Cirurgia ginecológica: o pré e o pós operatório

Question 1

Cirurgia Ginecológica

Answer 1

Histerectomia simples/ radical (retirada do útero)
Miomectomia (retirada de miomas com preservação do útero)
Polipectomia (retirada de pólipos endometriais ou endocervicais)
Salpingoplastia/ salpingectomia (tratamento de doenças da tuba uterina com preservação dessa/exérese completa da tuba)
Ooforoplastia/ooforectomia (tratamento de doenças ovarianas com a preservação desse/retirada do ovário)
Reanastomose tubária
Correção de istmocele (defeito na parede uterina, geralmente após cesárea)
Ablação endometrial (destruição do endométrio)
Tratamento de incontinência urinária
Correção de distopias genitais (porlapso de parede vaginbal, utero, etc)
Vulvectomia (exérese de tumores na vulva)
Traquelectomia (exérese de colo uterino com preservação corpo)
Linfadenectomía (pélvicos/ para-aórticos)
Tratamento de endometriose (exérese dos focos feita via laparoscópica)
Ninfoplastia (cirurgia plástica em pequenos lábios)
Marsupialização/ Bartholinectomia (reconstrução de ducto para drenagem de glândulas de Bartholin/ exérese da glândula)

Question 2

Exames Complementares

Answer 2

• avaliação pré-operatória deve estar relacionada com o tipo e complexidade da cirurgia proposta
• presença de alguma condição clínica de risco
• mulheres sexualmente ativas na menacme = teste de gravidez
• Hb/Ht
• ECG
• Tipagem sanguínea
• > 65 anos = glicemia e função renal

Question 3

Cuidados gerais com as doenças crônicas no pré operatório

Answer 3

Obesidade: maior risco de TVP e TEP

HAS: ideal controle de PA < 140x90mmHg por meses
Se < 170x90 mmHg não é necessário adiar
Pico hipertensivo na cirurgia aumenta sangramentos

DM: manter glicemia entre 80-180 mg/dl e equilíbrio hidroeletrolítico
Se hipoglicemiante oral: tomar até a véspera; depois controle de dextro e insulina regular
Se insulina: manter dose até véspera; às 6:00 iniciar infusão SG 5% 125ml/h e administrar ½ dose - controle de dextro (Dx) e insulina regular se necessário

Question 4

Outras condutas importantes no pré-operatório

Answer 4

• Uso de creme de estrogênio - em pacientes hipoestrogenizadas → melhora a cicatrização
• Tratamento prévio de infecções em outros sítios
• Tabagismo = abstenção por pelo menos 30 dias antes da cirurgia
• Reserva de hemácias
• Uso de medicações
  Manter, inclusive no dia da cirurgia:
  Anti-hipertensivos, psicotrópicos, anticonvulsivantes, drogas pulmonares

Suspender apenas no dia da cirurgia:
Hipoglicemiantes orais, vitaminas, redutores de colesterol, diuréticos

Suspender antes:
AAS (7 dias), clopidogrel (7 dias), AINE (1-3 dias), tamoxifeno (4 dias), Warfarina (4 dias)

AINES aumentam risco de sangramento
Tamoxifeno - AUmenta risco de trombose
AAS e clopidogrel - Se já teve algum problema cardíaco e é uma profilaxia secundária, manter até a cirurgia

Question 5

Profilaxia de Infecções

Answer 5

Controle de fatores de risco (DM, tabagismo, desnutrição)
Tratamento de focos infecciosos
Internação no dia da cirurgia ou na véspera - deve ser o menor tempo possível
Descontaminação nasal com mupirocina intra nasal (Staphylococcus aureus)
Banho de chuveiro com agente antisséptico na véspera
Remoção de pelos com técnica adequada - tricotomizador elétrico
Preparo da pele - degermação (clorex degermante) e depois a pintura com clorex alcoólico (Preparo vaginal com clorex aquoso)

Question 6

Antibioticoprofilaxia

Answer 6

Indicação apropriada: sempre que houver abertura do trato genital
Determinar microbiota e escolher antibiótico

Cefazolina
30-60 min antes da incisão na pele (se Vancomicina ou quinolona: 2h antes)
3g para pacientes > 120kg
Se alergia aos beta-lactâmicos: Clindamicina 600 mg + Ciprofloxacino 400 mg
Repetir a cada duas horas, se meia vida < 1h (cefalotina ou cefoxitina) e a cada quatro horas se meia vida > 1h (cefazolina, cefuroxima); ou se perda sanguínea > 1500ml
A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24h, a não ser que seja cirurgia infectada

Question 7

Profilaxia de Tromboembolismo Venoso

Answer 7

Pós-operatório:
Aumento de plaquetas
Diminuição da resposta fibrinolítica (aumento de PAI-I e TAFI)
Estase

Anestesia: redução de 50% do retorno venoso (relaxamento muscular)
Em 50% dos casos de TVP, a trombose se inicia durante a cirurgia → por isso, medidas de profilaxia devem ser iniciadas logo antes da cirurgia, como meias elásticas e botas de compressão pneumática

Principal local: seios venosos soleares da panturrilha

Não há diferença entre heparina não fracionada (HBF) e de baixo peso molecular (HBM) → considera-se de baixo peso molecular mais segura
HBM: esquema europeu – 40mg 12h antes e mantido 1 vez ao dia até alta
HNF: 5000U SC 8/8h

Question 8

Preparo no Centro Cirúrgico

Answer 8

Antibioticoprofilaxia
Exame físico sob analgesia
Preparo vaginal - saber se paciente é virgem ou não
Cateterismo vesical - na maioria é feita antes da cirurgia
Posicionamento
Degermação
Preparo da pele (pintura)
Obs.: “Time out” (oportunidade de confirmar se o paciente certa, cirurgia certa)
Cuidados com assepsia (pintura) e antissepsia (colocação de campo)
Diérese criteriosa
Tração gentil (manter viabilidade do tecido)
Hemostasia adequada
Uso controlado de energia

Question 9

Pós-Operatório

Answer 9

Jejum/ dieta = não precisa voltar a ter peristaltismo e ruídos hidroaéreos - a introdução alimentar faz o peristaltismo voltar
Hidratação = estresse cirurgico leva perda de liquido para terceiro espaço / precisa ter cuidado com a hiperhidratação
Antieméticos = Ondansetrona
Analgesia
Dipirona 15mg/kg a cada 6h
Cetoprofeno 100-300mg/dia diluído em 100ml de solução isotônica
Tamadol 50-100mg 2 a 3 vezes ao dia se dor - somente se necessário
Posição (Fowler/ semi-Fowler) - formas de tirar a tensão
Deambulação precoce
Retirada da sonda vesical de demora -> Deve ser o mais breve -> dentro das 24hs