Colagenoses I Flashcards
(153 cards)
1
Q
O que são colagenoses?
A
As colagenoses são doenças inflamatórias sistêmicas autoimunes idiopáticas.
2
Q
Qual a fisiopatologia das colagenoses?
A
Sua fisiopatologia, embora pouco conhecida, é multifatorial, podendo envolver diversas condições, como questões genéticas e infecciosas. Como resultado, há a produção de autoanticorpos que podem atacar antígenos de diversos órgãos alvo do organismo, como rim, cérebro, pele e coração; com isso, há deflagração de uma cascata inflamatória com repercussão sistêmica
3
Q
Quais as principais manifestações sistêmicas das colagenoses?
A
como febre, astenia, mialgia, anemia de doenças crônicas, VHS elevado e PCR elevado
4
Q
Quais os principais tipos de colagenoses?
A
Entre as colagenoses, há cinco grandes representantes: lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, dermatopolimiosite, esclerodermia e doença mista do tecido conjuntivo. A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF) também pode ser considerada uma colagenose.
5
Q
Qual o protótipo das doenças autoimunes?
A
O lúpus é o protótipo das doenças idiopáticas autoimunes
6
Q
Epidemiologia do LES.
A
Apresenta acometimento maior em mulheres em idade fértil (90% dos pacientes); além disso, o LES tende a ser mais frequente e mais grave na raça negra.
7
Q
Por que o LES ocorre com mais frequência em mulheres em idade fértil?
A
Porque o estrogênio favorece intensificação da atividade imunológica.
8
Q
Quais fatores envolvidos na fisiopatologia do LES?
A
A fisiopatologia do LES ainda é pouco conhecida, acreditando-se que esta doença resulte da interação entre fatores genéticos e fatores ambientais para a geração de uma resposta imune anormal.
9
Q
Qual o modelo mais aceito atualmente para explicar a etiopatogenia lúpica?
A
De fato, segundo o modelo mais aceito na atualidade, a etiopatogenia lúpica está associada à ocorrência natural de apoptose, uma forma organizada de morte celular com a apresentação fisiológica de autoantígenos em bolhas de membrana. Todavia, a exposição de tais antígenos resulta em hiperativação da imunidade inata e adaptativa, mediada por fatores genéticos específicos que frequentemente determinam deficiência de células T regulatórias, o que culmina na produção de autoanticorpos e imunocomplexos. Além disso, acredita-se que pacientes com LES apresentam fatores adicionais que reduzem o clearence sanguíneo desses autoanticorpos e imunocomplexos pelo sistema retículo-endotelial, o que se associa, comumente, a níveis baixos do sistema complemento.
Como consequência de todos esses fatores, há persistência de imunocomplexos na circulação sanguínea, os quais são capazes de se depositar em diferentes órgãos-alvo, levando a inflamação e fibrose tecidual e favorecendo o consumo do sistema complemento. A resposta inflamatória também leva a manifestações sistêmicas.
10
Q
A produção de autoanticorpos é uma característica específica de doenças autoimunes?
A
Não. Destaca-se que a produção de autoanticorpos é algo comum, até mesmo em indivíduos sem doença autoimune; porém, nesses casos, há sua pronta inibição.
11
Q
Qual o papel dos fatores de risco do LES?
A
Podem desencadear o quadro clínico em pacientes susceptíveis
12
Q
Quais os principais fatores de risco do LES?
A
Os principais fatores de risco do LES, os quais podem desencadear o quadro clínico em pacientes susceptíveis, incluem: (a) radiação ultravioleta (a qual pode favorecer a apoptose de células cutânea e alterações do DNA celular, estimulando a autoimunidade); (b) presença de alelos HLA-DR1, HLA-DR2 e, principalmente, HLA-DR3; (c) deficiência de fatores iniciais do complemento (sobretudo C1, C2 e C4); (d) estrogênio, o qual atua como estimulador da atividade de linfócitos B e T; (e) genes específicos em cromossomos X, como o TREX-1 (que favorece a infiltração linfocitária em tecidos); (f) tabagismo; (g) poeira de sílica; (h) infecções virais, sobretudo por EBV e, em menor grau, por CMV.
13
Q
Qual a importância prognóstica de níveis baixos do sistema complemento do LES?
A
Níveis baixos de complemento tendem a estar associados a formas mais graves de LES.
14
Q
Qual a relação do LES com a síndrome de Klinefelter?
A
Devido à importância do cromossomo X como fator de risco do LES, pacientes com síndrome de Klinefelter (cariótipo 47, XXY) apresentam risco aumentado de desenvolvimento da doença em comparação com outros indivíduos do sexo masculino.
15
Q
Quais orientações para mulheres com LES a respeito de TRH e contracepção?
A
Devido ao importante papel do estrogênio na intensificação das respostas imunes, pacientes com LES não devem fazer uso de métodos contraceptivos ou terapia de reposição hormonal que contenham esse hormônio.
16
Q
Qual o curso clínico do LES?
A
O curso da doença é tipicamente intermitente, com remissões e exacerbações, sendo rara a remissão completa duradoura.
17
Q
Quando podem ser encontrados autoanticorpos no LES?
A
Além disso, na maioria dos casos, os autoanticorpos lúpicos estão presentes desde as primeiras manifestações do quadro e, em alguns casos, até mesmo 2 a 3 anos antes dos sinais e sintomas.
18
Q
Quais órgãos são acometidos pelo LES?
A
As manifestações clínicas associadas ao lúpus são inúmeras, de modo que seus autoanticorpos podem acometer qualquer órgão-alvo. Em geral, no início do quadro, há acometimento de um ou mais órgãos, mas espera-se o aparecimento de novas lesões no decorrer do tempo.
19
Q
Quais são as manifestações sistêmicas do LES? Quais indicam gravidade?
A
As manifestações sistêmicas do LES são, de fato, inespecíficas, entre as quais se destacam fadiga, mialgia, artralgia e cefaleia, que acompanham a atividade da doença. Pode haver ainda desenvolvimento de febre, prostração e perda ponderal, as quais, em geral, relacionam-se a formas mais graves da doença.
20
Q
Manifestações musculoesqueléticas do LES.
A
Comumente, o lúpus acomete o sistema articular, levando a manifestações de poliartrite não deformante (sobretudo em mãos, punhos e joelhos); todavia, em 10% dos casos, pode haver desenvolvimento de deformidades articulares redutíveis (por frouxidão ligamentar) que caracterizam a chamada artropatia de Jaccoud. Outros importantes problemas musculoesqueléticos em pacientes lúpicos correspondem à osteonecrose e à miosite
21
Q
Como se caracterizam a osteonecrose e a miosite no LES?
A
A osteonecrose pode ser favorecida até mesmo pelo tratamento com corticoterapia, de modo que se manifesta classicamente após melhora clínica parcial da poliatrite com instituição de terapia, havendo manifestação de dor profunda, sobretudo em grandes articulações. A osteonecrose é melhor avaliada sobretudo a partir de exames de RM.
A miosite é um quadro infrequente no LES, com fraqueza e dor muscular associada a aumento de marcadores de necrose muscular, como CPK e aldolase muscular.
22
Q
Diferença entre a poliartrite no LES e na AR.
A
A poliartrite lúpica diferencia-se da poliartrite da AR por essa ser deformante não redutível.
23
Q
Manifestações cutâneas do LES.
A
As manifestações cutâneas do LES estão presentes em diversos portadores da doença e podem ser dividas em alguns grupos principais, entre os quais se destacam o lúpus discoide, o “rash sistêmico” e o lúpus cutâneo subagudo. Podem ocorrer ainda outras manifestações cutâneas lúpicas, mais incomuns, como o lúpus cutâneo bolhoso e a urticária lúpica recorrente. Por fim, o lúpus pode resultar em lesões mucosas, entre as quais se destacam as úlceras aftosas orais.
24
Q
Como se caracteriza o lúpus discoide?
A
O lúpus discoide é a lesão cutânea mais comum, sendo marcada por lesões discoides ou circulares, de bordas eritematosas e elevadas, com centro necrótico e destruição dos apêndices cutâneos, acometendo sobretudo couro cabeludo (onde causa alopecia fibrótica) e pavilhão auricular.
25
Como se caracteriza o lúpus cutâneo agudo?
O rash sistêmico ou lúpus cutâneo agudo é caracterizado por grande fotossensibilidade, com manifestação de eritema em regiões fotoexpostas, sendo sua manifestação mais comum o rash malar ou eritema em asa de borboleta, com preservação de sulco nasolabial.
26
Como se caracteriza o lúpus cutâneo subagudo?
As lesões do lúpus cutâneo subagudo, por sua vez, predominam em região central do corpo, principalmente em áreas fotoexpostas, apresentando bordas elevadas e bastante eritematosas, semelhantes às lesões psoriásicas.
27
Qual o principal alvo no acomentimento renal do LES? Como é o prognóstico e o curso das lesões renais lúpicas?
O acometimento renal, no LES, tem como principal alvo o glomérulo, cursando com lesões altamente graves, que podem conduzir o paciente rapidamente ao óbito.
28
Como se dividem histologicamente as nefropatias lúpicas?
As glomerulonefrites lúpicas podem ser divididas em seis classes histológicas principais, a saber: classe I ou mesangial mínima; classe II ou mesangial proliferativa; classe III ou proliferativa focal; classe IV ou proliferativa difusa; classe V ou membranosa; e classe VI ou esclerose avançada.
29
Nefropatia lúpica mesangial mínima.
A lesão mesangial mínima cursa com a presença isolada de imunodepósitos mesangiais, sem proliferação celular no glomérulo, apresentando melhor prognóstico e não evoluindo para síndrome nefrótica ou nefrítica.
30
Nefropatia lúpica proliferativa difusa.
A nefropatia lúpica de classe IV é a mais comum e mais grave em pacientes portadores de LES. De fato, tal lesão se manifesta com proliferação de células inflamatórias em mais de 50% dos glomérulos, levando a um quadro de síndrome nefrítica, embora 50% dos pacientes cursem com proteinúria em faixa nefrótica. Nesses casos, podem ser observados crescentes em mais de 50% dos glomérulos com evolução para perda rápida da função renal, caracterizando quadros de GNRP. O tratamento da nefropatia classe IV é feita com imunossupressão agressiva.
31
Nefropatia lúpica membranosa.
A nefropatia lúpica membranosa, por outro lado, manifesta-se como um tipo de síndrome nefrótica, cursando com proteinúria de faixa nefrótica sem hematúria e sem outros componentes nefríticos, podendo ser a manifestação inicial do LES. Sua manifestação isolada é incomum e seu tratamento incerto.
32
Nefropatia lúpica de esclerose avançada.
Por fim, a classe VI caracteriza-se por esclerose global em mais de 90% dos glomérulos, evoluindo para estágios terminais de doença renal, em que o tratamento é ineficaz.
33
O que justifica o fato de o acometimento renal no LES ser marcador de gravidade?
A nefropatia lúpica de classe IV é a mais comum e mais grave em pacientes portadores de LES, o que justifica o fato de lesões renais no lúpus serem marcadoras de gravidade.
34
Quais os principais marcadores laboratoriais na nefropatia lúpica?
A nefropatia lúpica apresenta grandes dois marcadores laboratoriais: anti-DNA nativo e redução de complemento, embora possam estar ausentes esses achados.
35
Além do LES, a nefropatia membranosa pode estar associada a quê?
A nefropatia membranosa pode ser manifestação inicial de neoplasia oculta e pode indicar ainda hepatite B.
36
Acometimento do SNC no LES.
O acometimento do SNC pode se apresentar com manifestações difusas (como encefalopatias, convulsão e psicose) ou manifestações focais (em geral associadas a eventos vasculares, decorrentes de SAAF, aterosclerose – sobretudo em mulheres jovens –, endocardite de Libman-Sacks e vasculite lúpica).
37
Acometimento do SNP no LES.
Além disso, pode haver comprometimento do SNP, com neuropatias periféricas e cranianas.
38
Manifestações pulmonares no LES. Qual a principal?
Entre as manifestações pulmonares, a mais comum corresponde à pleurite possivelmente associada a derrame pleural. Pode haver ainda pneumonite, hemorragia alveolar e síndrome do pulmão contraído.
39
Como se caracteriza a pneumonite lúpica?
Quadro clínico semelhante a processos infecciosos pulmonares; se persistente, a pneumonite pode evoluir para fibrose pulmonar
40
Como se caracteriza a síndrome do pulmão contraído?
É marcada por síndrome de insuficiência respiratória hipoventilatória por miosite diafragmática e insuficiência aguda desse músculo.
41
Manifestações cardiovasculares do LES. Qual a principal?
A manifestação cardíaca mais importante corresponde à pericardite lúpica. Pode-se observar a endocardite de Libman-Sacks, a miocardite aguda e a aterosclerose acentuada.
42
Como se caracteriza a pericardite lúpica?
Quadro clínico semelhante à pericardite viral e rara associação com derrame pericárdico e tamponamento cardíaco
43
Como se caracteriza a endocardite de Libman-Sacks?
Além disso, pode-se observar a endocardite de Libman-Sacks, caracterizada por vegetações de fibrina nos bordos dos folhetos valvares, o que pode evoluir com insuficiências valvares e eventos tromboembólicos periféricos.
44
Como se caracteriza a miocardite aguda?
A miocardite aguda, com evolução para insuficiência ventricular esquerda e edema agudo de pulmão, também pode ocorrer.
45
Qual a causa da aterosclerose acentuada no LES?
Por fim, o quadro clínico pode envolver aterosclerose acelerada, em razão da atividade inflamatória crônica e agravada pela vigência de nefropatia lúpica.
46
Qual o risco cardiovascular do LES? Qual a meta de LDL?
Por essa razão, pacientes com LES são considerados de alto risco cardiovascular, com alvo de LDL-c < 70.
47
Quais as principais manifestações hematológicas do LES?
A principal manifestação hematológica do LES corresponde a anemia, Ainda, pode haver leucopenia, associada sobretudo e linfopenia importante. A plaquetopenia é uma manifestação característica, porém infrequente no LES, o qual pode cursar também com pancitopenia.
48
O que é a síndrome de Evans?
Destaca-se que a associação entre anemia hemolítica autoimune e plaquetopenia em pacientes lúpicos caracteriza a chamada síndrome de Evans.
49
Como se caracteriza a anemia no LES?
Usualmente uma anemia de doença crônica, de padrão normo-normo, com ferritina normal ou elevada; contudo, em determinadas situações, pode haver anemia hemolítica autoimune, com reticulocitose e teste de Coombs direto positivo.
50
Como se caracteriza a leucopenia no LES?
Ainda, pode haver leucopenia, associada sobretudo e linfopenia importante e, em geral, sem quadros de neutropenia, de modo que a síndrome de neutropenia febril é pouco comum nesses pacientes.
51
Como se chama a associação entre anemia hemolítica autoimune e plaquetopenia em pacientes com LES?
Síndrome de Evans.
52
Como são as manifestações GI do LES?
As manifestações gastrointestinais são frequentes no LES, mas, em geral, inespecíficas, com destaque para náuseas, vômitos e diarreia. A dor abdominal é menos frequente, podendo ser decorrente de peritonite ou, nos casos mais graves, vasculite intestinal e infarto intramesentérico. Além disso, observa-se aumento de transaminases que acompanha a atividade da doença.
53
Como são as manifestações oculares do LES?
Ademais, pode-se observar, em associação ao LES, o desenvolvimento de síndrome de Sjögren secundária, conjuntivite inespecífica e vasculite retiniana.
54
Como se caracteriza a vasculite retiniana do lúpus?
Esta é a manifestação ocular de maior gravidade, sendo evidenciada pela presença de corpos citoides (exsudatos algodonosos) à fundoscopia.
55
Como são divididos os autoanticorpos lúpicos?
Quanto às manifestações laboratoriais, pode-se observar diversos autoanticorpos, os quais podem ser divididos em antinuclares, antimembrana e anticitoplasma.
56
Quais são os anticorpos anti-nucleares mais comumente associados ao LES? Como se caracterizam?
* Anti-DNA dh (nativo): associado à nefrite lúpica, é o segundo mais específico pra lúpus e marcador de atividade da doença (pode diminuir ou sumir na remissão da doença);
* Anti-histona: associado, principalmente, ao LES fármaco induzido, embora possa estar presente também em outros tipos de LES;
* Anti-Sm: anticorpo mais específico para LES, embora seja pouco sensível;
* Anti-RNP: anticorpo indicativo de doença mista do tecido conjuntivo;
* Anti-LA ou (anti-SS-B), característico da síndrome de Sjogren, este anticorpo confere nefroproteção, uma vez que inibe a produção de anti-DNA nativo;
* Anti-Ro (anti-SS-A): também cartacterístico de Sjogren, é o anticorpo responsável pelo LES neonatal, por atingir a circulação fetal e alterar a condução cardíaca fetal, favorecendo o desenvolvimento de BAVT congênito; ainda, relaciona-se ao LES FAN negativo, à fotossensibilidade e ao lúpus cutâneo subagudo (lesões que lembram psoríase).
57
Qual a relação entre LES e gestação?
De fato, as gestações em mulheres com LES são sempre de alto risco e acredita-se que a gestação possa exacerbar a doença, de modo que as mulheres devem ser aconselhadas a engravidar somente após 6 meses de remissão da doença. Aquelas que apresentam nefrite lúpica devem ser desencorajadas a engravidar. O autoanticorpo anti-Ro é capaz de atravessar a barreira placentária, resultando em quadros de LES congênito, marcado por BAVT congênito, cujo tratamento é a implantação de marca-passo. O tratamento de LES na gestação deve ser feito com AINEs, corticoides e hidroxicloroquina.
58
Qual o principal anticorpo anti-citoplasma do LES? Como ele se caracteriza e qual sua importância clínica?
O principal anticorpo anti-citoplasmático corresponde ao anticorpo anti-P, relacionado à psicose lúpica; tal anticorpo é útil para diferenciar quadros de psicose lúpica e psicose induzida pelo uso de corticoides.
59
Quais os principal anticorpos anti-membrana do LES? Qual sua importância clínica?
Os anticorpos anti membrana, por sua vez, incluem anticorpos antilinfócito (associado a linfopenia), anti-neurônio (associado a manifestações neurológicas), antiplaquetas (associado a plaquetopenia) e anti-hemácia (relacionado a anemia hemolítica autoimune) e antifosfolipídeo (associado ao desenvolvimento de SAAF, que ocorre em cerca de 50% dos pacientes com LES).
60
Quais são os anticorpos antifosfolípides e qual sua principal repercussão clínica?
O anticorpo antifosfolipídeo apresenta três representantes principais: anticoagulante lúpico, anti-beta2glicoproteina e anticardiolipina, todos associados a risco elevado de trombose.
61
Qual uma curiosa característica do anticorpo anticoagulante lúpico?
Cursa curiosamente com PTT alargado, mesmo padrão da heparina não fracionada
62
O que indica quadros de PTT alargado no LES? Esse achado afasta diagnóstico de eventos trombóticos?
Assim, quadros de LES com clínica de trombose e PTT alargado indicam eventos trombóticos. O alargamento do PTT se dá às custas da presença de anticoagulante lúpico (SAAF).
63
Qual o anticorpo mais sensível no LES?
O anticorpo mais sensível em pacientes com LES é o FAN, estando presente em 98% dos pacientes com a doença
64
Níveis negativos de FAN permitem descartar diagnóstico de LES?
Nesse sentido, FAN repetidamente negativo tem alto VPN, descartando o diagnóstico de LES.
65
A que corresponde o FAN?
De fato, o FAN não constitui um único anticorpo, mas representa um grupo de anticorpos anti-nucleares, sendo, portanto, altamente sensível e pouco específico. O FAN, também engloba anticorpos contra o nucléolo e o citoplasma e, por isso, o anticorpo anti-P também é um representante do FAN.
66
Qual o significado de um FAN positivo na investigação de doenças autoimunes?
O FAN é altamente sensível e pouco específico. Por essa razão, o fator anti-nuclear é útil para indicar a presença de doenças autoimunes, mas não para diferenciá-las.
67
O que explica a sensibilidade do FAN de 98% e não 100% para LES?
Todavia, o anti-Ro não é detectado pelas técnicas de pesquisa do FAN, o que explica a sensibilidade de 98% do FAN: quadros de anti-Ro positivo cursam com FAN negativo.
68
Como é feita a pesquisa de FAN nos dias atuais?
O fator anti-nuclear (FAN) é pesquisado misturando-se células de tumor epidermoide humano com o soro do paciente, com aplicação de corante que marca a ligação de anticorpos anti-nucleares com antígenos do núcleo das células tumorais.
69
Na prática, qual a importância da dosagem de FAN para o LES?
Na prática, paciente com LES é FAN positivo, de modo que este é o grande exame para rastreamento de lúpus. Se FAN negativo, deve-se afastar LES e pensar em outros diagnósticos.
70
Quais são os marcadores de atividade da doença do LES?
o anticorpo anti-DNA dh, níveis de complemento (C3 e C4), hemograma (por evidenciar anemia de doenças crônicas), albumina (reduzida em estados inflamatórios), VHS (mas não PCR) e EAS (avaliação de dano glomerular).
71
Quando devem ser dosados os marcadores de atividade da doença no LES?
Periodicamente, inclusive durante a remissão da doença.
72
Por que é importante dosar os marcadores de atividade da doença no LES mesmo durante a remissão da doença?
Destaca-se que, durante períodos de remissão da doença, alterações nesses marcadores podem predizer o início de um processo de reativação do LES, cujas manifestações clínicas podem ser evitadas ou ao menos atenuadas com intensificação da terapia imunossupressora.
73
Qual a importância do PCR na avaliação laboratorial de LES?
Níveis elevados de PCR não são marcadores de atividade da doença, mas podem estar associados a complicações infecciosas.
74
Como é feito o diagnóstico de LES segundo os critérios de 2019?
Segundo tal modelo, há um critério de entrada, considerado uma forma de “triagem” na investigação de LES, que consiste em FAN positivo, com títulos ≥ 1:80. A partir da presença de tal critério, deve-se seguir a investigação de LES, com análise dos critérios aditivos, a saber:
75
Qual o critério de entrada segundo os critérios diagnóstico de LES de 2019?
FAN positivo, com títulos ≥ 1:80.
76
Quais os critérios aditivos segundo os critérios diagnóstico de LES de 2019?
1. Critério cutâneo: alopecia sem cicatriz (sem lesão do couro cabeludo) OU úlcera oral aftoide OU lúpus cutâneo subagudo OU lúpus discoide OU lúpus cutâneo agudo.
2. Critério constitucional: febre > 38,3°C
3. Critério articular: artrite OU dor com rigidez matinal ≥ 2 articulações
4. Critério de serosas: derrame pleural ou derrame pericárdico (detectado por exames de imagem) OU pericardite aguda (evidenciado por supra de ST em várias derivações ou atrito pericárdico)
5. Critério hematológico: leucopenia (< 4000) OU plaquetopenia (< 100.000) OU anemia hemolítica com teste de Coombs positivo (embora a anemia mais comum no LES seja a de doenças crônicas)
6. Critério renal: proteinúria > 0,5g/dia OU biópsia renal evidenciando nefrite lúpica
7. Critério neuropsiquiátrico: delirium (estado confusional agudo) OU psicose (alucinações ou delírios) OU convulsão (focal ou generalizada)
8. Presença de anticorpo antifosfolipídio, pela grande associação entre SAAF e LES
9. Complemento com níveis de C3 e/ou C4 baixos
10. Presença de anticorpos específicos: anti-DNA dh ou Anti-Sm (mais específico)
77
Qual importante particularidade a ser considerada quanto aos critérios aditivos clínicos no diagnóstico de LES?
Destaca-se que nenhuma das manifestações clínicas acima pode ser melhor explicada por outras condições.
78
Qual a pontuação necessária para confirmar o diagnóstico de LES segundo os critérios de 2019?
Para confirmação diagnóstica, é necessário que haja pontuação ≥ 10 pontos, sendo que cada manifestação apresenta um peso diferente.
79
Como deve ser feito o diagnóstico de LES na prática?
Na prática, considera-se que FAN positivo com nefrite lúpica IV (10 pontos) ou FAN positivo com a presença de três critérios aditivos já diagnosticam LES.
80
Quais os objetivos do tratamento do LES?
O LES é uma doença incurável, sendo que seu tratamento visa reduzir a remissão da doença e mantê-la sob controle.
81
Em que deve se basear a escolha da melhor terapia para o LES?
Dessa forma, a instituição da melhor terapia deve ser guiada pela possibilidade de ameaça à vida do paciente pelo potencial de reversibilidade das manifestações clínicas.
82
Quais as medidas gerais para todos os pacientes com LES no tratamento?
Como medidas gerais, todos os pacientes com LES necessitam de repouso relativo, se proteger do sol com bloqueador solar FPS ≥ 15 (idealmente ≥ 30) e cessar o tabagismo (o qual se associa a crises e piora do quadro clínico), além de medidas preventivas não medicamentosas para proteção cardiovascular.
83
Qual a importância dos antimaláricos no tratamento do LES?
A cloroquina e a hidroxicloroquina, esta segura na gestação, são importantes drogas no tratamento do LES, pois melhoram o estado geral e diminuem recaídas, além de terem efeito antitrmbótico e hipolipemiante, garantindo proteção cardiovascular
84
Quando os antimaláricos estão indicados no tratamento do LES?
Assim, tais drogas devem ser sempre prescritas e mantidas em doses profiláticas na remissão, salvo condições de contraindicação.
85
Qual importante cuidado a ser tomado em pacientes em uso de antimaláricos?
Destaca-se que pacientes em uso de hidroxicloroquina devem ser submetidos a exame oftalmológico anual, enquanto, naqueles em uso de cloroquina, o exame deve ser trimestral.
86
Como é o tratamento dos quadros de LES leve? O que se considera LES leve?
Nas formas leves de LES, que acometem sobretudo pele, articulações e mucosa, o tratamento deve ser feito com AINEs e analgésicos comuns possivelmente associados a corticoide em baixas doses (prednisona 0,5mg/kg/dia).
87
Como é o tratamento dos quadros de LES moderado? O que se considera LES moderado?
Nas formas moderadas, em geral com repercussão constitucional e hematológica, é possível associar ao tratamento imunossupressores ou imunomoduladores como azatioprina ou metotrexato.
88
Quais os efeitos adversos e riscos associados ao uso de AINES no LES?
AINES estão associados a maior risco de meningite asséptica e IAM em pacientes com LES, além de sua toxicidade renal e hepática (suspeitadas pela elevação de escórias nitrogenadas e transaminases, respectivamente). Ainda, AINEs aumentam o risco de HAS induzida e devem ser interrompidos diante de nefrite lúpica.
89
Qual importante cuiado a ser adotado em caso de uso de corticoides?
A corticoterapia deve ser associada à reposição de cálcio e vitamina D, além de haver necessidade de alendronato nos pacientes em uso de corticoides em doses ≥ 5mg/dia.
90
O que se considera LES grave? Como se guia o tratamento nesses casos?
Por outro lado, nas formas graves, há evidências apenas para o tratamento da nefrite lúpica; a abordagem das demais condições graves, como manifestações neuropsiquiátricas e miocardite aguda, seguem o tratamento proposto para o acometimento renal.
91
Como é feita a indução da remissão na nefrite lúpica e em outros quadros graves de LES?
Assim, nesses casos, deve-se instituir corticoterapia em altas doses (pulsos de metilprednisolona 1g/dia IV por 3 dias) associada a imunossupressores ou imunomoduladores, como ciclofosfamida e micofenolato para indução da remissão.
92
Como é feita a manutenção da remissão na nefrite lúpica e em outros quadros graves de LES?
Para a manutenção da remissão, utiliza-se corticoterapia em altas doses (prednisona 1 a 2g/kg/dia VO) associada a imunossupressores ou imunomoduladores, como micofenolato (droga de escolha) ou azatioprina.
93
O que fazer em casos refratários de LES grave?
Em caso de resposta clínica parcial ou ausente ao tratamento padrão do LES pode-se associar, como adjuvante do tratamento, o belimumabe, um fármaco biológico.
94
Qual o imunomodulador preferível nos casos graves de LES? Por quê?
O micofenolato tem se mostrado preferencial em comparação à ciclofosfamida pela melhor comodidade posológica, por seus efeitos menos tóxicos e pelo maior benefício na população negra.
95
Como deve ser feita a vacinação em pacientes com LES?
Diferentemente das demais vacinas, as vacinas antipneumocócica e anti-influenza não induzem o lúpus, mas tendem a ser menos eficazes nos pacientes com LES.
96
Qual um importante risco de pacientes em pulsoterapia com corticoide? O que deve ser feito para prevenir esse risco? E para tratar essa condição?
Os pulsos de metilprednisolona estão associados a um risco aumentado de estrngiloidíase disseminada (síndrome da hiperinfecção), havendo necessidade de tratamento empírico para estrongiloidíase em todos os candidatos à imunossupressão com ivermectina por dois dias (ou, alternativamente, tiabendazol, por três dias). O tratamento da síndrome de hiperinfecção é feito pelo uso desses fármacos por 7 a 10 dias.
97
Apenas a corticoterapia em pulsos é indicada para induzir a remissão em casos graves de LES?
Não. A prednisona em altas doses por VO pode ser utilizado na indução de remissão na nefrite lúpica, mas, em geral, as estratégias de pulsoterapia garantem efeitos mais rápidos.
98
Como deve ser feito o tratamento de manifestações cutâneas de LES?
É importante destacar que, nas manifestações cutâneas localizadas do LES, o tratamento pode ser feito, inicialmente, com corticoterapia tópica ou injeção de corticoides de depósito (triancinilona). Nas lesões extensas ou refratárias, estão indicados os antimaláricos sistêmicos. As lesões tendem a melhorar entre 6 e 12 semanas, sendo que no lúpus discoide, permanecem cicatrizes atróficas. Diante de lesões não responsivas a essas drogas, pode-se administrar talidomida ou imunomoduladores. O lúpus cutâneo bolhoso deve ser tratado com dapsona.
99
Qual a fisiopatologia do LES farmacoinduzido?
O lúpus farmacoinduzido está associado a uma hiperativação imune em decorrência da utilização de determinados medicamentos.
100
Qual a epidemiologia do LES farmacoinduzido?
Sua incidência é semelhante em homens e mulheres, sendo um quadro mais comum em idosos pela maior prescrição de medicamentos para essa faixa etária.
101
Quais as drogas comumente associadas ao LES farmacoinduzido?
As principais drogas associadas à LES fármaco induzido seguem a regra PHD: procainamida (antiarrtimico ,sendo a drogas de maior risco – 40% dos pacientes em uso desenvolvem a condição), hidralazina (vasodilatador, sendo a segunda de maior risco e a mais comum – 15% dos quadros) e d-penicilamina (imunomodulador); outros fármacos associados incluem isoniazida, diltiazen e IFN e anti-TNF.
102
Como é o quadro clínico do LES farmacoinduzido? E a sorologia e o laboratório nesses casos?
Em geral, o quadro clínico é leve, poupando rim e SNC, além de não levar a lúpus cutâneo discoide e não consumir complemento. O lúpus farmacoinduzido apresenta anti-histona positivo na grande maioria dos casos e não cursa com anti-DNA nativo ou anti-Sm.
103
Como é o diagnóstico do LES farmacoinduzido?
O diagnóstico é difícil de ser realizado, sendo baseado nas características apresentadas, com história de uso recente dos medicamentos envolvidos na condição.
104
Como é o tratamento do LES farmacoinduzido?
O tratamento é feito com suspensão da droga, podendo haver breve curso de AINEs ou antimaláricos e eventualmente corticoides em baixas doses (nos casos de serosite refratária).
105
O que é a Síndrome de Sjögren (SS)?
A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica caracterizada por infiltrados linfocitários em glândulas exócrinas, sobretudo glândulas salivares e glândulas lacrimais, resultando em diminuição da produção de saliva e lágrima.
106
Qual a epidemiologia da SS?
Acomete sobretudo mulheres (9:1) entre 30 a 40 anos, com prevalência de 0,5 a 1% na população.
107
Quais as classificações da SS?
Tal condição pode ser primária ou secundária, esta associada a outras manifestações autoimunes, como artrite reumatoide e LES (as mais frequentemente associadas à SS). Além disso, a síndrome pode ser dividida em glandular ou extraglandular, a qual acomete também outros sítios
108
Qual tipo de SS se relaciona mais à forma primária da doença?
SS extraglandular.
109
Qual a fisiopatologia da SS?
A fisiopatologia da SS inclui infiltração linfocitária de glândulas exócrinas com fibrose gandular e obstrução ductal, o que inibe a secreção dessas glândulas, havendo ainda participação de citocinas inflamatórias. As manifestações extraglandulares, por sua vez, caracterizam-se pela deposição de imunocomplexos em tecidos periféricos.
110
Como é o curso clínico da SS? Qual seu quadro clínico principal?
O quadro clínico apresenta curso lento e benigno, sendo caracterizado por síndrome seca: xeroftalmia e xerostomia.
111
Quais os principais diagnósticos diferenciais da SS?
Como tais manifestações são extremamente comuns na população e pouco específicas, a SS faz diagnóstico diferencial com diversas condições, como infecções por HIV e CMV e uso de drogas anticolinérgicas (anti-histamínicos e antidepressivos, por exemplo).
112
Quais as principais queixas associadas à xeroftalmia?
A xeroftalmia leva a queixas frequentes de areia constante nos olhos, fotofobia, vermelhidão, prurido ocular e redução da acuidade visual, podendo evoluir com lesões de córnea ulcerativas nos quadros graves e complicar com blerafite estafilocócica e hordéolo.
113
Quais as principais queixas associadas à xerostomia?
Quanto à xerostomia, há queixas de atrofia ou fissuras na mucosa oral, halitose, mudança no sabor (disgeusia) e dor na ingestão de alimentos apimentados ou salgados (hipersensibilidade aos condimentos), além de cáries frequentes. Pela redução da saliva, infiltração linfocitária na mucosa esofagiana e alteração da motilidade, pode haver queixa de disfagia de condução dos casos graves.
114
O que é a síndrome de Mikulicz?
Aumento bilateral de glândulas salivares e lacrimais está geralmente associado a condições secundárias e caracteriza a síndrome de Mikulicz.
115
Quais as principais complicações da síndrome seca de Sjögren?
Pseudolinfoma e linfoma não Hodgkin
116
Como se caracteriza o pseudolinfoma da SS?
Além disso, pacientes com SS podem cursar com quadros de pseudolinfoma por processo linfoproliferativo benigno, com linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, aumento do volume das parótidas e nódulos pulmonares.
117
A SS cursa com maior risco de desenvolvimento de qual neoplasia?
Ainda, a síndrome de Sjögren aumenta o risco a longo prazo de linfoma não Hodgkin de parótida, sobretudo do tipo linfoma MALT (linfoma extranodal de células B da zona marginal)
118
Como pode se suspeitar de linfoma não Hodgkin na SS?
Pode ser suspeitado pelo crescimento acelerado de parótida (aspecto duro e/ou nodular), vasculites cutâneas, crioglobulinemia, leucopenia e consumo de complemento (C4). Todos esses fatores também sinalizam o risco de glomerulonefrite por imunocomplexos.
119
Quais manifestações da SS no TGI?
No TGI, observa-se acloridria, pancreatite subclínica e hipoperistalse, além de hepatomegalia, aumento da FA e cirrose biliar primária.
120
Quais manifestações da SS no trato respiratório?
O envolvimento do trato respiratório é menos frequente, mas está associado a diminuição de secreções, com ressecamento do trato respiratório e sintomas irritativos, como rinossinusite, tosse, seca, rouquidão, bronquite recorrente; pode haver também acometimento pulmonar com doença intersticial linfocítica, sobretudo na forma primária, e fibrose intersticial, que se manifestam precocemente com crepitações basais bilaterais. Nódulos pulmonares devem levar a suspeita de pseudolinfoma.
121
Quais manifestações da SS nos rins?
Nos rins, pode haver nefrite intersticial crônica linfocitária, associada a síndrome de Fanconi, ATR tipo I, diabetes insipidus nefrogênico e hipostenúria (incapacidade de concentrar a urina por comprometimento da alça de Henle). Além disso, pode haver ainda GNDA por imunocomplexos, relacionada a vasculite sistêmica (sendo importante a investigação de LES associado, nesses casos).
122
Quais manifestações da SS no aparelho articular?
Entre as manifestações articulares, destaca-se artrite não erosiva, que em alguns casos precede a síndrome seca, e, eventualmente, artropatia de Jaccoud.
123
Qual a principal manifestação cutânea da SS? Como ela se caracteriza?
O fenômeno de Raynoud também pode preceder a síndrome seca por anos e é a manifestação cutânea mais frequente, podendo ser associado a tromboangeíte obliterante em casos mais graves.
124
Como são as vasculites na SS? Como elas se caracterizam?
Os quadros de vasculite também podem ocorrer na SS, e, em geral, são apenas cutâneas, além de serem mais episódicas do que crônicas. Tais vasculites são leucocitoclásticas e se manifestam com púrpura palpável e urticária recorrente. Em alguns casos, há acometimento sistêmico grave, com menoneurite múltipla e glomerulonefrite. Na maioria dos casos, pacientes com vasculites cursam com anti-Ro, anti-La e fator reumatoide positivos.
125
As vasculites da SS na vasa nervorum podem causar quais manifestações?
Vasculites da vasa neuvorum podem causar polineuropatias periféricas sensitivo-motoras e neuropatias cranianas.
126
Quais impactos da SS no SNC?
Ainda, pode haver doença do SNC, com déficit cumulativo e progressivo (esclerose-múltipla like).
127
Quais impactos da SS na tireoide?
Pode haver ainda doença autoimune da tireoide (semelhante a tireoidite de Hashimoto), sendo que alguns pacientes requerem reposição de hormônio tireoidiano.
128
Quais achados laboratoriais inespecíficos na SS?
Achados laboratoriais inespecíficos de SS incluem anemia normo-normo, com níveis elevados de VHS e hipergamaglobulinemia (associada a autoanticorpos e deposição de imunocomplexos).
129
Quais achados de sorologia na SS?
Entre os achados sorológicos, são frequentes os anticorpos FAN, fator reumatoide, Anti-Ro e anti-La positivos, com frequência nessa ordem.
130
Anticorpos anti-La (anti-SSB) e anti-Ro (anti-SSA) são altamente específicos para SS. V ou F?
Falso! Tais anticorpos são característicos de SS, mas não são de grande especificidade.
131
Quais os critérios diagnósticos de SS?
O diagnóstico de síndrome de Sjögren é feito com a presença de anti-Ro ou anti-La ou biópsia de lábio inferior (com grande quantidade de gândulas salivares superficiais) associado a clínica com sintomas e sinais objetivos de xeroftalmia e xerostomia.
132
Como se avalia objetivamente a xeroftalmia?
Para avaliação objetiva de xeroftalmia, pode-se lançar mão do teste de Schirmer (em que avalia-se a produção lacrimal com fita colocada sob a pálpebra inferior do paciente; idealmente, o resultado deve ultrapassar 10mm, de modo que valores < 5mm após 5 minutos indicam xeroftalmia) ou teste de rosa-bengala (aponta xeroftalmia se houver coloração rósea ou escore ≥ 4 após corante de roa-bengala, evidenciando ceratoconjuntivite seca).
133
Como se avalia objetivamente a xerostomia?
Por outro lado, a cintilografia salivar, a sialografia (canulação dos ductos salivares, injeção de contraste e avaliação anatômica dos ductos), a biópsia de glândula parótida e a avaliação do fluxo salivar total não estimulado (positivo se coleta ≤ 1,5mL em 15 minutos) analisam objetivamente as queixas de xerostomia.
134
Há diferenças quanto aos critérios diagnósticos de SS secundária? Quais?
Destaca-se que os níveis de autoanticorpos não se prestam para o diagnóstico de síndrome de Sjögren secundária, devendo-se considerar, nesse caso, a presença de critérios objetivos da síndrome seca.
135
Como é feito o tratamento da síndrome seca em Sjögren?
O tratamento da Síndrome de Sjögren é feito a partir de alívio sintomático, podendo-se lançar mão de lágrima artificial e saliva artificial, além de estimular a ingesta de líquidos durante as refeições. Ademais, recomenda-se uso de óculos de natação à noite (para manter o olho úmido durante o sono) e evitar fármacos com efeito anticolinérgico, como diuréticos e antidepressivos. Em queixas de dispareunia, está indicada a pomada de ácido propiônico, administrada por via vaginal. Ainda, nos casos mais graves, é importante o uso de agonista colinérgicos sistêmicos, como a pilocarpina 5mg 3x/dia. Nos casos de ceratite ulcerativa, está indicado ácido bórico associado a tapa-olho.
136
Como é feito o tratamento das manifestações extraglandulares e sistêmicas em Sjögren?
Nas manifestações sistêmicas, pode haver uso de corticoides, imunossupressores e imunomodulares, de acordo com a gravidade do quadro. Assim, em casos de artralgia, recomenda-se hidroxicloroquina; na ATR distal, citrato de potássio; nas vasculites, corticoide em altas doses com ciclofosfamida. O uso de rituximabe pode ser tentado em pacientes com vasculites, artrites ou outras manifestações sistêmicas. O tratamento dos linfomas segue seu tratamento padrão (esquema CHOP associado a rituximabe).
137
O que é hipópio? Qual sua relação com SS?
Hipópio é pus na câmara anterior do olho, não tem relação com síndrome de Sjögren
138
O que é a SAAF?
A Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF) é marcada por eventos trombóticos diversos, arteriais e venosos, abortamentos de repetição e presença de anticorpos antifosfolipídeos.
139
Qual a epidemiologia da SAAF?
Acomete, mais comumente, mulheres de meia idade. A forma primária tem distribuição igual em ambos os sexos, enquanto a secundária é mais comum no sexo feminino por sua forte associação ao LES.
140
Quais outras manifestações, além das clássicas, podem se associar a SAAF?
Todavia, outras manifestações podem estar associadas à doença, como plaquetopenia (geralmente leve ou moderada), livedo articular, endocardite de Libman-Sacks e alterações neurológicas vasculares.
141
Qual a classificação da SAAF?
Assim como a SS, a SAAF pode ser dividida em primária (distribuição igual em ambos os sexos) ou secundária (mais comum no sexo feminino por sua forte associação ao LES).
142
Como se explica a tendência trombótica da SAAF?
A tendência trombótica presente na SAAF se deve à formação de imunocomplexos que podem ativar a cascata de coagulação.
143
Quais os critérios clínicos de maior sensibilidade e especificidade para SAAF?
Quanto às manifestações clínicas, cabe destacar que os abortamentos de repetição são os critérios de maior sensibilidade para a SAAF, enquanto o abortamento tardio, acima de 10 semanas de IG sem causa aparente constitui o critério de maior especificidade.
144
Como se explicam os abortamentos na SAAF?
De fato, o abortamento na SAAF decorre de trombose de vasos uteroplacentário, o que pode evoluir com sofrimento fetal, pré-eclâmpsia e síndrome HELLP.
145
O que é a síndrome de Sneddon na SAAF?
Ainda, destaca-se que a síndrome de Sneddon é marcada pela tríade AVE isquêmico, livedo articular e anticorpos antifosfolipídeos positivos, geralmente em pacientes jovens.
146
Qual a forma mais grave de manifestação da SAAF?
Por fim, alguns pacientes podem desenvolver ainda a chamada SAAF catastrófica, a qual se manifesta de forma aguda com eventos trombóticos arteriais e venosos múltiplos (pelo menos em três órgãos); nesses casos, a mortalidade é alta.
147
Como é suspeitado o diagnóstico de SAAF?
Suspeitado a partir de quadros trombóticos em jovens ou abortamentos de repetição
148
Como é confirmado o diagnóstico de SAAF?
O diagnóstico é feito com uma manifestação clínica e uma laboratorial
149
Quais os critérios clínicos para diagnóstico de SAAF?
A manifestação clínica pode incluir trombose (arterial ou venosa) em qualquer sítio, confirmado por Doppler ou histopatológico e excluído vasculites OU morbidade gestacional com ≥ 3 abortos < 10 semanas de IG, um aborto > 10 semanas de IG inexplicado, prematuridade ≤ 34 semanas por insuficiência placentária, pré-eclâmpsia ou eclampsia.
150
Quais os critérios laboratoriais para diagnóstico de SAAF?
A manifestação laboratorial, por sua vez, pode ser anticardiolipina IgM ou IgG, anti-beta2glicoproteína I IgM ou IgG ou anticoagulante lúpico (cursa com TTP alargado).
151
Como devem ser dosados os anticorpos na SAAF (para fins conceituais)?
Para questões conceituais, as dosagens laboratoriais de anticorpos devem ser realizadas ao menos 2 vezes, com intervalo ≥ 12 semanas entre elas.
152
Como é feito o tratamento da SAAF?
O tratamento envolve, como medidas gerais, cessação do tabagismo e do uso de estrogênio e controle de fatores de risco CV. O tratamento agudo de eventos trombóticos é feito com heparinização plena (preferencialmente heparina de baixo peso molecular, com exceção das situações em que há risco de sangramento agudo significativo, quando se usa heparina não fracionada por essa apresentar antídoto), associado a warfarin; nesses casos, é importante ainda profilaxia secundária com warfarin/marevan (com controle periódico do RNI).
153
Em que pacientes e como é realizada a profilaxia primária na SAAF?
A profilaxia primária é feita apenas em gestantes ou pacientes lúpicas com anticorpos antifosfolipídeos positivos (com AAS em baixas doses ou apenas observação), em gestantes com critérios de morbidade fetal (AAS em baixas doses + HBPM dose profilática 0,5mg/kg/dia SC) e em gestantes com histórico de trombose (AAS em baixas doses + HBPM dose terapêutica 1mg/kg a cada 12 horas SC). Tal profilaxia em gestantes deve ser realizado durante toda a gestação, sendo suspenso no puerpério tardio, entre 6 e 12 semanas de puerpério.
