o paciente se encontre hemodinamicamente estável, ele apresenta um achado que indica laparotomia exploradora de forma inquestionável: a presença de pneumoperitônio, que é sinal de ruptura de víscera oca.
331
Paciente com trauma abdominal fechado apresentando. TC com lesão hepática grau III, sem peritonite e
sem dor abdominal com instabilidade hemodinâmica
persistente. Ele deve ser submetido à LE?
Sim.
A presença de instabilidade hemodinâmica
no trauma hepático é indicação de laparotomia.
332
Paciente com trauma abdominal fechado apresentando. TC não disponível, mas com ultrassonografia relatando
lesão esplênica com moderada quantidade de
líquido na cavidade, em doente normal hemodinamicamente e sem dor abdominal.Ele deve ser submetido à LE?
Sim.
Na definição da escala de lesão esplênica (e também na escala de lesão hepática) é fundamental a realização de Tomografia Computadorizada (TC) de abdome. Para adotarmos conduta conservadora nas lesões de baço, todos os critérios a seguir devem estar presentes: (1) TC demonstrando ausência de extravasamento de contraste no órgão; (2) estabilidade hemodinâmica; (3) exame abdominal negativo para irritação peritoneal; (4) ausência de outras indicações claras de laparotomia exploradora e (5) inexistência de condições clínicas associadas que levem a um maior risco de sangramento (coagulopatia, insuficiência hepática, uso de anticoagulantes e deficiência de fator de coagulação). Embora nosso paciente se encontre estável hemodinamicamente e sem dor abdominal, existe lesão esplênica e hemoperitônio. Na impossibilidade de definirmos esta lesão com a TC, a laparotomia está indicada.*
333
Paciente com trauma abdominal fechado apresentando. TC com lesão hepática grau III e lesão esplênica grau III, com hemopneumotórax à direita e normal hemodinamicamente. Ele deve ser submetido à LE?
Não.
Nesse caso temos uma TC de abdome demonstrando lesão hepática grau III e lesão esplênica também grau III em um paciente hemodinamicamente estável. Com isso, o autor nos dá a entender (e somos obrigados a pensar assim se quisermos acertar) que a conduta deve ser conservadora em relação ao abdome (repouso no leito, com exame abdominal e avaliação laboratorial
seriados). Naturalmente, o hemopneumotórax à direita deve ser drenado.
334
Um homem de 35a, que dirigia sem cinto de segurança, foi trazido ao PS após colisão, em que houve impacto do tórax com o volante. Não tem evidência de trauma de face nem de crânio. Não tem instabilidade hemodinâmica. RX de tórax mostra múltiplas fraturas de arcos costais à esquerda. O mediastino é normal. O paciente está acordado e consciente e tem frequência respiratória de 24irpm, sendo a respiração ruidosa. Nota-se segmento de tórax com respiração paradoxal. Gasometria arterial, com máscara de O2: paO2: 105 mmHg; paCO2: 35 mmHg; pH: 7,48. Conduta:
Aspiração, suplementação de oxigênio, controle da dor,
| fisioterapia respiratória, evitar a hiper-hidratação.
335
As maiores repercussões do tórax instável provêm da lesão pulmonar subjacente, a contusão pulmonar, e o tratamento consiste em uma hidratação vigorosa com soluções cristaloides. V/F?
F
| Tto: analgesia. Deve-se evitar hiperidratação.
336
Os pacientes que chegam com lesão torácica penetrante
sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica,
podem ser candidatos a toracotomia de emergência. V/F?
V
337
Nos pacientes com hemoptise, enfisema subcutâneo ou pneumotórax hipertensivo com desvio de mediastino deve ser aventada a hipótese de lesão traqueobrônquica. V/F?
V
338
Os pacientes com contusão pulmonar devem ser cuidadosamente monitorados e a ventilação mecânica deve ser iniciada precocemente se houver alterações significativas. V/F?
V
339
A manobra de Pringle é realizada para o clampeamento
da tríade portal através do forame de Winslow. Um paciente que apresenta traumatismo hepático com
sangramento ativo foi submetido à ligadura vascular individual dos vasos de pequeno calibre da ferida hepática, persistindo com extravasamento local de sangue. Foi então submetido à manobra de Pringle. Evoluiu com perda sanguínea significativa. Qual a suspeita diagnóstica mais provável?
Lesão das veias hepáticas ou da veia retro-hepática.
*a manobra de Pringle consiste no clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática, veia porta e ducto biliar), interrompendo temporariamente o fluxo sanguíneo para o fígado a partir da artéria hepática e da veia porta. Caso o sangramento seja contido, isso nos indica que ele é oriundo de um ramo da artéria hepática ou de um ramo da veia porta no parênquima hepático. Contudo, se a hemorragia não cessar, esta é proveniente de veias hepáticas ou da veia cava retro-hepática, representando uma lesão mais grave.*
340
Uma mulher de 45a, saudável, apresenta-se após um acidente de automóvel. Ela está hemodinamicamente estável e com apenas um mínimo de dor em quadrante
superior direito. Um exame FAST é positivo com o fluido observado no recesso hepatorrenal e na pelve. Qual é a etapa seguinte para seu seguimento?
Tomografia computadorizada.
341
Homem de 35a chega ao PS trazido pelo serviço de atendimento ao trauma, vítima de queda de moto há cerca de 20min. Ao exame primário apresenta-se com vias aéreas livres, dispneico e taquicárdico, com queixa de dor intensa em hemitórax esquerdo e ausência de murmúrio vesicular. Com base na história e exame primário:
Qual a localização da drenagem no hemitórax?
5o espaço intercostal na linha axilar média.
342
Homem de 35a chega ao PS trazido pelo serviço de atendimento ao trauma, vítima de queda de moto há cerca de 20min. Ao exame primário apresenta-se com vias aéreas livres, dispneico e taquicárdico, com queixa de dor intensa em hemitórax esquerdo e ausência de murmúrio vesicular. Com base na história e exame primário:
Qual a primeira manobra a se realizar após a abertura da cavidade pleural?
Exploração digital da cavidade pleural.
343
Você atende um doente de 63a no pronto-socorro vítima de queda da escada, que apresenta fratura de crânio, otorragia e rinorragia e está com 80% de SatO2 à oximetria de pulso e com Glasgow:7. Há sangramento intenso na orofaringe e você não consegue realizar a intubação orotraqueal. Qual o procedimento adequado para acesso à via aérea na emergência?
Cricotireoidostomia cirúrgica
344
João, 34a, vítima de atropelamento por motocicleta, foi arremessado a aproximadamente 2m do local. Deu entrada no PS consciente e queixando-se de dor em hipogástrio. Ao exame físico estava estável hemodinamicamente, apresentava escoriações em região glútea e lateral da coxa à direita, cúpula vesical palpável na cicatriz umbilical e uretrorragia. Os exames subsidiários iniciais diagnosticaram fratura de bacia.
- Qual o diagnóstico provável além da fratura de bacia?
- Qual a melhor conduta para o caso?
Lesão de uretra posterior.
| Uretrografia retrograda-->Cistostomia suprapúbica.
345
Uma unidade de atendimento do SAMU é chamada
para socorrer acidente automobilístico envolvendo dois automóveis em uma avenida da cidade, com dois indivíduos traumatizados. Após estabelecimento de perímetro de segurança para o atendimento no local do acidente, constata-se o óbito de um dos condutores. O condutor do segundo automóvel, um indivíduo jovem, sexo masculino, sem cinto de segurança, está inconsciente, com ferimentos e deformação grave da estrutura óssea da face, hematomas periorbitários, saída de sangue e líquido amarelo claro pelo nariz, com taquicardia, taquipneia e respiração ruidosa. O enfermeiro socorrista coloca o colete de imobilização
cervical. Diante do quadro, indique a principal suspeita
diagnóstica, além da fratura óssea em face:
Fratura de base do crânio
