Coma e morte encefálica Flashcards
(29 cards)
Caso clínico;
JMS, 24 anos, feminino, católica, 12 anos de estudo, negra,
procedência atual e remota Pirajuí, casada, 01 filhos.
Queixa e duração: Dor de cabeça há 01 hora
HMA;Há 01 hora paciente relata cefaléia holocraniana, latejante,
com fonofobia e fotofobia, piora com esforço, melhora muito discreta
ao repouso, forte intensidade, VAS 9, e vem piorando nesse tempo,
junto com náuseas e tontura.
Nunca apresentou quadro semelhante.
Nega paresias, parestesias, perda da acuidade visual, fosfenas, e
outros sinais ou sintomas.
BEG, acianótico, anictérico, afebril, mucosas úmidas, turgor
preservado, eupneica, humor eutmico, congruente com afeto,
orientado espaço e tempo, glasgow 15, pensamento lógico, sem
alucinações visuais ou auditivas, fácies de dor, PA 180 x 100 mmHg,
FC 100bpm, FR 18 ipm, IMC 28 kg/m2 .
Respiratório – simétrico a inspeção, expansibilidade simétrica,
frêmito tóraco-vocal preservado, som claro pulmonar, murmúrio
vesicular fisiologicamente distribuídos sem ruídos adventícios.
Cardíaco – ictus cordis no quinto espaço intercostal esquerdo, no
nível da linha hemiclavicular, com uma polpa digital. 2 bulhas rítmicas
normofonéticas sem sopro.
Caso Clínico
Abdômen –ruídos hidroaéreos presentes normoativos, flácido,
timpânico, sem visceromegalias, fígado palpável a 2 cm do rebordo
costal direito, sem massas palpáveis, sem abaulamentos ou retrações,
indolor, descompressão brusca negativo, Murphy negativo, Giordano
negativo, Traube livre..
Extremidades – pulsos presentes, simétricos, panturrilha livre,
Homans negativo, ausência de varizes calibrosas. Enchimento capilar
Exame neurológico:
marcha atípica
Equilíbrio estático e dinâmico – preservados
Força grau V
ROT 3+/4
Tônus preservado
Reflexo cutâneo-plantar em flexão, bilateral.
Sensibilidade tátil, térmica e vibratória preservadas.
Coordenação: preservada
*Pares de nervos cranianos;
I sem alterações,
II campo visual preservado, pupilas isocóricas fotorreagentes, consensual
preservado, fundo de olho sem alterações, acuidade visual 20/20 bilateral,
III + IV + VI motricidade ocular preservada, abertura de pálpebras sem alterações,
V sensibilidade V1-V2-V3 sem alterações, reflexo córneo-palpebral presente, sem
estalidos na ATM,
VII sem alterações
VII acuidade auditiva preservada, Rinne e Webber sem alterações,
IX sem alterações
X reflexo nauseoso presente,
XI e XII preservados.
Evolução do caso;Após 10 minutos, a enfermeira do PS sai correndo atrás de você na
sala de atendimento, relatando que a paciente piorou muito!!!
Estava mais confusa e de repente parou de falar e está com
respiração tipo gasping na sala de emergência!
Ao examinar a paciente, você verificou:
Ausência de abertura ocular
Ausência de resposta motora
Ausência de resposta verbal
Pupila estava midriática, não foto reagente
Respiração tipo gasping.
Paciente foi submetida a Intubação orotraqueal, colocada em
ventilação mecânica e solicitado transferência para hospital de
referência.
Abordagem diagnostica; Sinais de alarme.
-Início após os 50 anos
-início súbito
-caracteristica progressiva
-carater intenso e persistente
- matinal ou que acorda o indíviduo pela noite
- recente em pct com neoplasia ou HIV
- doença sistemica; febre, rigidez de nuca, rash cutâneo
- sinais neurológicos focais
-edema de papila
-resistente ao tratamento convencional
Quais sao os fatos que tornam remota a possibilidade da cefaleia estar associada a uma doença grave?
*todas devem estar presentes.
- cefaleia anteriores idênticas
- cefaleia sem outros sintomas acompanhantes; exceto naúseas, vômitos, fotofobia e fonofobia
- nivel de consciencia preservado e comportamento adequado
- sem sinais de irritação meninge
-exame neurologico normal, incluindo sinais virais
-melhora sem analgésicos
Quais foram os exames complementares da paciente?
Tc; que apresenta hiperdensidade no espaço subaracnoídeo
Angio tc; aneurisma roto da arteria comunicante posterior direita
Definição da consciencia;
Estímulo (interno ou externo) –> circuito neural –> conhecimento
A consciencia depende?
*avaliacao qualitativa
1. conteúdo da consciencia
- relacionado com a integração de funções cognitivas e emocionais
ex; memória, linguagem, execução, visão.
*cortex cerebral
2; nivel da consciencia
-Vigília = acordado
-Sonolência = acorda quando solicitado verbalmente.
-Torpor = estímulo mecânico. Orientado autopsiquicamente, mas em geral desorientado alopsiquicamente.
-Obnubilação = oscila sonolência e agitação
-Esturpor = estímulo doloroso, voltando a dormir quando estímulo cessa
-Coma = não acorda nem com dor.
*relacionado com o cortex, talamo e tronco cerebral
*formação reticular ativador ascendente
Sobre os estados intermediários de consciencia;
- vigília; mecanismos de alerta ativos
-coma; mecanismos de alerta inativos
As alterações da consciência podem ser;
agudas
- sonolência
- delirium
-estupor
- coma
crônicas
- demencia
-mutismo acinético
- estado vegetativo persistente
Qual a causa mais comum de delirium?
-doenças neurológicas primarias
-infecciosos; meningite,encefalite,abcesso
-vascular; hemorragia cerebral
-neoplasias; metastase multipla
-epilepsia
-TCE
-inflamatoria; vasculite
Causas sistémicas que alteram a consciencia/ coma
-Causas metabólicas e nutricionais
-Hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia
-Anóxia/isquêmica
-Hipoglicemia, hiperglicemia
-Porfíria
-Acidose
-Déficit de tiamina
-Endócrinas: Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Cushing, Hiperparatiroidismo
-Infecções: infecções respiratórias e urinárias
Quais são os fatores extrínsecos que alteram o nível de consciência ?
-Medicamentos (anticolinérgicos, esteróides)
-Abstinência de medicamentos
-Toxinas (monóxido de carbono, solventes, metais pesados
-Dor
-Obstipação e retenção urinária
Abordagem do pct em coma;
-*avaliação neurológica; glasglow
* avaliação de funções do tronco (reflexo) –> se alguma resposta for observada, pct ainda é responsivo e tronco funcionante
*avaliação do reflexo fotomotor; avaliação de NC II e III. Se via preservada nervos envolvidos estão preservados (mesencéfalo)
*avaliação do reflexo córneo palpebral; avaliação do nervo V (aferência) e VII (eferência; contração da pálpebra); ponte
*manobra óculo- cefálica; movimenta a cabeça do pct com os olhos abertos, observando o deslocamento dos olhos na porção horizontal
-se o olho ficar fixo; paciente possui paresia
-analisa o mesencefalo e a ponte
-VIII- aferente
-III/IV e VI–> eferente
*reflexo oculovestibular; prova calórica
1. pct é colocado com a cabeça a 30 graus
2. 50-100 ml de agua gelada sao injetados lentamente em um dos condutos auditivos externos (após 5 minutos é injetado no outro ouvido)
3. Individuo em coma, com via intratronco intacta provoca desvio dos olhos para o lado estimulado
obs; a presença de nistagmo batendo para o lado oposto do ouvido estimulado com agua gelada, sugere que o pct esta consciente e que estamos frente a distúrbio psicogênico
avalia mesencefalo e ponte
VIII- aaferente
III/IV - eferente
-reflexo da tosse; se entubado colocar aspirador e empurrar o tubo externamente, observar refluxo
IX (aferente) e X (eferente)
Quais sao os protocolos para definir morte encefálica e quando não?
*se algum desses reflexos for encontrado; NÃO TEM MORTE ENCEFÁLICA
*glasglow menor que 3+ nenhum reflexo presente+ causa conhecida irreversível= PERMITE ABERTURA PARA O PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA
*Se causa desconhecida; investigar
Para pacientes sedados;
Retirar fármacos e permanecer sem por 4 meias vida
- alteram a avaliação do ex neurológico
*midazolam
*diazepam
*lorazempam
*morfina
*fentanil
*propofol
Abrindo o protocolo; etapas
Causa de ME conhecida
2. Afaste fatores de confusão
3. Faça dois testes clínicos
separados por intervalo de tempo
adequado a idade do paciente
4. verifique ausência de movimentos
respiratórios (teste de apnéia)
5. Avise a CIHDOTT (Comissão
Intrahospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos
para Transplante)/OPO (Organização de
Procura de Órgãos) da jurisdição de sua
instituição assim que concluir o
primeiro teste
6. notifique a CET e siga suas
instruções
7. Faça exame complementar para
confirmação de diagnóstico
VOLTAR
Quais sao os fatores de confusão que podem abolir reflexo do tronco cerebral e devem ser excluídas para dg de ME?
1.Distúrbios metabólicos
2. Temperatura corporal
3. Drogas sedativas, hipnóticas,
analgésicas e bloqueadores
musculares
4. Hemodinâmica
Quais são os parâmetros hemodinamicos e metabólicos recomendados para a abertura do protocolo de morte encefálica?
PAS; >90mmhg
PAM;> 65 mmhg
SaO2; >90%
PaCo2; 20-45%
PaO2/FiO2; > 100
Ureia <300
sódio plasmatico; 120-160
glicemia; 80 a 300
hemoglobina > q 9
temperatura >32.5
*criterios para não ter nenhuma confusão
Abertura do protocolo de morte encefálica pode ser aberto;
Se condições prévias presentes+ aguardar 6 horas (observação)
*após 6 horas; Ex físico pelo 1 médico
*após 1 hora, outro médico reavalia
Em casos de encefalopatia hipóxico- isquemica;
aguardar 24 horas para iniciar a reavaliação
1 momento; primeira avaliação
2 momento; após 24 horas
De acordo com a faixa etária;
Rn- 2 meses(incompleto); aguardar 24 horas para a 2 reavaliação
2 meses a 2 anos; aguardar 12 horas para a 2 avaliação
maior que 2 anos e adultosl
1 momento; 1 avaliação (posteriormente as 6hrs de observação)
após 1 hora; segunda avaliação
Teste de apneia;
- manter PAS>= 100 mmhg
- fiO2 de 100% por mais de 10 minutos
3.Hiperoxigenar o paciente durante 10 minutos com O2 a 100%, afim de evitar dessaturação –> obter normocapnia - coletar gasometria
- Desconectar o ventilador
- Introduzir cateter TOT p
oferecer oxigênio - observar movimentos respiratorios de 8 a 10 minutos
- interromper o teste de PAS <= 90 ou se spo2 <= 85 ou arritmia cardiaca
- coletar nova gasometria arterial
- reconectar o ventilador
obs–>Se o paciente apresentar algum tipo de respiração espontânea o teste e considerado negativo, nao podendo afirmar morte encefálica
obs–>. Caso nao apresente nenhum movimento respiratório após os 10 minutos, colhe-se uma nova gasometria, sendo considerado positivo para morte encefálica quando a PACO2 esta maior que 55 mmhg ou 20 mmhg acima do nivel basal
INTERPRETAÇÃO DO TESTE DE APNEIA;
Positivo:
1. PCO2 > 55mmHg;
2. Aumento da PCO2 em 20mmHg comparada com a gasometria inicial.
Negativo:
1. Movimentos respiratórios;
2. Resultados de PCO2 na gasometria inferior aos resultados anteriores.
Inconclusivo:
1. Instabilidade hemodinâmica durante o teste;
2. SaO2 < 90%;
3. Arritmias cardíacas.
Quais os testes confirmatorios para morte encefálica?
-EEG (atividade elétrica)
-PET ( atividade metabólica)
-Angiografia, DTC, SPECT (ausência de perfusão sanguínea cerebral).
interpretação dos exames complementares;
EEG: é o único exame possível abaixo de 1 ano de idade. Deve demonstrar ausência de atividade bioelétrica cerebral (silêncio elétrico cerebral é definido como a ausência de atividade elétrica maior que 2 microV, por um mínimo de 30 minutos);
Doopler transcraniano: demonstra ausência de insonação dos vasos cerebrais, em pacientes previamente insonados; ausência de fluxo diastólico ou reverberante; Pequenos picos sistólicos isolados.
Arteriografia cerebral: Ausência de fluxo sanguíneo na entrada do cérebro dos quatro vasos em vinte segundos; Parada circulatória no polígono de Willis; enchimento lento acima de quinze segundos do seio longitudinal superior cerebral;
Cintilografia cerebral: Ausência de perfusão cerebral pelo radioisótopo confirma o diagnóstico de morte encefálica.
