Diagnostic Des Tvp Soraya Ayoub Flashcards
(30 cards)
Définir la TVP
La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est due à l’activation localisée de la coagulation avec constitution d’un thrombus dans le système veineux profond
Interet de la question des TVP
•Physiopathologie : Selon la triade décrite par Virschow en 1856, 3 facteurs concourent d la formation d’un thrombus : la stase, l’altération de la paroi vasculaire, le contenu sanguin, avec en particulier les éléments figurés du sang et les facteurs de la coagulation
• Diagnostic positif : clinique non fiable, place de l’échodoppler veineux.
• Sa principale complication immédiate est l’embolie pulmonaire. Sa complication secondaire est le syndrome post-phlébitique et les risques de récidives.
• Diagnostic différentiel: de nombreuses affections peuvent cliniquement prêter à confusion avec la TVP des MI, certaines peuvent se compliquer de thrombose comme lérysipèle.
• Diagnostic étiologique : Malgré la description de plus en plus précise du schéma de la coagulation, avec la découverte depuis près de 30 ans des déficits de protéines favorisant la thrombose, bon nombre de thromboses veineuses profondes demeurent inexpliquées.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE des TVP
⁃ Manifestations cliniques typiques
⁃ Devant une complication : Embolie pulmonaire
⁃ Recherche systématique devant une situation à risque
Définir les Tvp
La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est due à I’ac†iva†ion localisée de la coagulation avec cons†i†u†ion d’un †hrombus dans le système veineux profond.
Interet des TVP
• Physiopa†hologie : Selon la †riade décrite par Virschow en 1856, 3 facteurs concouren† à la formation d’un thrombus : la stase, l’altération de la paroi vasculaire, le contenu sanguin, avec en particulier les éléments figurés du sang et les facteurs de la coagulation.
• Diagnostic positif : clinique non fiable, place de l’échodoppler veineux. •Sa principale complication immédia†e es† l’embolie pulmonaire. Sa complication secondaire es† le syndrome pos†-phIébi†ique e† les risques de récidives.
•Diagnostic différen†iel : de nombreuses affections peuven† cliniquemen† pre†er à confusion avec la TVP des MI, certaines peuvent se compliquer de thrombose comme l’érysipèle.
• Diagnostic étiologique : Malgré la description de plus en plus précise du schéma de Iq coagulation, avec la découverte depuis près de 30 ans des déficits de protéines favorisant la †hrombose, bon nombre de†hromboses veineuses profondes demeuren† inexpliquées.
Circonstance de découverte de TVp
-Manifes†a†ions cliniques typiques
-Devant une complication : Embolie pulmonaire
-Recherche sys†éma†ique devan† une si†ua†íon à risque
Signes généraux de TVP
pouls classiquemen† accéléré de façon progressive (pouls grimpant de Mahler),
température modérément élevée.
Signes fonctionnels de tvp
II s’agit habituellement d’une douleur spontanée au mollet ou ò la cuisse : elle peut etre provoquée par l’appui ou la paIpa†ion ;
il peu† ne s’agir que d’une simple gene, voire de pares†hésie ou d’engourdissemen†.
II faut faíre précíser la date d’apparition des symptômes, et leur Evolution dans le temps et leur topographíe.
La recherche des signes évoca†eurs d’embolie pulmonaire es† sys†éma†ique :
hémoptysie,
douleur thoracique,
dyspnée d’apparítíon récente,
d’effort comme de repos,
lipothymie ou syncope.
II fau† rechercherla no†íon de malaise général,
d’angoísse,
de fébricule
ou d’accéléra†ion du pouls.
Signes physiques de tvp
II doi† ê†re compara†tf des 2 membres inférieurs.
L’inspection recherche la présence d’un œdème unilatéral,
discret au stade précoce et voIon†iers ré†ro-malléolaire : si le malade es† au s†ade de phlegma†ia alba dolens : l’œdàme impor†an†,
blanc,
chaud dur,
ne prenan† pas le gode†
e† pouvan† in†éresser l’ensemble du membre inférieur;
Les mesures objectives e† répé†ées des diamè†res compara†ifs de la jambe e† de la cuisse seront notées ;
une cyanose discrète des orteils est recherchée jambes pendantes,
ainsi qu’une dila†a†ion des veines superficielles.
La douleur provoquée par la palpa†ion de la cuisse mais sur†ou† du molle†, soi† par la manæuvre de Homans (dorsi-flexion du pied jambe allongée), soi† sur le †raje† veineux
jambe semi-fléchie est inconstante.
La chaleur locale des 2 membres sera comparée et classiquement plus élevée du côté suspect ;
le ballottement du mollet est diminué du coté atteint.
Les pouls sont recherchés systématiquement.
L’auscul†ationcardio-pulmonaire es† sys†éma†íque a la recherche d’une cardiopa†hie sousjacente.
Les signes droits sont également recherchés (hépatomégalie,
reflux hépato-jugulaire
et turgescence jugulaire) et s’íls sont présents évocateurs d’embolie pulmonaire.
La recherche des complications es† primordiale:
extension de la †hrombose (mesure comparative des diamè†res des membres,Bouchers pelvíens),
embolie pulmonaire.
Cas où le dc est difficile en cas de TVP
1) Phlébite bleue de Grśgoíre (phlegmatia cœrulea)
2) Tableau d’embolíe pulmonaíre
3) Des sígnes cliniques locaux mínimes ou absen†s.
Définir phlebite bleu de gregoire ou phlegmatia coerulea
II s’agit d’une urgence compte †enu de I’assocía†ion de signes ischémiques, de la possíbiIi†é d’ê†re accompagnée par un choc e† la fréquence des embolies pulmonaires qu’elle occasionne. Le débu† es† bru†al, pseudo-embolique avec impotence fonc†ionnelle †o†ale e† douleur ímpor†an†e: le membre inférieur es† ædéma†íé, froid, cyanosé avec díspari†ion de pouls périphériques.
Exploration biologiques en matière de TVP
1- il n’exís†e pas ac†ueIIemen† de dosage biologique spécifique perme††an† d’affirmer I’exîs†ence d’un processus †hrombo†ique en pra†ique médicale couran†e.
Un bilan biologique standard es† nécessaire :
numéra†ion formule sanguine,
ionogramme,
bilan de coagulø†ion,
vi†esse de sédimen†a†ion.
2- D-Dimères : Un taux normal de D-Dimères (‹ 500 ng/ml),
produits spécifiques de dégradation de la fibríne,
permet d’écarter le diagnostic de thrombose (valeur prédictive négatíve),
alors qu’un taux élevé ne permet pas de l’affírmer.
Quel examens d’imagerie pour TVp
1 Phlebographie pédieuse bilaterale au fil d’eau
2 Ultra sons
Expliquer la Phlébographie pédieuse bilatérale au fil de l’eau:
Malgré son caractère invasif, la phlébographie reste I’examen diagnostique de référence des†hrombosesveineusesprofondesdesmembres |nfèrieurs L’injection de produi† de con†ras†e iodé es† fai†e après ponction veineuse bilatérale des veines du dos du pied. Des garrots veineux sont mis en place afin que le produit de contraste aille dans le système veineux profond. Les clichés sont pris successivement après levée des membres e† libération des garro†s afin de visualiser les veines iliaques e† dans la plupart des cas la veine cave inférieure
Quels signes sont evocateures de thrombose sur la phlebographie pedieuse au fil d’eau ?
Son† †ràs évoca†eurs de †hrombose
- lacune : il exis†e une image dépourvue de con†ras†e cernée de produi† iodé.
- arrêt en cupule : I’opacif ication du tronc veineux étudié s’arrete en une Iigne concave vers le hau† qui “moule” le †hrombus.
Son† moins évoca†eurs
- absence de visualisation d’un †ronc
- opacifica†ion du seul réseau de dérivation
- présence d’une circulation collatérale
Inconvénients de phlebographie pedieuse bilaterale par fil d’eau :
Il s’agit d’un examen coûteux, invasif, utilisant les rayons X (contre-indication en cas de grossesse), un produi† de con†ras†e iodé (nécessité de préparation du suje† allergique) . il exis†e des faux positifs (gaz abdominal, compression ex†rinsèque), e† des faux négatifs (non visualisation de certains †roncs veineux pouvan† ê†re le siège de †hrombose comme les veines fémorales profondes, jumelles, tibiales antérieures, hypogastriques ou pelviennes).
Au †o†al, 5% des examens son† incomplets ou insuffisants. La variabilité in†er observateur est d’environ 10%.
En pratique, la phlébographie n’es† aujourd’hui réalisée qu’en cas de dou†e diagnostique persis†en† après répé†i†ion d’écho Doppler veineux non informatif.
Dans quel cas l’absence d’opacification de la veine cave justifie-t-elle la réalisation d’une cavographie ?
Lorsque la thrombose veineuse est très proximale, l’absence d’opacification de la veine cave peut justifier une cavographie, réalisée après ponction fémorale ou par voie rétrograde lors d’une phlébographie.
Echographie couplée au Doppler dans tvp
Technique :
L’ensemble des veines accessibles à cet examen est balayé ; I’image obtenue est celle du vaisseau et du thrombus ; elle permet l’analyse de la structure du segment exploré, sa dépressibiIi†é ; le Doppler pulsé donne des informa†ions vélocimé†riques du segmen† exploré.
- Résul†a†s : Une †hrombose se †radui† en échographie par une image endoluminale don† I’échogénéci†é †émoigne de I’ancienne†é du caillo† la dépressibiIi†é es† diminuée ò la pression de la sonde: la modula†ion respira†oire en Doppler pulsé disparai† en cas de †hrombose.
- Inconvénients La néga†ivi†é de ces examens ne perme† pas d’éliminer le diagnostic. Les veines iliaques e† hypogas†riques son† d’exploration difficile par ces techniques ; les veines surales également. La distinction entre thrombus récent et séquelle postphlébi†ique peu†-ê†re difficile. L’examen es† long, opérateur e† machine-dépendan† e† doi† être répété en cas de négativité.
La plethysmographie dans la tvp
Un indice de remplissage et de vidange du membre exploré est mesuré, un examen normal ne peut permettre d’exclure I’existence d’une thrombose veineuse profonde. Sa faible diffusion in†erdi† sa réaIisq†ion en routine.
Fibrinogee marquée dans la tvp?
U†ilisédans la chirurgie òhau† risque de †hrombose veineuse (hanche e† genou) e† dans les pro†ocoIes d’é†udes expérimen†aux, il consis†e en I’ injec†ion avan† le ges†e opéra†oire de fibrinogène marqué ò I’ iode 125 qui sera incorporé le cas échéan† eu sein d’un †hrombus nouvellement formé le comptage externe est réalisé sur les trajets veineux sys†éma†iquemen† e† régulièremen† pendan† une ò deux semaines. Les faibles sensibilisés e† spécifici†és, I’u†iIisa†ion de produí† sanguin (fibrinogène)e† la nécessi†é d’injec†er lemarqueur avan† la cons†i†u†iondu †hrombus en in†erdisen† l’u†iIisa†ion en pratique courante pour le diagnostic de thrombose veineuse profonde.
Ecg dans la tvp
Systématique, on recherchera des signes d’embolie pulmonaire : Tachycardie sinusale, bloc de branche droi†, ro†a†ion axiale droi†e (aspec† S1Q3), ondes T négatives dans le †erri†oire antérieur.
Radiographie pulmonaire
Fai†e au li† sans mobiliser le malade, elle doi† ê†re fai†e systématiquement.
Gaz de sang arteriel
Systématiques en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde, surtout si elle est proximale.
