Nódulos e CA de Mama Flashcards
(33 cards)
Neoplasia Maligna de Mama
- Câncer de mama: neoplasia maligna que mais acomete a mulher
- Câncer de mama é CA que mais acomete a pop de forma geral
- 1 em 3 mulheres irá apresentar câncer em qualquer sítio -> 1 em 8 apresentará CA de mama
- Entre 45-60 anos: pico de incidência
- Rastreio entre 40 a 50 diminui a mortalidade
- Epitélio normal» Hiperplasia Epitelial Típicas» Hiperplasia Epitelial Atípica»_space; Carcinoma Intraductal ou Intralobular» CARCINOMA INVASOR
MS: rastreamento bienal 50 a 69a
Febrasgo: rastreamento anual >40a ate 70 anos
Fatores de Risco
Não modificáveis ou intrínsecos:
Sexo feminino
Idade >40 anos
Doença mamária benigna (lesões proliferativas com atipia)
Predisposição genética
Nuliparidade ou primiparidade idosa (exposição prolongada E)
Raça/ etnia
Perfil hormonal» menarca precoce ou menopausa tardia (exposição prolongada E)
Densidade mamária (quanto mais densa a mama, maior o risco, pois maior q quantidade de parênquima responsiva a estrógeno e progesterona)
Irradiação torácica (para tratamento de linfoma - tem 50% de chance de ter tumor de mama)
BRCA1 e BRCA2
Fatores modificáveis:
Estilo de vida (tabagismo, sedentarismo, dieta saldável)
História reprodutiva -> Idade ao primeiro filho (precoce é protetor) - redução de risco de 30%
Meio ambiente
Relacionado às condições socioeconômicas
Uso de hormônios
Anticoncepção hormonal (baixo aumento de risco)
Terapia hormonal no climatério (baixo aumento de risco 0.3%)
Sem risco:
Ectasia ductal, Fibroadenoma, cistos, alterações benignas da mama, mastite, fibrose, hermatma, metaplasia apocrina/escamosa
Alto Risco RR >4
- paciente com historia familiar antes dos 50 anos
- historico familiar CA ovario, CA de mama bilateral ou CA mama em homens
- mutação de BRCA1 e 2 ou gene de alta penetrancia
- historia pessoal
- hiperplasia com atipias ou CA lobular in situ
- densidade mamaria superior a 75% na mamografia
Síndrome hereditárias associadas ao Ca de mama
- BRCA1 e 2»_space; Sindrome de CA hereditario de mama e ovario
- PTEN (S. COWDEN)»_space; Sindrome de CA de rins, utero, colorretal, tirepoide e melanoma
- TP 53 (S. LI-FRAUMENI)»_space; Sarcoma, cerebro, adrenocortical»_space; certa incidencia no Brasil
Apresentação Clínica do CA de Mama
- Fase pré-clínica: posterior a carcinogênese e anterior a fase sintomática (tumor palpável)
- de 2mm a 8mm -> janela de oportunidade da fase pré-clínica para fazer diagnostico varia de 2 a 10 anos (exame de imagem)
- Fase Clínica
- A partir de 1 cm = fase sintomática - tumor palpável
Diagnóstico
*Pré-clínico»_space; fase de Rastreamento
- Rastreamento mamográfico (MS) em serie 50 a 69 anos bianual
- RNM ou USG usada em paciente com menos de 40 anos: para os casos de AF ou com mutação genética conhecida
OBS: CBR e Febrasgo MMG a partir dos 40 anos ate 69 anos (pcts com expectativa >7anos pode ser estendida ate 74 anos)
OBS: Atenção a pessoa índice do AF»_space; o rastreamento deve iniciar 10 aos antes do caso índice
*Clínico»_space; Exame Diagnostico»_space; MMG e USG
Tumor palpável
Descarga papilar
Alterações cutâneas
OBS: frente a achado muito suspeito para câncer de mama em exame físico, a biópsia pode ser solicitada como conduta inicial
Rastreamento Mamográfico - excluir
- Para diagnóstico na fase pré-clínica
- Quando realizado de maneira sistemáti
- 35 anos em caso de CA familiar
- 40 - 70 = mamografia e exame clinico anual
- A partir dos 70 anos, individualizar a depender da expectativa de vida da paciente -> Rastrear as pessoas que têm expectativa de 5 anos ou mais
Sistema BI-RADS
Achado suspeitos de malignidade (4 ou 5) = INVESTIGAÇÃO
4: grau de suspeição de 30%
5: grau suspeição de 95%
3: chance de câncer é de 1% - seguimento a cada 6 meses no primeiro ano»_space; depois pode ser anual
1 e 2 são benignos
- INVESTIGAÇÃO
*CORE-biopsia
*Mamotmia (biopsia a vácuo)
- lesões <0,5 cm ou microcalcificações
- >40a guiada por mamografia
- <40a guiada por USG
Diagnóstico do CA de mama
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) - ALTO RISCO DE EXAME INCONCLUSIVO -> não mais feito rotineiramente»_space; feito mais em cistos
Biópsias percutâneas (material histológico - preferencial)
- Core biopsy (nódulos) = AGULHA GROSSA (biopsia por fragmento)
- Assistida a vácuo (microcalcificações)
Biópsias cirúrgicas (devem ser evitadas - complementação)
Agulhamento
Radioguiada
Core Biopsy
Sinonímias:
Thru cut (agulha grossa)
Biópsia por fragmento
Biópsia percutânea por agulha grossa
Agulha: 12-16G
Guiada por USG (cursos: 1,2-2,2cm)
Propulsor automático (disparo)
5-8 fragmentos
Vantagens:
Método ambulatorial
Anestesia local
Possibilita avaliar:
Invasão
Tipo histológico
Imuno-histoquímica
Permite o planejamento terapêutico pré-operatório
Assistida a Vácuo - Mamotomia
Biópsia com agulha grossa (8/11G)
Sistema a vácuo com cânula oca
Gira em alta rotação cortando o tecido
Tecido é aspirado fora da mama
Fragmentos de melhor qualidade do que core biópsia
Vantagens:
Método ambulatorial
Anestesia local
Possibilita avaliar:
Invasão
Tipo histológico
Perfil biomolecular
Fragmento é maior
Introdução única da agulha
Menor mobilização de tecido
Maior conforto e facilidade operacional
Permite o planejamento terapêutico pré-operatório
Desvantagens:
Ansiedade
Custo elevado
Limitações (biópsia percutânea no geral):
Hiperplasia com atipia
Neoplasia in situ
Quando usar core biopsy ou mamotomia
Microcalcificações - mamotomia
Nodulo sólido - core biopsia
Lesão muito pequena - mamotomia
Subestimação Diagnóstica
Hiperplasia ductal com atipia (já carcinoma ductal in situ)
Core Bx: 50%
Vácuo: 25%
Neoplasia in situ (carcinoma)
Core Bx: 28,5%
Vácuo: 14,2%
Obs.: conduta - biópsia excisional do achado para os dois
Biópsias Cirúrgicas
*Reparo metálico → se ponta da agulha estiver no tumor, está certo - checar com Rx
ou
*Radioguiada (Tecnécio - Tc) - lesão oculta passa a ficar irradiada e visível, de forma a se retirar apenas a área tumoral
Injeção de radiofármaco com proteína de alto peso molecular para que a região do tumor fique irradiando e retira apenas a área do tumor
Orientação
USG
Mamografia (estereotaxia)
RM
Vantagens da cirurgia radioguiada (ROLL - radioguided occult lesion location)
Maior facilidade para radiologista e cirurgião
Não há risco de migração do marcador (macromoléculas)
Permite localizar o linfonodo sentinela (primeiro linfonodo de drenagem da mama)
Desvantagem da cirurgia radioguiada (ROLL)
Equipe de medicina nuclear - cintilografia, gama-probe - e custo elevado
Lesões Mamárias Impalpáveis
Categoria BI-RADS III:
Seguimento precoce
Frente a histórico pessoal de câncer de mama, história familiar, impedimento de seguimento ou ansiedade
Indicação de biópsias percutâneas
Categoria BI-RADS IV e V:
Biópsias percutâneas (obrigatórias)
Se positivas (CA de mama, hiperplasia com atipia, carcinoma in situ): excisão da lesão devido ao subdiagnóstico
BGRFM = Biópsia guiada por reparo de fio metálico.
Classificação Histológica do Câncer de Mama
*Carcinoma Ductal Infiltrante CDI
- tipo mais histologico mais comum
*Carcinoma Lobular Infiltrante CLI
- tendencia a bilateralidade e multicentricidade
*Carcinoma Inflatorio:
- pele em casca de laranja (biopsia da pele)
- pior prognostico
- metastatização precoce e localmente avançado
*Doença de Paget
- descamação destroi papila e aureola e sem prurido
- unilateral, evolução lenta
- não responde a corticoide
- evolução centrifuga
- Biopsia da pele
- Diagnostico diferencial: Eczema aureolar Benigno (descamação com pprurido e respode a corticoide)
CDI - IS (in situ)
CLI - IS (in situ)
Microcalcificações finas, lineares e ramificadas possuem alta probabilidade de malignidade, e o carcinoma in situ é o mais frequentemente relacionado
Subtipos Moleculares do Câncer de Mama
Assinatura genética
- instituição terapeutica
- avalia receptores hormonais
HER2
Ki67
Luminal A
Luminal B
HER 2
Triplo negativo
Perfil Moleculares
Luminal A
- receptor E (+)
- receptor P (+)
- HER-2 (-)
- KI67 <14% (proteina que demonstra taxa de poliferação)
Luminal B
- receptor E (+)
- receptor P (+)
- HER-2 (-)
- KI67 >14% (proteina que demonstra taxa de poliferação)
Triplo Negativo
- receptor E (-)
- receptor P (-)
- HER-2 (-)
Superexpressão HER-2
HER-2 (+)»_space; alta taxa de proliferação celular»_space; cascata de divisão celular
Quimio neoadjuvante
HER 2 com mais 2cm
Triplo >2cm
Triplo <2 com linfonodo sentinela +
Tumor q acomete vários linfonodos próximos, como axilares e supraclaviculares,
Estadiamento Clínico e Prognóstico
I: inicial (tumor < 2 cm e sentinela negativo) N0
IIA:
- tumor < 2cm com linfonodo sentinela (N1)
- tumor >2<5 sem linfonodo (N0)
IIB:
- tumor >5 cm sem linfonodo sentinela (N0)
- tumor >2 < 5 cm com linfonodo sentinela (N1)
III localmente avançado
IIIA
IIIB
IIIC
IV: doença disseminada e metastases (osso»pleura»pulmão»figado»cerebro)
Doença inicial: estádios I e II
Doença avançada: estádios III e IV
Parâmetros Prognósticos
Status Axilar (N)
Grau e tamanho tumoral
Subtipo histologico (metaplasico e ductal pior)
Medidas de proliferação (KI65 e HER2)»_space; pior prognostico
Receptores hormonais (melhor prognostico)
Receptor de HER2 e alta taxa roliferativa» respode melhor QT
Tripo negativo»_space; responde melhor QT
Receptores hormonais»_space; responde melhor hormonioterapia
Tratamento
Loco-regional
Cirurgia (retirar o tumor com margem de segurança livre - células que não tocam o nanquim, margens livres) - CURA
Radioterapia (ajuda no controle locorregional da doença) - cirurgia conservadora
Sistêmico -> 100% DAS PACIENTES
Quimioterapia
Endocrinoterapia
Imunoterapia
Obs: indicados de acordo com o subtipo molecular do tum
Fluxograma do tto cirúrgico
CONSERVADORA
- In situ <20% do volume da mama»_space; Segmentectomia ou Quadrantectomia
- Sempre RT adjuvante (controle local)
RADICAL
- Lesão >20% (in situ ou não) da mama e multicêntricas
- Mastectomias
Simples: mama e pele sem esvaziamento
Halsted: mama, pele, esvaziamento axilar, grande e pequeno peitoral
Patey: mama, pele, peitoral menor, linfonodo sentinela ou esvaziamento
Madden: mama, pele com avaliação linfonodo sentinela ou esvaziamento
Linfonodo sentinela = todo CA infiltrante
Esvaziamento = quando linfonodo presente no exame clinico
Esvaziamento complicações:
- lesão do N. Torácico Longo»_space; Escapula Alada (m. serrátil anterior)
- lesão do N. Intercostobraquial»_space; alterações sensitivas face medial do braço
CIRURGIA up front
quando o procedimento cirúrgico é realizado primeiro, e depois acompanhado de outros tratamentos, como quimioterapia e radioterapia, para reforçar os resultados.
- tumores menores que 20mm
- relação tumor/mama - pequena
Tratamento
QT ADJUVANTE
- Tumor >1cm
- linfonodo positivo (N>1)
- metástase hematogênica
QT NEOADJUVANTE
RT ADJUVANTE
- tumores >4cm
- cirurgia conservadora
HORMONIOTERAPIA (receptor E+)
-ANASTROZOL: Inibidor de Aromatase: pós-menopáusica»_space; atua em aromatização periférica
- TAMOXIFENO: serm (modulador seletivo de receptor de E)»_space; pre-menopausa
TERAPIA ALVO DIRIGIDA: pcts com superexpressão HER-2
1. Trantuzumabe (bloqueador de her-2)
2. Lapatine (falha terapeutica)
