Conduite A Tenir Devant EP Flashcards
(29 cards)
Définir EP
oblitération brusque du fronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire par un embole le plus souvent fibrinocruorique, provenant fréquemment d’une TVP ce qui justifie le concept de,maladie thromboembolique (MTE):
Physiopath de EP
_L’embolie pulmonaire est due à la migration d’un thrombus provenant ie plus souvent d’une thrombose veineuse du membre inférieur, peut provenir des veines pelviennes abdominales, des veines des membres supérieurs voire des cavités cardiaques droites, situations qui ne donnent que peut frétuemment une symptomatologie facile à reconnaître .
_Les conséquences d’une EP sont le plus souvent proportionnelles à ‘importance du territoire vasculaire amputé: ““YLes conséquences respiratoires aPypoxemie hypocapnie, “‘hypoxémie par effet_shunt correspondant a un territoire normalement ventile mais non perfusé, on assiste à une hyperventiiation compensatrice augmentant l’effet espace nort dans le poumon patnorogique, source d’hypocapnie qut entraine une broncho constriction des petites voies aeriennes essayant de limiter l’effet espace mort iLes conséquences cardiaques el.’obstruction artérielle pulmonaire se traduit a: une augmentation de la post charge du VD baisse du volume d’éjection systoliuule du VD .-> tachycardia-> augmentation de la consommation en O2 du /VD- dysfonction systolique du VDp distension -> HTAP
Reconnaître l’EP
- suspecter le diagnostic d’EP
- établir une probabilité clinique d’EP 3. choisir un examen para clinique selon le niveau probabilité clinique
Signes généraux EP
- Peu intenses en général, fébricule à 38-38.5°C avec.un.pouls dissocié (pouls grimpant de Mahler), Angoisse
Signes fonctionnelle EP
- Douleurs basi thoraciques augmentées à inspiration ,Dyspnée, tachypnée Palpitations Toux sèche iritative
-Hémoptysie peu abondante qui correspond au stade d’infarctus pulmonaire. - Axiété
-Syncope qui peut être en rapport soit avec une amputation vasculaire importante, ou un syndrome vagal réactionnel à la douleur.
Signes fonctionnelle EP
- Douleurs basi thoraciques augmentées à inspiration ,Dyspnée, tachypnée Palpitations Toux sèche iritative
-Hémoptysie peu abondante qui correspond au stade d’infarctus pulmonaire. - Axiété
-Syncope qui peut être en rapport soit avec une amputation vasculaire importante, ou un syndrome vagal réactionnel à la douleur.
Signes physique EP
Examen pulmonaire: il est pauvre
ll est normal au début Peuvent exister des râles crépitants (infarctus pulmonaire) Sibilants (broncho constriction reflexe) des si gnes d’épanchement pleural dont la ponction ramène uan liquide sérohémorragique, riche en protides
Examen cardiaque: tachycardie
signes d’insuffisance cardiaque droite et de HTAP: ‘HMG, RHJ, ◦ insuffisance ticuspidienne, signe de Harzer, éclat de B2 au foyer pulmonaire Ces signes sont d’autant plus marqués que l’EP est grave ou s’il existe une pathologie Ce sont des signes d’embolie pulmonaire très sévere et sont d’observation dificile,
. La tension artérielle est le plus souvent conservée, ◦ Une chute tensionnelle, fortiori accompagnée de signes droits, et d’une réduction de la diurèse indique une embolie pulmonaire grave, • Le pouls paradoxal de Kussmaut s’observe dans les embolies pulmonaires sévères.
Dans les embolies pulmonaires gravissimes,
Ie tableau peut être celui: d’un état de choc avec dyspnée, Cyanose et ◦ Lividités périphériques.
Au terme de l’examen clinique, on peut estimer la probabilité d’une thrombose veineuse profonde par ie score die probabilité linique de WELLS
Elements de Score de wells
Contexte de.survenue:
Cancer ou traitement actif ou palliatif inf. à 6 mois
Immobilisation plâtrée sur trajet des veines profondes
Alitement récent supérieur à 3 jours
Signes cliniques:
Chirurgie inf. à 4 semaines
Gonflement de toute la jambe
Tuméfaction du mollet avec +3 cm entre les 2 jambes
CEdème prenant le godet
Circulation veineuse collatérale non variqueuse
Présence d’un autre diagnostic au moins aussi probable que TVP
Examens de première intention au EP
Ecg
Tlt
Gds
Ecg au cours de EP
Le caractère récent dè ces signes est évocateur.
Aucune anomalie n’est spécifique de l’affection.
- Tachycardie sinusale.
- Les signes éslectriques en relation avec le cœur pulmonaire aigu : dérivation apicale droit,
aspect S1Q3,
bloc de branche droit,
onde T négative en V1-V2
Tlt au cours de EP
nombreux signes évocateurs de ‘EP :
- Hyperclareté lobaire ou pulmonaire (ailssu e Radio du throrax: -Surélévation de la coupole. eyto -Atélectasie es bwre9 ei Moiee Epanchement pleurak:
-Opacité triangulaire: infarctus pymonaire ii K Souvent ‘analyse de plusieurs cliché s successits qur apporteni ie diragnostic Une radiographie pulmonaire normale n’élimine pas le DGC. (20 % des cas).
Gaz de sang au cours de EP
La gazométrie normale n’exclut pas le diagnostic. O Hypoxie : signe de gravité si < 60mmHg. -Typiquement, une alcalose ventilatoire est retrouvée, transformée en acidose - Hypocapnie 4-pal dans les formes avec état de choc La PaCo2 peut être f si pathologie pulmonaire sous jacent+++
association d’une hypocapnie à l’hypoxie est évocatrice, mais non spécifique
Examens de 2eme intention de EP
1 Ddmeres
2 Scintigraphie
3 Echo doppler veineux des mb inférieurs
4 Angiographie pulmonaire
5 Echocardiographie
6 Tdm hélicoïdale avec injection
7 irm
Ddmeres au cours de EP
-marqueurs de l’activation de la coagulation (produits de dégradation de la fibrine) sensibles peu spécifiques
-Très bonne Valeur prédictive négative
-valeur seuil 500 ng/ml
-peut être positif dans d’autres pathologies : grossesse, cancer évolutf, athologies inflammatoires, chirurgie récente, >80 ans:
Scintigraphie de perfusion au cours de EP
sensibilité > 95% 1 Met en évidence le territoire ventilé mais non perfusé. - Une scintigraphie de perfusion normale élimine le diagnostic.
Si’/a scintigraphie de ventilation n’est pas disponible, la scintigraphie de perfusion doit ếtre analysée en-fonction de la Rx pulmonaire.
Echodoppler des mb inf au cours de EP
⁃ Apporte des arguments indirects d’embolie pulmonaire par mise en évidence d’une phlébite des MIl (70%) des cas d’embolie pulmonaire. L’absence de TVP en écho
- Doppler n’élimine en aucun cas le diagnostic d’EP.
Angiographie pulmonaire au cours de EP
Examen de reference
spécificité : proche de 100%
- CI : HTAP > 50mmHg, thrombus de la cavité droite
- Met en évidence * Défaut de remplissage *Hypo vascularisation d’un territoire pulmonaire.
* Amputation d’un tronc artériel.
NB: le matériel embolique est le plus souvent fibrino-cruorique, sinon : septique, graisseux (fr os), gaz
Echocardiographie au cours de ep
Dilatation OD-VD-AP.
HTAP modérée : 50-55mimHg. Mouvement paradoxal du septum.
- Cavité gauche de taille normale et bon fonction de VG. La visualisation du thrombus par ETO.
Echocardiographie au cours de ep
Dilatation OD-VD-AP.
HTAP modérée : 50-55mimHg. Mouvement paradoxal du septum.
- Cavité gauche de taille normale et bon fonction de VG. La visualisation du thrombus par ETO.
Tdm hélicoïdale avec injection au cours de EP
avec visualisation des artères pulmonaires (angio-scanner) permet de visualiser le tronc des artères pulmonaires jusqu’à leur troisième branche de division.
-ll s’agit d’un examen simple, relativement disponible, indolore et associé à très peu d’effets secondaires (il faut néanmoins surveiller la fonction rénale). ‣_Le caillot dans l’artère pulmonaire pourra ainsi être vu directement.
⁃ Cet examen semble être devenu l’examen de référence.
Irm au cours de EP
Examen non invasif, suscite beaucoup d’intérêt.
L’IRM n’est pas utilisée de façon courante dans la stratégie diagnostique de lemboy pulmonaire car c’est un examen couteux De faible accessibilité De duree prolongée (us demi-heure).
Éliminer ce qui est pas EP
1 )DGC D’UNE DOULEUR THORACIQUE :
infarctus myocardique (électrocardiogramme,
modifications enzymatiques)
infarctus du ventricule droit douleur pariétale,
péricardite avec ou sans tamponnade péricardique
dissection aortique.
spasme oesophagien,
crise d’angoisse.
2) DGC D’UNE DYSPNEE AIGUE :
pneumopathie aiguë,
bronchite aiguë
BPCO
crise d’asthme oedème aigu du poumon,
pleurésie
cancer bronchopulmonaire..
Ciment on évalué la gravité de l’ep
La gravité d’une EP est évaluée selon le calcul du risque de mortalité qui dépend de critères cliniques, biologiques et selon un score de mortalité simplifié «sPESI = Pulmonary Embolism Severity Index (30-D mortality)
Signes d’instabilité hémodynamique au cours de Ep
Arrêt cardiaque, avec nécessité de ressuscitation cardiorespiratoire
• Choc obstructif : o PAS <90mmHg ou nécessité de vasopresseurs pour atteindre une PA≥90 mmHg malgré un remplissage o Et avec atteinte d’organes secondaire à l’hypoperfusion (atteinte cérébrale, froid, oligurie, anurie, peau moite, augmentation du taux de lactates dans le sérum • Hypotension persistante : PA systolique<90 mmHg ou chute systolique de la PA ≥40 mmHgs soit d’une durée supérieure à 15 minutes et non causées par une installation récente d’une arythmie, hypovolémie ou septicémie
