Colagenoses I Flashcards
O que são colagenoses?
As colagenoses são doenças inflamatórias sistêmicas autoimunes idiopáticas.
Qual a fisiopatologia das colagenoses?
Sua fisiopatologia, embora pouco conhecida, é multifatorial, podendo envolver diversas condições, como questões genéticas e infecciosas. Como resultado, há a produção de autoanticorpos que podem atacar antígenos de diversos órgãos alvo do organismo, como rim, cérebro, pele e coração; com isso, há deflagração de uma cascata inflamatória com repercussão sistêmica
Quais as principais manifestações sistêmicas das colagenoses?
como febre, astenia, mialgia, anemia de doenças crônicas, VHS elevado e PCR elevado
Quais os principais tipos de colagenoses?
Entre as colagenoses, há cinco grandes representantes: lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, dermatopolimiosite, esclerodermia e doença mista do tecido conjuntivo. A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF) também pode ser considerada uma colagenose.
Qual o protótipo das doenças autoimunes?
O lúpus é o protótipo das doenças idiopáticas autoimunes
Epidemiologia do LES.
Apresenta acometimento maior em mulheres em idade fértil (90% dos pacientes); além disso, o LES tende a ser mais frequente e mais grave na raça negra.
Por que o LES ocorre com mais frequência em mulheres em idade fértil?
Porque o estrogênio favorece intensificação da atividade imunológica.
Quais fatores envolvidos na fisiopatologia do LES?
A fisiopatologia do LES ainda é pouco conhecida, acreditando-se que esta doença resulte da interação entre fatores genéticos e fatores ambientais para a geração de uma resposta imune anormal.
Qual o modelo mais aceito atualmente para explicar a etiopatogenia lúpica?
De fato, segundo o modelo mais aceito na atualidade, a etiopatogenia lúpica está associada à ocorrência natural de apoptose, uma forma organizada de morte celular com a apresentação fisiológica de autoantígenos em bolhas de membrana. Todavia, a exposição de tais antígenos resulta em hiperativação da imunidade inata e adaptativa, mediada por fatores genéticos específicos que frequentemente determinam deficiência de células T regulatórias, o que culmina na produção de autoanticorpos e imunocomplexos. Além disso, acredita-se que pacientes com LES apresentam fatores adicionais que reduzem o clearence sanguíneo desses autoanticorpos e imunocomplexos pelo sistema retículo-endotelial, o que se associa, comumente, a níveis baixos do sistema complemento.
Como consequência de todos esses fatores, há persistência de imunocomplexos na circulação sanguínea, os quais são capazes de se depositar em diferentes órgãos-alvo, levando a inflamação e fibrose tecidual e favorecendo o consumo do sistema complemento. A resposta inflamatória também leva a manifestações sistêmicas.
A produção de autoanticorpos é uma característica específica de doenças autoimunes?
Não. Destaca-se que a produção de autoanticorpos é algo comum, até mesmo em indivíduos sem doença autoimune; porém, nesses casos, há sua pronta inibição.
Qual o papel dos fatores de risco do LES?
Podem desencadear o quadro clínico em pacientes susceptíveis
Quais os principais fatores de risco do LES?
Os principais fatores de risco do LES, os quais podem desencadear o quadro clínico em pacientes susceptíveis, incluem: (a) radiação ultravioleta (a qual pode favorecer a apoptose de células cutânea e alterações do DNA celular, estimulando a autoimunidade); (b) presença de alelos HLA-DR1, HLA-DR2 e, principalmente, HLA-DR3; (c) deficiência de fatores iniciais do complemento (sobretudo C1, C2 e C4); (d) estrogênio, o qual atua como estimulador da atividade de linfócitos B e T; (e) genes específicos em cromossomos X, como o TREX-1 (que favorece a infiltração linfocitária em tecidos); (f) tabagismo; (g) poeira de sílica; (h) infecções virais, sobretudo por EBV e, em menor grau, por CMV.
Qual a importância prognóstica de níveis baixos do sistema complemento do LES?
Níveis baixos de complemento tendem a estar associados a formas mais graves de LES.
Qual a relação do LES com a síndrome de Klinefelter?
Devido à importância do cromossomo X como fator de risco do LES, pacientes com síndrome de Klinefelter (cariótipo 47, XXY) apresentam risco aumentado de desenvolvimento da doença em comparação com outros indivíduos do sexo masculino.
Quais orientações para mulheres com LES a respeito de TRH e contracepção?
Devido ao importante papel do estrogênio na intensificação das respostas imunes, pacientes com LES não devem fazer uso de métodos contraceptivos ou terapia de reposição hormonal que contenham esse hormônio.
Qual o curso clínico do LES?
O curso da doença é tipicamente intermitente, com remissões e exacerbações, sendo rara a remissão completa duradoura.
Quando podem ser encontrados autoanticorpos no LES?
Além disso, na maioria dos casos, os autoanticorpos lúpicos estão presentes desde as primeiras manifestações do quadro e, em alguns casos, até mesmo 2 a 3 anos antes dos sinais e sintomas.
Quais órgãos são acometidos pelo LES?
As manifestações clínicas associadas ao lúpus são inúmeras, de modo que seus autoanticorpos podem acometer qualquer órgão-alvo. Em geral, no início do quadro, há acometimento de um ou mais órgãos, mas espera-se o aparecimento de novas lesões no decorrer do tempo.
Quais são as manifestações sistêmicas do LES? Quais indicam gravidade?
As manifestações sistêmicas do LES são, de fato, inespecíficas, entre as quais se destacam fadiga, mialgia, artralgia e cefaleia, que acompanham a atividade da doença. Pode haver ainda desenvolvimento de febre, prostração e perda ponderal, as quais, em geral, relacionam-se a formas mais graves da doença.
Manifestações musculoesqueléticas do LES.
Comumente, o lúpus acomete o sistema articular, levando a manifestações de poliartrite não deformante (sobretudo em mãos, punhos e joelhos); todavia, em 10% dos casos, pode haver desenvolvimento de deformidades articulares redutíveis (por frouxidão ligamentar) que caracterizam a chamada artropatia de Jaccoud. Outros importantes problemas musculoesqueléticos em pacientes lúpicos correspondem à osteonecrose e à miosite
Como se caracterizam a osteonecrose e a miosite no LES?
A osteonecrose pode ser favorecida até mesmo pelo tratamento com corticoterapia, de modo que se manifesta classicamente após melhora clínica parcial da poliatrite com instituição de terapia, havendo manifestação de dor profunda, sobretudo em grandes articulações. A osteonecrose é melhor avaliada sobretudo a partir de exames de RM.
A miosite é um quadro infrequente no LES, com fraqueza e dor muscular associada a aumento de marcadores de necrose muscular, como CPK e aldolase muscular.
Diferença entre a poliartrite no LES e na AR.
A poliartrite lúpica diferencia-se da poliartrite da AR por essa ser deformante não redutível.
Manifestações cutâneas do LES.
As manifestações cutâneas do LES estão presentes em diversos portadores da doença e podem ser dividas em alguns grupos principais, entre os quais se destacam o lúpus discoide, o “rash sistêmico” e o lúpus cutâneo subagudo. Podem ocorrer ainda outras manifestações cutâneas lúpicas, mais incomuns, como o lúpus cutâneo bolhoso e a urticária lúpica recorrente. Por fim, o lúpus pode resultar em lesões mucosas, entre as quais se destacam as úlceras aftosas orais.
Como se caracteriza o lúpus discoide?
O lúpus discoide é a lesão cutânea mais comum, sendo marcada por lesões discoides ou circulares, de bordas eritematosas e elevadas, com centro necrótico e destruição dos apêndices cutâneos, acometendo sobretudo couro cabeludo (onde causa alopecia fibrótica) e pavilhão auricular.
Como se caracteriza o lúpus cutâneo agudo?
O rash sistêmico ou lúpus cutâneo agudo é caracterizado por grande fotossensibilidade, com manifestação de eritema em regiões fotoexpostas, sendo sua manifestação mais comum o rash malar ou eritema em asa de borboleta, com preservação de sulco nasolabial.
Como se caracteriza o lúpus cutâneo subagudo?
As lesões do lúpus cutâneo subagudo, por sua vez, predominam em região central do corpo, principalmente em áreas fotoexpostas, apresentando bordas elevadas e bastante eritematosas, semelhantes às lesões psoriásicas.
Qual o principal alvo no acomentimento renal do LES? Como é o prognóstico e o curso das lesões renais lúpicas?
O acometimento renal, no LES, tem como principal alvo o glomérulo, cursando com lesões altamente graves, que podem conduzir o paciente rapidamente ao óbito.
Como se dividem histologicamente as nefropatias lúpicas?
As glomerulonefrites lúpicas podem ser divididas em seis classes histológicas principais, a saber: classe I ou mesangial mínima; classe II ou mesangial proliferativa; classe III ou proliferativa focal; classe IV ou proliferativa difusa; classe V ou membranosa; e classe VI ou esclerose avançada.
Nefropatia lúpica mesangial mínima.
A lesão mesangial mínima cursa com a presença isolada de imunodepósitos mesangiais, sem proliferação celular no glomérulo, apresentando melhor prognóstico e não evoluindo para síndrome nefrótica ou nefrítica.
Nefropatia lúpica proliferativa difusa.
A nefropatia lúpica de classe IV é a mais comum e mais grave em pacientes portadores de LES. De fato, tal lesão se manifesta com proliferação de células inflamatórias em mais de 50% dos glomérulos, levando a um quadro de síndrome nefrítica, embora 50% dos pacientes cursem com proteinúria em faixa nefrótica. Nesses casos, podem ser observados crescentes em mais de 50% dos glomérulos com evolução para perda rápida da função renal, caracterizando quadros de GNRP. O tratamento da nefropatia classe IV é feita com imunossupressão agressiva.
Nefropatia lúpica membranosa.
A nefropatia lúpica membranosa, por outro lado, manifesta-se como um tipo de síndrome nefrótica, cursando com proteinúria de faixa nefrótica sem hematúria e sem outros componentes nefríticos, podendo ser a manifestação inicial do LES. Sua manifestação isolada é incomum e seu tratamento incerto.
Nefropatia lúpica de esclerose avançada.
Por fim, a classe VI caracteriza-se por esclerose global em mais de 90% dos glomérulos, evoluindo para estágios terminais de doença renal, em que o tratamento é ineficaz.
O que justifica o fato de o acometimento renal no LES ser marcador de gravidade?
A nefropatia lúpica de classe IV é a mais comum e mais grave em pacientes portadores de LES, o que justifica o fato de lesões renais no lúpus serem marcadoras de gravidade.
Quais os principais marcadores laboratoriais na nefropatia lúpica?
A nefropatia lúpica apresenta grandes dois marcadores laboratoriais: anti-DNA nativo e redução de complemento, embora possam estar ausentes esses achados.
Além do LES, a nefropatia membranosa pode estar associada a quê?
A nefropatia membranosa pode ser manifestação inicial de neoplasia oculta e pode indicar ainda hepatite B.
Acometimento do SNC no LES.
O acometimento do SNC pode se apresentar com manifestações difusas (como encefalopatias, convulsão e psicose) ou manifestações focais (em geral associadas a eventos vasculares, decorrentes de SAAF, aterosclerose – sobretudo em mulheres jovens –, endocardite de Libman-Sacks e vasculite lúpica).
Acometimento do SNP no LES.
Além disso, pode haver comprometimento do SNP, com neuropatias periféricas e cranianas.
Manifestações pulmonares no LES. Qual a principal?
Entre as manifestações pulmonares, a mais comum corresponde à pleurite possivelmente associada a derrame pleural. Pode haver ainda pneumonite, hemorragia alveolar e síndrome do pulmão contraído.
Como se caracteriza a pneumonite lúpica?
Quadro clínico semelhante a processos infecciosos pulmonares; se persistente, a pneumonite pode evoluir para fibrose pulmonar
Como se caracteriza a síndrome do pulmão contraído?
É marcada por síndrome de insuficiência respiratória hipoventilatória por miosite diafragmática e insuficiência aguda desse músculo.
Manifestações cardiovasculares do LES. Qual a principal?
A manifestação cardíaca mais importante corresponde à pericardite lúpica. Pode-se observar a endocardite de Libman-Sacks, a miocardite aguda e a aterosclerose acentuada.
Como se caracteriza a pericardite lúpica?
Quadro clínico semelhante à pericardite viral e rara associação com derrame pericárdico e tamponamento cardíaco
Como se caracteriza a endocardite de Libman-Sacks?
Além disso, pode-se observar a endocardite de Libman-Sacks, caracterizada por vegetações de fibrina nos bordos dos folhetos valvares, o que pode evoluir com insuficiências valvares e eventos tromboembólicos periféricos.
Como se caracteriza a miocardite aguda?
A miocardite aguda, com evolução para insuficiência ventricular esquerda e edema agudo de pulmão, também pode ocorrer.
Qual a causa da aterosclerose acentuada no LES?
Por fim, o quadro clínico pode envolver aterosclerose acelerada, em razão da atividade inflamatória crônica e agravada pela vigência de nefropatia lúpica.
Qual o risco cardiovascular do LES? Qual a meta de LDL?
Por essa razão, pacientes com LES são considerados de alto risco cardiovascular, com alvo de LDL-c < 70.
Quais as principais manifestações hematológicas do LES?
A principal manifestação hematológica do LES corresponde a anemia, Ainda, pode haver leucopenia, associada sobretudo e linfopenia importante. A plaquetopenia é uma manifestação característica, porém infrequente no LES, o qual pode cursar também com pancitopenia.
O que é a síndrome de Evans?
Destaca-se que a associação entre anemia hemolítica autoimune e plaquetopenia em pacientes lúpicos caracteriza a chamada síndrome de Evans.
Como se caracteriza a anemia no LES?
Usualmente uma anemia de doença crônica, de padrão normo-normo, com ferritina normal ou elevada; contudo, em determinadas situações, pode haver anemia hemolítica autoimune, com reticulocitose e teste de Coombs direto positivo.
Como se caracteriza a leucopenia no LES?
Ainda, pode haver leucopenia, associada sobretudo e linfopenia importante e, em geral, sem quadros de neutropenia, de modo que a síndrome de neutropenia febril é pouco comum nesses pacientes.
Como se chama a associação entre anemia hemolítica autoimune e plaquetopenia em pacientes com LES?
Síndrome de Evans.
Como são as manifestações GI do LES?
As manifestações gastrointestinais são frequentes no LES, mas, em geral, inespecíficas, com destaque para náuseas, vômitos e diarreia. A dor abdominal é menos frequente, podendo ser decorrente de peritonite ou, nos casos mais graves, vasculite intestinal e infarto intramesentérico. Além disso, observa-se aumento de transaminases que acompanha a atividade da doença.
Como são as manifestações oculares do LES?
Ademais, pode-se observar, em associação ao LES, o desenvolvimento de síndrome de Sjögren secundária, conjuntivite inespecífica e vasculite retiniana.
Como se caracteriza a vasculite retiniana do lúpus?
Esta é a manifestação ocular de maior gravidade, sendo evidenciada pela presença de corpos citoides (exsudatos algodonosos) à fundoscopia.
Como são divididos os autoanticorpos lúpicos?
Quanto às manifestações laboratoriais, pode-se observar diversos autoanticorpos, os quais podem ser divididos em antinuclares, antimembrana e anticitoplasma.
Quais são os anticorpos anti-nucleares mais comumente associados ao LES? Como se caracterizam?
- Anti-DNA dh (nativo): associado à nefrite lúpica, é o segundo mais específico pra lúpus e marcador de atividade da doença (pode diminuir ou sumir na remissão da doença);
- Anti-histona: associado, principalmente, ao LES fármaco induzido, embora possa estar presente também em outros tipos de LES;
- Anti-Sm: anticorpo mais específico para LES, embora seja pouco sensível;
- Anti-RNP: anticorpo indicativo de doença mista do tecido conjuntivo;
- Anti-LA ou (anti-SS-B), característico da síndrome de Sjogren, este anticorpo confere nefroproteção, uma vez que inibe a produção de anti-DNA nativo;
- Anti-Ro (anti-SS-A): também cartacterístico de Sjogren, é o anticorpo responsável pelo LES neonatal, por atingir a circulação fetal e alterar a condução cardíaca fetal, favorecendo o desenvolvimento de BAVT congênito; ainda, relaciona-se ao LES FAN negativo, à fotossensibilidade e ao lúpus cutâneo subagudo (lesões que lembram psoríase).
Qual a relação entre LES e gestação?
De fato, as gestações em mulheres com LES são sempre de alto risco e acredita-se que a gestação possa exacerbar a doença, de modo que as mulheres devem ser aconselhadas a engravidar somente após 6 meses de remissão da doença. Aquelas que apresentam nefrite lúpica devem ser desencorajadas a engravidar. O autoanticorpo anti-Ro é capaz de atravessar a barreira placentária, resultando em quadros de LES congênito, marcado por BAVT congênito, cujo tratamento é a implantação de marca-passo. O tratamento de LES na gestação deve ser feito com AINEs, corticoides e hidroxicloroquina.
Qual o principal anticorpo anti-citoplasma do LES? Como ele se caracteriza e qual sua importância clínica?
O principal anticorpo anti-citoplasmático corresponde ao anticorpo anti-P, relacionado à psicose lúpica; tal anticorpo é útil para diferenciar quadros de psicose lúpica e psicose induzida pelo uso de corticoides.
Quais os principal anticorpos anti-membrana do LES? Qual sua importância clínica?
Os anticorpos anti membrana, por sua vez, incluem anticorpos antilinfócito (associado a linfopenia), anti-neurônio (associado a manifestações neurológicas), antiplaquetas (associado a plaquetopenia) e anti-hemácia (relacionado a anemia hemolítica autoimune) e antifosfolipídeo (associado ao desenvolvimento de SAAF, que ocorre em cerca de 50% dos pacientes com LES).
Quais são os anticorpos antifosfolípides e qual sua principal repercussão clínica?
O anticorpo antifosfolipídeo apresenta três representantes principais: anticoagulante lúpico, anti-beta2glicoproteina e anticardiolipina, todos associados a risco elevado de trombose.
Qual uma curiosa característica do anticorpo anticoagulante lúpico?
Cursa curiosamente com PTT alargado, mesmo padrão da heparina não fracionada
